中国药业政府管制制度形成障碍的分析
(选自中国制度变迁的案例研究第二集 执行主编张曙光 中国财政经济出版社出版)
一、引言
1.1 什么叫政府管制
从行政法的意义上说,政府管制一般是指政府行政机构根据法律授权,采用特殊的行政手段或准立法、准司法手段, 对企业、消费者等行政相对人的行为实施直接控制的活动。在经济学家看来,政府管制的作用范围在微观经济领域,因此也被称为微观管制经济学(植草,1992。不过日本人习惯把管制称之为“规制”) 。从Stigler(1971)开始,经济学家之所以对政府管制的研究兴趣日浓,我猜想,是因为大量的政府管制活动都与处理企业间、企业和消费者间的关系有关,这恰巧与微观经济学里的微观经济主体相一致,因而可以借用微观经济学的分析方法。不同之处在于：传统的微观经济学不把政府作为微观经济主体来研究, 而现代管制经济学则日益倾向于将政府(起码是政府官僚)视为一个标准的经济人来对待。
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Stigler(1971)把他对政府管制的研究称着“经济管制的理论”,并因此创立了管制经济学。那个时期的管制经济学主要研究所谓“自然垄断产业”的进入和定价问题 (如Kahn,1971,1972)。之后不久,经济学家逐渐使用“管制的经济理论”的说法。这是因为,经济学家们发现, 政府管制活动按其目标可分为“经济的”和“社会的”两种。前者侧重于处理企业间及企业和消费者间纯粹的经济关系；后者则偏重于处理企业的经济行为可能给消费者和社会带来的不健康或不安全问题。80年代以来, 西方国家里社会性管制活动的比重越来越大,并成为管制经济学研究的热点。也有的经济学家如Spulber(1989)则把政府管制所触及的领域分为有可能存在市场失灵的“进入壁垒” 、 “外部性”和“内部性”【1】三大类。第一类明显与市场结构即企业间的垄断和竞争关系有关(如自然垄断、违竟行为)；第二类主要与企业对特定社会群体造成的外部不经济有关(如环境污染、公共资源的耗竭) ；第三类则主要与企业和消费者之间因信息不对称而引起的内部不经济有关(如产品质量、作业场所的卫生和安全) 。不难看出,这后两类领域里的政府管制与上面的社会性管制在内容上基本一致。
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1.2 药业的政府管制
药业(指药品的研制、生产和流通) 本身是一个竞争性产业,但在世界各国它却受到包括进入限制和标准设立等在内的复杂而严格的政府管制。
从药物学角度看,药业的政府管制与药品以下的一些特殊性有关：(1)药品的两重性,即它既可以防治疾病、健康保健,又有不同程度的毒副作用,如失之管理,使用不当,就有可能危及人们的生命安全；(2)药品具有很强的专用性,即人们一般要通过医生的检查、诊断并在医生或药师的指导下合理使用药品, 若滥用药品则可能造成中毒或产生药源性疾病。据世界卫生组织统计, 目前全世界有1/3的患者是死于用药不当。而我国使用抗生素药物造成的药源性疾病,50年代发生率为15.6%,80年代却高达50%。(3) 药品的质量至关重要。不符合质量标准要求的药品可直接危害患者的生命。(4) 因药品有特殊的使用价值,其经济效益高于普通商品,因此有被不法分子作为牟利工具的可能性。据世界卫生组织统计报告,全世界每年有近100亿美元的假劣药品。(5)药品质量的优劣、真伪,一般消费者难以识别,只有依靠专门的技术人员使用专门的设备才能做出鉴定和评价。
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这些特性说明, 在普通消费者(即患者)与药品生产企业、药品经营企业、医师及药师之间, 对药品的质量、用途及使用方法等,存在着严重的信息不对称,即消费者所掌握的药品知识肯定是很不完全的。因而在药品的交易中,消费者处于绝对被动的地位,完全有可能承担额外的交易成本。药品的政府管制, 旨在从制度上保证消费者获得更多的药品信息,从而尽量降低交易成本和健康风险。因此药业管制属上述第三类社会性管制。
药品的管理有悠久的历史。例如我国, 在药品管理机构据上,《周礼·天官》记载,医师是官名, 为众医之长,其职权是“掌众医之政令,聚毒药以供医事”；秦时设有太医令丞, 东汉光武帝时医药管理开始分设,“置太医令一人,药丞、方丞各一人,药丞主药,方丞主方。”在药品生产经营上, 宋代政府始创的官办“和剂局”和“惠民局”遍及各州、府、军队,由政府经营制药、卖药；明代始有民间药铺。在药品标准上,由政府组织编写出版的有唐朝的《新修本草》；宋朝的《太平惠民和剂局方》；明代则有了李时珍的《本草纲目》。参见李超进(1988)。
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在许多现代市场化国家,如美国、英国和日本,政府都通过药品立法设立某一行政机构对药品(一般还包括食品、化妆品和医疗器械)业实行高度统一的管制,这种高度统一的管制体系,除了具备较高的执法效率外,还能取得执法资源和技术(如药品检验人员和设备)的规模经济,因而在世界各国被广泛采用。
1.3 中国药业市场现状
中国药业市场上存在着广泛的内部不经济,其主要表现在以下几个方面：
—— 假冒伪劣药品泛滥。全国查处的假劣药品案,1992年为1.7万起,1993年为2.45万起,1994年猛增到4.17万起。【2】
—— 百业经药。许多地方和部门擅自开办药品经营企业和药品集贸市场,大量无证或证照不全的经营者充斥其中,在缺乏药品经营设备不懂药品经营技术的情况下,大搞诱购贿销。成为假冒伪劣药品的主要流通渠道。
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—— 药品购销中回扣之风盛行。由于回扣率一般在10～15%,有的地方甚至高达60～70%,而医疗机构本已享有15～18%的药品批零差价,因此医疗机构大发药“财”。病患者则不得不承受大处方、高药价。【3】
—— 农村药品供应状况堪忧。众多个体医生,多以行医为名,行买药之实,使本来就缺医少药(据药界人士估计,占我国总人口3/4的农村人口仅消费全国1/4的药品)的8亿农民成为假劣药品的主要受害者。
为此,国务院于1994年9月29日发布了著名的“53号文”即《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》(国发[1994]53号)。对上述混乱的市场状况及推波助澜的地方保护主义和药品管理部门的官僚作风,提出了某些治理对策。并声言将组织有关部门“深入研究修改和完善加强药品管理的有关法规,进一步理顺药品管理体制,改革药品价格管理制度,完善药品质量监督体系。”但时隔两年,国务院办公厅又发布了一个《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》(国办发[1996]14号),列举了药品管理方面仍然存在的突出问题：
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—— 无证照或证照不全、出租或转让证照违法生产、经营药品。
—— 药品集贸市场继续开办、取缔后擅自重新开业。
—— 整顿中药材专业市场的工作进展迟缓, 一些违标中药材市场尚未关闭,仍违法
许可中西成药、炮制中药饮片等进场交易。
—— 在当地政府的支持和纵容下,少数地区有侍无恐地制售假劣药品、开办药品集贸市场。
—— 一些部门自查自究的态度不坚决,措施不得力,配合协作不够,互相扯皮。
—— 药品购销中的回扣已成歪风,危害深重。
关于药品管理法规的完善及管理体制的理顺,本通知没有提及。但据中央机构编制办有关人士透露,本届政府已将此事搁置。由于上述诸种问题在很大程度上导源于法规的疏漏和体制的不顺,因此,这些问题无疑将遗留到下届政府的任期内。
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1.4 本案例研究的目的和结构
无论是药品业内人士、理论界,还是中央政府决策机构都倾向于通过修改现行法律,建立一个类似于FDA的高度权威和高度统一的药品管制机构,作为国家的唯一代表,对药品业实行公正和高效的管制。这说明,在药品业管理上原有的制度安排已趋于无效,从而有碍于社会福利水平的提高。然而,为什么这一新的制度安排迟迟不能建立起来呢？或者说原有的对大多数人不利的制度安排为何能长期存在？这就是本项研究力图解释的问题。
本文的第二、三、四部分将对中国药业管理制度的历史、现状及新的管制体系形成中各种依存性制度及利益集团的影响进行实证分析。这种分析的过程,也可看作是对已有相关理论(如制度变迁的动力学理论、制度非中性理论)的检验。有必要事先声明的是,本案例研究的药业政府管制制度主要指的是某些最基本的第一层面的管制制度,如药品管制的基本法律制度和相应的药政体制。它们的主要内容基本反映在本文第二部分所表述的中国药业政府管制制度的目标模式里。至于药业管制体系中第二层面的管制制度,如市场进入和退出制度、新药审批制度、药典制度等则基本不加以讨论。这并非意味它们不重要,而是因为:如上所述,目前我国药品市场上的无序状况大都可归结到基本法律制度的欠缺和药政体制的不顺之上。这些基本的制度不建立不完善,第二层面的制度即使建立起来也不能正常发挥作用。因此,本文以下将讨论的各种依存性制度都是与药业基本管制制度相对应相平行的制度安排。它们从不同的侧面影响药业政府管制基本甚至具体制度的形成。而本文第四部分所识别的各相关利益集团正首先是在这些第一层面的制度形成过程中通过各种形式的博弈追求自身利益的最大化,从而或促进或阻碍新制度安排的建立。我们把不利于药业管制制度创新的各种依存性制度和利益格局视为制度变迁的障碍。【4】
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也许这一实证研究的结果,能够对已有的理论做出某些修正或补充,并提出某些有助于中国政府管制研究的新的假说。这便构成第五部分的主要内容。
二、实证之一 ：中国药业管理制度的演进及目标模式
在中国的市场化改革过程中,药业的政府管制棗从原有计划经济体制下形成的所谓“药品的管理体制”【5】脱胎而来的新的制度安排棗之所以迟迟未能建立,可以说是因为它作为一种公共商品,也陷入了有效供给不足的境地。单纯依靠自发性的诱导变迁,不能解决目前存在的制度失败问题。因此,必须借助政府力量的推动,作强制性制度变迁。然而,政府力量的介入,也自然无法超越现存的初始条件,如政府本身的动机,现有的制度结构,以及现有利益集团的利益格局等。(林毅夫,1989)可见,政府的介入,在时机的选择,决策的方法及最终效果等方面,都并非是轻而易举的事情。因此,我们的分析将从中国药业管理体制的历史演进及由管理体制向政府管制过渡的现状的描述开始,并给出一个中国药业政府管制基本制度的参考性目标模式。
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2.1 中国药业管理制度的演进
中国药业管理制度的变迁大致可以分为两个阶段,即前市场化阶段和市场化改革阶段。
2.1.1 前市场化的部门管理阶段(1949～1978)：条条分割、机构变动频仍
建国之初,就成立了中央人民政府卫生部及其药政机构,主管药业的行政工作。当时的主要任务是查禁鸦片等毒品和打击制售假药的活动。这些任务,在很短的几年内便顺利完成。随着药品工商业的社会主义改造运动的结束,药政工作逐步让位给条条细分的部门管理,即进入政企合一的计划经济体制。这种体制延续了30年之久,其一个明显的特征是企业归属关系的频繁变动,体现了这一时期中国药业非独立、非经济产业的性质,它只构成各大类产业的一个附属部分。(秦海,1995)以下,我们按化学制药业、中药业、医药商业和医疗器械业的分类来观察此时期药业管理体制的变更。参见郑国辰(1995)。
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——化学制药业。化学制药业的管理部门,先后有轻工业部医药工业管理局(1952～1956),化工部医药司(由医药工业管理局改建而成,1956～1964),化工部中国医药工业公司( 1964～1970),燃化部医药小组(1970～1974),燃化部医药局(1974～1975),石化部医药局(1975～1978),及化工部医药局(1978)。
——中药业。 中药业的管理部门,先后有土产公司和供销合作社(1950～1954),中药管理委员会(卫生部)中国药材公司(1954～1955),全国供销合作总社中药材管理总局( 1955～1956), 商业部中国药材公司(1956～1957), 卫生部药政管理局(1957 ～1963), 商业部中国药材公司(1963～1970), 商业部医药组(1970～1972),及商业部医药局(1972～1978)。
