中医临床禁忌系列讲座：肺积(未完待续)
肺积是指因正气虚损，邪气乘虚袭肺，郁结胸中，肺气郁，宣降失司，积聚成痰，痰瘀阻滞，久则成块所致的病证。主要涉及西医学肺癌。
在祖国医学文献中，虽没有肺癌的病名，但类似肺癌的证候散在于“肺积”、“咳嗽”、“咳血”、“息贲”、“胸痛”、“痰饮”等病症之记述中。《素问》曰：“肺咳之状，咳而喘息，咽甚至唾血……而面浮气逆也”。明代张景岳说：“劳嗽，气哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”这与晚期肺癌纵隔转移压迫症相似，预后不良。《杂病源流犀烛》中论述了肺积发病原因：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”
有关肺癌的病因病机大致有以下几点：一是邪毒侵肺。外界致病毒邪，内侵于肺，致肺气宣降失司，肺气塞肺不宣，气滞血瘀，脉络不畅，瘀久成积成块。二是痰湿壅盛。肺气宣降失司，痰凝壅聚，阻于肺道。脾气失健，运化失调，湿聚成痰，痰湿壅盛与瘀毒聚久，渐成肿块。三是脏腑虚损。脏腑阴阳失调，正气内虚是患病的主要内因，肺阴不足，气阴两虚，肺失宣肃；脾气不足，脾胃不温和，肺脾两虚；肾不纳气，肾阴不能上荣，肺肾双亏，肺、脾、肾三脏虚损者可致肺气阴不足，外邪乘虚而入，客邪留滞不去，痰瘀互结，久而成积。
, 百拇医药
诊断注意事项
肺癌是常见恶性肿瘤之一。近半个世纪以来，肺癌的发病率和死亡率不断上升，严重威胁人类健康和生命。本病是具有不同病因、不同临床特征、不同治疗方法和不同预后的一组疾病。故肺癌在诊断上有其特点与复杂性。
肺癌缺乏特异症状和体征，特别是在早期可以无症状，很易漏诊。老年人的健康普查发现肺部癌变阴影而无症状者占15.5%。一旦出现症状，肺部疾病已发展到比较严重的程度或已出现远处转移。有报道在三所医院统计非体检而确诊的肺腺癌患者134例，其中男80例，女54例，男女之比为1.45:1。首发症状至确诊时间最短10天，最长9.5个月，平均2.2±0.8个月。确诊时间为早期癌者11例，占8.2%。其中以肺外表现为首发症状而就诊者45例，包括因骨转移疼痛者8例，胸腔积液气憋者12例，发热者10例，脑转移引起头痛者7例，肝转移引起胁下不适者8例。延误诊断最普遍的原因是抗炎治疗，82例患者曾诊为单纯的肺部感染而应用消炎镇咳药，最久达2.5个月，平均21.2天。有人研究肺癌的生物学过程认为，当出现临床症状时肺癌患者已走完了70%的病程，这就意味着临床医师仅能利用30%的时间去挽救患者生命，这其中又要去掉延误诊断的时间，则留给治疗的时间就所剩无几了。
, http://www.100md.com
有学者对10年间收治的63例肺癌进行了回顾性分析，其中门诊误诊34例，误诊率54.4%；住院误诊17例，误诊率27.0%。误诊疾病依次为胸膜炎、胸腔积液6例，肺结核4例，慢性支气管炎、肺炎各2例，心肌病、阻塞性肺炎、类风湿性关节炎各1例。首次X线胸片误诊23例(36.5%)，其中误诊为胸膜炎、胸腔积液12例，肺炎4例，肺结核4例，慢性支气管炎1例，肺门感染1例。从发病至确诊时间最短21天，最长2年半，平均6.6月，其中3个月内者20例，4～6月22例，7～12月16例，13～24月4例，24月以上1例。
本病应注意与以下疾病相鉴别：
1.肺结核
(1)结核球：应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者，病灶多位于上叶后段和下叶背段，一般无症状。病灶边界清楚，可有包膜，内部密度高，可不均匀，有时含有钙化点，周围可有纤维结节性或浸润性病灶。结核球在随访过程中往往无改变。
, http://www.100md.com
(2)肺门淋巴结结核：中心型肺癌和肺门淋巴结转移可在肺门附近形成肿块，应与肺门淋巴结核相鉴别。结核多见于儿童、青年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验常呈阳性，抗结核药物治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，发展较快，呼吸道症状比较明显，可伴有浅表淋巴结肿大。痰脱落细胞检查、支气管镜检查，颈淋巴结活组织检查等有助于诊断。
