我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析
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2003年11月29日
摘要：我国现有的农村医疗保障政策存在执行困难的问题，从博弈中的政策行动者，即中央政府(包括各职能部门)、地方政府与农民个体的视角解释这项社会政策执行遇到很多困难的原因，政府没有承担在农村提供公共产品的责任，各种政策行动者调整各自行为，致使这项政策不能有效实施。如何走出困境的建议。
一、问题：农村合作医疗政策的困境
在我国农村，多数农民从事着收益低下、剩余很少的农业劳动。在收入增长缓慢的前提下，疾病、养老和贫困是农民面临的最大风险。而疾病与养老相比，风险更大。因此，医疗保障是农民在社会保障体系中的第一保障需求。
但是，目前的医疗保障基本上是农民自我保障。在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用支出急剧增加，医疗费用攀升的幅度超过了农民实际收入增长的幅度。从1990年到 1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。在农村，小病经常不看，大病看不起，一旦出现大病，则整个家庭陷入经济困顿之中，因病致贫、因病返贫现象极为普遍。农民对社会医疗保障的需求很大。
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自1949年到1978年，我国政府化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障需求的制度安排是合作医疗制度。这项1949年以后我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有“中国特色”的制度安排，被世界银行的专家称为“卫生革命”。所谓农村合作医疗，是指在人民公社制度下，按照参加者互助共济的原则为农村人口提供基本医疗服务的医疗保障制度。“合作医疗”、“保健站”、“赤脚医生”被誉为这项制度的三大法宝。合作医疗制度建立在农村集体经济制度基础上，1978年之后农村家庭联产承包责任制取代人民公社，合作医疗制度也随之瓦解。到了20世纪90年代初，实行合作医疗的行政村只占全国行政村的4.8%。中国合作医疗制度面临着“网破、线断、人散”的局面。
一方面是大多数农民在现有的农业收入约束条件下依靠自身能力无法化解疾病风险，由此导致众多的因病致贫、因病返贫现象；另一方面是政府传统的农村医疗保障的制度安排解体，那么，中国政府的选择又是什么呢?
自1990年以后，中国政府在农村医疗保障领域的政策选择是“恢复和重建”合作医疗制度。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。 1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国七个省14个县市开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，用意在为合作医疗立法提供根据。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，更加完整地提出“积极稳妥地发展而后完善合作医疗制度”的构想。为了贯彻这个决定，卫生部等部门于1997年3月向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，得到国务院的批复。
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但是，除部分试点地区和城市郊区之外，农村合作医疗制度并没有恢复和重建起来。即使在恢复和重建“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6%。
既然农民存在着对社会医疗保障的迫切需求，而政府原有的合作医疗体系已经解体，医疗服务的供给不复存在，那么，政府恢复和重建农村医疗保障的政策为何无法实施，达不到预期的政策目标和效果呢?
二、解释：政策行动者的视角
学者们已经对原有的合作医疗制度阶梯进行了大量充分的研究。原有合作医疗保障制度解体的环境因素，主要是集体经济力量的弱化。同时，还有该制度的内在原因，如财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制；干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。
本文主要借鉴新制度经济学的理论，认为制度或政策给博弈中的行动者提供了一种激励机制，在一定的约束条件下改变行动者的行为倾向。如道格拉斯·诺斯所说：“制度构造了人们在政治、社会或经济方面发生交换的激励结构，制度变迁则决定了社会演进的方式，因此，它是理解历史的变迁的关键。好的或成功的制度与政策能够通过激励机制和约束条件的变化改变行动者的行为方式或倾向，从而实现政策的原有目标和预期效果。我国农村医疗保障政策的相关政策行动者主要是中央政府(包括各职能部门)、地方政府与政策的目标群体——农民。本文将根据不同的政策行动者面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。
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1.中央政府在财政紧张的约束条件和没有农民群体政策压力的激励机制下，对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足。
一项社会政策出台之后，需要具有政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。其实，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。
农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点，即具有消费上的非竞争性和非排他性，它能促进整个农村经济的发展和社会的持久繁荣以及人民生活水平的提高。公共产品或准公共产品主要由政府组织生产和提供，政府也理应承担起供给的责任。在我国城市的社会保障项目中，政府、单位和个人三方出资，如1999年1月颁布的《社会保险费证缴暂行条例》，规定企业要为其职工缴纳基本养老保险、基本医疗保险、失业保险和工伤保险，合计占职工平均工资的29%，而职工个人只缴纳工资的7%。但是在农村，农民以家庭为单位从事效益很低的农业生产，农业剩余很少。政府应该承担起供给公共产品的责任，投入相当大的财政资源。“城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以此为借口，推卸国家的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。”
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那么，中央政府为什么没有为农村医疗保障这项社会政策投入配套的财政支持呢?