——药品商业。药品商业的管理部门,先后有卫生部中国医药公司(1950～1952),贸易部中国医药公司(1952～1958), 商业部医药贸易局(1958～1962),商业部中国医药公司(1962～1970),商业部医药组(1970～1972),商业部医药局(1972～1978)。
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——医疗器械业。 医疗器械业的管理部门,先后有轻工部医药工业管理局(1952～1956),化工部医药工业管理局(1956.6～1956.11),一机部仪器仪表工业局(1956～1960), 卫生部医疗器械工业局(1961～1966),及卫生部医药器械管理局中国医疗器械工业公司(1966～1978)。
2.1.2 市场化改革阶段(1978～今)：部门管理和政府管制并存
随着市场化改革的开始和展开,人们逐步认识到药业是一个赢利潜力很大的可以独立发展的经济性产业。而当时条条分割、决策权分散的管理体制不利于医药产业的快速发展。面临逐步增多的各种所有制性质的药业市场进入者,原有政企合一的部门管理机构,已不大适合扮演进入管制者的角色,逐步扩大的医药市场原则上要求有一个中立性质的管制机构来维持正常的竞争秩序。但由于部门管理体制惯性太大,以致于至今尚未完成由部门管理向政府管制的过渡,因此,这一时期的药业管理制度是以部门管理和政府管制并存而部门管理为主、政府管制为辅为其主要特征的。条条割据的局面不但没有得到根本的改善,反而由于经济利益的驱动有进一步加深的趋势,机构再调整的难度已无法与1978年前同日而语。我们从以下几个方面来说明上述观点。
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——国家医药管理局：未完成的部门整合。
1978年7月22日成立直属国务院,由卫生部代管的国家医药管理总局,无疑是一个重大而富有远见的决策。它的使命里极有可能包含着要建立一个将部门管理和行政监督两种职能合而为一的设想。
从1978～1982年它基本完成了部门整合的目标：把中西药品、医疗器材的生产、供应、使用统一管理起来,由国家计委单列户头,统一规划、统一计划、统一管理。原来属于商业部的中国药材公司、化工部的中国医药工业公司和卫生部的中国医疗器械工业公司和中国医药公司都很迅速地划归到该局。在此期间,各省、自治区、直辖市相继建立该局下属的医药管理局或医药公司,一些地县也相应建立了医药管理机构。
但在1982年的机构改革中,该局被划归国家经委领导,改名为“国家医药管理局”,降格为一个归口管理药品工商企业的主管部门。虽然1988年又改回国务院的直属职能局、1994年又返回到权倾一时的国家经贸委,但从1982年起,它就永远失去了彻底完成部门整合的机会；并且与卫生部分道扬镳,从此两家为争夺全国药品管理的主导地位而陷入一场无休无止的较量。表2反映的是经过“整合”后的中国制药业的条条格局：
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表1.中国药业的分类管理
主管部门
药品类别
国家医药管理局
化医疗器械
卫生部
生物制品、医疗制剂
国家中医药管理局
中药材、中药饮片、中成药
农业部、国家动植物管理部门
兽药
公安部
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麻醉药品(产量配额)
能源部
放射性药品(产量配额)
国家体育委员会
运动药品
国内贸易部
生化药品
⊙参见郑国辰(1995)、秦海(1996)。
——《药品管理法》(1984)：一厢情愿的政府管制
我们把1984年药品管理法的颁布看作是中国药品管制制度的雏形,是因为首次通过法律的形式,规定了药品的行政管制机构和药品的市场准入制度及相应的行政处罚措施等。之所以又称它为一厢情愿的政府管制,则是因为作为法定的主要管制机构的卫生部恰好是这部法律的草案的起草者(另一个管制机构是负责企业登记注册的工商行政部门),而包括两年前刚脱离卫生部的国家医药管理局在内的其他药业行政主管部门,在市场准入和药品行政监督执法程序中未得到任何实质性的权力。后来的药品管理实践已充分证明这种带有成见的制度安排并不能造就中国药品市场的良好秩序。
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据说,这部法律的草案在征求意见时,曾经遭到国家医药管理局多次的书面反对意见,按照我国的行政立法“内阁部门一票否决”的惯例,这部法律本不应该仓促通过,个中原因,一般人自然无法想见。不过,修改法律的努力却一直没有停止。从七届人大以来,每年都有修改该法的议案和建议,1994年有187位全国人大代表提出6个修改该法的议案,1995年又有2个修改议案。【6】
以下简单介绍1984药品管理法规定的市场准入程序及1994年的一次非正式修正案。
药品管理法第四、十条规定：“开办药品生产企业、经营企业,必须经由所在省、自治区 、直辖市药品生产经营主管部门审查同意,经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审核批准,并发给《药品生产企业许可证》和《药品经营企业许可证》。无此两证的,工商行政管理部门不得发给《营业执照》。”而医疗单位配制制剂,则只须同级卫生行政部门审查批准,发给《制剂许可证》即可。
到1994年,国内药品市场已经混乱到舆论鼎沸的地步,在来不及修改药品管理法的情况下,国务院发了一个紧急通知(即前面提到的“国发[1994]53号文”),其中正式授予药品生产经营主管部门颁发《药品生产企业合格证》和《药品经营企业合格证》的权力。这次非正式的法律修正案使得药业的市场准入从此进入“两证一照”的程序。药业行政管制多元化的格局也由此进一步加深,加上地方政府对药政机构的实际控制,中国药业真可谓“九龙治水”、“浊浪滔天”。
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——国家中医药管理局：半路“咬金”
中国药业行政多元化的进程中,国家中医药管理局的成立是“浓抹重彩”的一笔。1988年,该局从国家医药管理局分出,重新归口卫生部领导,直接管理中药的生产和供应。但有趣的是,该局没有设立地方“条条”机构,而是借用医药管理局的地方机构,是个缺腿的“汉子”。原来国家在卫生部设立中医局是为了响应重视祖国传统医学的呼吁,可是在中药生产西药化的时代,专设中药管理机构却有点过分。据说,此次举动的促成得力于某些老中医的“通天”本领。这虽然难以证实,但却决不能当做一个“神话”来听。它说明,在我们这样一个“人治”为本的国家,制度的变迁确实常常取决于领袖人物的个人偏好
2.2 中国药业政府管制的目标模式
从文献和对卫生部药政局、国家医药管理局等有关部门直接调查的结果来看,几乎各方的意见都是要求建立一个直接隶属国务院,具有高度权威的、统一而高效的药品管理机构,既负责药品的行政监督,同时又承担对医药行业的宏观管理。这些建议,与中央机构编制委员会办公室牵头的“医药体制改革领导小组”的上报方案基本一致。所不同的是,由于特殊的原因,此方案充分考虑了国家中医药管理局依旧独立的可能。遗憾的是,这个以国务委员彭佩云的名义提交给国务院办公会议的方案,没有被列入本届政府的议事日程,虽然笔者的观点与此方案有较大的差异。
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在笔者看来,中国药业未来的政府管制应该是一种权力高度集中的行政法体系,从第一层面的制度来看,它至少要具备以下几个基本特征：
——修改以后的《药品管理法》,应该尽量体现各相关利益集团利益的利益。 ——接受药品法授权的药品行政监督机构是唯一的。它具有完整的行政权、准立法权及准司法权。除行政权外,该机构不再承担任何行业管理的职责。
——在组织上,该机构直属于国务院,并建立大区派出机构和地方执行机构,同时拥有一体化的药品检验机构。
——在行政资源上,该机构的行政预算完全由中央政府承担；有充足的行政经费保证机构的高效运转和公务员的养廉工薪。
——对所有的中西药品及医疗器械实行统一全面的管理。【7】
三、实证之二：依存性制度分析
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我们已经知道,许多制度安排是紧密相关的。某一特定制度安排的变迁,将因此引起其他相关制度安排的不均衡；反之,如果其他相关制度安排变迁的进程过于迟缓,或与该特定制度安排不相容,则该制度安排的变迁就会受阻、变形甚至完全失败。上述由笔者构思的药品管制的目标模式,作为一种新的制度安排,按照笔者大胆的预计,需要10年以上的时间方能实现。这个判断,基本来源于以下对与该制度相关的几种依存性制度的分析。
3.1 国有资产和行业管理制度
从表1可以看出,中国药品制造业不论在改革前还是改革后,都分散在多个部门进行分类管理。这些部门在目前的国有资产管理体制下,依然代表国家行使国有资产所有者或国有资产授权经营主体的职责,对下属国营医药企业的资产运营拥有直接的控制权。在此同时,它们还肩负各自行业的“宏观管理”任务,即所谓的“规划、协调和监督”,如具体贯彻执行国家的产业政策；分配国家对药业的技术改造、新产品开发及基本建设投资；调整产业布局或产业结构；以及制定并监督执行产品的行业标准等。
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产业部门的这种双重角色,一方面使得国有药品制造企业难以完全走向市场,另一方面在药品的行业管理和行政监督之间也确实造成了职权范围的交叉,给实际药品管理设置了人为的障碍。例如,卫生部作为法定的药品行政监督部门,制订并颁布了“药品生产质量管理规范(GMP)”要求药品生产企业执行。但几年下来只有10%的企业能实现此规范。其原因据产业部门反应是该规范过于苛严,超越中国的现实。于是国家医药管理局也出台了一种GMP,鼓励所属企业执行。如此,药政部门就无法一而贯之地执行其管制政策。再如,卫生部根据法律授权制订并颁布国家药品标准(药典),定期淘汰部分疗效不确、不良反应大及危害健康的药品并相应撤销其生产批准文号。这本属国际惯例,无疑对病患者有利。但一旦实行起来,却可能造成某些药品生产企业的产品积压甚至停工停产,直接损害和行业的利益。据说曾经有一位国家经委的领导即对此大为光火。企业的利益如果受到政府的直接保护,它就有充分理由逃避来自行政部门的监督。这是大部分人的身体健康和少数人的经济利益之间的矛盾给药品管制设置的又一道障碍。
虽然卫生部与产业部门一样,也有直属的生物药品制造企业,但它在批评其他产业部门政企不分因而没有资格从事药品监督管理的时候,却不愿提及这一点。其实,其他产业部门作为管制权竞争者以相同理由指责卫生部时,它们手里还握有更有力的批评武器,那就是,卫生部不但政企不分,而且还政事不分,即所有国立医疗机构都直属于各级卫生部门。这本不希奇,国外也有国立医院,关键在于,这些医疗机构不仅自配药剂,而且还拥有国内外最大的药品销售网-药房。药房低价买药(批零差价加高额回扣)高价卖药(大处方、尽量推销高价药进口药)的行为,使20%多的不合格药品流向患者(参见注【3】)。卫生部面对雨后春笋般出现的药材市场上肆意泛滥的假冒伪劣药品义愤填膺之际,却无法抹去自己身上的污点,还有什么东西能够比此更严重地损害其法定的药品管制者的声誉呢？当然,这种政事不分的现象还与我国的医疗保健制度及医药合业制度有关,下一小节将涉及到这一点。
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除了政企不分和政事不分外,在我国还存在另一种更为奇特的制度安排,这就是政市不分,即将近半数的药品集贸市场是由各级工商行政管理部门集资举办的。工商行政部门最初的功能就是管理农产品集贸市场和个体工商业者,现在的职能已扩展到广告管理、商标管理及反不正当竞争等。但目前它最实在的最拿手的领域还是对集贸市场的管理。建立集贸市场,提供必要的交易设施,自然有助于改善市容、提高交易的质量以及节约市场管理费用。但这也为工商部门在收取正常的市场管理费外,寻求其他“租金”开了方便之门。而不法商贩以较低代价取得交易权的同时,无形中也躲进了一顶可靠的保护伞。药品市场里假冒伪劣药品泛滥以及药品市场取缔无方的事实,无疑与此政市不分有密切关系。工商部门连自己开办的市场里的假冒伪劣药品都禁止不住,又怎么能管好其它的药品市场呢？
在我国现存的药品管制体系中,药品生产、经营主体必须同时取得药品生产(经营)合格证、药品生产(经营)许可证及营业执照方可进入市场。而这“两证一照”的审发和监督检查权却恰好分散在上述药品生产(经营)行业主管部门、卫生部药政部门及工商行政部门手中。在部门整体利益驱动下,加上执法人员以权谋私的行为,药品市场上证照不全的现象也就不难理解。这种不合理的权力分散,不能不说导源于国有资产及行业管理体制。因此要建立统一高效的药品管制制度,必须彻底改变政企不分、政事不分及政市不分的局面,但是这要比想像的困难得多。
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3.2 医疗卫生及保健制度
