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编号:10329128
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中西医治疗方案初探
http://www.100md.com 2003年12月29日 《中国中医药报》第2072期
     河南省中医院崔应麟 王松龄)8}+2f., 百拇医药

    阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)临床最为常见,主要表现为睡眠打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅,夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱,导致白天嗜睡心脑血管病并发症乃至多脏器损害,严重影响患者的生活质量和寿命。国外资料显示,OSAHS成年人患病率为2%~4%,是多种全身疾患的独立危险因素。)8}+2f., 百拇医药

    OSAHS是指每次7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI,既平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数)大于或等于5次。呼吸暂停是指睡眠过程中,口、鼻呼吸气流均停止10秒以上。低通气指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础下降≥4%。本病属中医鼾症失眠多寐、痰证范畴。多因长期饮食不当或久病失治,以致肝脾二脏气化功能失调,痰浊阻滞,瘀血内停,痰瘀胶结,气机不利,上蒙清窍,伤及神志,本病临床表现颇多,单一治疗效果欠佳。通过数年的实践,我们拟订了一套中西医结合治疗方案,与同道共同研究。)8}+2f., 百拇医药

    一、病例选择标准)8}+2f., 百拇医药

    1.诊断标准)8}+2f., 百拇医药

    (1)西医诊断标准(参照OSAHS诊治指南))8}+2f., 百拇医药

    ①至少具备以下2项主要危险因素:尤其表现为肥胖,颈短粗,或有小颌或下颌后缩,咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ°肥大,或甲状腺功能低下、肢端肥大症,或神经系统明显异常。②中重度打鼾,夜间呼吸不规律或有屏气、憋醒(观察时间应不少于15分钟)。③夜间睡眠节律紊乱,特别是频繁觉醒。④白天嗜睡(ESS评分>9分)。⑤血氧饱和度检测趋势图可见典型变化,氧减饱和指数>10次/小时。⑥经多导睡眠检测(PSG)提示,每次7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或AHI大于或等于5次/小时。⑦根据AHI和夜间SaO2将OSAHS分为轻、中、重度。轻度:AHI5~20次/小时,SaO285~89%;中度:AHI21~40次/小时,SaO280~84%;重度:AHI>40次/小时,SaO2<80%,其中以AHI作为主要判断标准,夜间最低SaO2作为参考。)8}+2f., 百拇医药

    (2)中医诊断标准)8}+2f., 百拇医药

    中医证候学诊断标准:主症:①睡则打鼾,时断时续;②睡眠不实,反复出现呼吸暂停及憋醒。次症:①肥胖或进行性体重增加;

    ②短颈,或颈围大于43cm;③晨起头痛,昏沉嗜睡,精神不振,口干口苦;④夜尿频,量增多;⑤记忆力下降,甚至出现烦躁,智能、行为改变;⑥夜间胸闷胸痛。使用说明:主症中有①或②,兼有1个次症即可确诊。'l!, 百拇医药

    (3)鼾症证类(型)诊断标准'l!, 百拇医药

    ①脾虚湿困、痰浊内阻:症见睡则鼾声如雷,时断时续,反复出现呼吸暂停及憋醒;白天头晕昏沉,睡意浓浓,不分昼夜,时时欲睡,但睡不解乏,形体肥胖;伴咯吐黏痰,口干口黏或口苦、口臭,或梦多,或颈项汗出;舌体胖大,苔白厚腻或黄腻,脉弦滑。此型多见于年轻OSAHS病人。'l!, 百拇医药

    ②心脾阳虚、痰瘀蔽窍:症见鼾声轻微,呼吸短促甚至停止,胸闷胸痛时作,以刺痛为主,甚至夜间憋醒,不能平卧;白天神情淡漠,困倦乏力,口唇紫绀,面色晦暗,舌质紫暗,舌底络脉迂曲增粗,脉可有结代。此证多见于中老年OSAHS病人。'l!, 百拇医药

    ③肾气亏损、痰瘀互阻:症见鼾声轻微,呼吸浅促,甚至呼吸暂停;白天昏昏欲睡、不分昼夜,呼之能醒,旋即复寐,健忘,反应迟钝,伴夜尿频或遗尿性功能减退,腰膝酸软耳鸣头昏;或伴咯吐痰涎,舌淡苔白,舌底络脉迂曲,脉沉迟。此型多见于老年OSAHS病人。'l!, 百拇医药