首先，政府在财政紧张的约束条件下，用于社会保障的资源比较有限。在由计划经济向市场经济转型、由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多，因此，中央政府财政能力肯定存在不足的情况，许多国家都遇到财力不足的危机。从1990年到1997年，我国财政都处于财政赤字之中， 1990年财政赤字是146.49亿元，1997年的赤字增加到582.42亿元。近几年由于实施扩张性财政政策，财政赤字增长更快。但是，近几年来我国政府的财政收入同样增加很快，“2001年，全国财政收入完成 16371亿元(不含债务收入)，比预算增加1611亿元，比上年增加2976亿元，增长22.2%”。政府手中仍然拥有大量的经济社会资源，关键的问题是政府对财力的分配很不均衡，它将主要财政资源用于国有大中型企业身上。“在教育、卫生、电力、公路、信贷、水利建设、邮电通讯和其他基础设施建设等方面，城乡之间基本上是‘一国两策’，决策的城市倾向较为严重。”在政府政策目标排序中，农村的社会保障政策还不是优先考虑的目标。
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其次，在中央政府分配给公共卫生的财力中，财政资源又主要集中于城市而非农村。城乡之间在医疗保障上存在巨大差异，显然是历史原因形成的，但是政府的公共政策不是补平了这种差异，而是更加强化了这种差距。
据卫生部统计，1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府卫生投入587.2亿元(占全国卫生总费用的15.6%)，大部分用在城市，用于农村的只有92.5亿元，仅占政府卫生投入的15.9%。政府投资主要用于城市而不是农村，造成了城乡之间的巨大差距，农村和农民几乎被排除在现代文明之外。新华社2002年2月25日公布的数据表明，目前约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占 85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。同样，根据世界卫生组织2001年公布的《2000年世界卫生报告》，中国在卫生费用负担的公平性(fainless of financial contributions)方面，排在191个成员国中的第188位；中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中也后居144位。
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中国公共政策的制定不是政府与民众之间的公共选择，而主要是政府单方面供给公共政策的形式。作为医疗保障政策目标群体的农民对政策制定者——政府的力量是微弱的，他们没有谈判和制约的力量。在政府的约束机制和激励机制中，农民缺乏进行利益表达的途径，也很少有其它途径可以实现群体的政策主张。因此，政府在既有的财政资源约束条件下，肯定优先处理其它政策问题，而忽视甚至放弃在农村供给公共产品这种政府本应承担的职能。
2.中央政府职能部门与地方政府的政策行为同样没有为政策执行提供有效支持。
中央政府虽然决定“恢复和重建”农村的合作医疗制度，但是，对于资金来源，各职能部门的观点不一，它们的政策措施是相互矛盾的。例如，民政部规定，为了建立合作医疗制度，地方政府可以向农民收取一定费用。然而，在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，“合作医疗”项目被视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政策相冲突，致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。中央政府需要通过公共政策解决公共问题，但是，这些政策，尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标，例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标，而农业部的政策是为了减轻农民负担，这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标，因而发生政策措施的冲突与矛盾。
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地方政府在重建农村合作医疗制度时的态度和行为，又是如何根据其约束条件和激励机制变化的呢? 1984年财政体制改革之后，财政经费逐级下放给省县乡各级政府自行支配，至80年代末90年代初，乡政府形成了“分灶吃饭”的一级独立财政，其中卫生经费也由县财政划拨到乡政府直接管理。但是，从分税制改革以来，财力向上级政府集中，基层政府财力很弱。相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市都是吃饭财政和“补贴”财政。相当数量的基层政府在教育支出(主要是教师工资)、职工工资、退休金发放等问题上都很吃紧，根本没有能力解决农村的医疗保障。
东南沿海发达地区的地方基层政府，他们拥有比较雄厚的财政实力和比较发达的集体经济，因此，合作医疗制度能在这些地区得到一定程度的恢复，如上海和苏南地区。但是，在中央政府较弱的政策激励机制下，很难促使更多的地方政府重视农村医疗保障。由于对地方政府的考核和评价中，城市的社会保障远比农村的社会保障重要。因此，地方政府主要将资源和精力更多地放在城市而不是农村。
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3.作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。
