传染性非典型肺炎的诊疗方案(之七)
影像学检查
影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分，也是指导治疗的重要依据。包括疾病的早期发现、鉴别诊断、监视动态变化和检出并发症。放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用。
(一)影像检查技术
X线平片和CT是SARS的主要检查方法。普通X线检查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部摄片在患者情况允许的情况下应采用坐位拍摄后前位胸片。数字化影像技术如计算机X线摄影术(computed radiography,CR)和数字X线摄影术(digital radiography,DR)有助于提高胸部X线检查的诊断质量。CT可检出X线胸片难以发现的病变，一般应采用高分辨CT(high revolution CT,HRCT)检查。在图像的存储与传输系统(picture archiving and communication system,PACS)基础上建立的影像工作流程可提高工作效率，减少交叉感染。
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放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定，预防感染，同时要严格执行X线的防护措施。
2.影像检查程序
(1)初次检查：对于临床怀疑为SARS的患者应当首先选 用X线平片检查。若X线平片未见异常，则应及时复查。如有条件可采用CT检查。
(2)治疗复查：在SARS治疗过程中，需要复查胸片了解疾病的病情变化和治疗效果。一般1-2天复查胸片1次。或根据虱的病情及治疗情况缩短或延长复查时间。如胸片怀疑合关空洞或肺纤维化，有条件者可进行CT检查。
(3)出院检查：出院时需要拍摄胸片。出院后应定期复查，直到炎性影像完全消失。对于X线胸片已恢复正常的病例，CT可以显示X线胸片不能发现的病变。
(二)基本影像表现
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SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。
1.磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在X线上磨玻璃密度影像也可以低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥温分布。在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细的分支，有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像，称为“碎石路”(crazy-paving)征。密度较高的磨玻璃影内仅能显示蔌隐约可见较大的血管分支。有的磨玻璃影内可见空气支气管征(air brochogram).
2.肺实变影
在X线和CT上肺实影的判定标准为病变的密度比血管密度高，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征。在X线上肺实变影像又可以以高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变形态为单发或多发的小片状、大片状，或弥漫分布的影像。
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(三)不同发病时期的影像表现
在影像表现上，SARS的病程可分为发病初期、进展期和恢复期。
1.发病初期
从临床症状出现到肺部出现异常影像，时间一般为2-3天。X线及CT表现为肺内小片状影像，密度一般较低，为磨玻璃影，少数为肺实变影。有的病灶呈类圆形。病变以单发多见，少数为多发。较大的病灶可达肺段范围，但较少见。X线胸片有时可见病变处肺纹理增多、增粗。CT显示有的病灶周围血管影增多。X线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低，与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示。病变以两肺下野及肺周围部位多见。
2.病变进展期
病变初期的小片状影像改变多在3～7天内进行性加重。多数患者在发病后2-3周进入最为严重的阶段。X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状，由单发病变进展为多发或弥漫性病变。病变可由一个肺野扩散到多个肺野，由一侧肺发展到双侧。病变以磨玻璃影最为多见，或与实变影合并存在。有的病例X线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多，CT显示肺血管影像增多。有的患者在X线胸片显示两侧肺野普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋角处有少量透光阴影，称为“白肺”。“白肺”提示患者发生了ARDS。患者在死亡前可出现“白肺”，也有的患者经治疗后“白肺”的影像吸收。病变部位以两肺下叶明显多见。大部分患者病变在肺野的内、外带混合分布，呈肺野中心性分布者很少见。
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影像学的动态观察表明，影像的形态和范围变化快，大部分病例在1-3天复查胸片肺部呆有变化，较快者一天内病变大小即可有明显改变。有的病例当某一部位病灶吸收后，又在其他部位出现新的病灶。有些病例的病变影像明显吸收后，短期内再次出现或加重。病变反复过程可有1-2次。病变加重者表现为病变影像的范围半加及出现新的病灶。也有的患者病变影像吸收时间较长，可比一般患者增加1倍，甚至持续更长的时间。
3.病变的吸收及康复
病变吸收一般在发病2~3周后，影像表现为病变范围逐渐减小，密度减低，以至消失。有的患者虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像。有的患者HRCT检查显示肺脏的密度不均。肺内的改为需要随访观察。
(四)并发症
SARS的并发症一般发生在疾病最为严重的阶段之后。
