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鼻炎的辨证施治
http://www.100md.com 2004年1月8日 《中国中医药报》 第2077期
     鼻炎,中医名鼻渊、脑漏、脑渗、脑崩、控脑砂、脑砂等,是临床常见多发鼻病。此证急性初发者,若治疗及时得当,多能痊愈。如果失治误治,则易转慢性,成为顽疾,难以根除。中医辨证治疗常见著效。

     病因病机

    本病的发生,外因感受风寒、风热之邪,内因脏腑功能失调,主要与肺、胃、肝、胆、脾等脏腑邪实或虚损有关。

    1.六淫外袭:主要有风热和风寒化热之分。风热犯肺,蕴热内蒸,热壅清道,则津液化浊,发为鼻渊。或因触冒风寒,甚则久郁化热所致。亦有外寒内热相合而成者。

    2.胆府郁热:胆为中精之府,内寄相火,其性刚烈,其病理变化多为火热上亢。若平素嗜酒厚味,湿热蕴积,或因情志不遂,恚怒失节,胆失疏泄,气郁化火;或因肺热塞盛,内传肝胆,均可使胆火循经上犯鼻窦而为病。
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    3.脾经湿热:平素嗜食肥甘厚味,湿热内生,郁困脾胃,复受外邪侵袭,湿热之邪内犯脾胃,脾胃为湿热所困,运化失健,清气不升,浊阴不降,湿热邪毒循经上蒸,停聚窦内,蒸灼鼻窦肌膜而为病,4.正气亏虚:多缘久病体虚,房室劳倦,肺、脾、肾脏气不足,津液不得宣化,壅于空窍所致。

    诚如龚廷贤所说“此皆脏腑不调,邪气郁于鼻,而清道壅塞矣。”一般而论,本病多始于风邪外袭,肺经蓄热,或与胆热、脾湿相合,风湿热邪壅于鼻道,蒸灼津液,浊涕下流,形成鼻渊。此时证属实热。如果调治失宜,或因正气不足,病情迁延日久,则可由实转虚,形成虚实夹杂证,甚至表现为虚寒证,常因感受各种刺激,导致病情加重。此时一面由邪气薰蒸,一面因气不摄津而致浊涕不止。

     诊断依据

    症状:主要表现为鼻流多量浊涕,伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退。

, 百拇医药     1.鼻塞:实证多为持续鼻塞;虚证则鼻塞轻重不等。

    2.嗅觉减退:实证,暂时性嗅觉减退或丧失;虚证,可轻可重,暂时性或永久性嗅觉减退。

    3.头痛:实证,头痛较剧或前额头痛,或枕后痛,或双侧太阳穴疼痛;虚证则头部钝痛或闷痛,伴有头昏不适。

    检查:鼻甲肿胀,鼻道见脓涕外流。

    1.鼻流浊涕:实证,鼻涕粘稠黄浊而量多,或涕中带血丝,或有臭味;虚证,鼻涕粘黄或粘白。

    2.鼻甲肿胀:实证,鼻甲红肿;虚证,鼻甲淡红肿胀。

    辨证分类:实证包括肺经风热证、胆府郁热证、脾经湿热证等;虚证包括肺气虚寒证、脾气虚弱证、髓海不充证等。

     辨证论治
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    辨证要点:鼻渊的辨证要点首分虚实。一般暴起,初病,体质壮实者多为实证;久病,体弱,病情缠绵,时轻时重者多虚中夹实,纯虚者少。实证应分清风、湿、热的偏重;虚证要注意气虚、阴虚、阳虚的不同,同时还须辨别与肺、胆、脾(胃)、肾的关系。鼻渊以热证居多,病久可以伤气,多与肺有关。

    鼻涕的形色气味是辨证的重要依据。清涕,示风寒及体虚卫表不固;粘黄涕,示感受风热或风寒化热;黄脓涕黄稠量多,多为热毒蕴结,示湿热内蕴;臭涕,示热毒蕴藏,浊气弥漫;粘涕量多不断,示脾肺俱虚,气不摄津,或脑渗为涕;涕中夹血,多为燥火上干,但应警惕癌变。