由于农村的医疗保障政策缺少各级政府相应的财力支持，而社会政策又不能离开经济资源而获得有效执行，因此，实施农村合作医疗保障政策的重要资金来源是向农村中的广大农民筹集。根据卫生部门的调查，目前各地筹措合作医疗基金都采取个人交纳、村集体投入和政府补助的形式，个人交纳占据很高的比例。因此，合作医疗能否开展就和这个地区的经济发展程度和集体经济的强弱有着直接的联系，也与个人交纳基金的高低有着一定关系。但是，根据卫生部等部门1997年对2960户农民的调查，有近1/3(897)不愿意参加合作医疗。农民并不是非常愿意出资建立合作医疗制度。 这种行为同样建立在农民的个人理性之上，建立在他们对该项制度的预期收益与预期成本之上。
首先，进入90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，但是农民收入增加有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。近几年来，我国农民收入一直在逐年下降，从1994至1999年，农民人均收入增长12.6%，低于负担的增长(超过23%)。因此，农民为合作医疗所交费用虽然从绝对值来看并不算高，但是它在农民的家庭年收人中所占的比例是大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起的。
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其次，农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为根据经验，农民认为在合作医疗制度存在不平等的待遇。例如在集体经济时代实行合作医疗时，社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，一般村民享受不到同样的待遇。以至很多农民认为是“群众交钱，干部吃药”。农民没有相应的措施保障基层政府从他们其身上收走的钱，能够用于医疗保障，这些钱很可能成为基层政府又一项乱收费，最后落入干部的腰包。因为政府以前的一些政策，已经让农民有了类似的经历。政府的信用在一定程度上发生了危机。事实上，基层政府也缺乏相应的监督制度保证从农民身上筹集的合作医疗基金得到有效利用，保证用于农民的医疗保障上面。
根据笔者对农村医疗保障政策的相关行为者的分析，由于中央政府没有为农村的医疗保障政策投入配套和充足的经济资源，地方政府由于财政困难也同样没有能力或者没有动力为农民建立医疗保障制度，而农民个体又因收入增长缓慢、对政策的某种不信任，导致农民没有能力或不愿为农村医疗保障单独“买单”。因此，我国目前的农村医疗保障政策遇到了实施的难题，很难达到政策制定者起初所订立的为农民提供医疗保障的政策目标。
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三、结论：如何走出政策困境
在建立农村医疗保障制度的过程中，如何在政府、农民的博弈中，走出现有的政策困境?政府在其中起着主导作用。我们必须指出，政府的重视和支持是建立农村医疗保障的根本和前提。正如有的学者的观点，“强调国家在解决农民医疗保障问题上的重大责任，意味着国家需要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施。农村医疗保障尤其是公共卫生保健是典型的“公共产品”，政府在提供这些由市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的义务和责任。由于历史的原因，政府已经在城镇职工的基本医疗保险上承担了责任，那么，随着经济和社会的发展，如何缩小城乡差距，最终建立面向全体公民的、全国统一的社会保障体系，应该是政府努力的方向。
事实上，中国政府已经认识到了这个问题的重要性，并相应地调整了政策行为。2002年11月，中共中央和国务院联合发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调“政府卫生投入要重点向农村倾斜。各级人民政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。从2003年起到 2010年，中央及省、市(地)、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费，农村卫生服务网络建设资金等。”“县级财政要根据国家确定的农村公共卫生基本项目，安排人员经费和业务经费。省、市(地)级财政要对县、乡开展公共卫生工作给予必要的业务经费补助。此外，省级财政还要承担购买全省计划免疫疫苗和相关的运输费用。中央财政通过专项转移支付对困难地区的重大传染病、地方病和职业病的预防控制等公共卫生项目给予补助。”如果这些政策规定能够得到真正贯彻，那么，就可以解决中央政府和地方政府对卫生投入和农村医疗保障的政策投入不足的问题，推动农村医疗保障制度的建立。
中国政府也提出了建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。显然，基于中国现实的国情和国力以及家庭在农村中的自我保障功能，农村的医疗保障以及其他保障项目的目标。应以建立农村最低生活保障制度为切入点，以合作医疗的重建以及实行大病统筹为突破口，继续重视家庭养老并大力开展商业性养老保险，共同推动农村的繁荣和农民生活水平的提高。-中国保险网-, http://www.100md.com
一、问题：农村合作医疗政策的困境
在我国农村，多数农民从事着收益低下、剩余很少的农业劳动。在收入增长缓慢的前提下，疾病、养老和贫困是农民面临的最大风险。而疾病与养老相比，风险更大。因此，医疗保障是农民在社会保障体系中的第一保障需求。
但是，目前的医疗保障基本上是农民自我保障。在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用支出急剧增加，医疗费用攀升的幅度超过了农民实际收入增长的幅度。从1990年到 1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。在农村，小病经常不看，大病看不起，一旦出现大病，则整个家庭陷入经济困顿之中，因病致贫、因病返贫现象极为普遍。农民对社会医疗保障的需求很大。