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1.继发感染：肺部继发感染是重要的并发症，可使病变影像的范围增大及病程延长。在疾病恢复过程中，继发感染可使肺内片状影像再次增多。肺部继发感染也可引起空洞及胸腔积液，一般在发病2-3周以后。空洞可为单发及多发，病原诊断需要经相应的病原学检查。有的患者在出院后复查时发现合并空洞及胸腔积液。
据报道也有并发脑内感染的病例。当患者出现中枢神经系统的症状和体征时，建议作颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查。
2.肺间质改变：少数患者在肺内炎症吸收后残存肺间质纤维化，表现为局部的不规则的高密度斑片、索条状及蜂窝状影像，可引起牵拉性支气管扩张。严重的肺间质增生使肺体积缩小。肺 间质纤维化的影像表现是不可逆的。炎症吸收过程中在X线上可能出现肺纹理增重和条状阴影，在HRCT上可出现支气管血管束增粗、小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影等。在疾病的康复过程中这些改变多数可以逐渐吸收。
3.纵隔气肿、皮下气肿和气胸：纵隔气肿表现为纵隔间隙有气体影，呈条状或片状，气体量较多时可位于食管、气管、大血管等结构周围。皮下气肿较为明显。气胸的量一般较少。部分病例的纵隔气肿、皮下气肿和气胸发生在使用呼吸机之后。
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4.胸膜病变：肺内病变呆引起邻近胸膜的局限性胸产厚，或轻度幕状粘连，胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退。明显的胸腔积液较少见。
5.心影增大：可能为心肌病变所致。判断心影大小要根据标准的立位后前位胸片。床旁胸片注意心脏横位及心影放大的影响。
6.骨质缺血性改变：患者在治疗后如出现关节疼痛和活动受限等症状时，建议作CT或MRI检查。骨质异常改变以髋并顾多见，也可发生在膝、肩等关节和长骨骨干。
(五)鉴别诊断
多种肺间质和肺泡病变在X线和CT上均可以出现磨玻璃影和肺实变影像，包括普通肺炎、免疫机能损害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鉴别。SARS的动态变化快，多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较少见。此外，SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见，一般无明显的肺不张，病变早期无空洞影像，胸腔积液及纵隔肺门淋巴结肿大等均少见。SARS的鉴别诊断原则是影像学表现密切结合病史、临床表现和实验室检查。对于与一般肺炎的鉴别，要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上，如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等，要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面，如肺水肿、肺出血或过敏性肺炎等，有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。
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影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分，也是指导治疗的重要依据。包括疾病的早期发现、鉴别诊断、监视动态变化和检出并发症。放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用。
(一)影像检查技术
X线平片和CT是SARS的主要检查方法。普通X线检查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部摄片在患者情况允许的情况下应采用坐位拍摄后前位胸片。数字化影像技术如计算机X线摄影术(computed radiography,CR)和数字X线摄影术(digital radiography,DR)有助于提高胸部X线检查的诊断质量。CT可检出X线胸片难以发现的病变，一般应采用高分辨CT(high revolution CT,HRCT)检查。在图像的存储与传输系统(picture archiving and communication system,PACS)基础上建立的影像工作流程可提高工作效率，减少交叉感染。
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放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定，预防感染，同时要严格执行X线的防护措施。
2.影像检查程序
(1)初次检查：对于临床怀疑为SARS的患者应当首先选 用X线平片检查。若X线平片未见异常，则应及时复查。如有条件可采用CT检查。
(2)治疗复查：在SARS治疗过程中，需要复查胸片了解疾病的病情变化和治疗效果。一般1-2天复查胸片1次。或根据虱的病情及治疗情况缩短或延长复查时间。如胸片怀疑合关空洞或肺纤维化，有条件者可进行CT检查。
(3)出院检查：出院时需要拍摄胸片。出院后应定期复查，直到炎性影像完全消失。对于X线胸片已恢复正常的病例，CT可以显示X线胸片不能发现的病变。
(二)基本影像表现
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SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。
1.磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低，其内可见血管影像。在X线上磨玻璃密度影像也可以低于肺门的密度作为识别标准。磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片状、大片状，或在肺内弥温分布。在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细的分支，有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像，称为“碎石路”(crazy-paving)征。密度较高的磨玻璃影内仅能显示蔌隐约可见较大的血管分支。有的磨玻璃影内可见空气支气管征(air brochogram).
