抑肽酶有抗炎作用吗？
抑肽酶(aprotinin)在大型手术中的止血作用已确定，并已广泛用于心肺转流术(CPB)、原位肝脏移植术及骨科大手术中。凝血反应与炎性反应有密切联系，抑肽酶是否同时具有抗炎作用？一些临床工作者对此表示出很大的兴趣。近3年来，很多学者发现抑肽酶在CPB中具有较强的抗炎作用，但也有一些研究得出了不同的结果。
一、支持抑肽酶有抗炎作用的研究
在CPB诱发的全身炎症反应综合征(SIRS)中，补体、中性粒细胞激活和细胞因子释放起重要作用，中性粒细胞产生的弹性蛋白酶升高可能加强其致病作用。Mojcik等发现，大剂量抑肽酶不仅减少CPB手术失血和术后输血量，还能抑制炎性反应的多个系统，如Ⅻ因子，缓激肽、C5a、中性粒细胞整合素的表达、弹性蛋白酶的活性和气道NO的生成等，从而减少毛细血管渗漏，保护血管内皮功能。(Ann Thorac Surg 2001，71∶745)
Tassani等发现，对照组(不用抑肽酶)与大剂量抑肽酶组在CPB 4h后IL-6的浓度均达到最高值，但抑肽酶组明显低于对照组。相反抑肽酶组CPB后IL-1-受体拮抗剂的浓度高于对照组。 其结论是大剂量抑肽酶可明显降低CPB相关的炎性反应(J Cardiothorac Vasc Anesth 2000，14∶682)。
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CPB相关的炎性反应还涉及白细胞激活和白细胞-内皮细胞的相互作用。L-选择蛋白是白细胞表面表达的黏附分子，它参与白细胞-内皮细胞黏附级联的启动。当白细胞激活时，L-选择蛋白便从白细胞表面水解脱落，是白细胞激活的标志物。Asimakopoukos等将自愿者静脉血与抑肽酶进行孵化，并用化学趋化剂(fMLP)或血小板活化因子(PAF)刺激。用单克隆抗体标记，用流式细胞仪测定L-选择蛋白在中性粒细胞表面的表达，结果显示抑肽酶能抑制L-选择蛋白的表达，而且与剂量相关(Prefusion 2000，15∶495)。次年，Asimakopoukos等又在体外研究发现，抑肽酶能抑制TNF-α引发的细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)表达，阻止白细胞通过血管内皮转移，因此认为内皮细胞是抑肽酶作用的特殊靶细胞，这可能是CPB中抑肽酶发挥抗炎作用的重要机制(J Thorac Cardiovasc Surg 2001，122∶123)。但抑肽酶不抑制细胞内核因子-kB的激活Anesth Anakg 2003，96∶SCA57，因此其抗炎作用可能涉及其他替代途径。
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二、不支持抑肽酶抗炎作用的研究
Engkberger等发现，尽管在预充液中加入抑肽酶280 mg，但所有炎性标志物(IL-6、TNF、补体、乳铁蛋白)均明显增加 P<0.001)，并维持至术后6h，而且与对照组无明显差异。但抑肽酶组24h总失血量明显减少，因此认为预充液中加入小剂量抑肽酶能改善术后止血，但不能抑制CPB引起的炎性反应，至于大剂量抑肽酶的作用尚需进一步研究。(Ann Thorac Surg 2002，73∶1897)
Schmartz等发现大剂量抑肽酶同样也不能抑制炎性反应。作者将60例男性冠脉搭桥术病人随机分为三组：安慰剂组、大剂量抑肽酶组和半量抑肽酶组。作者测定了TNF、IL-6、IL-8、IL-10、内毒素、组胺、前激肽释放酶、前列腺素D2等，结果在CPB中和CPB后，抑肽酶对这些参数均无明显影响，说明其并不抑制全身炎性反应(J Thorac Cardiovasc Surg 2003，125∶184)。
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弹性蛋白酶是SIRS的标志物，并可能导致凝血并发症。Boeken等对比了抑肽酶和前列环素(PGI2)对血浆弹性蛋白酶的影响，结果发现对照组和抑肽酶组弹性蛋白酶均增加。40例患者中10例术后早期发生SIRS，并出现高凝状态。作者认为PGI2的早期使用能抑制弹性蛋白酶的释放，而抑肽酶可能不是治疗CPB相关炎性反应的理想选择(Thorac Cardiovasc Surg 2002，50∶136)。