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自1949年到1978年，我国政府化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障需求的制度安排是合作医疗制度。这项1949年以后我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有“中国特色”的制度安排，被世界银行的专家称为“卫生革命”。所谓农村合作医疗，是指在人民公社制度下，按照参加者互助共济的原则为农村人口提供基本医疗服务的医疗保障制度。“合作医疗”、“保健站”、“赤脚医生”被誉为这项制度的三大法宝。合作医疗制度建立在农村集体经济制度基础上，1978年之后农村家庭联产承包责任制取代人民公社，合作医疗制度也随之瓦解。到了20世纪90年代初，实行合作医疗的行政村只占全国行政村的4.8%。中国合作医疗制度面临着“网破、线断、人散”的局面。
一方面是大多数农民在现有的农业收入约束条件下依靠自身能力无法化解疾病风险，由此导致众多的因病致贫、因病返贫现象；另一方面是政府传统的农村医疗保障的制度安排解体，那么，中国政府的选择又是什么呢?
自1990年以后，中国政府在农村医疗保障领域的政策选择是“恢复和重建”合作医疗制度。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。 1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国七个省14个县市开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，用意在为合作医疗立法提供根据。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，更加完整地提出“积极稳妥地发展而后完善合作医疗制度”的构想。为了贯彻这个决定，卫生部等部门于1997年3月向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，得到国务院的批复。
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但是，除部分试点地区和城市郊区之外，农村合作医疗制度并没有恢复和重建起来。即使在恢复和重建“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6%。
既然农民存在着对社会医疗保障的迫切需求，而政府原有的合作医疗体系已经解体，医疗服务的供给不复存在，那么，政府恢复和重建农村医疗保障的政策为何无法实施，达不到预期的政策目标和效果呢?
二、解释：政策行动者的视角
学者们已经对原有的合作医疗制度阶梯进行了大量充分的研究。原有合作医疗保障制度解体的环境因素，主要是集体经济力量的弱化。同时，还有该制度的内在原因，如财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制；干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。
本文主要借鉴新制度经济学的理论，认为制度或政策给博弈中的行动者提供了一种激励机制，在一定的约束条件下改变行动者的行为倾向。如道格拉斯·诺斯所说：“制度构造了人们在政治、社会或经济方面发生交换的激励结构，制度变迁则决定了社会演进的方式，因此，它是理解历史的变迁的关键。好的或成功的制度与政策能够通过激励机制和约束条件的变化改变行动者的行为方式或倾向，从而实现政策的原有目标和预期效果。我国农村医疗保障政策的相关政策行动者主要是中央政府(包括各职能部门)、地方政府与政策的目标群体——农民。本文将根据不同的政策行动者面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。
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1.中央政府在财政紧张的约束条件和没有农民群体政策压力的激励机制下，对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足。
一项社会政策出台之后，需要具有政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。其实，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。
农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点，即具有消费上的非竞争性和非排他性，它能促进整个农村经济的发展和社会的持久繁荣以及人民生活水平的提高。公共产品或准公共产品主要由政府组织生产和提供，政府也理应承担起供给的责任。在我国城市的社会保障项目中，政府、单位和个人三方出资，如1999年1月颁布的《社会保险费证缴暂行条例》，规定企业要为其职工缴纳基本养老保险、基本医疗保险、失业保险和工伤保险，合计占职工平均工资的29%，而职工个人只缴纳工资的7%。但是在农村，农民以家庭为单位从事效益很低的农业生产，农业剩余很少。政府应该承担起供给公共产品的责任，投入相当大的财政资源。“城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以此为借口，推卸国家的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。”
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那么，中央政府为什么没有为农村医疗保障这项社会政策投入配套的财政支持呢?