    治疗原则:鼻渊初起属实者,当以祛邪为要;久病正虚,应注意扶正祛邪。祛邪之法,不外疏风、清热、除湿。虚以气虚为多,阴虚次之,阳虚较少。用药当留意益气而不助火,养阴而不碍湿。宣窍止涕之品,如苍耳、辛夷之类,各法中皆可适当选用。内外合治,综合疗法治疗本病尤具特长,对提高疗效至关重要。
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     分型论治

    实证:

    1.肺经风热证

    主要症状:鼻流多量黄白粘涕,鼻塞时作,嗅觉减退,鼻甲肌膜红肿,前额或颧部疼痛,全身并见发热恶寒,咳嗽痰多,口干、舌质红,苔薄白,脉浮数或滑数。

    治疗方法:疏风清热,辛宣利窍。

    常用方药:苍耳子散加黄芩、菊花、葛根、连翘。方中苍耳子、辛夷、白芷、薄荷疏风利窍,菊花、黄芩、葛根、连翘清解上焦风热。

    随症加减:头痛剧烈者,可根据头痛不同部位,适当选用清利头目,止头痛的药物,如巅顶痛用藁本;前额眉棱骨痛用白芷、蔓荆子;后枕骨痛及颈项痛用葛根;双侧太阳穴痛用柴胡。鼻涕黄浊而量多,可选加冬瓜仁、蒌仁、马勃、鱼腥草、皂刺等以加强清热利湿排脓;鼻塞甚者,可加白芷、辛夷、苍耳子、薄荷等以芳香通窍。痰多者,可加北杏、桔梗、蒌仁、冬瓜仁以清热滑痰。
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    2.胆府郁热证

    主要症状:鼻涕黄浊稠如脓,量多有臭味,鼻塞,嗅觉差,鼻窍肌膜红赤肿胀,头痛剧烈,或前额痛,或双侧太阳穴痛,或面部颧骨疼痛;并见发热,口苦咽干,目眩,耳鸣耳聋,舌质红,苔黄,脉弦数。

    治疗方法:清胆泻火,化湿通窍。

    常用方药:龙胆泻肝汤,方中龙胆草、黄芩、栀子以苦泄胆火;泽泻、木通、车前子导湿热下行;当归、生地养血;柴胡为肝胆经引经药,使药达病所。并可同时服用笔者研制的藿胆丸行气化浊,凡胆火上薰,浊涕淋漓量多而臭甚者用之尤验。

    3.脾经湿热证

    主要症状:鼻涕黄浊量多,涓涓长流,涕带臭味,鼻塞较甚,嗅觉消失,鼻窍肌膜红肿,并见头痛剧烈,头重头胀不适,肢体困倦,食欲不振,脘腹胀满,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡。
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    治疗方法:清脾化湿,芳香通窍。

    常用方药:①黄芩滑石汤,方中黄芩、滑石、木通清热利湿;茯苓,猪苓、大腹皮、白蔻仁化湿祛湿,行气醒脾。诸药合用共奏清热利湿之功,适用于湿邪在中焦,湿热并见之鼻渊。②加味四苓散,方中猪苓、茯苓、泽泻、白术健脾利水,厚朴、陈皮行气化湿,芳香辟秽,用于脾经湿邪偏重之鼻渊。

    虚证:

    1.肺气虚寒证

    主要症状:鼻涕粘白量多,无臭味,嗅觉减退,鼻塞或轻或重,鼻窍肌膜肿胀淡红,每遇风冷加重,并伴见头重头昏,自汗恶风,气短无力,懒言声低,咳嗽痰稀,舌质淡,苔薄白,脉缓弱。

    治疗方法:益气温肺,散寒通窍。

    常用方药:温肺汤,方中黄芪补气固表;升麻,葛根开发胃中清气;羌活、防风祛散风寒,除湿止痛;麻黄、葱白疏风散邪,宣利肺气;丁香芳香辟秽;甘草调和诸药。
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    随症加减:脾肺气虚,易感外邪,常患感冒者,可加玉屏风散,以益气固表。头痛头重头晕者,选加白芷、川芎、藁本、白蒺藜等。鼻塞较甚者,可选加白芷、辛夷花、苍耳子、石菖蒲等以芳香通窍。鼻涕黄浊量多者,因湿浊滞留,久郁化热,为正虚邪实,可加黄连、车前子、木通等以清利湿热。