药品市场上存在的大处方和大量制售假劣药品的现象,充分反映了我国医疗服务和药品市场的绝对卖方性质。改革近20年来,卖方市场的范围已经大大缩小,目前只主要存在于某些自然垄断产业,如邮电、城市燃气等。医药业卖方市场的持续,除了在医生和药品制售企业与作为病患人员的消费者之间存在很大程度的信息不对称外,更主要的与我国的医疗卫生和保健制度有关。我国的卫生保健制度在改革以来越愈滑向卫生投入不足与卫生资源浪费相并存的陷阱,它的形成与特征可以从如下几个方面来认识。
3.2.1 医疗机构的所有制结构。
作为一种意识形态变革的结果,医疗机构所有制结构的变化耐人寻味,我们从各个时期不同所有制机构就业量的变化来说明这一过程,如表2所示：
表2.中国医疗机构所有制结构的变化(就业量：万人)
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1950
人数 比重
1958
人数 比重
1989
人数 比重
全民所有制
13 21.2%
63.4 41.5%
386.8 80.8%
集体所有制
0.3 0.5%
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85.4 55.8%
75.2 15.7%
私人开业者
48 78.3%
4.1 2.7%
16.6 3.5%
合 计
61.3
152.9
478.2
资料来源：《中国改革全书·医疗卫生体制改革卷》第5页
对表2需要补充的是,在文革时全国只剩1900名个体行医者(主要是中医),集体所有制比例下降到20%左右；另外,个体行医人数在1981年时降至1.8万人,经过改革,扩大到1985年的11.7万人。可以说自60年代以来,全民所有制医疗机构占据了绝对牢固的优势。但全民比例的扩大并不意味着业务素质有相应的提高,例如文革中就有80万未经专业培训的人员涌进卫生机构。(参见表3资料来源)
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这种所有制结构造成的直接后果是“人头费”占卫生事业费的比例越来越高,加大了国家财政的压力,是国家财政补偿显得相对不足的重要原因,而且,如此庞大的利益集团一经形成,自然成为日后改革的强大阻碍。这些在下文中都将论及。
3.2.2 “以药养医”机制的形成。
1994年,我国卫生总费用(包括国家、社会、个人等各方面对卫生事业的投入费用)仅占国内生产总值的3.8%,其中政府卫生投入仅占卫生总费用的27%,即使在发展中国家也属中下水平。【8】财政经常性补偿只能勉强维持医疗机构的人头开支。后者要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。但长期以来,医疗服务实行低于成本的价格政策,特别是反映技术劳务的医疗价格偏低。因此,医疗机构只能过度依赖售药收入和高新设备检查治疗收入,它们占目前医院收费的比例分别为70%和20%。【9】在某些中小医院,药品收入甚至占80～90%!实际上,医疗机构已在不知不觉中完成了由事业型向企业型的转化,虽然这一过程伴随着医德的沦丧和卫生资源的过度消耗和浪费(高回扣、大处方、随意使用高技术医疗检查设备等)。
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3.2.3 日益窘迫的公费、劳保医疗制度
卫生资源过度浪费最坚实的基础是几十年一贯的公费、劳保医疗制度。目前享受公费医疗的有党政机关和事业单位人员(人数约0.3亿)、享受劳保医疗的有全民所有制企业及城镇部分集体所有制企业职工及退休人员(人数约1.4亿)以及享受半费医疗待遇的上述在职干部职工的直系亲属(人数约0.6亿),总人数约2.3亿人,占全国总人口的19.5%。但是这部分人口的年均医疗费用支出却占全国总医疗费用支出的42.5%,高达480亿元。而且年平均递增达23.3%,大大超出同期国家财政支出12.5%的递增速度。【10】对国家来说,虽然在给医院的预算拨款上控制到最低点,但却让医院通过各种办法(尤其是卖药)从公费医疗的支出上收了回去。
这种医疗制度的主要缺点有：第一,缺乏有效的制约机制；第二,缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源；第三,覆盖面窄,如城镇个体劳动者、私营企业职工、外商投资企业的中方职工都无缺确的医疗保障。第四,管理和服务的社会化程度低。1994年国务院决定在江苏镇江和江西九江两个中等城市进行职工医疗保障制度改革试点,试点的主要内容是要建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合医疗保险制度。据报告,这项试点自1995年1月正式实施以后的大半年时间里取得了如下的进展和效果：参保筹资工作基本到位；医疗保险基金基本平衡并略有盈余；医疗费用增长过快的势头得到遏制等。但由于医疗机构财政补偿问题没有得到配套解决,将避免不了在提高医疗收费后,药品消费额仍得不到有效控制,从而造成医药费用继续上涨,加重患者和职工医疗保险基金的负担。否则,医疗机构将面临大幅度的亏损。【11】另外,这项改革试点的覆盖面仍然没有超出原有公费、劳保医疗保障的范围,在1996年国务院扩大试点的通知中,也未明确突破原有的覆盖面。可见,这项改革的彻底成功尚须假以时日。
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3.2.4 几近瓦解的农村合作医疗制度
其实,被拒之公费、劳保医疗门外的不光是城镇非党政事业部门和国企的社会成员,更遭到忽略的是占全国总人口71.4%(1994年)左右的农民。在社会化健康保险制度刚起步于中国城镇之时,离广大农民更近的可能还应该是合作医疗制度。然而,随着农村推行家庭联产承包制和人民公社制度的解体,创办于60年代曾经覆盖中国85%农村人口,被誉为“开创了发展中国家人口大国较好解决了农村卫生道路的典范”的农村合作医疗制度,在1978年时还存在于我国90%的乡村,到1990年却下降到4%,几乎彻底瓦解。由此,中国农村卫生工作三级预防网棗县、乡、村的“网底”破了,导致相当地区农民看病、就医、用药出现困难。【12】有调查表明,在贫困地区,患病未就诊的72.6%和应住院而未住院者的89.2%是由于经济困难没有支付能力；有些地区,因病致贫、返贫的农户占贫困户的60%以上。【13】
农村合作医疗制度的前身是本世纪 40年代陕甘宁边区和民主根据地群众集股的医药合作社,一种自发性的制度安排能在60年代蔚为壮观,实在有赖于政府的认真引导和支持。但当这种制度面临新的环境未能做出即时调整时,作为在知识结构远远优越于泱泱农民并握有绝对权力的各级政府,在习惯性的口头承诺之际,却任由一种虽有缺陷但功能未泯的制度滑向深渊,不能不说是一种严重的失职。这种失职与政府对卫生事业的财政投资体制有关,如财政卫生经费的供应,现行财政对医疗机构的正常补助,系采取按床位、人头的方式补助,造成哪里医院多、哪里医院大、哪里人员多,资金就流向哪里；而在农村的三项建设(中心乡卫生院、县一级妇幼保健站、县卫生防疫站)国家计委仅从“八五”期间开始,每年安排8000万元的投入,这显然是杯水车薪。【14】更不用说以法律形式要求各级政府从财政(其来源中本来就有农民缴纳的各种捐税)斥资农村合作医疗基金帮助农民恢复和重建农村合作医疗制度了。难怪有人指责“城市老爷卫生部”代表和反映了城市人口的利益。
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农村合作医疗制度及相应的农村医生队伍的解体,加上传统药品流通体制的失灵(药品集贸市场取代了原有的农村医药批发点),使药品管制体系在县以下地域失去了支撑结构,这是假冒伪劣药品借助非法药贩和个体医生之手源源流入尚处温饱边缘的农民家庭的又一要因。
3.3 医药合业制度与药品混合管理制度
3.3.1 医药合业制度
医药合业制度是相对医药分业制度而言的,后者的基本含义是指医疗活动中,医生负责诊断和处方,药师则负责根据处方配剂并向患者提供药物,当然这里所说的药物不包括临床使用的药物。从医药分业的程度和特点来看,有两种医药分业,一是单纯技术分业而经济上合业的不完全性医药分业；一是不单在技术上而且在经济上分业的完全性医药分业。【15】前者最典型的模式是由医院直接开办药房,患者持医生的处方到药房交费取药,药房里药师的工作主要是按处方配药发药。后者的典型模式是医院和药店分别为两个不同的经济实体,甚至在空间上是分开的；患者持医生的处方到药店购药,并接受药店里药师的更详细的指导。无疑,中国的病患者最熟悉的是前一种模式,即拿着医生的处方,先后排三次队,经过药房化价、交费处交费与药房取药这三道程序,一脸见方的窗口,连药师的面都难得见到。药师的概念,对中国病患者来说是陌生的。因此,实际上我国实行的是医药合业制度,药师最适合工作岗位不是在医院、也不是在零售药店,而是在制药厂。
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但国际上通行的却是医药分业制度。这种制度在我国明代出现民间药店后也一直沿用到本世纪中叶。这种制度是医疗活动社会分工的必然结果,在市场经济体制和健康保障社会化的条件下,更显示出其合理性。它的好处是由药店和药师的经济独立性带来的,主要表现在：第一,克服医生既处方又卖药条件下药物使用的相对不安全性,药师能够对医生处方的安全有效性做出判断并给以修正。第二,在竞争制度下,药店的药师总愿意帮助购药者经济合理地配备药物,从而减少合业制度下医生为满足自身经济利益给患者造成的经济损失。当患者自费购药或参加医疗社会保险时,这一点显得尤其重要。第三,有利于形成以患者需要和利益为中心导向的现代医疗体系,这是因为公开性的分业制度为医生和药师提供了充分证明自己技术水准和客观公正性的制度条件。第四,从合业到分业,药师的主体意识、专业意识及责任意识增强,在时间和空间上也具备了为患者提供更深入的用药服务的条件。
由此可见,医药分业制度符合我国正在建立的医疗社会保障制度,也是克服卫生资源浪费和用药质量下降的有效手段。阻碍这项制度形成的最大因素无疑是前面已分析过的“以药养医”机制。要改变“以药养医”机制,应该从改革我国行政事业体制和提高医院门诊及医生的技术收费价格入手。日本在60年代推行医药分业时也遇到过医疗低技术收费政策的问题,但经过近20年来政府、保险、医生、药师及患者的不懈努力,医药分业已基本实现。【16】他们的经验值得借鉴。
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3.3.2药品的混合管理
药品的混合管理是相对于药品的分类管理而言的。后者是指将药品分为处方药和非处方药并实行分类管理。处方药,是指必须凭医生处方才能从药店或药房购取,并在医疗专业人员指导下使用的药物；非处方药,则是不需要医生处方在药店或药房即可买到,由患者根据对病情的自我判断,或借助药品说明书,或经药师提供咨询,自我进行治疗的药物。在发达国家,有别于处方药的一个明显特征,是非处方药的费用负担者多为个人,而不是政府或保险公司。在发达国家,药品分类管理的制度始于70年代,到1995年,国际非处方药的销售总额已达440亿美元,占世界总医药市场的1/6。【17】非处方药市场之所以能如此迅速的发展,与两个因素有关：一是“自我保健”观念的风行；二是许多政府为了减轻日益沉重的卫生负担,将一些合适的处方药转变为非处方药。实际上,只须将挂号费作相当的提高,便能将很多理智的患者“赶到”药店里去。
随着医疗保健制度的改革和人口流动带来城市人口的剧增,我国不少城镇出现了“大病上医院、小病进药店”的现象并由此牵动了药品零售额的大幅度增长。据医药行业的统计,以往药品消费的95%在医院药房,近年来药品零售额的比重以上升到10%,有的地区占到15%以上,如深圳市占到37%左右。【18】但是,在我国的任何一家药店,无需凭医生处方就能随意买到本应凭医生处方才能买到的抗生素、心血管、激素用药、神经系统用药、副作用强的抗癌药物,甚至“安定”药片等；而且绝大多数的药店都没有专职的药剂师。
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经过10年的酝酿和准备,1996年4月,我国成立了“国家推行处方药与非处方药工作领导小组”及其办公室(设在卫生部),计划用5年时间建立起我国的药品分类管理体制,并已开始组织遴选非处方药物的工作。但是,可以意料,如果不改革医药合业制度,不改变现有医药商业领域里政企不分的格局,这项制度的建立恐怕需要远不止5年的时间。因为很明显,在目前的制度结构下,药品的分类管理制度虽然对政府、药品制售企业、保险机构有利,但会威胁医院的利益；而如果医院药房继续售药,这项制度的好处即将打上很大的折扣。
3.4 “条块”格局中的行政体制