(3)粟粒性肺结核：应与弥漫型细支气管-肺泡细胞癌相鉴别。后者多见于年龄较大的女性患者，无发热等全身中毒症状，但呼吸道症状明显。X线胸部病灶为大小不等、分布不均、密度较高的结节，以中下肺较密集，痰癌细胞常为阳性。
2.肺炎 约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，应与一般肺炎相鉴别。如肺炎起病缓慢，无中毒症状，抗菌药物治疗后吸收缓慢，或在同一部位反复发生时，应考虑肺癌可能。尤其是段、叶性肺炎。肺癌慢性炎症机化，可形成团块状的炎性假瘤，易与肺癌相混淆。肺炎性假瘤往往形态不整、边缘不整齐，中有密度较高的核心，常伴有局部胸膜增厚，病灶长期无变化。
, http://www.100md.com
3.肺脓肿
癌性空洞伴继发感染应与原发性肺脓肿相鉴别。前者常先有肺癌症状，如慢性咳嗽，反复咯血，然后出现感染，咳嗽加剧、逐渐增多的症状；X线表现空洞壁较厚，内壁凹凸不平，体层摄片可见引流支气管狭窄或阻塞和肺门淋巴结增大。原发性肺脓肿的起病急，中毒症状严重，常有突发寒战、高热、咳较薄，内常有液平面，周围有炎性浸润。
4.结核性胸膜炎
癌性胸膜炎常无急性毒性症状，胸腔积液常为血性，但也可为渗出性。因癌肿阻塞性引起的胸腔积液可呈草黄色渗出液，癌肿阻塞淋巴管引起的胸腔积液是漏出液，只有癌肿侵犯胸膜时才引起血性胸腔积液，生长较快。抗结核药物治疗无效。根据全面的临床和X线检查以及胸腔积液癌细胞和胸膜活组织检查，常可明确诊断。
5.纵隔淋巴瘤
易与中心型肺癌相混淆。淋巴瘤常是双侧性，可有发热等全身症状，但支气管剌激症状不明显，痰脱落细胞检查阳性。
6.肺部良性肿瘤
以错构瘤(正常组织发育异常所构成)为常见。多见于青年，常无症状，肿块呈圆形或椭圆形，边缘清楚，内容均匀、密度高、可含钙化点。支气管囊肿多无症状，轮廓光滑，无分叶，肺动静脉瘤常有粗血管影与肺门相连，有时在局部可听到连续性吹风样杂音。鉴别困难时应及早手术。, http://www.100md.com(张纾难)
在祖国医学文献中，虽没有肺癌的病名，但类似肺癌的证候散在于“肺积”、“咳嗽”、“咳血”、“息贲”、“胸痛”、“痰饮”等病症之记述中。《素问》曰：“肺咳之状，咳而喘息，咽甚至唾血……而面浮气逆也”。明代张景岳说：“劳嗽，气哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”这与晚期肺癌纵隔转移压迫症相似，预后不良。《杂病源流犀烛》中论述了肺积发病原因：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”
有关肺癌的病因病机大致有以下几点：一是邪毒侵肺。外界致病毒邪，内侵于肺，致肺气宣降失司，肺气塞肺不宣，气滞血瘀，脉络不畅，瘀久成积成块。二是痰湿壅盛。肺气宣降失司，痰凝壅聚，阻于肺道。脾气失健，运化失调，湿聚成痰，痰湿壅盛与瘀毒聚久，渐成肿块。三是脏腑虚损。脏腑阴阳失调，正气内虚是患病的主要内因，肺阴不足，气阴两虚，肺失宣肃；脾气不足，脾胃不温和，肺脾两虚；肾不纳气，肾阴不能上荣，肺肾双亏，肺、脾、肾三脏虚损者可致肺气阴不足，外邪乘虚而入，客邪留滞不去，痰瘀互结，久而成积。
, 百拇医药
诊断注意事项
肺癌是常见恶性肿瘤之一。近半个世纪以来，肺癌的发病率和死亡率不断上升，严重威胁人类健康和生命。本病是具有不同病因、不同临床特征、不同治疗方法和不同预后的一组疾病。故肺癌在诊断上有其特点与复杂性。
肺癌缺乏特异症状和体征，特别是在早期可以无症状，很易漏诊。老年人的健康普查发现肺部癌变阴影而无症状者占15.5%。一旦出现症状，肺部疾病已发展到比较严重的程度或已出现远处转移。有报道在三所医院统计非体检而确诊的肺腺癌患者134例，其中男80例，女54例，男女之比为1.45:1。首发症状至确诊时间最短10天，最长9.5个月，平均2.2±0.8个月。确诊时间为早期癌者11例，占8.2%。其中以肺外表现为首发症状而就诊者45例，包括因骨转移疼痛者8例，胸腔积液气憋者12例，发热者10例，脑转移引起头痛者7例，肝转移引起胁下不适者8例。延误诊断最普遍的原因是抗炎治疗，82例患者曾诊为单纯的肺部感染而应用消炎镇咳药，最久达2.5个月，平均21.2天。有人研究肺癌的生物学过程认为，当出现临床症状时肺癌患者已走完了70%的病程，这就意味着临床医师仅能利用30%的时间去挽救患者生命，这其中又要去掉延误诊断的时间，则留给治疗的时间就所剩无几了。