    2.脾气虚弱证

    主要症状:涕多粘浊色白,久延不已,鼻塞不利,香臭难辨,头昏目眩,少气懒言,四肢倦怠,食少,大便不实或溏泻,面色萎黄,舌质淡,苔薄白,脉缓无力。

    治疗方法:益气健脾,清利湿浊。

    常用方药:补中益气汤加味,方中参、芪、术、草补益中气,当归养血,陈皮调气,升、柴引清上行,有补气升清之功,对久病脾虚,气不摄津,涕下粘浊色白者,用之甚合病机。

    随症加减:若外感风寒者可加用麻黄、防风、白芷、羌活、独活等散寒通窍。
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    3.髓海不充证

    主要症状:涕出脓粘,或如鱼脑,涓涓不止,眩晕,耳鸣,视物不清,腰膝酸软,阴虚盗汗,颧红咽干,舌燥,舌质红,苔少而干,脉细数。肾阳虚则面色苍白,形寒肢冷,腰膝酸软,舌质淡而胖,苔薄白,脉沉细无力。

    治疗方法:补肾填精,益脑止涕。

    常用方药:①肾阴虚可用六味地黄丸合生脉散。六味地黄丸滋肾阴,合生脉散乃取金水相生之意。②阴阳两虚可选用补脑丸。取参、芪以补气,鹿茸、熟地、萸肉、杞子、苁蓉、杜仲、菟丝子、五味子等以补肾填精,精足则能生髓,对久病髓海不充之鼻渊,用之有益脑止涕之功。

     其它疗法

    单验方

    1.鱼腥草30g,炒苍耳子68g,姜豆豉15g,野菊花24g,桔梗30g,辛夷花10g,水煎服。
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    2.丝瓜藤近根处30g,烧存性,每次3g,每日两次,水冲服。此方法适用于实证鼻渊。

    外治法

    1.滴鼻:选用滴鼻净,葱白滴鼻液,25%牡丹皮液等。每天滴鼻3~4次,每侧鼻孔1~2滴。

    2.吹鼻:用冰连散(黄连、辛夷花、冰片)吹入鼻腔,每日3~4次。具有清热散毒,芳香通窍的作用。

    3.塞鼻或涂鼻:孩儿茶60g,鹅不食草30g,冰片15g,共研末,用香油调成稠浆,涂鼻或塞于鼻中,每日2~3次。

    针灸

    实证适用:①针刺:选用迎香,印堂,太阳,合谷,风池,曲池,足三里。每次2~3穴,强刺激。②穴位注射:取肺俞穴,注入鱼腥草注射液0.5ml,通过穴位的刺激及药物的作用,达到消肺热,调肺气,通鼻窍的作用。
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    虚证适用:①针刺:主穴取迎香,百会,上星,会谷;配穴取攒竹,风池。每次取主穴配穴各一对,手法用补法,留针10~15分钟,l天1次,7~10天为1疗程。②灸法:有温经通络,行气活血,宣通鼻窍的作用。取穴颅会、前顶、迎香、上星,悬灸至患者觉焮热,局部皮肤潮红。

     预防与护理

    1.要求患者慎起居,调饮食,多做户外体育锻炼,增强抵御外邪侵袭之力。

    2.积极治疗感冒及鼻腔、呼吸道的其它疾病,以防累及窦窍。

    3.鼻渊应尽早治愈,以防久病伤正,缠绵难愈,甚或变生他症。

    4.经常清洁鼻腔,去除滞留浊涕,保持鼻腔通畅,可适当做低头,侧头运动,使窦内涕液易于排出。

    5.擤鼻宜以指堵住一侧鼻孔,擤另一侧,不宜采用捏住鼻翼擤鼻的方法。鼻塞甚时,不可强行擤鼻,以防涕液逆入耳窍,导致耳窍疾病。

    6.保持工作环境空气通畅,工作环境粉尘多者,应戴口罩。

    7.积极预防牙病,可减少牙源性上颌窦炎的发病。(湖北省黄石市二医院邓来送 邓莉), 百拇医药


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