所谓“条块”格局,指的是部门管理和地区管理之间的关系,并在很大程度上反映出中央和地方的关系。(关山和姜洪,1990)这是因为“条条”是中央政府的各职能管理机构在地方的直线延伸,它更多地代表部门的经济利益和体现中央的意志；而“块块”是指执行地区管理职能的各级地方政府,及其代表的经济利益。不同的是,条条不是一级政权机构,而块块则是一个行政区划中的政权机构。条块格局在每个国家都存在,只不过在发展中的计划经济国家里,条块之间的利益冲突表现得更为剧烈。
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市场化改革的过程,是一个从集权到分权的权力多元化过程,也是条块格局中以条为主过渡到以块为主的过程。这种演变轨迹在中国近20年的经济改革实践中已得到了充分的体现,以至于地方权利出现了过度的膨胀。这种变化的一个重要表现就是中央政府的财政能力下降(王绍光和胡鞍钢,1993)和地方政府财政(尤其是预算外财政)能力的大幅增强(朱玲,1996)。
其实,在谈论政府财政状况时,首先应该考虑的是政府的事权即政府的职能安排是否合理。如果政府将其职能不适当地扩展到总多私人产品领域,或者在缺乏完密的财政法体系监督下将财政收入转移给少数权力集团和个人,而忽视公共产品的供应,这时来宣扬国家能力下降的观点,就有献媚之嫌。笔者总有一个未经严格证明的想法,即如果我们的政府将自己的职能范围收缩到仅提供社会公共物品,目前水平的财政能力不是不足,而是会有富余。但遗憾的是,我们的政府在安排其财政资源时,首先考虑政治的需要,如各个党派及官办社会团体的开支都纳入政府预算；其次考虑的是经济的需要,如大量斥资竞争性产业里的国有企业；再是考虑社会的公共利益,如教育、基础设施、社会福利等。在行政资源的安排上,也总是向产业管理部门倾斜,而致许多行政监督执法部门于嗷嗷待哺,不思清廉的境地。从中央到地方,各级政府莫不如此。如卫生系统的药品监督机构每年的事业费仅占卫生事业经费总额的0.77%,1989年其人均支出经费为6.69元,而药品检验机构人均经费仅有0.08元。大多数地方药检所经费缺口达一半以上,难以维持日常的工作条件。【19】
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问题的严重性还出现在我国行政机构的设置上,我国大部分行政(及其事业)机构的设置,从中央到地方各级政府,采取的是上下对口、上级业务指导、各级政府领导的模式。因此,地方行政机构的规模大小、经费丰欠、人事任命等都由地方各级政府掌握。中央政府的某项行政政策,在采用条条向下贯彻时,其效果无疑将受到块块偏好的干扰。地方在消化中央政策时,一条重要的标准是看该政策的执行是否会影响当地经济的发展。由于中央放弃了地方行政机构的实际控制权,因而条条的纵向联结“脐带”,就常常被块块实施“外科手术”而切断。一般情况下,这些缩短了的条条都会向块块这个“地头蛇”投降。(关山和姜洪,1990)
疆域辽阔和财政窘迫是中央政府容忍地方政府这种离心倾向的主要原因。在集产业管理和行政监督职能于一身的某些条条里(如邮电),中央政策的执行效率非常地高,这是因为垄断利润解决了行政资源短缺的问题。但在一个缺乏雄厚产业基础或根本没有产业依托的行政条条里(如药政、环保、技术监督、反不正当竞争等),其执法效率的提高就必然受阻于地方保护主义。本文第一部分关于我国药品管制效果的描述已充分说明了这一点。
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地方保护主义不仅有碍于全国统一市场的形成,而且在产品质量(如伪劣药品)和环境污染等市场失灵领域造成严重的地区间的外部不经济。对此类市场失灵的矫正,有赖于建立超越地方利益的行政体制(如美国的FDA),中央政府在这方面的制度建设中有充分的理由和不可推卸的责任。
四、实证之三：利益集团与新旧制度的更替
根据制度非中性的思想,(张宇燕,1992、1994)任何制度给相关利益集团带来的利益大小应该是按照各利益集团的政治实力来排序的。只要政治实力不发生变化,旧的制度就将在某一时期内维持下去,当某一(些)利益集团在现行制度下所获得的利益小于其付出的成本,并且其政治实力有所改善时,它(们)就会寻求制度的变革,以增加自身的利益到其满意的程度。如果在制度交易的过程中,每个利益集团都能在不牺牲他人利益的前提下获得满意,就可以说由此形成的制度将有助于社会福利的改善。上文已经大致讨论了中国药业新旧管制制度及与现行制度相依存的另一些制度安排,本小节的任务就是要对参加这些制度交易的利益集团进行识别,并分析它们在各种制度安排下的利益得失和
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肯否态度,以及它们之间博弈的方式和政治法律制度的背景。我们也许会发现一种有利于大多数人的制度安排为何不能建立起来的真正原因。
在具体分析开始之前,有一个情况必须略加说明。关于利益集团的研究,虽然引人入胜,但在中国要开展此项研究却是非常困难的事情。在民主制度比较发达的市场国家,完善的程序法体系能够基本保证每一种公共政策或正式的制度安排在公开的过程中形成,各种听证形式为相关利益集团公开表达自身的意见和争取合法的权利提供了有效的机会,也使包括学者在内的社会各界有可能通过同样公开的证词(文字的或口头的)充分了解相关各方的利益要求及其实现利益目标的博弈过程。(余晖,1994b)中国的经济学家就没有这么幸运。由于缺乏行政程序法,各种行政立法或行政政策的制定都是在相对封闭的政治程序中完成的,它的弊端下文还要讨论,但有一点可以肯定,经济学家,尤其是制度经济学家在研究利益集团时,无法获得于实证研究至关重要的一手信息,如果有的话,无非来源于：第一,对利益集团部分成员的实际调查；第二,政府主管官员的慷慨帮助,提供某些不能公开引用的或许有政府领导批示的上报材料或“红头文件”；第三,各种已经颁布生效的政府法规、规章和通知；第四,散存于各种会议文件、书籍报刊甚至电视广播节目(如“焦点访谈”、“今日话题”)中的零星信息。显然,这些信息的成本不仅不菲,而且不完全性较高。笔者以下的分析,就建立在这些很不完全的信息的基础之上,渴望读者诸君谅解并赐予更完全的信息。
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4.1 利益集团及其制度偏好
在前两部分,我们逐个分析了6大类有关药品管理的制度安排,即现行的药品管理体制、药品管制的目标模式、国有资产及行业管理制度、医疗保健制度、医药合业和药品混和管理制度、“条块”格局中的行政制度。而实际上,在正面讨论后4类制度的现行安排时,笔者也附带介绍了这些制度安排发生变迁的可能走向。因此总共可以列举出10种制度安排,供相关利益集团选择：现行部门分散的药品管理体制、未来行政统一的药品管制制度、现行地方分权的药政体制、未来中央集权的药政体制、现行政企(事)合一的行业管理体制、未来政企(事)分开的行业管理体制、现行歧视性医疗保障制度、未来社会性医疗保障制度、现行医药合业和药品混合管理制度、未来医药分业和药品分类管理制度。
至于利益集团,根据以上各种制度可能涉及的不同的人群或机构,大致分为中央政府、地方政府、国有药品工商企业、国有卫生医疗机构、参与药品管制的行政机构、公费和劳保医疗享受者、城镇非国有医药工商企业、农民及城镇自费医疗人员等8大类。这些利益集团的制度偏好(赞成或反对)可以从表3中大约观察到
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表3.中国医药业相关利益集团的制度偏好
制度
安排
利益
集团
现行部门分散的药品管理体制
未来行政统一的药品管理体制
现行地方分权的药政体制
未来中央集权的药政体制
现行政企(事)合一的行业管理体制
未来政企(事)分开的行业管理体制
, http://www.100md.com 现行歧视性医疗保障制度
未来社会性医疗保障制度
现行医药合业和药品混合管理制度
未来医药分业和药品分类管理制度
中央政府
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地方政府
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国有药品工商企业
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国有医疗卫生机构
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参与药品管制的行政机构
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公费和劳保医疗享受者
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农民和城镇自费医疗人员
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城镇非国有医药工商企业或机构
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注：“☆”表示“赞成”,“★”表示“反对”。
从表3我们可以发现某些突出的偏好显示特征：
棗没有一种制度是被所有利益集团赞成或反对的,这说明非中性的制度安排确实广泛存在。
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棗“农民及城镇自费医疗人员”赞成所有新的制度安排,而“公费和劳保医疗享受者”和“国有医疗机构”却赞成所有现行的制度安排。
棗除了在政企合一问题上,“中央政府”与“农民及城镇自费医疗者”有分歧外,对其他制度安排,两者都有相同的偏好。
棗“中央政府”和“地方政府”只是在药政体制集权和分权的问题上存在分歧,在其他制度安排上态度一致。
棗“农民和城镇自费医疗者”与“城镇非国有医药企业或机构”除了在中央集权问题上态度不一致,对其他制度安排都显示出相同的偏好。
棗按照反对(或赞成)新制度安排(或现行制度安排)的强烈程度给利益集团排序如下：国有医疗机构、公费和劳保医疗享受者、参与药品管制的行政机构、国有药品工商企业、地方政府、中央政府、城镇非国有医药工商企业或机构、农民和城镇自费医疗人员。
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4.2 对偏好显示特征的解释：为什么人们会容忍对大多数人不利的制度
上述偏好显示的特征与我们在本文第1.4节的设问“为什么对大多数人不利的制度安排能长期存在”有何内在的联系,即现在我们要解释的问题具体到：“为什么占全国人口70%以上的‘农民和城镇自费医疗人员’不能拥有一个经济而安全有效的药品管制制度？”
制度均衡是该制度下相关人群所得大于所失的结果,一旦某(些)人群所得小于所失,他们就会寻求新的制度安排,制度均衡随之打破。自然演变也许能诱导出新的制度均衡,但也许不会。实际上,政府在促成新的制度安排时作用有限。完善的政治和法律制度是保证大多数人利益的根本。如果一种经济制度能忽视大多数人的利益而长期存在,那么一定是这个社会的政治法律制度出现了故障。
4.2.1 成本和效益分析
棗在现行制度安排下,农民和城镇自费医疗人员不但要支付日益高涨的医疗药品价格,而且还得不到安全有效的药品和医疗服务。作为中国社会一个平均收入最低的阶层,他们为现行制度支付的成本远远超过他们所获得的受益。他们自然是新制度安排的最大受益者。但作为一个利益集团,他们的人数确实太大,要组成一个能够高效率行动的组织,其组织、运行和监督的费用显然过高。一方面是知识的欠缺,另一方面是搭便车的自然理性,铸就了中国农民及下层市民的坚忍性格,从不轻易地为了预期的利益而支付现实的成本。
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棗城镇非国有医药工商企业或机构以乡镇企业和个体医生为主体,它们赞成行政统一的药品管制,是为了节约交易费用；但它们同时拥护地方分权的药政体制,确是为其非法经营活动寻求地方政府的保护。只有当它们为地方保护支付的费用超过其经营所得时,它们才可能放弃对地方分权体制的偏好。
棗中央政府从新制度安排所得到的利益仅次于农民和城镇自费医疗人员,因为它从缩减管制机构、推行社会医疗保障制度及非处方药市场的扩大等方面节约下来的财政开支远远大于维持集权性药政体制和医疗技术价格提高而增加的财政开支；又可以借机巩固中央集权。但是中央政府从不愿支持实质性的政企分开,因为国有资产是党政合一的中央政府的政权基础所在。因此,它情愿容忍管制机构的无能低效,而不愿失去它控制国有资产的代理机构。对中央政府来说,只要国有资产不旁落,其他的代价都是次要的。
棗地方政府对国有企业的依恋不一定强于它对地方非国有企业的感情,虽然新的制度安排有利于它节约地方财政支出,但这一切都无法弥补它失去对地方药政机构的实际控制权所造成的损失。无疑它会极力反对中央集权的药政体制。而使得即便行政统一的药品管制体系能够建立,也无法在地方高效率的运作。
