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亚低温脑保护的临床应用
http://www.100md.com 2004年1月1日 《中国中医药报》 第2074期
     低温治病已有几千年的历史,尤其是最近10~20年来,无论是动物实验研究,还是临床实践,绝大多数研究都表明30~35℃的亚低温具有肯定的脑保护作用。目前,比较公认的亚低温脑保护的机理为:降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积;保护血脑屏障,减轻脑水肿;抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用;减少钙离子内流,阻断钙对神经元的毒性作用;改变遗传信息的传递,促进蛋白质合成的恢复,减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复;减轻脑神经细胞弥漫性轴索损伤;改变脑缺血后各种酶的活性,减轻缺血性神经元损伤;调节损伤后钙调蛋白激酶Ⅱ和蛋白激酶的活性,促进缺血再灌注后期蛋白质的合成;抑制神经元凋亡;抑制脑损伤缺血缺氧后的炎性反应。

    当然,也有极少数研究报道,否认亚低温的脑保护作用。因此,我们应该特别注意避免简单地滥用亚低温这一疗法,以便真正有效地发挥亚低温脑保护作用。同时,我们应进一步在以下几个方面进行深入探讨。一是,亚低温脑保护的最佳适应症、最佳时间窗、最佳温度窗以及最佳亚低温治疗方法;二是,亚低温治疗对患者颅内、外病理生理及生物化学变化的影响;三是,亚低温治疗对其他脑保护药物的影响;四是,亚低温脑保护更深层次的作用机理等。为此,我们在这里向同行介绍一些在临床应用亚低温脑保护治疗的近期报告和经验。
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    脑温监测及降温程度

    在亚低温治疗中,正确监测脑温至关重要。其测量方法分为直接测量法和间接测量法。直接测量法准确可靠,是一种理想的脑温监测方法,但技术要求高。临床常用间接测量法,即测量中心温度、口腔温度、鼓膜温度、直肠温度。而测量直肠温度在临床上具有实用及易推广的优点。但是,有学者报告,直肠温度比脑温低0.33~1.5℃。另外,还可以测量膀胱温度和颞肌温度。膀胱部位的温度与脑温接近,而颞肌的温度可较好地间接反映脑温。根据实验及临床研究结果,目前比较公认的降温程度是直肠温度在32.5~33℃,脑温或中心温度在33~34℃最为理想。但后两种温度的监测需要在设备良好的神经外科ICU病房或低温中心才可实行。特别要注意的是,患者的直肠温度低于30℃以下时,易发生并发症。

    降温的时间窗

    据文献报告,在20世纪90年代以前,临床应用低温治疗重型颅脑创伤,通常是在患者伤后12~24小时方接受亚低温治疗,疗程2~10天。尽管如此,据临床报告仍有一定疗效。而动物实验表明,在脑组织损伤超过60分钟后实施亚低温治疗时,疗效就已较差。2001年,国外有研究者报道了有关亚低温治疗时间窗的实验研究,也证明了这一观点。但多数临床治疗开始于患者颅脑损伤后的数小时至十几小时,亦取得了满意疗效。国外有学者提出,尽管实验证实颅脑损伤后亚低温治疗实施得越早越好,但患者只要在伤后24小时内开始亚低温治疗,都会有肯定的治疗效果。临床亚低温治疗维持时间一般为24~72小时,但也有人主张4~5天为宜,也可维持到7~14天。但多数学者主张应根据患者的病情而定。在重型颅脑创伤患者中,颅内压增高者,应在颅内压降至正常水平后,再维持亚低温治疗24小时;而对于无颅内压增高的重型颅脑创伤患者,一般亚低温治疗持续24小时即可达到治疗目的;对于脑梗死或脑出血的患者,应该在发病后尽早开始亚低温治疗,才能争取好效果。
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    降温方法

    临床应用的降温方法有多种。有学者对几种降温方法进行了比较后认为,单纯物理降温或药物降温均难以取得良好效果。近年人们的研究表明,有效的全身性降温方法应该是物理降温与冬眠肌松合剂相结合。其主要步骤分为如下四步。第一步,为深昏迷患者作气管插管;第二步,应用呼吸机辅助患者呼吸;第三步,静脉滴注冬眠肌松合剂,即生理盐水100ml加万可松100mg、生理盐水100m1加盐酸吗啡100mg;第四步,合理使用冰毯降温。在应用上述方法进行降温及维持治疗时,应根据患者血压、心率、肌张力情况进行调整。有学者认为,选择性脑局部降温,对脑出血患者较为适宜。最近两年,欧美国家在临床上应用血管内降温方法逐渐普遍。这些国家的经验证明,血管内降温方法安全、有效,无需肌松剂,无副作用,值得推广。

    复温方法

    目前,多数学者主张对亚低温治疗实行自然复温法,即在停止亚低温治疗后使患者大约每4~6小时复温1℃,经过12~20小时或更长时间,使其体温恢复至36.5~37.5℃。日本学者主张,对患者进行控制性缓慢复温,即每天复温0.5~1.0℃。在复温过程中,可适当肌注肌松剂及镇静剂,以防肌颤导致患者颅内压增高。

    亚低温治疗过程中的并发症及其防治

    在亚低温治疗过程中,患者可能发生以下并发症。一是,心血管问题,包括心率减慢、血压下降、各种心律失常、复温性低血压;二是,复温速度过快易引起颅内压“反跳”性增高;三是,血黏度增加和凝血功能障碍;四是,低血钾症;五是,低温期间免疫功能受抑制;六是,低温状态下,促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌等均受抑制;七是,亚低温治疗过程中,会发生胰酶活性增加和血小板降低。但是,只要掌握正确应用亚低温的方法和注意对患者进行全面监测,上述并发症则不会发生或能被及时纠正,并不会影响其治疗作用。, 百拇医药(张 赛)