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赖振添治疗急腹症经验举隅
http://www.100md.com 2003年12月18日 《中国中医药报》 第2066期
     赖振添主任医师毕业于广州中医药大学中医医疗专业,师从广州中医药大学著名中医外科专家黄耀燊教授,从事中医外科、中西医结合外科的医疗、教学、科研30年。笔者师从赖主任医师,受其教诲甚多,现将其治疗急腹症的一些经验整理如下。

    赖振添认为急腹症包括多种疾病,但其发病皆因机体失调或正虚加外邪侵袭而起,常见的病邪有气、血、寒、热、湿、食、虫、石八种。而急腹症的病位不外乎胆、肝、胃、脾、大小肠及膀胱。这些器官大多属中医之“腑”。腑的生理特点是传化水谷,深而不藏,实而不满,动而不静,降而不升,以通为用。其病理特点则是“不通则痛”,所以急腹症的临床特点就是“痛、吐、胀、闭”四大症状。致使六腑不通的主要原因皆由气滞、血瘀、湿热或互为因果相兼为患。所以在治疗上则以清热解毒、行气活血、通里攻下为主要治法。至于一些符合手术指征的病人,他也积极赞成及时手术治疗。

    1.急性阑尾炎

    对急性阑尾炎的诊治,赖振添总结出“舌苔一日未净,邪热一日未清”的规律。并指出,即使病人自觉症状消失,只要舌苔不化,极易反复,因此治疗必须彻底。尤其对一些湿滞粘腻之邪,不能过早停药,可在清热解毒、活血化瘀、通里攻下的药物中适当佐以芳香化湿之品,如藿香、佩兰、菖蒲,或苦寒燥湿的苍术、厚朴等。对阑尾炎病变的后期,临床上常可碰到一些难于消散的包块。赖振添认为,这是本病初病在腑、久病入络之故,提出“久则通络”的治疗原则,在清热解毒的方药中选用有较强活血散瘀、软坚散结作用的药物,如桃仁、赤芍、穿山甲、乳香、三棱、莪术等,使难于消散的条索状硬结渐渐消散吸收。在临床上,他将阑尾炎分为三类:(1)瘀滞型:内服白花蛇舌草60g,水煎,每日2~3剂;或白花蛇舌草60g、蒲公英30g、赤芍15g、大黄15g,水煎,每日1~2剂,如有阑尾包块则配合双柏散(侧柏叶60g、大黄60g、黄柏30g、薄荷30g、泽兰30g,共研细末,水蜜调制)外敷,并用中药地胆头60g、银花藤60g、穿心莲30g,保留灌肠,不用抗菌素。(2)蕴热型:属轻型则内服白花蛇舌草60g、蒲公英30g、赤芍15g、鱼腥草30g、大黄15g,水煎,每日2剂;属重型则内服白花蛇舌草60g,合用大黄牡丹皮汤或大承气汤,每日2剂,并配合双柏散水蜜调敷,有包块者配合中药保留灌肠(灌肠方同上),必要时使用抗菌素。(3)毒热型:治法与蕴热型的重型相同,根据病情,也可加服黄连解毒汤或龙胆泻肝汤。
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    此外,中西医结合治疗急性阑尾炎遇到的第一个问题,就是非手术适应症的选择。经过多年的探讨、摸索,赖主任认为急性阑尾炎属瘀滞型、蕴热型的病例,绝大部分可以采取非手术治疗,关键是采取积极有效的治疗措施,准确地进行辨证施治。如这两型的病例中是反复发作的;或者曾经非手术治愈后短期复发的;或根据病史、症状和体征考虑为梗阻性阑尾炎的;或病情进展快,全身中毒症状明显,体质虚弱,不耐中药攻伐的病例,则应施行手术治疗。有效的通里攻下,使大便保持每日5~7次,是提高疗效、缩短疗程、避免或减少并发症的发生和减少复发的重要手段。