2.肺实变影
在X线和CT上肺实影的判定标准为病变的密度比血管密度高，其内不能见到血管影像，但有时可见空气支气管征。在X线上肺实变影像又可以以高于肺门阴影的密度作为识别的依据。病变形态为单发或多发的小片状、大片状，或弥漫分布的影像。
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(三)不同发病时期的影像表现
在影像表现上，SARS的病程可分为发病初期、进展期和恢复期。
1.发病初期
从临床症状出现到肺部出现异常影像，时间一般为2-3天。X线及CT表现为肺内小片状影像，密度一般较低，为磨玻璃影，少数为肺实变影。有的病灶呈类圆形。病变以单发多见，少数为多发。较大的病灶可达肺段范围，但较少见。X线胸片有时可见病变处肺纹理增多、增粗。CT显示有的病灶周围血管影增多。X线对于较小的、密度较低的病灶显示率较低，与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示。病变以两肺下野及肺周围部位多见。
2.病变进展期
病变初期的小片状影像改变多在3～7天内进行性加重。多数患者在发病后2-3周进入最为严重的阶段。X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状，由单发病变进展为多发或弥漫性病变。病变可由一个肺野扩散到多个肺野，由一侧肺发展到双侧。病变以磨玻璃影最为多见，或与实变影合并存在。有的病例X线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多，CT显示肺血管影像增多。有的患者在X线胸片显示两侧肺野普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋角处有少量透光阴影，称为“白肺”。“白肺”提示患者发生了ARDS。患者在死亡前可出现“白肺”，也有的患者经治疗后“白肺”的影像吸收。病变部位以两肺下叶明显多见。大部分患者病变在肺野的内、外带混合分布，呈肺野中心性分布者很少见。
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影像学的动态观察表明，影像的形态和范围变化快，大部分病例在1-3天复查胸片肺部呆有变化，较快者一天内病变大小即可有明显改变。有的病例当某一部位病灶吸收后，又在其他部位出现新的病灶。有些病例的病变影像明显吸收后，短期内再次出现或加重。病变反复过程可有1-2次。病变加重者表现为病变影像的范围半加及出现新的病灶。也有的患者病变影像吸收时间较长，可比一般患者增加1倍，甚至持续更长的时间。
3.病变的吸收及康复
病变吸收一般在发病2~3周后，影像表现为病变范围逐渐减小，密度减低，以至消失。有的患者虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像。有的患者HRCT检查显示肺脏的密度不均。肺内的改为需要随访观察。
(四)并发症
SARS的并发症一般发生在疾病最为严重的阶段之后。
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1.继发感染：肺部继发感染是重要的并发症，可使病变影像的范围增大及病程延长。在疾病恢复过程中，继发感染可使肺内片状影像再次增多。肺部继发感染也可引起空洞及胸腔积液，一般在发病2-3周以后。空洞可为单发及多发，病原诊断需要经相应的病原学检查。有的患者在出院后复查时发现合并空洞及胸腔积液。
据报道也有并发脑内感染的病例。当患者出现中枢神经系统的症状和体征时，建议作颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查。
2.肺间质改变：少数患者在肺内炎症吸收后残存肺间质纤维化，表现为局部的不规则的高密度斑片、索条状及蜂窝状影像，可引起牵拉性支气管扩张。严重的肺间质增生使肺体积缩小。肺 间质纤维化的影像表现是不可逆的。炎症吸收过程中在X线上可能出现肺纹理增重和条状阴影，在HRCT上可出现支气管血管束增粗、小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影等。在疾病的康复过程中这些改变多数可以逐渐吸收。
3.纵隔气肿、皮下气肿和气胸：纵隔气肿表现为纵隔间隙有气体影，呈条状或片状，气体量较多时可位于食管、气管、大血管等结构周围。皮下气肿较为明显。气胸的量一般较少。部分病例的纵隔气肿、皮下气肿和气胸发生在使用呼吸机之后。
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4.胸膜病变：肺内病变呆引起邻近胸膜的局限性胸产厚，或轻度幕状粘连，胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退。明显的胸腔积液较少见。
5.心影增大：可能为心肌病变所致。判断心影大小要根据标准的立位后前位胸片。床旁胸片注意心脏横位及心影放大的影响。
6.骨质缺血性改变：患者在治疗后如出现关节疼痛和活动受限等症状时，建议作CT或MRI检查。骨质异常改变以髋并顾多见，也可发生在膝、肩等关节和长骨骨干。
(五)鉴别诊断
多种肺间质和肺泡病变在X线和CT上均可以出现磨玻璃影和肺实变影像，包括普通肺炎、免疫机能损害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鉴别。SARS的动态变化快，多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较少见。此外，SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见，一般无明显的肺不张，病变早期无空洞影像，胸腔积液及纵隔肺门淋巴结肿大等均少见。SARS的鉴别诊断原则是影像学表现密切结合病史、临床表现和实验室检查。对于与一般肺炎的鉴别，要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上，如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等，要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面，如肺水肿、肺出血或过敏性肺炎等，有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。
《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》下载全文, 百拇医药