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棗国有药品工商企业虽然能从政企分开获得自主权的扩大,但是它们有可能因此失去部门和地方的保护和优惠政策,从而面临技术创新、改善生产条件带来的投资增加,以及在市场进入和市场退出方面遇到新的困难。如果它们不能充分利用医药分业和药品分类管理制度带来的药品市场的扩大的机会,摆脱目前大面积亏损的困境,就有可能把偏好继续留给现行的制度安排。实际上,政企分开的主动权掌握在主管部门的手中,而且,企业经营状况的好坏与大部分国有企业领导人的利益得失没有多大关系。这极有可能影响国有药品工商企业制度创新的动力。
棗国有医疗卫生机构无疑是新制度安排的最大受损者。由于是行政事业单位,它们比国有药品工商企业更加依赖各级主管部门的保护。而政事分开,首先使这支剩员累累的二、三百万人的队伍面临大幅度裁员的威胁。不仅如此,社会性医疗保障制度的建立以及更要命的医药分业和药品分类管理,将使它们几乎彻底丧失份额高达60%以上的药品主市场的地位,这种损失即使靠大幅度提高医疗技术和医疗服务价格也难以弥补。由此,我们应该清醒认识到,目前2000多万党政事业单位职工的分流问题已直接关系到政府体制改革的成败。
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棗虽然国有药品工商企业和国有医疗卫生机构是阻碍制度变迁的主要力量,但它们毕竟数量总多,难以结成强有力的行动集团,只有在找到与政府立法机构谈判的代表后,他们的利益才有可能得到保障。比农民们幸运的多,表2列示的众多主管部门如卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局等,都不但是上述企业和机构的顶头上司,而且是直接参与药品管制的行政机构。主管部门的身份是它们参与药品管制的最佳资格,他们自然自愿“责无旁贷”地成为国有医药行业微观主体的利益代表。实际上,计划体制内成长起来的部门官僚们在近20年市场化改革的过程中,已经由国家和企业的代表蜕变成不但有独立意志而且具备特殊利益的利益集团。它们的特点是具备充分的管理技术和立法知识、熟悉政治程序和社会环境、人少精干、信息交流渠道畅通,因而是最强有力的利益行动集团。他们最为反感的就是机构的统一和权力的集中,因为如此,他们的寻租条件就可能丧失。因此,他们会把企事业单位的利益作为一张与国家谈判的王牌,由此形成可怕的“政企(事)同盟”【20】成为最强大的“院外”集团。
参与药品管制的还有另外一些非部门主管的行政机构,如国家计委物价部门、国家工商行政管理局、国家技术监督局等,按照行政传统,他们各管一方,如药品和医疗服务价格、工商企业注册和市场交易、医药产品标准等。同样是官僚阶层,具有同样的寻租欲望,因此他们决不会赞成行政统一的药品管制制度。
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棗公费和劳保医疗享受者作为现行制度安排的最大受益集团,虽然反对建立任何新的制度,但同样存在人数众多、不易组织的问题。不可忽略的是,享受公费医疗的成员当中绝大多数分散在各种政府行政及其事业机构,除了惋惜歧视性的医疗保障制度外,他们作为管制参与机构的成员,肯定还会寻求公费包销之外的更多的利益。这样,又一个共容性利益集团将加入阻碍制度变迁的队伍。
4.2.2 谁来立法
通过各种制度安排下利益集团成本效益的分析,虽然农民和城镇自费医疗成员、城镇非国有医药工商企业或机构这两个利益集团在新制度安排下得益最大,而且其成员分布最广、人数最多,但它们却并非两个强有力的行动集团,因此在新制度安排的建立过程中,不能发挥与其未来利益相对称的推动作用。与此相反,城镇公费和劳保医疗享受者、政企同盟、政事同盟以及其他的药品管制参与机构,由于新制度安排对他们不利,虽然他们规模较小,却极有可能成为结构紧密力量强大的行动集团,并且会积极投入到维护现行制度安排的较量。而政府的立场摇摆不定,但目前可能更倾向于后一集团舰队。因此,从政治实力对比的角度判断,现行对大多数社会成员不利的制度安排将不会很快被取代。
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象药品管制这样的制度的建立,国内外的成例都必须经过行政立法程序。那么,在政治实力上处于劣势的大多数“有理性的被动参与式选民”的利益能否通过行政立法程序得到相应的补偿呢？
在代议制国家,立法机构是立法的主体,立法成员由各选区成员投票产生,基本能代表该选区大多数选民的利益,如此制定出来的法律一般都不会对社会大多数成员不利。我国也是代议制国家,宪法规定全国人民代表大会是最高立法和权力机关。但由于同时通行民主集中制的作法,执政党在人民代表候选人提名和实际立法过程中起着决定性的作用。公众所熟悉的立法程序是将已经由最高行政机关(国务院)和执政党同意的法案提交到为期短暂的人民代表大会上表决通过。因此立法的关键机构是国务院,也就是说,行政法律的公正与否,首先取决于国务院内部的立法程序。公正性是行政行为最本质的要求,要做到这一点,仅仅给行政相对人事后救济是远远不够的,重要的是必须为行政相对人设置事先、事中参与程序,其核心就是设定行政相对人辩驳行政主体行政行为的程序棗听证程序。由于我国行政程序法建设的落后,使得这一作为行政程序核心的听证制度至今尚未完全建立起来,其中最薄弱的环节就是行政立法程序。
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在我国,根据宪法(第89条第1款)的授权,国务院行使“规定行政措施,制定行政法规,发布决定和命令”的职权。从国务院制定的《行政法规制定程序暂行条例》不难发现,行政法规的制定从规划、起草、审定到发布的全部过程都是在国务院内部完成的。这个程序最大的特点是强调国务院各主管部门之间在法规制定中的协调性,某一项法规要在各有关部门充分协商的基础上取得一致方能最后通过(而法规的实施细则则可由主管部门独立完成)。该条例只字未提相关利益团体即未来的行政相对人(如企业、消费者或其他社会团体)在法规制定程序中的地位。同样,根据《国务院组织法》(1982),“国务院主管部、委员会可以在本部门的权限内发布命令、指示和规章”(第10条),这个过程与行政相对人也无任何关系。
行政法律的制定权属于全国人大(宪法第62条第3款:“制定和修改刑事、民事、国家机构的和其他的基本法律”)和全国人大常委会(宪法第67条第2款:“制定和修改应当由全国人民代表大会制定的法律以外的其他法律”)；根据《全国人大组织法》(1982),具体承担法律议案审议及法律草案起草组织工作的是全国人大各专门委员会(第37条各款)。而在实际操作中,通常是由各专门委员会将法律草案的起草权委托给国务院各有关主管部门(宪法第89条第18款),至于法律草案的制订程序则与上述行政法规的制定程序基本相同,立法主体实质上依然是国务院。
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不仅如此,行政诉讼(第10条第1款)也未赋予国家司法机关对行政法规的复审权。由此造成行政立法过度倚重于国务院这个最高行政执法机构的局面。
这种立法制度的最大疏陋在于将行政立法的实际控制权交给了各有关行政主管机构,尤其是某一负责法案起草的行政主管机构。比如1984年《药品管理法》的起草机构就是卫生部。在政企不分的行业管理体制下,政企(事)同盟极有条件操纵行政立法过程,可以想见,最后形成的法案,肯定是官僚机构、政企同盟瓜分行政权力,起草机构得益最丰的结果。而力量分散的利益集团,由于缺乏利益相关的官僚代言人,它们的利益往往受到不同程度的忽略。不仅如此,这种封闭性的立法程序会助长行政立法机关的官僚主义作风,完全可能因内部各部门之间权利难以调和而延误立法的进程,从而使有关利益团体乃至整个社会的利益长期受到损害。《职业安全与卫生法》历经十数载而终未能面世的事实就是一个极好的例证。无法否认又让人遗憾的是这样的例子还很多。参见余晖(1996第5章)
据悉,国务院已经组织包括卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局等有关部门参加的《药品管理法》修正案调查小组,但在现行政治法律制度不进行改革的情况下,我们无法对修正的药品管理法的公正性抱乐观的态度,虽然1984年卫生部在起草药品管理法时一边倒的现象已不可能重演。
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五、结论
通过我国药品管理制度演进过程的回顾,我们不难发现我国药品市场上持续甚久的不良秩序(假劣药品泛滥和大处方等)与现行行政分散、地方分权的药政体制有极大关系。药业各界和政府有关部门正在酝酿一种行业管理和行政权力相对集中的新式药品管理制度。其实,这是一个老生常谈却一直难以付诸实施的方案。笔者的想法更进了一步:要彻底整顿药品市场的秩序,应该建立一种全新的政府管制制度,即不仅必须将分散的行政权力集中到一个药政机构,而且要将行业管理的职能剥离出去,并将现行的地方药政权集中到中央药政机构。所以,未来的药业政府管制,是以一个不受医药行业利益及地方利益干扰有充足行政经费的中央集权式药政机构为主体的行政法体系。
但是,接下来的实证研究却表明：要建立这样一种对大多数社会成员有利的政府管制制度,在近期甚至今后很长一段时期内,都没有成功的希望。这是因为,这项新的制度安排的形成,受到现行制度结构中其他一些依存性制度安排的制约,如地方实际控制的药政体制、政企政事合一的行业管理体制、覆盖面很小的医疗保障制度、医药合业和药品混合管理制度等。这些依存性制度有的已开始作试验性的变迁,如政企分开、医疗保障的社会统筹和个人帐户以及可报销的基本药物目录的遴选等；而有的却没有变迁的迹象,如中央和地方的事权分配体制、医药合业制度。总的说来,这些依存性制度变迁的方向与新的制度安排是否相容,尚难做出判断。因此便涉及到有关利益集团的制度偏好的研究。其结果显示,现行的制度结构对某些精干的利益集团有利,如政企同盟、政事同盟、非行业主管部门但参与药品管制的行政机构；而将受益于新制度安排的利益集团,虽然规模庞大,却分布松散、“朝中无官”,难以实际行动,如农民、城镇自费医疗者。政府本来应该持公正的立场,支持新的制度安排的建立。但不幸的是,我们的政府不但是政权的拥有者,而且本身就是一个“资本家”,作为一个特殊的利益集团,它的利益与行业内国有企业及作为其代理人的行业主管部门即政企(事)同盟的利益是一致的。道德和正义的约束终要让步于政权建立之上的经济利益的诱惑。这就难免使得封闭性的行政立法程序得以取代投票制度和听证制度,从而使大量不利于大多数社会成员的正式制度被生产出来。
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本案例的研究借助了制度经济学中关于制度变迁的动力学理论,主要的分析工具是“依存性制度”(林毅夫,1989)、“制度非中性”(张宇燕,1994)、“有理性的忽略”(张宇燕,1992)、“有理性的容忍”(盛洪,1995)及“利益集团”(张宇燕,1992)等理论和思想。而本文的实证研究也主要是对这些理论命题的检验。从结果来看,这些命题基本上是可以得到证实的。Pltzman(1976)的管制均衡模型更适合于管制制度建立之后管制者与被管制者和消费者之间的互动关系的研究(参见余晖,1995a),因此本文未加利用,不过,如果把管制制度的建立也视为一种管制政策,这一模型也是有效的。本项研究的不足之处很多,最明显的是关于利益集团的制度偏好的证明缺乏足够的证据。
在研究的过程中,本人还使用了“政企(事)利益同盟”(参见注20)、“有理性的被动参与式选民”及“封闭式行政立法程序”等概念,这些概念作为上述理论的扩充,笔者自以为有助于对转轨时期中国政府管制或公共政策的研究。这些概念在本文尤其在笔者另一些研究中已经运用过,并得到部分证实,在此恳求广大同仁不吝赐教和批判。
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注释：
【1】Spulber(1989,第54页)对内部性下的定义是：“内部性是指由交易者所经受的但没有在交易条款中说明的交易的成本和效益。”
有三类主要的“交易成本”是造成内部性的原因:a,在存在风险的条件下签订意外性合约(contingent contract)的成本;b,当合约者行为不能完全观察到时所发生的观察或监督成本;c,交易者收集他人信息和公开自身所占有的信息时发生的成本。内部性的存在使得交易者不能获取全部潜在的交易所得。
【2】参见单宏权：“我国医药商品流通体制现状”,载国家医药管理局编《医药政策研究》1995年第8期。
【3】参见慎海雄、叶辉：“医药‘回扣风’追踪录”,载《了望》新闻周刊1995年第40期。
