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快速进展性肾功能衰竭不同于急性肾衰
http://www.100md.com 2004年1月8日 《中国中医药报》 第2077期
     快速进展性肾功能衰竭,简称快速进展性肾衰,是临床常见的综合征。所谓快速进展性肾衰,是指各种原因导致患者在数周至数月内发生的、快速进展性的肾功能恶化。患者主要临床表现为:血肌酐水平进行性升高;进行性少尿;进行性血压升高;进行性贫血;进行性肾脏体积变化,包括增大或缩小。患者还会有水、电解质及酸碱平衡失调及尿毒症症状。目前,国内外多数教科书尚未将快速进展性肾衰与急性肾衰明确分开。但二者在病因、发病机理、治疗和转归等方面均存在明显差异。故在国外,如美国有的教科书,已经将快速进展性肾衰作为一类独立的临床综合征提上日程。鉴于此类综合征的预后较差,因此医生在临床诊断、治疗的实践中,应当将其与急性肾衰明确加以区别,并对前者的诊断、治疗予以足够的重视。

    快速进展性肾衰与急性肾衰不同。后者是指在数天之内突然出现的肾功能恶化。而快速进展性肾衰与慢性肾衰也不相同。后者是指一年以上时间内缓慢出现的肾功能恶化。由于快速进展性肾衰临床表现的特殊性,其病理、发病机制、治疗、转归等均与急性肾衰和慢性肾衰有明显不同,因而这类综合征的临床重要性正受到有关肾脏病学者的重视。
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    引起快速进展性肾衰最为常见的病因是急进性肾小球肾炎。根据最新分类方法,急进性肾小球肾炎分为5个类型:抗基底膜型、免疫复合物型、抗中性粒细胞胞浆抗体相关型、抗基底膜并发抗中性粒细胞胞浆抗体相关型、免疫复合物阴性型。

    引起快速进展性肾衰的其他病因有:恶性高血压、系统性血管炎、血栓性微血管病、双侧肾动脉狭窄、药物性肾病、快速进展性肾间质纤维化、梗阻性肾病、肿瘤相关性肾病等。恶性高血压是一种严重的高血压状态,表现为全身性进展性血管病变,肾功能衰竭可呈亚急性进展。其病理表现为:双侧肾动脉内径减少50%及管腔截面积减少70%,动脉血流量和平均压力下降幅度较大,在此临界水平,肾动脉狭窄程度稍有增加,或因应用某些药物导致肾小球滤过率和排钠量明显减少,即可导致在数周至数月内发生快速进展性肾衰。血栓性微血管病包括溶血性尿毒症综合征或血栓性血小板减少性紫癜,主要由于肾脏局部的微血管性溶血及血管内凝血,引起了肾内血循环障碍及广泛的肾内微血管的血栓栓塞,致使肾小球滤过率下降和快速进展性肾衰的发生。梗阻性肾病是指由于各种原因引起的亚急性双侧尿路梗阻。而双侧肾盂及肾盂以下尿路梗阻使梗阻上方的压力增高,发生肾盂积水和严重肾实质损伤,主要是肾小管间质细胞损伤,导致肾功能在数周至数月内呈进行性下降。药物毒性引起的快速进展性肾衰也较常见,如含马兜铃酸的中药减肥药物,可引起进行性肾间质纤维化,部分病例可在数月后发生尿毒症;应用利福平、肼苯达嗪、无环鸟苷后导致快速进展性肾衰者也有报告。肿瘤伴发快速进展性肾衰者以多发性骨髓瘤、淋巴瘤多见。
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    多种肾脏疾病所导致的快速进展性肾衰,由于病因不同其病理变化与发病机制也各异。急进性肾小球肾炎的损伤表现为体液免疫和细胞免疫介导的肾小球损害,也可累及肾小管及肾间质。近年来,研究者发现,在部分急进性肾小球肾炎患者中,存在肾脏小血管炎,患者血清中可也测得抗中性粒细胞胞浆抗体阳性,且与病情活动有关。关于抗中性粒细胞胞浆抗体的致病机理,目前认为是通过激活多形核白细胞,使位于细胞颗粒中的蛋白酶·3和髓过氧化物酶等抗原成分至细胞表面,继而使多形核细胞粘附于血管内皮,经释放氧自由基和溶酶体,引起血管的损伤。肾间质纤维化的发病机制涉及肾小管上皮细胞凋亡、单核细胞浸润、细胞外基质产生增多及降解减少、肾小管上皮细胞转分化等方面。在肾间质炎症中,浸润的淋巴细胞、单核细胞释放各种细胞因子,如转化生长因子β1、单核细胞趋化蛋白MCP-

    1等这些细胞因子作用于肾间质成纤维细胞,使其控制生长和凋亡的某些基因表达异常,转变为肌成纤维细胞,或诱导肾小管上皮细胞发生表型转化,进一步导致肾间质纤维化的形成。
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    由于病因不同,快速进展性肾衰的临床表现也不尽相同。其与急性肾衰的发病过程有某些相似,但病程进展不及急性肾衰急骤,患者在数周或数月的时间内呈进行性少尿,血清肌酐、尿素氮呈进行性上升,可出现较严重的疲倦、乏力、精神萎靡、体重下降、电解质代谢紊乱、贫血、一些尿毒症症状等。其尿常规检查常可见有大量红细胞或呈肉眼血尿,常见红细胞管型及不同程度的蛋白质。以肾小管间质损害为主的病变,其尿液检查可见白细胞增多,为中性粒细胞、单核细胞和T淋巴细胞。有时,腹部平片、超声检查及CT等影像学检查可见肾脏增大。

    各种原因引起的进行性肾衰,如患者在数周至3个月内血肌酐上升达到300μmol/L以上者,需考虑快速进展性肾衰的可能。凡疑有急进性肾小球肾炎、急进性肾间质纤维化或原因不明的肾功能进行性恶化者要尽早进行肾脏活组织检查,以明确诊断。

    快速进展性肾衰的治疗,包括对症治疗贫血、高血压、感染等,还有病因和肾替代等方面的治疗。其治疗的关键在于尽早诊断,首先要明确其发病原因,从根本上解除影响肾功能的因素。对急进性肾小球肾炎引起的快速进展性肾衰,要早期应用大剂量皮质激素冲击治疗。这种方法可使部分患者取得较好疗效。对病情严重、皮质激素冲击治疗效果欠佳者,须考虑予以血浆置换,如抗肾小球基底膜肾炎者血浆置换就有较好疗效。在梗阻性肾病患者中:梗阻2周者,在解除梗阻后,肾小球滤过率能恢复70%;梗阻4~7周者,在解除梗阻后,肾小球滤过率能恢复30%;梗阻8周以上者,即便在解除梗阻后,肾小球滤过率也已经几乎全部丧失。对恶性高血压引起的快速进展性肾衰,则首先要有效控制高血压。对于肾功能损害呈进行性加重、临床症状明显、出现并发症者,可采用血液透析或腹膜透析治疗,以减少并发症的发生、降低死亡率。对于重度肾功能损害不能恢复者,则需长期依赖透析治疗或进行肾移植。

    总之,临床医生对快速进展性肾衰的定位应当有新的认识,对其诊断、治疗应当给予足够重视,提高其诊断率,改善患者的存活率,从整体上提高防治水平。(北京协和医院肾内科郑法雷), 百拇医药