    2.排除标准'l!, 百拇医药

    (1)年龄小于16岁或大于70岁者。'l!, 百拇医药

    (2)发作性睡病,原发性鼾症,上气道阻力综合征。'l!, 百拇医药

    (3)中枢性睡眠呼吸暂停综合征。'l!, 百拇医药

    (4)神经症、失眠症等所致失眠者。'l!, 百拇医药

    (5)合并严重高血压,收缩压≥180mmHg,舒张压≥120mmHg。'l!, 百拇医药

    (6)冠心病夜间心绞痛发作频繁者,心肌梗死急性期者。'l!, 百拇医药

    (7)夜间发生严重心率失常(室性早搏、心动过速、房室传导阻滞)。'l!, 百拇医药

    (8)夜间反复发作左心衰竭,或哮喘,或呼吸衰竭者。'l!, 百拇医药

    (9)脑出血脑梗死急性期。

    (10)癫痫发作或精神异常、有夜游史者。z$9';), http://www.100md.com

    (11)合并有小颌或下颌后缩及适宜外科手术治疗者(扁桃体Ⅱ°肿大、悬雍垂肥大、软腭低等)。z$9';), http://www.100md.com

    (12)合并甲状腺功能低下、肢端肥大症,或神经系统明显异常者。z$9';), http://www.100md.com

    二、疗效评定标准 z$9';), http://www.100md.com

    1.治愈:临床症状消失,基本上无憋气,AHI<5次/小时,夜间最低SaO2>90%。z$9';), http://www.100md.com

    2.显效:临床症状基本消失,鼾声减低,AHI较治疗前减少50%。z$9';), http://www.100md.com

    3.有效:临床症状明显改善,呼吸暂停时间缩短,AHI较治疗前减少20%。z$9';), http://www.100md.com

    4.无效:临床症状无改善,AHI与治疗前比较无差别。z$9';), http://www.100md.com

    三、治疗方案设计z$9';), http://www.100md.com

    研究设计按照单盲法、随机对照试验的设计方法。分组按随机数字表法,将病人按1:1分为综合治疗组和对照治疗组。z$9';), http://www.100md.com

    1.对照治疗组:z$9';), http://www.100md.com

    (1)一般性治疗:对每一位OSAHS患者均应进行多方面的指导。包括:①减肥,控制体重和饮食,适当运动。②戒酒戒烟,停用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物。③侧卧位睡眠。④适当抬高床头。⑤白天避免过度劳累z$9';), http://www.100md.com

    (2)药物治疗:①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)应用于合并高血压的OSAHS患者。②安宫黄体酮用于治疗绝经期后所致的OSAHS患者。③三环类抗抑郁药用于合并抑郁症的OSAHS患者。z$9';), http://www.100md.com

    (3)口腔矫治器:适用于单纯鼾症及轻度OSAHS(AHI<15次/小时)特别是下颌后缩者。对于不能耐受持续气道正压通气(CPAP),不能手术或手术效果不佳者,可以试用。z$9';), http://www.100md.com

    (4)气道内正压通气治疗:包括持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP),以经口鼻CPAP最为常用。如合并慢性阻塞性肺病(COPD)即为重叠综合征,有条件者,可用BiPAP。适应症:①OSAHS特别是AHI在20次/小时以上者;②严重打鼾;③白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗;④重叠综合征。z$9';), http://www.100md.com

    (5)合并症的治疗:①合并高血压者应注意控制血压。②合并冠心病者应予扩冠治疗及其他对症治疗。z$9';), http://www.100md.com

    (6)中药针剂治疗:所有病例均同时静滴复方丹参针20ml,每日1次;静滴清开灵针60ml,每日1次。连续15天为1个疗程。z$9';), http://www.100md.com

    (7)针刺治疗:选用膻中、内关、百会、四神聪、丰隆、太溪、廉泉等穴,每次选穴7个,每日针刺1次。根据每天的病情变化而变换穴位,大幅度提插,要求针感向上下走窜,每次留针15~30分钟,一个疗程为15天,所有病例均可用针刺疗法。z$9';), http://www.100md.com

    2.综合治疗组z$9';), http://www.100md.com

    在应用对照组治疗方法的基础上,加用中医辨证论治,按脾虚湿困、痰浊内阻,心脾阳虚、痰瘀蔽窍,肾气亏损、痰瘀互阻3型拟定治法、方药。白天加入醒神开窍药,晚上加入活瘀通窍药,每15天为1个疗程,进行2个疗程评定疗效。z$9';), http://www.100md.com

    脾虚湿困、痰浊内阻:①白天治法:化痰理肺,健脾醒神。方药:橘红、生半夏、茯苓、杏仁、蔻仁、白术、石菖蒲、郁金、佩兰、生苡仁。②晚上治法:豁痰通窍,理气宁神。方药:胆星、天竺黄、川贝、枳实、红花、石菖蒲、郁金、辛夷、枣仁、远志。z$9';), http://www.100md.com

    心脾阳虚、痰瘀蔽窍:①白天治法:益气温阳,活瘀祛痰。方药:生黄芪、党参、肉桂、炙甘草、龙眼肉、川芎、当归、白术、茯苓、泽泻。②晚上治法:活血通窍,扶正安神。方药:丹参、红花、石菖蒲、白芷、白芥子、郁金、红参、川黄连、肉桂、琥珀粉。z$9';), http://www.100md.com

    肾气亏损、痰瘀互阻:①白天治法:益肾温阳,化浊活瘀。方药:炒山药、熟地、菟丝子、附片、肉桂、陈皮、茯苓、当归、益母草、川芎。②晚上治法:温肾祛痰,通窍安神。方药:仙灵脾、桂枝、山萸肉、茯苓、五味子、半夏、石菖蒲、郁金、枣仁、龙齿。