Defraigne等所做的大样本研究也获得了同样的结果。作者将200例心脏手术病人随机分为4组，每组50例：A组使用肝素涂层回路，加用抑肽酶，B组不用抑肽酶，C组用抑肽酶不用肝素涂层回路，D组两者均不用。抑肽酶均为大剂量。结果各组在鱼精蛋白拮抗后，TNF-α、IL-6和IL-8最高，24小时后除TNF-α回到基线，IL-6和IL-8仍较高，两组间无明显差别。髓过氧化酶和弹性蛋白酶亦有类似改变。这说明CPB引起的细胞因子释放和嗜中性粒细胞激活不能因用肝素涂层回路或给予抑肽酶而有所减弱，两者合用也无相加作用(Ann Thorac Surg 2000，69∶1084)。
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三、点评与展望
抑肽酶在大型手术尤其是CPB 心脏手术中的止血作用已经明确，但其抗炎作用尚有争议。由于凝血反应与炎性反应有密切关系，参与凝血反应的酶(如凝血酶)能够激活中性粒细胞、上调炎性细胞因子的表达，因此，抑肽酶可以通过对凝血酶等的抑制而减轻对炎性物质的激活。正如Mojcik 、Tassani、Asimakopoukos等的研究结果所示，抑肽酶不仅减少CPB手术失血量，还能抑制炎性反应的多个系统。
但 Engkberger、Schmartz、Boeken等却发现，无论是小剂量还是大剂量抑肽酶对炎性反应均无抑制作用，表现对炎性标志物(IL-6、TNF、IL-8、IL-10、补体、乳铁蛋白等)均无明显影响，尤其Defraigne等所做的大样本对比性研究，更说明抑肽酶对炎性反应无抑制作用。
为什么抑肽酶对同一种炎性标志物(如IL-6、弹性蛋白酶等)的影响却得出了截然不同的结果？
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Mojcik、Tassani等的研究并未从原因上解释抑肽酶的抗炎作用，而Asimakopoukos等所做的研究是在体外进行的，这可能与CPB产生的炎性反应有一定差别，因此还不能肯定抑肽酶的抗炎作用。
炎性级联反应是多种炎性物质(如细胞因子、炎性细胞)相互作用的结果，其影响因素较多，如血小板功能、体外循环方法的差异、术中温度等，即使抑肽酶通过某一种机制抑制炎性反应，但对CPB导致的洪流般的炎性反应无明显影响。而且抑肽酶可能是通过抑制凝血蛋白酶而发挥抗炎作用，其强度可能不足以对炎性反应产生明显抑制，因此Engkberger等得不出阳性的研究结果。
总之，对于抑肽酶在CPB中的抗炎作用尚不能过早作结论，需进一步研究和探讨。, http://www.100md.com(四川大学华西医院麻醉科 邓硕曾 杜磊)
一、支持抑肽酶有抗炎作用的研究
在CPB诱发的全身炎症反应综合征(SIRS)中，补体、中性粒细胞激活和细胞因子释放起重要作用，中性粒细胞产生的弹性蛋白酶升高可能加强其致病作用。Mojcik等发现，大剂量抑肽酶不仅减少CPB手术失血和术后输血量，还能抑制炎性反应的多个系统，如Ⅻ因子，缓激肽、C5a、中性粒细胞整合素的表达、弹性蛋白酶的活性和气道NO的生成等，从而减少毛细血管渗漏，保护血管内皮功能。(Ann Thorac Surg 2001，71∶745)
Tassani等发现，对照组(不用抑肽酶)与大剂量抑肽酶组在CPB 4h后IL-6的浓度均达到最高值，但抑肽酶组明显低于对照组。相反抑肽酶组CPB后IL-1-受体拮抗剂的浓度高于对照组。 其结论是大剂量抑肽酶可明显降低CPB相关的炎性反应(J Cardiothorac Vasc Anesth 2000，14∶682)。
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CPB相关的炎性反应还涉及白细胞激活和白细胞-内皮细胞的相互作用。L-选择蛋白是白细胞表面表达的黏附分子，它参与白细胞-内皮细胞黏附级联的启动。当白细胞激活时，L-选择蛋白便从白细胞表面水解脱落，是白细胞激活的标志物。Asimakopoukos等将自愿者静脉血与抑肽酶进行孵化，并用化学趋化剂(fMLP)或血小板活化因子(PAF)刺激。用单克隆抗体标记，用流式细胞仪测定L-选择蛋白在中性粒细胞表面的表达，结果显示抑肽酶能抑制L-选择蛋白的表达，而且与剂量相关(Prefusion 2000，15∶495)。次年，Asimakopoukos等又在体外研究发现，抑肽酶能抑制TNF-α引发的细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)表达，阻止白细胞通过血管内皮转移，因此认为内皮细胞是抑肽酶作用的特殊靶细胞，这可能是CPB中抑肽酶发挥抗炎作用的重要机制(J Thorac Cardiovasc Surg 2001，122∶123)。但抑肽酶不抑制细胞内核因子-kB的激活Anesth Anakg 2003，96∶SCA57，因此其抗炎作用可能涉及其他替代途径。