【4】由于本文的初稿中没有对此加以说明,可能导致读者在阅读本文时产生误解。例如本文的特定评论人之一秦海先生在他的书面评论中就严厉批评作者“未必对中国药业的政府管制制度非常了解...将许多与药业本身关系不密切的其他制度作为分析对象,以致使真正药业管制制度的形成和变迁被淹没在罗列过多的材料中”并建议“这篇案例论文有必要大改,将那些与药业管制制度无关的部分全部删除。”我猜想他所指的“无关的制度”包括本文第三部分讨论的“中国药业国有资产和行业管理制度”及“条块格局中的药政体制”。在他推荐的作为研究对象的药业管制制度四个组成部分中,除了本文第三部分重点讨论过的“医药合业制度”和“医疗保障制度”外,还包括“药业进入或退出制度”和“新药上市制度”。在我看来,这前两种制度并非药业管制体系中的属制度,而恰好是管制制度的依存性制度；而后两种制度只是药业管制的属制度,它们与药业管制基本制度不存在平行依存的关系,因此不是本项研究的主要对象。这里既要感谢秦先生的好意,更要感谢他评论中的由我造成的误解使我在修改论文时感到有作此声明的必要。
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【5】传统的所谓“管理体制”的含义更倾向于产业主管部门对该产业内企业的微观管理；而“政府管制”则特指政府行政机构从经济关系上超脱于任何微观主体的以法律为基础的对相关行政相对人施行的外部控制。参见余晖(1996)。
【6】参见国家医药局政法司法规处：“修改《药品管理法》,促进医药经济持续健康发展”,载郑国辰(1996)。
【7】限于篇幅,本文暂不讨论食品、化妆品、兽药、保健品等是否纳入药政机构统一管理范围的问题,虽然作者本人倾向于将药品管制的对象扩大到这些物品上。
【8】参见彭佩云“在全国卫生工作会议上的总结讲话”,载《健康报》1996年12月
19日；特约记者“市场经济下卫生事业改革走向”,载《了望》周刊1995年第6-7期。
【9】参见贾杰“论医疗收费体制现状和改革途径”载《价格辑刊》1995第12期。
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【10】参见《中国改革全书·医疗卫生体制改革卷》第17页；陶国峰,“公费医疗如何养肥了‘洋药’”载《经济日报》1996年6月3日；汤华、常路,“‘小病进药店’：不再是少数人的选择棗中国推行非处方药管理制度”载《了望》周刊1996年第34期14～18页。
【11】参见特约记者,“建立符合国情的职工医疗保险新制度”,载《了望》周刊1995年第37期。
【12】参见赵忆宁,“投资于全体人民的健康棗政府对重建农村合作医疗的责任”,载《了望》周刊1996年第50期。
【13】同注【8】彭佩云文。
【14】同注【12】。
【15】茅庆连、杨春等,“中国实行医药分业之必要性与可行性研究”,载郑国辰主编《医药经济论文选(4)》(未公开发行),1996。
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【16】同注【15】。
【17】同注【10】汤华、常路文。
【18】同注【17】。
【19】参见王志清和李勤,“对于加强卫生事业中药品管理的认识”。“我国医药改革与发展研讨会”提交论文,1995年10月,赣州。
【20】政府与企业之间这种休戚与共的父子关系对正在建立过程中的政府管制及其效果的消极影响是致命的,这是因为：第一,既是行政部门又兼行业主管的管制者不可能站在中立的立场上平等对待所有的市场参与者,新的市场进入者或非国有企业很可能受到歧视；第二,这种政企同盟一旦形成,便完全有可能在立法和执法过程中藐视消费者的力量,置他们的合法权益于不顾。在配尔兹曼管制模型里(参见余晖1995a),管制者主要追求的目标是政治利益即选票的最大化,企业追求利润最大化,而消费者则追求消费者剩余的最大化。为了使管制政策偏向自己,企业和消费者利益集团都会在某一限度内为管制者拉选票而支付成本,而作为管制者来说,任意偏袒一方都可能失去另一方的选票,因此,一项管制往往能在一个均衡点使三方达到满意。也就是说,一管制政策短期内可能有所偏向,但它不可能永远向某一利益集团倾斜。在我们的模型里则不同：虽然企业和消费者的目标不变,但管制者却不用追求选票的最大化,它追求的目标几乎与企业是一致的,因此在政企合一的条件下,使三方满意的均衡点是找不到的,虽然几乎所有的成本都由消费者承担。从高居不下的电话初装费、只涨不落的飞机票价、越打越火的假劣药品以及屡屡发生的重大医疗事故等故事中,我们不难验证这一观点。参见余晖(1996第7章)。
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主要参考文献：
Spulber,1989,Regulation and Market,MIT,Press.
张曙光,“前言：制度变迁与案例研究”,载天则经济研究所：《中国制度变迁的案例研究(第1集)》,上海人民出版社,1996。
周其仁,“研究真实世界的经济学：科斯研究经济学的方法及其在中国的实践”,载《中国社会科学季刊》(香港)1997,春季卷,总第18期。
林毅夫,“关于制度变迁的经济学理论：诱致性变迁与强制性变迁”1989；译载《财产权利与制度变迁棗产权学派与新制度学派译文集》,上海三联出版社,1991。
张宇燕,“利益集团与制度非中性”,载天则经济研究所：《中国经济学：1994》,上海人民出版社,1995。
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棗《经济发展与制度选择》,中国人民大学出版社,1992。
盛洪,“为什么人们会选择对自己不利的制度安排”,载天则经济研究所：《中国经济学：1995》,上海人民出版社,1996。
关山和姜洪主编,《块块经济学：中国地方政府的经济行为分析》,海洋出版社,1990。
李超进主编,《药事管理学》,中国卫生出版社,1988。
秦海,“中国药业：管理体制、市场结构及国际比较棗中国药业研究报告”(未公开发表),1996。
郑国辰主编,《医药经济论文选(4)》,国家医药管理内部赠书(未公开发行),1996 。
卫生部药政管理局编,《药品监督管理法规汇编》,人民卫生出版社,1994。
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国务院办公厅和中央编委办公室编,《中央政府机构组织》,中国发展出版社,1995 。
彭瑞骢等主编,《中国改革全书：医疗卫生体制改革卷》,大连出版社,1992。
余晖,1995a,“管制的经济理论与过程分析”,载《经济研究》1995.5。
1995b,“美国：政府管制的法律体系”,载《中国工业经济研究》1995.12。
棗《政府与企业：从宏观管理到微观管制》,福建人民出版社,1996(即出)。
(来源：北京天则经济研究所 更新日期：2003年10月15日 医学捌号楼), http://www.100md.com(余 晖)
一、引言
1.1 什么叫政府管制
从行政法的意义上说,政府管制一般是指政府行政机构根据法律授权,采用特殊的行政手段或准立法、准司法手段, 对企业、消费者等行政相对人的行为实施直接控制的活动。在经济学家看来,政府管制的作用范围在微观经济领域,因此也被称为微观管制经济学(植草,1992。不过日本人习惯把管制称之为“规制”) 。从Stigler(1971)开始,经济学家之所以对政府管制的研究兴趣日浓,我猜想,是因为大量的政府管制活动都与处理企业间、企业和消费者间的关系有关,这恰巧与微观经济学里的微观经济主体相一致,因而可以借用微观经济学的分析方法。不同之处在于：传统的微观经济学不把政府作为微观经济主体来研究, 而现代管制经济学则日益倾向于将政府(起码是政府官僚)视为一个标准的经济人来对待。
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Stigler(1971)把他对政府管制的研究称着“经济管制的理论”,并因此创立了管制经济学。那个时期的管制经济学主要研究所谓“自然垄断产业”的进入和定价问题 (如Kahn,1971,1972)。之后不久,经济学家逐渐使用“管制的经济理论”的说法。这是因为,经济学家们发现, 政府管制活动按其目标可分为“经济的”和“社会的”两种。前者侧重于处理企业间及企业和消费者间纯粹的经济关系；后者则偏重于处理企业的经济行为可能给消费者和社会带来的不健康或不安全问题。80年代以来, 西方国家里社会性管制活动的比重越来越大,并成为管制经济学研究的热点。也有的经济学家如Spulber(1989)则把政府管制所触及的领域分为有可能存在市场失灵的“进入壁垒” 、 “外部性”和“内部性”【1】三大类。第一类明显与市场结构即企业间的垄断和竞争关系有关(如自然垄断、违竟行为)；第二类主要与企业对特定社会群体造成的外部不经济有关(如环境污染、公共资源的耗竭) ；第三类则主要与企业和消费者之间因信息不对称而引起的内部不经济有关(如产品质量、作业场所的卫生和安全) 。不难看出,这后两类领域里的政府管制与上面的社会性管制在内容上基本一致。
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1.2 药业的政府管制
药业(指药品的研制、生产和流通) 本身是一个竞争性产业,但在世界各国它却受到包括进入限制和标准设立等在内的复杂而严格的政府管制。
从药物学角度看,药业的政府管制与药品以下的一些特殊性有关：(1)药品的两重性,即它既可以防治疾病、健康保健,又有不同程度的毒副作用,如失之管理,使用不当,就有可能危及人们的生命安全；(2)药品具有很强的专用性,即人们一般要通过医生的检查、诊断并在医生或药师的指导下合理使用药品, 若滥用药品则可能造成中毒或产生药源性疾病。据世界卫生组织统计, 目前全世界有1/3的患者是死于用药不当。而我国使用抗生素药物造成的药源性疾病,50年代发生率为15.6%,80年代却高达50%。(3) 药品的质量至关重要。不符合质量标准要求的药品可直接危害患者的生命。(4) 因药品有特殊的使用价值,其经济效益高于普通商品,因此有被不法分子作为牟利工具的可能性。据世界卫生组织统计报告,全世界每年有近100亿美元的假劣药品。(5)药品质量的优劣、真伪,一般消费者难以识别,只有依靠专门的技术人员使用专门的设备才能做出鉴定和评价。
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这些特性说明, 在普通消费者(即患者)与药品生产企业、药品经营企业、医师及药师之间, 对药品的质量、用途及使用方法等,存在着严重的信息不对称,即消费者所掌握的药品知识肯定是很不完全的。因而在药品的交易中,消费者处于绝对被动的地位,完全有可能承担额外的交易成本。药品的政府管制, 旨在从制度上保证消费者获得更多的药品信息,从而尽量降低交易成本和健康风险。因此药业管制属上述第三类社会性管制。
药品的管理有悠久的历史。例如我国, 在药品管理机构据上,《周礼·天官》记载,医师是官名, 为众医之长,其职权是“掌众医之政令,聚毒药以供医事”；秦时设有太医令丞, 东汉光武帝时医药管理开始分设,“置太医令一人,药丞、方丞各一人,药丞主药,方丞主方。”在药品生产经营上, 宋代政府始创的官办“和剂局”和“惠民局”遍及各州、府、军队,由政府经营制药、卖药；明代始有民间药铺。在药品标准上,由政府组织编写出版的有唐朝的《新修本草》；宋朝的《太平惠民和剂局方》；明代则有了李时珍的《本草纲目》。参见李超进(1988)。
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在许多现代市场化国家,如美国、英国和日本,政府都通过药品立法设立某一行政机构对药品(一般还包括食品、化妆品和医疗器械)业实行高度统一的管制,这种高度统一的管制体系,除了具备较高的执法效率外,还能取得执法资源和技术(如药品检验人员和设备)的规模经济,因而在世界各国被广泛采用。
1.3 中国药业市场现状
中国药业市场上存在着广泛的内部不经济,其主要表现在以下几个方面：
—— 假冒伪劣药品泛滥。全国查处的假劣药品案,1992年为1.7万起,1993年为2.45万起,1994年猛增到4.17万起。【2】
—— 百业经药。许多地方和部门擅自开办药品经营企业和药品集贸市场,大量无证或证照不全的经营者充斥其中,在缺乏药品经营设备不懂药品经营技术的情况下,大搞诱购贿销。成为假冒伪劣药品的主要流通渠道。
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—— 药品购销中回扣之风盛行。由于回扣率一般在10～15%,有的地方甚至高达60～70%,而医疗机构本已享有15～18%的药品批零差价,因此医疗机构大发药“财”。病患者则不得不承受大处方、高药价。【3】
—— 农村药品供应状况堪忧。众多个体医生,多以行医为名,行买药之实,使本来就缺医少药(据药界人士估计,占我国总人口3/4的农村人口仅消费全国1/4的药品)的8亿农民成为假劣药品的主要受害者。
