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编号:10366633
白血病继发卵巢肿瘤在硬膜外麻醉下行卵巢肿瘤切除术后致截瘫1例
http://www.100md.com 2004年1月7日 中国华医学杂志网
     患者,女,19岁,因患急性粒细胞性白血病半年,继发卵巢肿瘤1月,需行卵巢肿瘤切除术。术前查PLT:102×10 9 /L,PTT:29.2s,TT:16s,PT:13.6s考虑患者行化疗半年,选用了对机体各脏器影响较小的硬膜外麻醉,患者步行入手术室,选T12 ~L1 间隙穿刺、置管顺利给2%利多卡因4ml试探,无脊麻征,5min后给诱导量1.6%利多卡因+0.2%丁卡因混合液10ml,10min后测试麻醉平面T6 ~L2 。术中辅予氟芬强化麻醉,术中未出现血压过低情况,循环呼吸平稳,失血约80ml,手术历时120min,麻醉阻滞完善。术毕麻醉面T8~L 2,双下肢能屈曲,病人清醒、拔除硬膜外导管后送回病房。局麻药总量:利丁混合液20ml,2%利多卡因4ml。术后第1、2天随访患者除伤口轻微疼痛外无异常不适,双下肢能活动,痛觉存在,第3天凌晨5时,患者感背部一阵剧痛,继而双下肢感觉消失。查T8 以下痛、温觉缺失,位置觉存在。患者自感与3天前硬膜外麻醉作用时出现的情况一样,便认为是麻醉所致,但此时双下肢肌力为0级。经妇科、神经内科和麻醉科会诊,考虑为:①硬膜外血肿;②脊髓前动脉综合征;③椎管内肿瘤。行MRI检查,结果示 T7~8 背髓节段有一2.5cm×3cm大小的肿瘤。最终诊断:白血病继发脊髓T7~8 肿瘤压迫致截瘫。

    讨论:急性粒细胞性白血病系白血病细胞恶性增殖所致,可累及各系统细胞,浸润其他组织和脏器,脊髓受累可出现截瘫,大小便障碍。本病例经MRI检查,脊髓T7~8 肿瘤系白血病细胞浸润转移所致,MRI未见双侧脊髓前角圆形病灶,可排除脊髓前动脉综合征,而患者出现腰背部剧痛系肿瘤细胞浸润所致。该患者会诊时,曾考虑硬膜外血肿,但截瘫在T8以下与硬膜外穿刺T12 ~L1 位置不相符,若是硬外穿刺致硬膜外血肿,感觉消失应在L3 以下。该病例我们的处理不足之处是:术前忽视了患者在内科治疗时曾多次行鞘内注射化疗,就应考虑到是否有脊髓转移,尽管血小板和凝血象均正常,也应行全麻插管。患者手术顺利,术后下肢感觉正常,四肢能活动,术后第3天突然出现截瘫,患者及家属认为是由麻醉所致。虽行多科会诊,并经CT、MRI检查明确诊断一致排除硬外麻醉所致,向家属做大量解释,但由于信息、知识不对称,他们仍将信将疑,鉴于白血病细胞具有恶性繁殖,全身浸润的特点,尽管术前检查血小板及凝血象正常,还是选用全麻为宜,此例望同行引以为鉴。

    作者单位:675000云南省楚雄州人民医院麻醉科, 百拇医药