首先，政府在财政紧张的约束条件下，用于社会保障的资源比较有限。在由计划经济向市场经济转型、由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多，因此，中央政府财政能力肯定存在不足的情况，许多国家都遇到财力不足的危机。从1990年到1997年，我国财政都处于财政赤字之中， 1990年财政赤字是146.49亿元，1997年的赤字增加到582.42亿元。近几年由于实施扩张性财政政策，财政赤字增长更快。但是，近几年来我国政府的财政收入同样增加很快，“2001年，全国财政收入完成 16371亿元(不含债务收入)，比预算增加1611亿元，比上年增加2976亿元，增长22.2%”。政府手中仍然拥有大量的经济社会资源，关键的问题是政府对财力的分配很不均衡，它将主要财政资源用于国有大中型企业身上。“在教育、卫生、电力、公路、信贷、水利建设、邮电通讯和其他基础设施建设等方面，城乡之间基本上是‘一国两策’，决策的城市倾向较为严重。”在政府政策目标排序中，农村的社会保障政策还不是优先考虑的目标。
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其次，在中央政府分配给公共卫生的财力中，财政资源又主要集中于城市而非农村。城乡之间在医疗保障上存在巨大差异，显然是历史原因形成的，但是政府的公共政策不是补平了这种差异，而是更加强化了这种差距。
据卫生部统计，1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府卫生投入587.2亿元(占全国卫生总费用的15.6%)，大部分用在城市，用于农村的只有92.5亿元，仅占政府卫生投入的15.9%。政府投资主要用于城市而不是农村，造成了城乡之间的巨大差距，农村和农民几乎被排除在现代文明之外。新华社2002年2月25日公布的数据表明，目前约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占 85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。同样，根据世界卫生组织2001年公布的《2000年世界卫生报告》，中国在卫生费用负担的公平性(fainless of financial contributions)方面，排在191个成员国中的第188位；中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中也后居144位。
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中国公共政策的制定不是政府与民众之间的公共选择，而主要是政府单方面供给公共政策的形式。作为医疗保障政策目标群体的农民对政策制定者——政府的力量是微弱的，他们没有谈判和制约的力量。在政府的约束机制和激励机制中，农民缺乏进行利益表达的途径，也很少有其它途径可以实现群体的政策主张。因此，政府在既有的财政资源约束条件下，肯定优先处理其它政策问题，而忽视甚至放弃在农村供给公共产品这种政府本应承担的职能。
2.中央政府职能部门与地方政府的政策行为同样没有为政策执行提供有效支持。
中央政府虽然决定“恢复和重建”农村的合作医疗制度，但是，对于资金来源，各职能部门的观点不一，它们的政策措施是相互矛盾的。例如，民政部规定，为了建立合作医疗制度，地方政府可以向农民收取一定费用。然而，在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，“合作医疗”项目被视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与中央政府支持发展合作医疗的政策相冲突，致使许多地方放弃合作医疗制度的重建。中央政府需要通过公共政策解决公共问题，但是，这些政策，尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标，例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标，而农业部的政策是为了减轻农民负担，这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标，因而发生政策措施的冲突与矛盾。
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地方政府在重建农村合作医疗制度时的态度和行为，又是如何根据其约束条件和激励机制变化的呢? 1984年财政体制改革之后，财政经费逐级下放给省县乡各级政府自行支配，至80年代末90年代初，乡政府形成了“分灶吃饭”的一级独立财政，其中卫生经费也由县财政划拨到乡政府直接管理。但是，从分税制改革以来，财力向上级政府集中，基层政府财力很弱。相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市都是吃饭财政和“补贴”财政。相当数量的基层政府在教育支出(主要是教师工资)、职工工资、退休金发放等问题上都很吃紧，根本没有能力解决农村的医疗保障。
东南沿海发达地区的地方基层政府，他们拥有比较雄厚的财政实力和比较发达的集体经济，因此，合作医疗制度能在这些地区得到一定程度的恢复，如上海和苏南地区。但是，在中央政府较弱的政策激励机制下，很难促使更多的地方政府重视农村医疗保障。由于对地方政府的考核和评价中，城市的社会保障远比农村的社会保障重要。因此，地方政府主要将资源和精力更多地放在城市而不是农村。