为此,国务院于1994年9月29日发布了著名的“53号文”即《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》(国发[1994]53号)。对上述混乱的市场状况及推波助澜的地方保护主义和药品管理部门的官僚作风,提出了某些治理对策。并声言将组织有关部门“深入研究修改和完善加强药品管理的有关法规,进一步理顺药品管理体制,改革药品价格管理制度,完善药品质量监督体系。”但时隔两年,国务院办公厅又发布了一个《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》(国办发[1996]14号),列举了药品管理方面仍然存在的突出问题：
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—— 无证照或证照不全、出租或转让证照违法生产、经营药品。
—— 药品集贸市场继续开办、取缔后擅自重新开业。
—— 整顿中药材专业市场的工作进展迟缓, 一些违标中药材市场尚未关闭,仍违法
许可中西成药、炮制中药饮片等进场交易。
—— 在当地政府的支持和纵容下,少数地区有侍无恐地制售假劣药品、开办药品集贸市场。
—— 一些部门自查自究的态度不坚决,措施不得力,配合协作不够,互相扯皮。
—— 药品购销中的回扣已成歪风,危害深重。
关于药品管理法规的完善及管理体制的理顺,本通知没有提及。但据中央机构编制办有关人士透露,本届政府已将此事搁置。由于上述诸种问题在很大程度上导源于法规的疏漏和体制的不顺,因此,这些问题无疑将遗留到下届政府的任期内。
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1.4 本案例研究的目的和结构
无论是药品业内人士、理论界,还是中央政府决策机构都倾向于通过修改现行法律,建立一个类似于FDA的高度权威和高度统一的药品管制机构,作为国家的唯一代表,对药品业实行公正和高效的管制。这说明,在药品业管理上原有的制度安排已趋于无效,从而有碍于社会福利水平的提高。然而,为什么这一新的制度安排迟迟不能建立起来呢？或者说原有的对大多数人不利的制度安排为何能长期存在？这就是本项研究力图解释的问题。
本文的第二、三、四部分将对中国药业管理制度的历史、现状及新的管制体系形成中各种依存性制度及利益集团的影响进行实证分析。这种分析的过程,也可看作是对已有相关理论(如制度变迁的动力学理论、制度非中性理论)的检验。有必要事先声明的是,本案例研究的药业政府管制制度主要指的是某些最基本的第一层面的管制制度,如药品管制的基本法律制度和相应的药政体制。它们的主要内容基本反映在本文第二部分所表述的中国药业政府管制制度的目标模式里。至于药业管制体系中第二层面的管制制度,如市场进入和退出制度、新药审批制度、药典制度等则基本不加以讨论。这并非意味它们不重要,而是因为:如上所述,目前我国药品市场上的无序状况大都可归结到基本法律制度的欠缺和药政体制的不顺之上。这些基本的制度不建立不完善,第二层面的制度即使建立起来也不能正常发挥作用。因此,本文以下将讨论的各种依存性制度都是与药业基本管制制度相对应相平行的制度安排。它们从不同的侧面影响药业政府管制基本甚至具体制度的形成。而本文第四部分所识别的各相关利益集团正首先是在这些第一层面的制度形成过程中通过各种形式的博弈追求自身利益的最大化,从而或促进或阻碍新制度安排的建立。我们把不利于药业管制制度创新的各种依存性制度和利益格局视为制度变迁的障碍。【4】
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也许这一实证研究的结果,能够对已有的理论做出某些修正或补充,并提出某些有助于中国政府管制研究的新的假说。这便构成第五部分的主要内容。
二、实证之一 ：中国药业管理制度的演进及目标模式
在中国的市场化改革过程中,药业的政府管制棗从原有计划经济体制下形成的所谓“药品的管理体制”【5】脱胎而来的新的制度安排棗之所以迟迟未能建立,可以说是因为它作为一种公共商品,也陷入了有效供给不足的境地。单纯依靠自发性的诱导变迁,不能解决目前存在的制度失败问题。因此,必须借助政府力量的推动,作强制性制度变迁。然而,政府力量的介入,也自然无法超越现存的初始条件,如政府本身的动机,现有的制度结构,以及现有利益集团的利益格局等。(林毅夫,1989)可见,政府的介入,在时机的选择,决策的方法及最终效果等方面,都并非是轻而易举的事情。因此,我们的分析将从中国药业管理体制的历史演进及由管理体制向政府管制过渡的现状的描述开始,并给出一个中国药业政府管制基本制度的参考性目标模式。
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2.1 中国药业管理制度的演进
中国药业管理制度的变迁大致可以分为两个阶段,即前市场化阶段和市场化改革阶段。
2.1.1 前市场化的部门管理阶段(1949～1978)：条条分割、机构变动频仍
建国之初,就成立了中央人民政府卫生部及其药政机构,主管药业的行政工作。当时的主要任务是查禁鸦片等毒品和打击制售假药的活动。这些任务,在很短的几年内便顺利完成。随着药品工商业的社会主义改造运动的结束,药政工作逐步让位给条条细分的部门管理,即进入政企合一的计划经济体制。这种体制延续了30年之久,其一个明显的特征是企业归属关系的频繁变动,体现了这一时期中国药业非独立、非经济产业的性质,它只构成各大类产业的一个附属部分。(秦海,1995)以下,我们按化学制药业、中药业、医药商业和医疗器械业的分类来观察此时期药业管理体制的变更。参见郑国辰(1995)。
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——化学制药业。化学制药业的管理部门,先后有轻工业部医药工业管理局(1952～1956),化工部医药司(由医药工业管理局改建而成,1956～1964),化工部中国医药工业公司( 1964～1970),燃化部医药小组(1970～1974),燃化部医药局(1974～1975),石化部医药局(1975～1978),及化工部医药局(1978)。
——中药业。 中药业的管理部门,先后有土产公司和供销合作社(1950～1954),中药管理委员会(卫生部)中国药材公司(1954～1955),全国供销合作总社中药材管理总局( 1955～1956), 商业部中国药材公司(1956～1957), 卫生部药政管理局(1957 ～1963), 商业部中国药材公司(1963～1970), 商业部医药组(1970～1972),及商业部医药局(1972～1978)。
——药品商业。药品商业的管理部门,先后有卫生部中国医药公司(1950～1952),贸易部中国医药公司(1952～1958), 商业部医药贸易局(1958～1962),商业部中国医药公司(1962～1970),商业部医药组(1970～1972),商业部医药局(1972～1978)。
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——医疗器械业。 医疗器械业的管理部门,先后有轻工部医药工业管理局(1952～1956),化工部医药工业管理局(1956.6～1956.11),一机部仪器仪表工业局(1956～1960), 卫生部医疗器械工业局(1961～1966),及卫生部医药器械管理局中国医疗器械工业公司(1966～1978)。
2.1.2 市场化改革阶段(1978～今)：部门管理和政府管制并存
随着市场化改革的开始和展开,人们逐步认识到药业是一个赢利潜力很大的可以独立发展的经济性产业。而当时条条分割、决策权分散的管理体制不利于医药产业的快速发展。面临逐步增多的各种所有制性质的药业市场进入者,原有政企合一的部门管理机构,已不大适合扮演进入管制者的角色,逐步扩大的医药市场原则上要求有一个中立性质的管制机构来维持正常的竞争秩序。但由于部门管理体制惯性太大,以致于至今尚未完成由部门管理向政府管制的过渡,因此,这一时期的药业管理制度是以部门管理和政府管制并存而部门管理为主、政府管制为辅为其主要特征的。条条割据的局面不但没有得到根本的改善,反而由于经济利益的驱动有进一步加深的趋势,机构再调整的难度已无法与1978年前同日而语。我们从以下几个方面来说明上述观点。
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——国家医药管理局：未完成的部门整合。
1978年7月22日成立直属国务院,由卫生部代管的国家医药管理总局,无疑是一个重大而富有远见的决策。它的使命里极有可能包含着要建立一个将部门管理和行政监督两种职能合而为一的设想。
从1978～1982年它基本完成了部门整合的目标：把中西药品、医疗器材的生产、供应、使用统一管理起来,由国家计委单列户头,统一规划、统一计划、统一管理。原来属于商业部的中国药材公司、化工部的中国医药工业公司和卫生部的中国医疗器械工业公司和中国医药公司都很迅速地划归到该局。在此期间,各省、自治区、直辖市相继建立该局下属的医药管理局或医药公司,一些地县也相应建立了医药管理机构。
但在1982年的机构改革中,该局被划归国家经委领导,改名为“国家医药管理局”,降格为一个归口管理药品工商企业的主管部门。虽然1988年又改回国务院的直属职能局、1994年又返回到权倾一时的国家经贸委,但从1982年起,它就永远失去了彻底完成部门整合的机会；并且与卫生部分道扬镳,从此两家为争夺全国药品管理的主导地位而陷入一场无休无止的较量。表2反映的是经过“整合”后的中国制药业的条条格局：
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表1.中国药业的分类管理
主管部门
药品类别
国家医药管理局
化医疗器械
卫生部
生物制品、医疗制剂
国家中医药管理局
中药材、中药饮片、中成药
农业部、国家动植物管理部门
兽药
公安部
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麻醉药品(产量配额)
能源部
放射性药品(产量配额)
国家体育委员会
运动药品
国内贸易部
生化药品
⊙参见郑国辰(1995)、秦海(1996)。
——《药品管理法》(1984)：一厢情愿的政府管制
我们把1984年药品管理法的颁布看作是中国药品管制制度的雏形,是因为首次通过法律的形式,规定了药品的行政管制机构和药品的市场准入制度及相应的行政处罚措施等。之所以又称它为一厢情愿的政府管制,则是因为作为法定的主要管制机构的卫生部恰好是这部法律的草案的起草者(另一个管制机构是负责企业登记注册的工商行政部门),而包括两年前刚脱离卫生部的国家医药管理局在内的其他药业行政主管部门,在市场准入和药品行政监督执法程序中未得到任何实质性的权力。后来的药品管理实践已充分证明这种带有成见的制度安排并不能造就中国药品市场的良好秩序。
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据说,这部法律的草案在征求意见时,曾经遭到国家医药管理局多次的书面反对意见,按照我国的行政立法“内阁部门一票否决”的惯例,这部法律本不应该仓促通过,个中原因,一般人自然无法想见。不过,修改法律的努力却一直没有停止。从七届人大以来,每年都有修改该法的议案和建议,1994年有187位全国人大代表提出6个修改该法的议案,1995年又有2个修改议案。【6】
以下简单介绍1984药品管理法规定的市场准入程序及1994年的一次非正式修正案。
药品管理法第四、十条规定：“开办药品生产企业、经营企业,必须经由所在省、自治区 、直辖市药品生产经营主管部门审查同意,经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审核批准,并发给《药品生产企业许可证》和《药品经营企业许可证》。无此两证的,工商行政管理部门不得发给《营业执照》。”而医疗单位配制制剂,则只须同级卫生行政部门审查批准,发给《制剂许可证》即可。
到1994年,国内药品市场已经混乱到舆论鼎沸的地步,在来不及修改药品管理法的情况下,国务院发了一个紧急通知(即前面提到的“国发[1994]53号文”),其中正式授予药品生产经营主管部门颁发《药品生产企业合格证》和《药品经营企业合格证》的权力。这次非正式的法律修正案使得药业的市场准入从此进入“两证一照”的程序。药业行政管制多元化的格局也由此进一步加深,加上地方政府对药政机构的实际控制,中国药业真可谓“九龙治水”、“浊浪滔天”。
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——国家中医药管理局：半路“咬金”
中国药业行政多元化的进程中,国家中医药管理局的成立是“浓抹重彩”的一笔。1988年,该局从国家医药管理局分出,重新归口卫生部领导,直接管理中药的生产和供应。但有趣的是,该局没有设立地方“条条”机构,而是借用医药管理局的地方机构,是个缺腿的“汉子”。原来国家在卫生部设立中医局是为了响应重视祖国传统医学的呼吁,可是在中药生产西药化的时代,专设中药管理机构却有点过分。据说,此次举动的促成得力于某些老中医的“通天”本领。这虽然难以证实,但却决不能当做一个“神话”来听。它说明,在我们这样一个“人治”为本的国家,制度的变迁确实常常取决于领袖人物的个人偏好
