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干咳宜从燥风火论治
http://www.100md.com 2003年12月29日 《中国中医药报》第2072期
     咳而痰少或无痰,是为干咳。干咳的治疗首先要辨明外感或内伤。“有一分恶寒便有一分表证”,从是否有恶风寒之症,便可对外感、内伤咳嗽做出判断。治疗上对外感咳嗽应以表散为先,内伤咳嗽则无须表散。{k, http://www.100md.com

    一、外邪所致者多为燥邪犯肺{k, http://www.100md.com

    由于燥伤肺津,故咳嗽痰少或无痰,偶尔肺络受伤可出现痰中带血,只是血量极少,与支气管扩张迥然有别。燥邪伤肺之干咳,有温燥、凉燥之分,临床以温燥咳嗽较多见,二者的鉴别,除了初期的表证有所不同外,主要可从咽部的症状及痰的性状来分析。一般而言,温燥咳嗽咽喉干痛较重,咽部充血明显,痰白或兼黄,黏稠不易咯出;凉燥咳嗽咽喉干痒的症状明显,咽部充血较轻,痰色白,多黏而不稠,易于咯出。治疗上,温燥咳嗽宜清肺润燥止咳,可用桑杏汤加减。常用药如:清肺用知母黄芩芦根花粉;润燥用沙参麦冬、梨皮、天冬;止咳用杏仁牛蒡子;痰中带血加白茅根白芨茜草;喉痒加桑叶薄荷蝉蜕。凉燥咳嗽宜温肺润燥止咳,当用杏苏散化裁。常用药如:温肺用苏叶桂枝生姜;润燥止咳用杏仁、紫苑款冬花桔梗。咽干加玄参、麦冬;喉痒加荆芥防风僵蚕{k, http://www.100md.com

    二、风邪客肺亦多见干咳{k, http://www.100md.com

    风邪客肺的症状表现为久咳不愈,气逆或遇风即咳,咯痰不爽,喉痒较重,甚至胸内作痒。此为风痰纠结,肺气不利所致,临床或兼表证。治宜疏风化痰止咳,可用止嗽散加减,重者合用荆防败毒散以加强祛风之力。常用药如:疏风用荆芥、防风、苏叶;化痰止咳用川贝、杏仁、百部白前、紫苑、冬花、桔梗;兼寒加麻黄、桂枝;兼热加黄芩、山栀;喉痒重加僵蚕、蝉蜕。本证无论有无表证存在,均可使用疏风药。{k, http://www.100md.com

    三、干咳或因火郁肺系所致{k, http://www.100md.com

    火郁肺系,津液被灼,亦可见干咳。症见干咳痰少,或痰黄难于咯出,口干舌燥,苔黄脉数。治当清肺化痰止咳,宗“火郁发之”之旨,不可过用苦寒,以免化燥伤津,甚至引邪深入。方用桑菊饮加减,热重者合泻白散变通。常用药如:清肺用黄芩、知母、桑皮;疏散郁火用桑叶、菊花、薄荷;化痰止咳用杏仁、前胡、川贝、桔梗、枇杷叶;津伤口燥者,可加沙参、麦冬、花粉。{k, http://www.100md.com

    四、内伤干咳多与肺、肝、肾三脏有关{k, http://www.100md.com

    《内经》说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”从临床看,内伤干咳主要与肺、肝、肾三脏有关。

    咳嗽是肺病的主要症状,如果久病肺阴耗伤,肺失濡润,肺气上逆,则发为咳嗽,症见干咳无痰,或有少量黏痰,痰中带血,五心烦热,口燥咽干,苔少乏津,脉细数。治宜养阴清肺,润燥止咳,方用清燥救肺汤沙参麦冬汤加减。常用药如:养阴润燥用沙参、天冬、麦冬;清肺用知母、芦根、花粉;止咳化痰用川贝、杏仁、枇杷叶;肺热重,加黄芩、石膏q6, http://www.100md.com