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3.作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。
由于农村的医疗保障政策缺少各级政府相应的财力支持，而社会政策又不能离开经济资源而获得有效执行，因此，实施农村合作医疗保障政策的重要资金来源是向农村中的广大农民筹集。根据卫生部门的调查，目前各地筹措合作医疗基金都采取个人交纳、村集体投入和政府补助的形式，个人交纳占据很高的比例。因此，合作医疗能否开展就和这个地区的经济发展程度和集体经济的强弱有着直接的联系，也与个人交纳基金的高低有着一定关系。但是，根据卫生部等部门1997年对2960户农民的调查，有近1/3(897)不愿意参加合作医疗。农民并不是非常愿意出资建立合作医疗制度。 这种行为同样建立在农民的个人理性之上，建立在他们对该项制度的预期收益与预期成本之上。
首先，进入90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，但是农民收入增加有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。近几年来，我国农民收入一直在逐年下降，从1994至1999年，农民人均收入增长12.6%，低于负担的增长(超过23%)。因此，农民为合作医疗所交费用虽然从绝对值来看并不算高，但是它在农民的家庭年收人中所占的比例是大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起的。
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其次，农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为根据经验，农民认为在合作医疗制度存在不平等的待遇。例如在集体经济时代实行合作医疗时，社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，一般村民享受不到同样的待遇。以至很多农民认为是“群众交钱，干部吃药”。农民没有相应的措施保障基层政府从他们其身上收走的钱，能够用于医疗保障，这些钱很可能成为基层政府又一项乱收费，最后落入干部的腰包。因为政府以前的一些政策，已经让农民有了类似的经历。政府的信用在一定程度上发生了危机。事实上，基层政府也缺乏相应的监督制度保证从农民身上筹集的合作医疗基金得到有效利用，保证用于农民的医疗保障上面。
根据笔者对农村医疗保障政策的相关行为者的分析，由于中央政府没有为农村的医疗保障政策投入配套和充足的经济资源，地方政府由于财政困难也同样没有能力或者没有动力为农民建立医疗保障制度，而农民个体又因收入增长缓慢、对政策的某种不信任，导致农民没有能力或不愿为农村医疗保障单独“买单”。因此，我国目前的农村医疗保障政策遇到了实施的难题，很难达到政策制定者起初所订立的为农民提供医疗保障的政策目标。
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三、结论：如何走出政策困境
在建立农村医疗保障制度的过程中，如何在政府、农民的博弈中，走出现有的政策困境?政府在其中起着主导作用。我们必须指出，政府的重视和支持是建立农村医疗保障的根本和前提。正如有的学者的观点，“强调国家在解决农民医疗保障问题上的重大责任，意味着国家需要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施。农村医疗保障尤其是公共卫生保健是典型的“公共产品”，政府在提供这些由市场无法完全充分有效提供的产品上负有义不容辞的义务和责任。由于历史的原因，政府已经在城镇职工的基本医疗保险上承担了责任，那么，随着经济和社会的发展，如何缩小城乡差距，最终建立面向全体公民的、全国统一的社会保障体系，应该是政府努力的方向。
事实上，中国政府已经认识到了这个问题的重要性，并相应地调整了政策行为。2002年11月，中共中央和国务院联合发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调“政府卫生投入要重点向农村倾斜。各级人民政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。从2003年起到 2010年，中央及省、市(地)、县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费，农村卫生服务网络建设资金等。”“县级财政要根据国家确定的农村公共卫生基本项目，安排人员经费和业务经费。省、市(地)级财政要对县、乡开展公共卫生工作给予必要的业务经费补助。此外，省级财政还要承担购买全省计划免疫疫苗和相关的运输费用。中央财政通过专项转移支付对困难地区的重大传染病、地方病和职业病的预防控制等公共卫生项目给予补助。”如果这些政策规定能够得到真正贯彻，那么，就可以解决中央政府和地方政府对卫生投入和农村医疗保障的政策投入不足的问题，推动农村医疗保障制度的建立。
中国政府也提出了建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。显然，基于中国现实的国情和国力以及家庭在农村中的自我保障功能，农村的医疗保障以及其他保障项目的目标。应以建立农村最低生活保障制度为切入点，以合作医疗的重建以及实行大病统筹为突破口，继续重视家庭养老并大力开展商业性养老保险，共同推动农村的繁荣和农民生活水平的提高。-中国保险网-, http://www.100md.com