看病为啥这样贵？———医院院长三人谈
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本报记者 胡迎新
编者按：本版第177期刊登了《院长眼里的“走穴”和“红包”》，引起了读者的广泛关注。日前，本报记者对四川大学华西临床医学院、华西医院院长石应康，成都市第三人民医院院长燕伯纯，北京大学人民医院副院长王吉善再次进行了专访，请他们对当前医药费用较高的问题发表自己的看法。
五大理由决定看病贵
记者：现在看病太贵，在某些医院，看个感冒要花1000多块钱，为什么？
燕伯纯：目前医疗费用的上涨，老百姓都认为是医院造成的，其实我有五个理由可以证明不是医院的问题：第一、人口的老龄化。根据世界卫生组织统计，人一生中消耗的医疗资源，在他去世的前两年占他一生中的80%。我们国家进入人口老龄化，老龄人口接近死亡，健康水平很差，所以医病花钱，费用就很高。第二、病谱变化。以前很多是急性病，很快就可以治好。现在都是慢性病如癌症、糖尿病、高血脂、冠心病、脑溢血，很难治愈，反复住院，所以要花很多钱，医疗费用就上涨了。第三、高新技术的使用。中风的病人，医生要检查到底是脑血栓，还是脑溢血，血栓就要融血治疗，脑出血就要凝血治疗，这是两种不同的治疗。过去凭经验，现在用CT了，可以准确地诊断出是“出血”还是“凝血”。第四、新的药品不断研发，也是要花钱的。实际上老的药品也有疗效，有80%的疗效，但是开发一种新药，疗效从80%提高到85%，就这5%要多花几倍的钱。第五、社会越发达，医院劳动生产力越下降，医生看病是一个一个地看，不能机械化。以前一个医生一个上午可以看20个病人，现在一个医生一个上午只能看15个病人，他的劳动生产力下降了。为什么？病人年龄更大了，并发症更多了，化验检查更多了，心理因素更多了，投诉更多了，解释更多了，看一个病人的时间更长了等等。劳动生产力下降了，工资成本又在增加，你说看病是不是更花钱？这些问题都不是医院能够控制的。
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记者：您认为看病费用高的根源何在？
王吉善：看病费用高的问题，是社会上医药市场价格提高，药品种类选择性大带来的。医生怕漏诊，检查项目增多，医生经验不足也是费用高的主要问题。当然不排除个别医生吃回扣形成药品价格中间的一个价格环节，也是提高了药品价格的一个因素。
院长：
希望管理更“内行”
记者：作为大医院的院长，深知管理医院的甘苦，您希望政府在政策上给予医院哪些方面更多的支持？
石应康：我觉得要保证医院很好的发展，实际上并不仅仅需要有关部门在政策上给多少支持，更重要的是有关部门要深刻地理解医院运行的规律，制订一套符合运行规律的管理办法。比如说药品的招标，招标有很多好处，但是招标后发生的问题是，凡是厂家和经销商觉得没有利润的药品，没人生产。现在我们医院缺药80多种，去痛片买不到，阿司匹林买不到，你说让医院怎么办？病人就有想法：我要最普通的药，你非要给我开什么“合资的药”，这么贵!实际上是我进不到那些普通的药!我现在忧心忡忡，缺的80种药都是最基本的药，有些药是不可替代的。招标药品，价格低了，那些生产质量不好的、投量不足的药厂，在这样的招标中得到了好处，他的成本低；那些规范达到ISO9000的，质量管理很严格的药厂反而吃亏了，价格下不来。这样，整个制药行业会造成先进企业难以发展，落后企业得到好处。现在管理机构各管各的那一块，负责招标的只负责招标，管药的只管药，于是出现很多复杂的问题。所以你问医院希望有关部门做什么？我们希望有关部门能够更内行，制订出符合我们国家现状的、符合医院客观规律的管理办法。
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记者：您认为医疗消费应该分档次吗？
燕伯纯：医疗问题在每一个国家都是非常头疼的问题，不管是穷国还是富国，因为人对健康的希望是无止境的，哪怕美国总统竞选都要把医疗改革说出来。对我们发展中国家来说，经济不发达，你不可能享受很多高档的医疗技术。我认为，我们国家医疗消费要分档次，政府办的医院应该像国外的慈善机构办的医院，专门保证低保人群、弱势群体，国家给予补助来保证它的正常运作。其他医院你就放开，分开档次，因为市场化决定医院要分出档次，要有医疗条件好、医生好、药品好的医院。政府保障一部分，放开一部分，让我们的医院在不同层次上进行竞争。政府保证的那一部分医院就不能赢利，香港、美国都是这样。但低保病人就不要希望享受到一流的医疗服务，你的目的就是治病，不是享受。大的医院的专家，政府要规定每周必须到这种福利性质的医院就诊半天，这是你做医生的义务。这样把两方面可以结合起来，比较理想。
