SARS的抗病毒治疗：需进行多中心随机对照临床研究
本报讯 本报总编辑照日格图在11月25日出版的加拿大医学会杂志CMAJ 2003，169∶1165上发表的一篇评论文章中指出，根据已发表的文献，利巴韦林对SARS可能有治疗作用，但剂量应合适，剂量过大会造成严重不良反应，但关于该药的确切疗效和安全性，仍有待严密设计的临床试验确定。
SARS的病原体已被确定是一种新的冠状病毒，因此，抗病毒治疗应在SARS治疗中有相当重要的地位。该评论文章试图回答以下问题：对于SARS的抗病毒治疗，我们从已发表的文献中学到了什么？利巴韦林对SARS治疗是否有效？临床上还试用了哪些其他抗病毒药？对这些药用于SARS的安全性和有效性我们了解了哪些？如果再次出现SARS暴发，我们应当用哪些抗病毒药？
国际国内发表的提到SARS抗病毒治疗的文章有30余篇。其中有7篇包括了接受利巴韦林治疗病人的转归，其中有1篇是随机对照研究报告见附表。
已发表的一些报告表明，利巴韦林和皮质类固醇合用对SARS病人的治疗有某些益处。Tsang和Lee等报告了关于利巴韦林和皮质类固醇联合应用的结果。他们发现大多数病人取得了临床和放射学检查上的改善，虽然前1 份报告的10例中有2例以及后一份报告的138例中只有1例死亡。另一方面，Peiris等指出，延迟开始使用利巴韦林和皮质类固醇治疗为严重的有并发症疾病的危险因素之一。他们治疗的49例病人中只有1例死亡。其他报告证实，在一些病人中发生了与使用利巴韦林相关的严重溶血反应，并且停用后该反应消失。不同报告中所用利巴韦林的剂量差异甚大(见附表)。
, http://www.100md.com
附表 用利巴韦林经验性治疗SARS的概况
作者
治疗
例数
利巴韦林剂量
给药
途径
疗程,
天数
作者的评价
Avendano等
14
, 百拇医药
首剂2g然后1g
q6h 4d 然后500mg q8h 3d
静脉
5～10
利巴韦林可能无效，并且可能造成了并发症。12例中严重不良反应被认为与利巴韦林相关
Booth等
126
首剂2g然后1g
6h 4d及500mg q8h 3d
静脉
5～7
, 百拇医药
显著的毒性被认为与利巴韦林相关,难以评价疗效
Hsu等
14
20mg/kg
q8h
口服
对多数病例未述及，利巴韦林治疗开始得较晚
未见显著疗效；对不良反应未进行评论
Lee等
138
1.2g
q8h 400mg q8h
, 百拇医药
口服
静脉
未述及
大多数病人用利巴韦林加皮质类固醇有效，对不良反应未进行评论
Peiris等
49
8mg/kg
q8h
静脉
7～10
延迟使用利巴韦林和皮质类固醇与严重有并发症的疾病相关
Tsang等
, 百拇医药
10
8mg/kg
q8h或1.2g q8h
静脉
口服
2～8
大多数病人得到改善
Zhao等
40
400～600
mg/d
静脉
10～14
, 百拇医药
未见疗效
在这些报告中唯一的一项随机临床研究中，赵子文等将190例SARS病人随机分入4个组，其中1个组n＝40以利巴韦林400～600 mg/d加抗生素治疗10～14天。但最好的治疗效果见于用抗生素、α干扰素和大剂量甲泼尼龙，但未用利巴韦林的组。该文的作者认为，利巴韦林和α干扰素不如早期积极使用皮质类固醇联合应用无创性通气支持有效。
如此看来，关于用利巴韦林治疗SARS，已发表的临床应用结果有争议。唯一的一项随机对照研究结果表明该药在按400～600 mg/d剂量给药时，基本无效。但非随机研究的结果则提示，包括利巴韦林在内的联合疗法也许在一定程度上有效。
大多数报告未述及与使用利巴韦林相关的严重不良反应。Booth等观察到，他们的病人76%发生了溶血，49%血红蛋白至少降低了2 g/dk18%的病人由于严重不良反应而不得不停用利巴韦林。因为附表中所列的其他报告均未提及如此严重的不良反应，所以Booth等报告的溶血很可能与相对较大的剂量4 g/d相关。有限的资料提示，大约2 g/d的剂量可能不至于造成严重不良反应，并且有可能对SARS治疗有效。因此，在进一步研究时应当考虑这样的剂量。小于1 g/d的剂量可能无效。
, http://www.100md.com
假如今冬再次发生SARS暴发，应当用多大剂量的利巴韦林？大多数医师希望看到前瞻性、多中心、随机临床研究的结果，这样才有可能对利巴韦林、α干扰素或任何其他抗病毒药物，乃至其他治疗措施，如皮质类固醇疗法的安全性和有效性做出明确的结论。
即使对SARS这样的疾病，只要有现成的、取得共识的研究方案以及有关管理方面、医护人员及病人愿意促成，那么一种严密设计的多中心随机临床试验是有可能开展的。这种研究应当是认真计划的，并且应能在世界上的几乎任何地方都能进行。在做这种研究计划时，应由世界卫生组织领导，并促进这种研究的快速实施。现在就应形成一个专家组，考虑确定即将评价的治疗策略，并确立必要的临床和病毒学监测项目。这样，假如发生SARS的再次暴发流行，我们将会取得比第一次暴发流行多得多的有确切依据的资料。, http://www.100md.com(月明)