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二、不支持抑肽酶抗炎作用的研究
Engkberger等发现，尽管在预充液中加入抑肽酶280 mg，但所有炎性标志物(IL-6、TNF、补体、乳铁蛋白)均明显增加 P<0.001)，并维持至术后6h，而且与对照组无明显差异。但抑肽酶组24h总失血量明显减少，因此认为预充液中加入小剂量抑肽酶能改善术后止血，但不能抑制CPB引起的炎性反应，至于大剂量抑肽酶的作用尚需进一步研究。(Ann Thorac Surg 2002，73∶1897)
Schmartz等发现大剂量抑肽酶同样也不能抑制炎性反应。作者将60例男性冠脉搭桥术病人随机分为三组：安慰剂组、大剂量抑肽酶组和半量抑肽酶组。作者测定了TNF、IL-6、IL-8、IL-10、内毒素、组胺、前激肽释放酶、前列腺素D2等，结果在CPB中和CPB后，抑肽酶对这些参数均无明显影响，说明其并不抑制全身炎性反应(J Thorac Cardiovasc Surg 2003，125∶184)。
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弹性蛋白酶是SIRS的标志物，并可能导致凝血并发症。Boeken等对比了抑肽酶和前列环素(PGI2)对血浆弹性蛋白酶的影响，结果发现对照组和抑肽酶组弹性蛋白酶均增加。40例患者中10例术后早期发生SIRS，并出现高凝状态。作者认为PGI2的早期使用能抑制弹性蛋白酶的释放，而抑肽酶可能不是治疗CPB相关炎性反应的理想选择(Thorac Cardiovasc Surg 2002，50∶136)。
Defraigne等所做的大样本研究也获得了同样的结果。作者将200例心脏手术病人随机分为4组，每组50例：A组使用肝素涂层回路，加用抑肽酶，B组不用抑肽酶，C组用抑肽酶不用肝素涂层回路，D组两者均不用。抑肽酶均为大剂量。结果各组在鱼精蛋白拮抗后，TNF-α、IL-6和IL-8最高，24小时后除TNF-α回到基线，IL-6和IL-8仍较高，两组间无明显差别。髓过氧化酶和弹性蛋白酶亦有类似改变。这说明CPB引起的细胞因子释放和嗜中性粒细胞激活不能因用肝素涂层回路或给予抑肽酶而有所减弱，两者合用也无相加作用(Ann Thorac Surg 2000，69∶1084)。
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三、点评与展望
抑肽酶在大型手术尤其是CPB 心脏手术中的止血作用已经明确，但其抗炎作用尚有争议。由于凝血反应与炎性反应有密切关系，参与凝血反应的酶(如凝血酶)能够激活中性粒细胞、上调炎性细胞因子的表达，因此，抑肽酶可以通过对凝血酶等的抑制而减轻对炎性物质的激活。正如Mojcik 、Tassani、Asimakopoukos等的研究结果所示，抑肽酶不仅减少CPB手术失血量，还能抑制炎性反应的多个系统。
但 Engkberger、Schmartz、Boeken等却发现，无论是小剂量还是大剂量抑肽酶对炎性反应均无抑制作用，表现对炎性标志物(IL-6、TNF、IL-8、IL-10、补体、乳铁蛋白等)均无明显影响，尤其Defraigne等所做的大样本对比性研究，更说明抑肽酶对炎性反应无抑制作用。
为什么抑肽酶对同一种炎性标志物(如IL-6、弹性蛋白酶等)的影响却得出了截然不同的结果？
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Mojcik、Tassani等的研究并未从原因上解释抑肽酶的抗炎作用，而Asimakopoukos等所做的研究是在体外进行的，这可能与CPB产生的炎性反应有一定差别，因此还不能肯定抑肽酶的抗炎作用。
炎性级联反应是多种炎性物质(如细胞因子、炎性细胞)相互作用的结果，其影响因素较多，如血小板功能、体外循环方法的差异、术中温度等，即使抑肽酶通过某一种机制抑制炎性反应，但对CPB导致的洪流般的炎性反应无明显影响。而且抑肽酶可能是通过抑制凝血蛋白酶而发挥抗炎作用，其强度可能不足以对炎性反应产生明显抑制，因此Engkberger等得不出阳性的研究结果。
总之，对于抑肽酶在CPB中的抗炎作用尚不能过早作结论，需进一步研究和探讨。, http://www.100md.com(四川大学华西医院麻醉科 邓硕曾 杜磊)