心肺复苏药物在儿科急救中的应用
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2004年1月1日
运用手法或药物、器械维护重要器官细胞功能，恢复已中断的自主循环和呼吸的抢救过程称心肺复苏。目的是恢复心跳呼吸骤停患者心肺脑等所有器官的功能，而非延长无意义的生命。
1CPR常用药物
1.1肾上腺素
1.1.1 临床药理 小剂量[0.05-0.2ug/(kg .min)]兴奋β-受体，具有正性肌力、正性频率和扩张血管作用。大剂量[0.5-2.0ug/(kg.min)]以兴奋血管α-受体为主，使血管阻力增加，有利于升高冠状动脉灌注压，还具有激发心机复跳、变细颤为粗颤的疗效。因此本药有心脏复跳、提高心输出量和升血压作用。其半衰期2分钟。但清除率有较大的个体差异，危重症时变化更大。心跳骤停时的药代动力学尚不清楚。
1.1.2 用药指征 为CPR的首选药物。无论何种原因所致心跳骤停均可适用。心跳停博、对通气和给氧无反应导致低血压和低灌注的心动过缓、3次电除颤无效的室颤、无博动室速或心电机械分离等均有用药指征。
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1.1.3 用法 目前尚无一致认识。标准剂量是：首次静脉或骨髓内注射0.01mg/kg (1:10000溶液，0.1ml/kg)或气管内0.1mg/kg。可3-5分钟重复1次。第2次以后静脉、气管内均按0.1ug/kg (1:1000溶液，0.1ml/kg)给予，可反复应用3-5次。也有采用剂量递增者，即每间隔3-5分钟分别给予10ug/kg，30ug/kg，100ug/kg。如采用持续静脉滴注，按20ug/(kg.min)给予。此时旨在利用肾上腺素的α效应提高冠脉灌注压。一旦心跳恢复，持续静滴的速度应为0.05-1.0ug/(kg.min)，旨在发挥其β受体兴奋的正性肌力作用。
1.2阿托品
1.2.1 临床药理 系乙酰胆碱竞争性抑制剂，为副交感阻滞药。降低迷走神经张力使窦房结和心房频率增加，加速房室结传导。有报导小剂量可使心率减慢，伴房室传导减慢，可能系刺激迷走神经核所致。其增快心率的效应在正常成人明显，而婴儿和老人即使加大剂量也可不明显。半衰期3.5+/-1.5小时。
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1.2.2 用药指征 导致低血压和低灌注的心动过缓，预防和治疗气管插管所致的心动过缓、房室传导阻滞。对持续的心动过缓肾上腺素更为有效。
1.2.3 用法 0.02mg/kg，最小剂量每次0.1mg(为避免低剂量所致的心率下降)，最大剂量儿童1mg，青少年2mg。5分钟可重复1次。更大剂量可引起完全性迷走神经阻滞。可经静脉、气管和骨髓给药。气管内给药剂量较静脉大2-3倍。
1.3 碱性液体 多年来认为碳酸氢钠是CPR的必用药之一，目前的观点是1。CPR早期碳酸氢钠应用需谨慎。有人认为复苏最初4分钟内不宜使用。在PH<7.20，严重肺动脉高压、高血钾或通气量已足够，肾上腺素给药后效果不佳时可考虑使用。先给5%碳酸氢钠5ml/kg，稀释成等张液体快速静滴。进一步使用应根据血PH和PaCO2而定，如果心跳不恢复，又缺乏血气等检查条件时，可每分钟缓慢注射碳酸氢钠0.5mmol/kg。
1.4 葡萄糖 儿科ICU中发生心跳呼吸骤停病例可能存在低血糖。因此，尤其在对病因不明患儿复苏时应监测血糖。低血糖时给葡萄糖的剂量为0.5-1.0g/kg。