SARS的病原体已被确定是一种新的冠状病毒，因此，抗病毒治疗应在SARS治疗中有相当重要的地位。该评论文章试图回答以下问题：对于SARS的抗病毒治疗，我们从已发表的文献中学到了什么？利巴韦林对SARS治疗是否有效？临床上还试用了哪些其他抗病毒药？对这些药用于SARS的安全性和有效性我们了解了哪些？如果再次出现SARS暴发，我们应当用哪些抗病毒药？
国际国内发表的提到SARS抗病毒治疗的文章有30余篇。其中有7篇包括了接受利巴韦林治疗病人的转归，其中有1篇是随机对照研究报告见附表。
已发表的一些报告表明，利巴韦林和皮质类固醇合用对SARS病人的治疗有某些益处。Tsang和Lee等报告了关于利巴韦林和皮质类固醇联合应用的结果。他们发现大多数病人取得了临床和放射学检查上的改善，虽然前1 份报告的10例中有2例以及后一份报告的138例中只有1例死亡。另一方面，Peiris等指出，延迟开始使用利巴韦林和皮质类固醇治疗为严重的有并发症疾病的危险因素之一。他们治疗的49例病人中只有1例死亡。其他报告证实，在一些病人中发生了与使用利巴韦林相关的严重溶血反应，并且停用后该反应消失。不同报告中所用利巴韦林的剂量差异甚大(见附表)。
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附表 用利巴韦林经验性治疗SARS的概况
作者
治疗
例数
利巴韦林剂量
给药
途径
疗程,
天数
作者的评价
Avendano等
14
, 百拇医药
首剂2g然后1g
q6h 4d 然后500mg q8h 3d
静脉
5～10
利巴韦林可能无效，并且可能造成了并发症。12例中严重不良反应被认为与利巴韦林相关
Booth等
126
首剂2g然后1g
6h 4d及500mg q8h 3d
静脉
5～7
, 百拇医药
显著的毒性被认为与利巴韦林相关,难以评价疗效
Hsu等
14
20mg/kg
q8h
口服
对多数病例未述及，利巴韦林治疗开始得较晚
未见显著疗效；对不良反应未进行评论
Lee等
138
1.2g
q8h 400mg q8h
, 百拇医药
口服
静脉
未述及
大多数病人用利巴韦林加皮质类固醇有效，对不良反应未进行评论
Peiris等
49
8mg/kg
q8h
静脉
7～10
延迟使用利巴韦林和皮质类固醇与严重有并发症的疾病相关
Tsang等
, 百拇医药
10
8mg/kg
q8h或1.2g q8h
静脉
口服
2～8
大多数病人得到改善
Zhao等
40
400～600
mg/d
静脉
10～14
, 百拇医药
未见疗效
在这些报告中唯一的一项随机临床研究中，赵子文等将190例SARS病人随机分入4个组，其中1个组n＝40以利巴韦林400～600 mg/d加抗生素治疗10～14天。但最好的治疗效果见于用抗生素、α干扰素和大剂量甲泼尼龙，但未用利巴韦林的组。该文的作者认为，利巴韦林和α干扰素不如早期积极使用皮质类固醇联合应用无创性通气支持有效。
如此看来，关于用利巴韦林治疗SARS，已发表的临床应用结果有争议。唯一的一项随机对照研究结果表明该药在按400～600 mg/d剂量给药时，基本无效。但非随机研究的结果则提示，包括利巴韦林在内的联合疗法也许在一定程度上有效。
大多数报告未述及与使用利巴韦林相关的严重不良反应。Booth等观察到，他们的病人76%发生了溶血，49%血红蛋白至少降低了2 g/dk18%的病人由于严重不良反应而不得不停用利巴韦林。因为附表中所列的其他报告均未提及如此严重的不良反应，所以Booth等报告的溶血很可能与相对较大的剂量4 g/d相关。有限的资料提示，大约2 g/d的剂量可能不至于造成严重不良反应，并且有可能对SARS治疗有效。因此，在进一步研究时应当考虑这样的剂量。小于1 g/d的剂量可能无效。
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假如今冬再次发生SARS暴发，应当用多大剂量的利巴韦林？大多数医师希望看到前瞻性、多中心、随机临床研究的结果，这样才有可能对利巴韦林、α干扰素或任何其他抗病毒药物，乃至其他治疗措施，如皮质类固醇疗法的安全性和有效性做出明确的结论。
即使对SARS这样的疾病，只要有现成的、取得共识的研究方案以及有关管理方面、医护人员及病人愿意促成，那么一种严密设计的多中心随机临床试验是有可能开展的。这种研究应当是认真计划的，并且应能在世界上的几乎任何地方都能进行。在做这种研究计划时，应由世界卫生组织领导，并促进这种研究的快速实施。现在就应形成一个专家组，考虑确定即将评价的治疗策略，并确立必要的临床和病毒学监测项目。这样，假如发生SARS的再次暴发流行，我们将会取得比第一次暴发流行多得多的有确切依据的资料。, http://www.100md.com(月明)