    肝病之干咳,主要是由肝火及肝风上扰于肺所导致。木火刑金,肺津被灼,则气逆呛咳,干咳无痰或痰少难出,甚则面红目赤,两胁作痛,口干口苦,苔黄而干,脉弦数。治宜清肝润肺止咳。方用黛蛤散合沙参麦冬汤加减。常用药如:清肝用青黛、山栀、黄芩;润肺用沙参、麦冬、玉竹、花粉;止咳用紫苑、枇杷叶、马兜铃。本证的治疗,清降肝火是关键,重者可加入苏子葶苈子降气化痰之药,以提高治疗效果,因为“气有余便是火”,降气就是降火。q6, http://www.100md.com

    肝风上扰肺系,燥伤肺津,则可见干咳阵作,无痰或痰少,遇情绪波动,或尘、冷等刺激,则咳嗽发作或加重,苔薄白,脉弦。治宜熄风解痉止咳。方用止痉散合止嗽散加减。常用药如:息风解痉用地龙、僵蚕、全蝎蜈蚣;化痰止咳用杏仁、前胡、枇杷叶、紫苑。津伤,加沙参、麦冬。q6, http://www.100md.com

    肾阴亏虚,子病及母,可见干咳日久不愈,口干咽燥,头昏耳鸣,痰咸遗尿等症。治宜滋肾润燥止咳。方用麦味地黄丸加减。常用药如:滋肾润燥用熟地山萸肉山药、元参;化痰止咳用川贝、桔梗、杏仁、枇杷叶;咽干重,加天冬、麦冬;喉痒夹风加僵蚕、蝉蜕。q6, http://www.100md.com

    各种干咳,久治不愈,外邪已去,均可于当用方中加入诃子五味子、粟壳等,以收敛肺气,提高疗效。q6, http://www.100md.com

    五、验案三则q6, http://www.100md.com

    案1:蔡××,女,38岁,2001年11月就诊。反复咳嗽一月余,干咳痰少,色白黏稠,难以咯出,口干喜饮,饮亦不多,咽干咽痒,舌红苔薄黄少津,脉弦细兼数。证属温燥犯肺。处方:沙参30g,麦冬15g,花粉15g,桑叶10g,蝉衣10g,杏仁15g,川贝10g,枇杷叶15g,百部15g。7剂后症减过半,继以沙参麦冬汤加减调理而愈。q6, http://www.100md.com

    案2:李××,男,48岁,2002年4月就诊。反复咳嗽半年余,痰白量少,咽痒连胸,遇风或烟尘咳嗽发作或加重,甚至频咳不止,昼夜不休。舌苔薄白,脉弦缓。证属风邪客肺,肺失宣肃。处方:杏仁15g,前胡15g,紫苑15g,百部15g,荆芥10g,川贝10g,防风10g,僵蚕15g,枇杷叶15g,白术15g,粟壳10g,黄芪30g。3剂咳止,继以玉屏风散化裁,巩固月余即愈。q6, http://www.100md.com

    案3:周××,男,35岁,2002年6月就诊。反复咳嗽1月余,近周加重,痰黄量少黏稠难出,咽痒咽痛,气逆即咳,甚时面红目赤,涕泪俱出,舌红苔黄,脉弦数。证属肝火犯肺,肺失清肃。处方:杏仁15g,前胡15g,枇杷叶15g,黄芩15g,山栀15g,知母10g,丹皮10g,代赭石15g,旋复花15g,地龙15g,僵蚕10g。3剂症减,7剂基本痊愈。嘱服知柏地黄丸以善其后。q6, http://www.100md.com

    此三病案,案一属肺燥津伤,故以滋阴润燥为法,兼用桑叶、蝉衣以祛风邪。案二属风邪客肺,久揩不去,故以益气祛风为法,又因其咳久,而用粟壳收敛止咳。案三属肝火犯肺,故以清肝泻肺为法,因其咳久气逆,而用代赭石镇逆平肝,地龙、僵蚕祛风解痉。干咳的病因病机虽然复杂,但多宜从燥、风、火论治,久咳不愈者多与风有着千丝万缕的联系。个人认为,在当用方中适当加用祛风药,或散或熄,或祛风解痉,确可提高疗效。(湖北中医学院 邱幸凡)