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1.5 钙剂 1984年以来钙剂已不作为Ⅰ期复苏药物，但在低钙血症、高钾血症(非洋地黄中毒时)、高镁血症时仍可应用，以改善血液动力学。但可导致细胞内钙超载，加重缺氧细胞的损伤。我们在血离子钙低于0.8mmol/L 时，常给予钙剂，多用葡萄糖酸钙100-200mg/kg (即10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg)，最大剂量每次2g或氯化钙20-50mg/kg(10%氯化钙0.2-0.5ml/kg)，每次最大剂量1g。首次给钙速度不应超过100mg/min，否则可引起严重心动过缓。
1.6 利多卡因 儿科CPR时出现心动过缓和心脏停跳远较室颤和室性心动过速多见。室颤仅占10%，多与代谢、酸碱失衡和电解质紊乱有关，因此消除室颤的原因是治疗的关键。用药指征是：数次电除颤失败或电转复成功后预防室颤复发。用法：负荷量1mg/kg，维持量为20-50ug/(kg.min)，有效血浓度为1.5-5.0mg/L。利多卡因的血浆半衰期为16-30分钟，系二室模型药物，由中央室向周边室分布时血药浓度可能迅速下降，使心率复失常，因此在给负荷量后应立即给予静脉维持。
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1.7 多巴胺
1.7.1 临床药理 小剂量(<5ug/(kg.min))扩张肾血管，增强肾功能；中等或大剂量具正性肌力和升压作用。半衰期2-4分钟，肝、肾功能不全时清除率下降，年龄是影响清除率的因素，2岁以下小儿其清除率较年长儿大2倍。这是小婴儿按公斤体重计算多巴胺用量较大的主要原因。另外与小婴儿受体和心肌对多巴胺的敏感性较低有关。用药指征：经CPR心跳恢复后，缺氧所致的休克和心源性休克，也可在代偿性低血压和灌注不良时应用，高心输出量低血管阻力的明显低血压或明显心脏指数下降时不宜使用。
1.7.2 用法 5-10ug/(kg.min)，观察皮温、毛细血管再充盈时间、尿量、血压和心率以判断药物疗效。每次可递增2-5ug。剂量大于25-30ug/(kg.min)，一般不能增加心输出量，但增加收缩血管效应维持血压，因此不宜应用。
1.8多巴酚丁胺
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1.8.1 临床药理 正性肌力作用为主，有缓和的正性频率作用，在成人充血性心力衰竭时可提高心输出量50%-80%。不直接影响肾功能，但可增加尿量，同时具有扩张肺血管作用。有研究显示：10ug/(kg.min)可提高心输出量30%，升高血压17%，增加心率7%。半衰期2分钟，分布容积0.2L/kg，清除率2L/(min.m2)。
1.8.2用法 2.5-5ug/(kg.min)，若应用20ug/(kg.min)仍无效则换肾上腺素。
1.9 脑复苏药物 用于脑复苏的药物目前多属于实验室和临床观察阶段。主要包括：①钙通道阻滞剂，如尼莫地平、硝苯吡啶。654-2和硫酸镁也有钙通道阻滞剂作用。②铁离子螯合剂。③氧自由基清除剂，如超氧化物歧化酶、辅酶Q10、维生素C、维生素E等。
2.心肺复苏给药方法和途径
2.1 给药途径 盲目心内注射的成功率只有30%-40%，并可引起气胸、冠状动脉损伤、心包积血，还需中断心脏按压，因此已不主张使用。但在开胸心脏按压时，直视下的心内注射安全有效。心跳骤停时首选静脉和气管内给药。目前认为，6岁以下小儿CPR时静脉穿刺3次失败或时间超过90秒即具有骨髓内用药和输液指征，6岁以上则放置中心静脉或静脉切开。
2.1.1 气管内给药 肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮可经气管内给药。离子化合物如氯化钙、碳酸氢钠不能经此途径给药。利多卡因用蒸馏水稀释，其余药物用生理盐水稀释。一般认为气管内给药的总液量成人不超过10ml，婴儿不超过5ml。