, http://www.100md.com
有学者对10年间收治的63例肺癌进行了回顾性分析，其中门诊误诊34例，误诊率54.4%；住院误诊17例，误诊率27.0%。误诊疾病依次为胸膜炎、胸腔积液6例，肺结核4例，慢性支气管炎、肺炎各2例，心肌病、阻塞性肺炎、类风湿性关节炎各1例。首次X线胸片误诊23例(36.5%)，其中误诊为胸膜炎、胸腔积液12例，肺炎4例，肺结核4例，慢性支气管炎1例，肺门感染1例。从发病至确诊时间最短21天，最长2年半，平均6.6月，其中3个月内者20例，4～6月22例，7～12月16例，13～24月4例，24月以上1例。
本病应注意与以下疾病相鉴别：
1.肺结核
(1)结核球：应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者，病灶多位于上叶后段和下叶背段，一般无症状。病灶边界清楚，可有包膜，内部密度高，可不均匀，有时含有钙化点，周围可有纤维结节性或浸润性病灶。结核球在随访过程中往往无改变。
, http://www.100md.com
(2)肺门淋巴结结核：中心型肺癌和肺门淋巴结转移可在肺门附近形成肿块，应与肺门淋巴结核相鉴别。结核多见于儿童、青年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验常呈阳性，抗结核药物治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，发展较快，呼吸道症状比较明显，可伴有浅表淋巴结肿大。痰脱落细胞检查、支气管镜检查，颈淋巴结活组织检查等有助于诊断。
(3)粟粒性肺结核：应与弥漫型细支气管-肺泡细胞癌相鉴别。后者多见于年龄较大的女性患者，无发热等全身中毒症状，但呼吸道症状明显。X线胸部病灶为大小不等、分布不均、密度较高的结节，以中下肺较密集，痰癌细胞常为阳性。
2.肺炎 约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，应与一般肺炎相鉴别。如肺炎起病缓慢，无中毒症状，抗菌药物治疗后吸收缓慢，或在同一部位反复发生时，应考虑肺癌可能。尤其是段、叶性肺炎。肺癌慢性炎症机化，可形成团块状的炎性假瘤，易与肺癌相混淆。肺炎性假瘤往往形态不整、边缘不整齐，中有密度较高的核心，常伴有局部胸膜增厚，病灶长期无变化。
, http://www.100md.com
3.肺脓肿
癌性空洞伴继发感染应与原发性肺脓肿相鉴别。前者常先有肺癌症状，如慢性咳嗽，反复咯血，然后出现感染，咳嗽加剧、逐渐增多的症状；X线表现空洞壁较厚，内壁凹凸不平，体层摄片可见引流支气管狭窄或阻塞和肺门淋巴结增大。原发性肺脓肿的起病急，中毒症状严重，常有突发寒战、高热、咳较薄，内常有液平面，周围有炎性浸润。
4.结核性胸膜炎
癌性胸膜炎常无急性毒性症状，胸腔积液常为血性，但也可为渗出性。因癌肿阻塞性引起的胸腔积液可呈草黄色渗出液，癌肿阻塞淋巴管引起的胸腔积液是漏出液，只有癌肿侵犯胸膜时才引起血性胸腔积液，生长较快。抗结核药物治疗无效。根据全面的临床和X线检查以及胸腔积液癌细胞和胸膜活组织检查，常可明确诊断。
5.纵隔淋巴瘤
易与中心型肺癌相混淆。淋巴瘤常是双侧性，可有发热等全身症状，但支气管剌激症状不明显，痰脱落细胞检查阳性。
6.肺部良性肿瘤
以错构瘤(正常组织发育异常所构成)为常见。多见于青年，常无症状，肿块呈圆形或椭圆形，边缘清楚，内容均匀、密度高、可含钙化点。支气管囊肿多无症状，轮廓光滑，无分叶，肺动静脉瘤常有粗血管影与肺门相连，有时在局部可听到连续性吹风样杂音。鉴别困难时应及早手术。, http://www.100md.com(张纾难)