    2.胆道系统感染和胆石病

    赖振添认为胆道系统感染和胆石病大多数属里实热症,以通为用。其病机为气血瘀滞在前,闭而热者,当以下为主,以清为辅;热而闭者,则以清为主,以下为辅;若出现其他变症时,则必须随机应变,法随症转,因势利导。肝与胆互为表里,病则同治,胆是中清之腑,传化物而不藏,略有所积皆为有形,有形则属实邪,尤其胆病发作时之寒战高热。有余之邪,必须通因通用,胆结石为有形之物,结者宜散之,留者宜攻之,是本病的治疗原则。
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    他将胆道系统感染和胆石病分为三个基本证型:(1)瘀滞型:右上腹间歇性绞痛或闷痛,有时可向右肩背部放射,右上腹有局限性压痛,但腹壁尚软。体温正常或有低热,有口苦,食欲减退,或有轻度恶心呕吐,巩膜或皮肤多无黄染,舌质淡红,苔薄白或微黄,脉弦细或弦紧。治则:利胆、通瘀、排石。方药:瘀滞型胆石汤:金钱草、茵陈、威灵仙各30g,郁金、枳壳各15g,姜黄5g,青皮9g,广木香24g(后下);气血不足者加黄芪30g,党参15g。(2)湿热型:右上腹有持续性胀痛,多向右肩背部放射,右上腹肌紧张,压痛,有时可触及肿大的胆囊,并出现高热寒战、口苦咽干、口渴、恶心呕吐、不思饮食。部分病人在发病后2~3天,巩膜和皮肤会出现不同程度的黄染,大便秘结,小便量少而黄浊,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或弦数。治则:利胆、祛湿、排石。方药:湿热型胆石汤:金钱草、茵陈、溪黄草(或虎杖)各30g,鸡内金15g,广木香15g(后下),柴胡、山栀子、龙胆草、小菖蒲、延胡索各9g。(3)脓毒型:右上腹有持续性剧痛,上腹胀满,腹肌紧张,有明显压痛及反跳痛,多可触及肿大之胆囊;高热不退或寒热往来,可出现黄疸,神志淡漠,甚至神昏谵语,四肢厥冷,大便秘结,小便少,色深如茶,舌质红绛,苔黄糙或有芒刺,脉象滑数或沉细。治则:利胆、泻火、排石。方药:脓毒型胆石汤:金钱草60g,茵陈30g,柴胡18g,郁金15g,姜黄5g,川楝子、延胡索各12g,广木香24g(后下),大黄12g,玄明粉18g(冲),龙胆草9g。依照上述证治方药进行辨证治疗,每获良效。此外,嘱病人二点:一是忌食肥腻食物(包括蛋黄等),二是保持大便通畅。否则可诱发胆囊炎的急性发作。吃肥腻食物诱发胆道系统炎症急性发作,医者一般都有医嘱,病人亦知晓,但大便不畅而诱发胆道系统系统炎症急性发作,则是从众多病例中总结出来的。
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    3.肠梗阻

    赖振添积多年的经验,认为一般而言,通下是治疗肠梗阻的常法,但并不一概以通里攻下才算是通,应分清寒热虚实,在具体运用时,可用寒下、温下、润下等,并应辨清属食积、虫积、气郁血瘀等不同的病因病机。

    粘连性不完全性肠梗阻,虽以通法为主,但也需辨证施治,特别是应辨清病证之寒热虚实,实热之证用大承气汤急攻取效,是证治相合;虚寒壅滞,则多用大建中汤温中散寒补虚而收功;若已用寒下之法,曾有排气及少量粪便,但腹胀、腹痛不减,梗阻未能解除,是未辨清病证之寒热虚实之故。应当提及的是,不能拘泥于“痛无补法”,因为痛证可因虚而邪聚,可因邪聚而正虚,正虚的时候,不能不顾其虚,何况“大虚大实,所畏在虚”,这是原则问题。诚然,急腹症在临床上实证者占绝大多数,但先实后虚、虚中夹实的也时有所见,因此不能忽视。

    对于中药驱蛔,赖振添认为中药对于胆道、肠道蛔虫,都有显效,但并非某药能驱虫即用某药,而要根据蛔虫的活动特点、内在环境、寒热虚实的证型,采用安蛔、杀蛔、驱蛔等不同措施。乌梅丸治疗蛔厥,既可安蛔,又能驱蛔;追虫丸(黑丑、槟榔、雷丸、木香、茵陈、皂角、苦楝根皮)能消磨虫积,都是综合酸苦辛味等药物而提高驱虫作用的。对蛔虫性肠梗阻,即用使君子肉、尖槟榔、莱菔子三味,或仅重用尖槟榔一味,均获良效;对完全性蛔虫性肠梗阻,则可在本方基础上加大承气汤治之。, 百拇医药(广州中医药大学 张晓波)