2.1.2 骨髓内输液 80年代以来由于认识到CPR及时给药和输液的重要性，对此方法再次予以重视。实验证明药物从骨髓到动脉与静脉到动脉的循环时间是一致的。, http://www.100md.com(徐咏梅)
1CPR常用药物
1.1肾上腺素
1.1.1 临床药理 小剂量[0.05-0.2ug/(kg .min)]兴奋β-受体，具有正性肌力、正性频率和扩张血管作用。大剂量[0.5-2.0ug/(kg.min)]以兴奋血管α-受体为主，使血管阻力增加，有利于升高冠状动脉灌注压，还具有激发心机复跳、变细颤为粗颤的疗效。因此本药有心脏复跳、提高心输出量和升血压作用。其半衰期2分钟。但清除率有较大的个体差异，危重症时变化更大。心跳骤停时的药代动力学尚不清楚。
1.1.2 用药指征 为CPR的首选药物。无论何种原因所致心跳骤停均可适用。心跳停博、对通气和给氧无反应导致低血压和低灌注的心动过缓、3次电除颤无效的室颤、无博动室速或心电机械分离等均有用药指征。
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1.1.3 用法 目前尚无一致认识。标准剂量是：首次静脉或骨髓内注射0.01mg/kg (1:10000溶液，0.1ml/kg)或气管内0.1mg/kg。可3-5分钟重复1次。第2次以后静脉、气管内均按0.1ug/kg (1:1000溶液，0.1ml/kg)给予，可反复应用3-5次。也有采用剂量递增者，即每间隔3-5分钟分别给予10ug/kg，30ug/kg，100ug/kg。如采用持续静脉滴注，按20ug/(kg.min)给予。此时旨在利用肾上腺素的α效应提高冠脉灌注压。一旦心跳恢复，持续静滴的速度应为0.05-1.0ug/(kg.min)，旨在发挥其β受体兴奋的正性肌力作用。
1.2阿托品
1.2.1 临床药理 系乙酰胆碱竞争性抑制剂，为副交感阻滞药。降低迷走神经张力使窦房结和心房频率增加，加速房室结传导。有报导小剂量可使心率减慢，伴房室传导减慢，可能系刺激迷走神经核所致。其增快心率的效应在正常成人明显，而婴儿和老人即使加大剂量也可不明显。半衰期3.5+/-1.5小时。
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1.2.2 用药指征 导致低血压和低灌注的心动过缓，预防和治疗气管插管所致的心动过缓、房室传导阻滞。对持续的心动过缓肾上腺素更为有效。
1.2.3 用法 0.02mg/kg，最小剂量每次0.1mg(为避免低剂量所致的心率下降)，最大剂量儿童1mg，青少年2mg。5分钟可重复1次。更大剂量可引起完全性迷走神经阻滞。可经静脉、气管和骨髓给药。气管内给药剂量较静脉大2-3倍。
1.3 碱性液体 多年来认为碳酸氢钠是CPR的必用药之一，目前的观点是1。CPR早期碳酸氢钠应用需谨慎。有人认为复苏最初4分钟内不宜使用。在PH<7.20，严重肺动脉高压、高血钾或通气量已足够，肾上腺素给药后效果不佳时可考虑使用。先给5%碳酸氢钠5ml/kg，稀释成等张液体快速静滴。进一步使用应根据血PH和PaCO2而定，如果心跳不恢复，又缺乏血气等检查条件时，可每分钟缓慢注射碳酸氢钠0.5mmol/kg。
1.4 葡萄糖 儿科ICU中发生心跳呼吸骤停病例可能存在低血糖。因此，尤其在对病因不明患儿复苏时应监测血糖。低血糖时给葡萄糖的剂量为0.5-1.0g/kg。
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1.5 钙剂 1984年以来钙剂已不作为Ⅰ期复苏药物，但在低钙血症、高钾血症(非洋地黄中毒时)、高镁血症时仍可应用，以改善血液动力学。但可导致细胞内钙超载，加重缺氧细胞的损伤。我们在血离子钙低于0.8mmol/L 时，常给予钙剂，多用葡萄糖酸钙100-200mg/kg (即10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg)，最大剂量每次2g或氯化钙20-50mg/kg(10%氯化钙0.2-0.5ml/kg)，每次最大剂量1g。首次给钙速度不应超过100mg/min，否则可引起严重心动过缓。