记者：SARS过后，我国医疗卫生的投入是否应该再增加呢？
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王吉善：这次SARS暴露出一些问题，我们历来过于注重经济项目方面的投入，在医疗卫生方面却相对投入不足。医疗卫生方面的问题，是关系到百姓健康的大问题。我们政府的财政投入还是应该以社会公共利益最大化为出发点，从长远来看，于国于民都是好事。我们社会的老龄化日益严重，老龄人口的健康水平，将影响一个国家的发展水平，当一个国家的老龄人口占总人口的25%以上，这个国家就没有可持续发展的可能，老龄人口将消耗大量的公共医疗卫生资源。我希望政府能够逐渐地增加医疗卫生的投入，提高人民的健康水平。另一个现实问题是，国家应该增加医疗卫生的投入，减轻一些老百姓的医疗负担，这样可以避免医患矛盾过分集中在我们医院身上。
医生看病挣多少钱？
记者：您认为，“以药养医”的问题的根本原因究竟是什么？
石应康：改革开放之前，医院是不存在以药养医的问题的。当时，所有经费都是政府拨给的，你有多少离退休的人员和在职人员，你有什么项目，给你就这么多的钱。随着政府拨款的责任越来越小，医院要靠自己经营来生存和发展。我认为作为医院的领导者，如果他不是有长远的眼光考虑怎么样主导——特别是价值观方面去引导整个团队的发展，很容易导致走上以药养医的这条道路。这种现象的出现，实际上是我们对医药的管理不到位、对医疗改革缺乏预见性导致的一种现象。以药养医有一个最坏的后果———还不是增加老百姓的负担———而是把我们医院的员工带入一个价值观的歧途。医生和护士在学医的时候，都必须要学习希伯科拉底的《誓言》，一定要以病人的利益为重，而不是以金钱的导向来指导行医的行为。所以，一个医院走以药养医的道路，最坏的是把团队带坏了。
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记者：既然大家对医药费高意见这么大，那么，您认为能不能彻底改变“以药养医”的现象，使这一问题得到解决呢？
燕伯纯：医疗改革以后，国家渐渐减少了对医院的投入，医院医疗成本费用不断上涨，对医院补助不足，于是出现了“以药养医”的现象，医院可以从药品的差价中补偿医疗的亏损和国家拨款的不足。
通过这些年的发展，我国的很多东西都市场化了，医院买水、买煤、买电、买棉纱、买氧气，都是市场价，医院的成本就加得很大了。今年，卫生部有这样一个统计，全国80%的医院亏损，20%的医院赢利。赢利的医院都是规模很大的医院，比较有实力，中小医院大部分都亏损。医院要生存，要养住医生，就要追求药品中的利润，因为财政补贴是不浮动的，医疗的价格是不浮动的。比如说，给病人做一个阑尾炎的手术，要上3个医生、2个护士，5个人做几个小时，手术费收多少？国家定价60块钱，连他们的劳动成本都不够。你做得越多越亏损，只能从这个病人的药品或其他一些医疗用品中的利润来补充。以药养医的问题，一下子是很难解决的。如果国家要把以药养医完全解决，对医疗的补偿就要到位。如果国家投入不足，就应该放开医疗服务的价格，加一点薄利，医院这样也能养活自己。政府的投入是固定的，给医院的投入还不够离退休人员的工资，投入这么一点点，药品收入肯定是医院赖以生存的一大块。你要是把这一大块给卡掉，要么是让医院垮掉，要么是让医院滥收费———医院只能走这两条路。要想让医院生存，今后医疗服务的价格就应该定得合理，让医院有利润，还不说医院发展，而是生存。
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所以，我现在觉得医院的“以药养医”应该做一个改动，变成“以药补医”。
记者：您认为，当前医生的劳动价值怎么样？
王吉善：我也同意叫“以药补医”，而不是“以药养医”。医学界对此讨论过许多次，医生的劳动价值，长年以来一直处在低水平，医疗的高风险与高投入不相匹配。还有一个原因是在人们传统观念中，百姓有病就要服好药，医生不开药或开出好药，患者就认为医生不高明。另外，药品市场供大于求，价格政策不统一，特别是为引进外资给予优惠政策，独资药厂和合资药厂可以自主定价，这也是造成药品价格偏高的原因。
图片：
1、北京大学人民医院副院长王吉善
2、成都市第三人民医院院长燕伯纯
3、四川大学华西临床医学院、华西医院院长石应康, 百拇医药