1.6 利多卡因 儿科CPR时出现心动过缓和心脏停跳远较室颤和室性心动过速多见。室颤仅占10%，多与代谢、酸碱失衡和电解质紊乱有关，因此消除室颤的原因是治疗的关键。用药指征是：数次电除颤失败或电转复成功后预防室颤复发。用法：负荷量1mg/kg，维持量为20-50ug/(kg.min)，有效血浓度为1.5-5.0mg/L。利多卡因的血浆半衰期为16-30分钟，系二室模型药物，由中央室向周边室分布时血药浓度可能迅速下降，使心率复失常，因此在给负荷量后应立即给予静脉维持。
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1.7 多巴胺
1.7.1 临床药理 小剂量(<5ug/(kg.min))扩张肾血管，增强肾功能；中等或大剂量具正性肌力和升压作用。半衰期2-4分钟，肝、肾功能不全时清除率下降，年龄是影响清除率的因素，2岁以下小儿其清除率较年长儿大2倍。这是小婴儿按公斤体重计算多巴胺用量较大的主要原因。另外与小婴儿受体和心肌对多巴胺的敏感性较低有关。用药指征：经CPR心跳恢复后，缺氧所致的休克和心源性休克，也可在代偿性低血压和灌注不良时应用，高心输出量低血管阻力的明显低血压或明显心脏指数下降时不宜使用。
1.7.2 用法 5-10ug/(kg.min)，观察皮温、毛细血管再充盈时间、尿量、血压和心率以判断药物疗效。每次可递增2-5ug。剂量大于25-30ug/(kg.min)，一般不能增加心输出量，但增加收缩血管效应维持血压，因此不宜应用。
1.8多巴酚丁胺
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1.8.1 临床药理 正性肌力作用为主，有缓和的正性频率作用，在成人充血性心力衰竭时可提高心输出量50%-80%。不直接影响肾功能，但可增加尿量，同时具有扩张肺血管作用。有研究显示：10ug/(kg.min)可提高心输出量30%，升高血压17%，增加心率7%。半衰期2分钟，分布容积0.2L/kg，清除率2L/(min.m2)。
1.8.2用法 2.5-5ug/(kg.min)，若应用20ug/(kg.min)仍无效则换肾上腺素。
1.9 脑复苏药物 用于脑复苏的药物目前多属于实验室和临床观察阶段。主要包括：①钙通道阻滞剂，如尼莫地平、硝苯吡啶。654-2和硫酸镁也有钙通道阻滞剂作用。②铁离子螯合剂。③氧自由基清除剂，如超氧化物歧化酶、辅酶Q10、维生素C、维生素E等。
2.心肺复苏给药方法和途径
2.1 给药途径 盲目心内注射的成功率只有30%-40%，并可引起气胸、冠状动脉损伤、心包积血，还需中断心脏按压，因此已不主张使用。但在开胸心脏按压时，直视下的心内注射安全有效。心跳骤停时首选静脉和气管内给药。目前认为，6岁以下小儿CPR时静脉穿刺3次失败或时间超过90秒即具有骨髓内用药和输液指征，6岁以上则放置中心静脉或静脉切开。
2.1.1 气管内给药 肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮可经气管内给药。离子化合物如氯化钙、碳酸氢钠不能经此途径给药。利多卡因用蒸馏水稀释，其余药物用生理盐水稀释。一般认为气管内给药的总液量成人不超过10ml，婴儿不超过5ml。
2.1.2 骨髓内输液 80年代以来由于认识到CPR及时给药和输液的重要性，对此方法再次予以重视。实验证明药物从骨髓到动脉与静脉到动脉的循环时间是一致的。, http://www.100md.com(徐咏梅)