2.2 中国药业政府管制的目标模式
从文献和对卫生部药政局、国家医药管理局等有关部门直接调查的结果来看,几乎各方的意见都是要求建立一个直接隶属国务院,具有高度权威的、统一而高效的药品管理机构,既负责药品的行政监督,同时又承担对医药行业的宏观管理。这些建议,与中央机构编制委员会办公室牵头的“医药体制改革领导小组”的上报方案基本一致。所不同的是,由于特殊的原因,此方案充分考虑了国家中医药管理局依旧独立的可能。遗憾的是,这个以国务委员彭佩云的名义提交给国务院办公会议的方案,没有被列入本届政府的议事日程,虽然笔者的观点与此方案有较大的差异。
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在笔者看来,中国药业未来的政府管制应该是一种权力高度集中的行政法体系,从第一层面的制度来看,它至少要具备以下几个基本特征：
——修改以后的《药品管理法》,应该尽量体现各相关利益集团利益的利益。 ——接受药品法授权的药品行政监督机构是唯一的。它具有完整的行政权、准立法权及准司法权。除行政权外,该机构不再承担任何行业管理的职责。
——在组织上,该机构直属于国务院,并建立大区派出机构和地方执行机构,同时拥有一体化的药品检验机构。
——在行政资源上,该机构的行政预算完全由中央政府承担；有充足的行政经费保证机构的高效运转和公务员的养廉工薪。
——对所有的中西药品及医疗器械实行统一全面的管理。【7】
三、实证之二：依存性制度分析
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我们已经知道,许多制度安排是紧密相关的。某一特定制度安排的变迁,将因此引起其他相关制度安排的不均衡；反之,如果其他相关制度安排变迁的进程过于迟缓,或与该特定制度安排不相容,则该制度安排的变迁就会受阻、变形甚至完全失败。上述由笔者构思的药品管制的目标模式,作为一种新的制度安排,按照笔者大胆的预计,需要10年以上的时间方能实现。这个判断,基本来源于以下对与该制度相关的几种依存性制度的分析。
3.1 国有资产和行业管理制度
从表1可以看出,中国药品制造业不论在改革前还是改革后,都分散在多个部门进行分类管理。这些部门在目前的国有资产管理体制下,依然代表国家行使国有资产所有者或国有资产授权经营主体的职责,对下属国营医药企业的资产运营拥有直接的控制权。在此同时,它们还肩负各自行业的“宏观管理”任务,即所谓的“规划、协调和监督”,如具体贯彻执行国家的产业政策；分配国家对药业的技术改造、新产品开发及基本建设投资；调整产业布局或产业结构；以及制定并监督执行产品的行业标准等。
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产业部门的这种双重角色,一方面使得国有药品制造企业难以完全走向市场,另一方面在药品的行业管理和行政监督之间也确实造成了职权范围的交叉,给实际药品管理设置了人为的障碍。例如,卫生部作为法定的药品行政监督部门,制订并颁布了“药品生产质量管理规范(GMP)”要求药品生产企业执行。但几年下来只有10%的企业能实现此规范。其原因据产业部门反应是该规范过于苛严,超越中国的现实。于是国家医药管理局也出台了一种GMP,鼓励所属企业执行。如此,药政部门就无法一而贯之地执行其管制政策。再如,卫生部根据法律授权制订并颁布国家药品标准(药典),定期淘汰部分疗效不确、不良反应大及危害健康的药品并相应撤销其生产批准文号。这本属国际惯例,无疑对病患者有利。但一旦实行起来,却可能造成某些药品生产企业的产品积压甚至停工停产,直接损害和行业的利益。据说曾经有一位国家经委的领导即对此大为光火。企业的利益如果受到政府的直接保护,它就有充分理由逃避来自行政部门的监督。这是大部分人的身体健康和少数人的经济利益之间的矛盾给药品管制设置的又一道障碍。
虽然卫生部与产业部门一样,也有直属的生物药品制造企业,但它在批评其他产业部门政企不分因而没有资格从事药品监督管理的时候,却不愿提及这一点。其实,其他产业部门作为管制权竞争者以相同理由指责卫生部时,它们手里还握有更有力的批评武器,那就是,卫生部不但政企不分,而且还政事不分,即所有国立医疗机构都直属于各级卫生部门。这本不希奇,国外也有国立医院,关键在于,这些医疗机构不仅自配药剂,而且还拥有国内外最大的药品销售网-药房。药房低价买药(批零差价加高额回扣)高价卖药(大处方、尽量推销高价药进口药)的行为,使20%多的不合格药品流向患者(参见注【3】)。卫生部面对雨后春笋般出现的药材市场上肆意泛滥的假冒伪劣药品义愤填膺之际,却无法抹去自己身上的污点,还有什么东西能够比此更严重地损害其法定的药品管制者的声誉呢？当然,这种政事不分的现象还与我国的医疗保健制度及医药合业制度有关,下一小节将涉及到这一点。
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除了政企不分和政事不分外,在我国还存在另一种更为奇特的制度安排,这就是政市不分,即将近半数的药品集贸市场是由各级工商行政管理部门集资举办的。工商行政部门最初的功能就是管理农产品集贸市场和个体工商业者,现在的职能已扩展到广告管理、商标管理及反不正当竞争等。但目前它最实在的最拿手的领域还是对集贸市场的管理。建立集贸市场,提供必要的交易设施,自然有助于改善市容、提高交易的质量以及节约市场管理费用。但这也为工商部门在收取正常的市场管理费外,寻求其他“租金”开了方便之门。而不法商贩以较低代价取得交易权的同时,无形中也躲进了一顶可靠的保护伞。药品市场里假冒伪劣药品泛滥以及药品市场取缔无方的事实,无疑与此政市不分有密切关系。工商部门连自己开办的市场里的假冒伪劣药品都禁止不住,又怎么能管好其它的药品市场呢？
在我国现存的药品管制体系中,药品生产、经营主体必须同时取得药品生产(经营)合格证、药品生产(经营)许可证及营业执照方可进入市场。而这“两证一照”的审发和监督检查权却恰好分散在上述药品生产(经营)行业主管部门、卫生部药政部门及工商行政部门手中。在部门整体利益驱动下,加上执法人员以权谋私的行为,药品市场上证照不全的现象也就不难理解。这种不合理的权力分散,不能不说导源于国有资产及行业管理体制。因此要建立统一高效的药品管制制度,必须彻底改变政企不分、政事不分及政市不分的局面,但是这要比想像的困难得多。
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3.2 医疗卫生及保健制度
药品市场上存在的大处方和大量制售假劣药品的现象,充分反映了我国医疗服务和药品市场的绝对卖方性质。改革近20年来,卖方市场的范围已经大大缩小,目前只主要存在于某些自然垄断产业,如邮电、城市燃气等。医药业卖方市场的持续,除了在医生和药品制售企业与作为病患人员的消费者之间存在很大程度的信息不对称外,更主要的与我国的医疗卫生和保健制度有关。我国的卫生保健制度在改革以来越愈滑向卫生投入不足与卫生资源浪费相并存的陷阱,它的形成与特征可以从如下几个方面来认识。
3.2.1 医疗机构的所有制结构。
作为一种意识形态变革的结果,医疗机构所有制结构的变化耐人寻味,我们从各个时期不同所有制机构就业量的变化来说明这一过程,如表2所示：
表2.中国医疗机构所有制结构的变化(就业量：万人)
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1950
人数 比重
1958
人数 比重
1989
人数 比重
全民所有制
13 21.2%
63.4 41.5%
386.8 80.8%
集体所有制
0.3 0.5%
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85.4 55.8%
75.2 15.7%
私人开业者
48 78.3%
4.1 2.7%
16.6 3.5%
合 计
61.3
152.9
478.2
资料来源：《中国改革全书·医疗卫生体制改革卷》第5页
对表2需要补充的是,在文革时全国只剩1900名个体行医者(主要是中医),集体所有制比例下降到20%左右；另外,个体行医人数在1981年时降至1.8万人,经过改革,扩大到1985年的11.7万人。可以说自60年代以来,全民所有制医疗机构占据了绝对牢固的优势。但全民比例的扩大并不意味着业务素质有相应的提高,例如文革中就有80万未经专业培训的人员涌进卫生机构。(参见表3资料来源)
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这种所有制结构造成的直接后果是“人头费”占卫生事业费的比例越来越高,加大了国家财政的压力,是国家财政补偿显得相对不足的重要原因,而且,如此庞大的利益集团一经形成,自然成为日后改革的强大阻碍。这些在下文中都将论及。
3.2.2 “以药养医”机制的形成。
1994年,我国卫生总费用(包括国家、社会、个人等各方面对卫生事业的投入费用)仅占国内生产总值的3.8%,其中政府卫生投入仅占卫生总费用的27%,即使在发展中国家也属中下水平。【8】财政经常性补偿只能勉强维持医疗机构的人头开支。后者要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。但长期以来,医疗服务实行低于成本的价格政策,特别是反映技术劳务的医疗价格偏低。因此,医疗机构只能过度依赖售药收入和高新设备检查治疗收入,它们占目前医院收费的比例分别为70%和20%。【9】在某些中小医院,药品收入甚至占80～90%!实际上,医疗机构已在不知不觉中完成了由事业型向企业型的转化,虽然这一过程伴随着医德的沦丧和卫生资源的过度消耗和浪费(高回扣、大处方、随意使用高技术医疗检查设备等)。
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3.2.3 日益窘迫的公费、劳保医疗制度
卫生资源过度浪费最坚实的基础是几十年一贯的公费、劳保医疗制度。目前享受公费医疗的有党政机关和事业单位人员(人数约0.3亿)、享受劳保医疗的有全民所有制企业及城镇部分集体所有制企业职工及退休人员(人数约1.4亿)以及享受半费医疗待遇的上述在职干部职工的直系亲属(人数约0.6亿),总人数约2.3亿人,占全国总人口的19.5%。但是这部分人口的年均医疗费用支出却占全国总医疗费用支出的42.5%,高达480亿元。而且年平均递增达23.3%,大大超出同期国家财政支出12.5%的递增速度。【10】对国家来说,虽然在给医院的预算拨款上控制到最低点,但却让医院通过各种办法(尤其是卖药)从公费医疗的支出上收了回去。
这种医疗制度的主要缺点有：第一,缺乏有效的制约机制；第二,缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源；第三,覆盖面窄,如城镇个体劳动者、私营企业职工、外商投资企业的中方职工都无缺确的医疗保障。第四,管理和服务的社会化程度低。1994年国务院决定在江苏镇江和江西九江两个中等城市进行职工医疗保障制度改革试点,试点的主要内容是要建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合医疗保险制度。据报告,这项试点自1995年1月正式实施以后的大半年时间里取得了如下的进展和效果：参保筹资工作基本到位；医疗保险基金基本平衡并略有盈余；医疗费用增长过快的势头得到遏制等。但由于医疗机构财政补偿问题没有得到配套解决,将避免不了在提高医疗收费后,药品消费额仍得不到有效控制,从而造成医药费用继续上涨,加重患者和职工医疗保险基金的负担。否则,医疗机构将面临大幅度的亏损。【11】另外,这项改革试点的覆盖面仍然没有超出原有公费、劳保医疗保障的范围,在1996年国务院扩大试点的通知中,也未明确突破原有的覆盖面。可见,这项改革的彻底成功尚须假以时日。
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3.2.4 几近瓦解的农村合作医疗制度
其实,被拒之公费、劳保医疗门外的不光是城镇非党政事业部门和国企的社会成员,更遭到忽略的是占全国总人口71.4%(1994年)左右的农民。在社会化健康保险制度刚起步于中国城镇之时,离广大农民更近的可能还应该是合作医疗制度。然而,随着农村推行家庭联产承包制和人民公社制度的解体,创办于60年代曾经覆盖中国85%农村人口,被誉为“开创了发展中国家人口大国较好解决了农村卫生道路的典范”的农村合作医疗制度,在1978年时还存在于我国90%的乡村,到1990年却下降到4%,几乎彻底瓦解。由此,中国农村卫生工作三级预防网棗县、乡、村的“网底”破了,导致相当地区农民看病、就医、用药出现困难。【12】有调查表明,在贫困地区,患病未就诊的72.6%和应住院而未住院者的89.2%是由于经济困难没有支付能力；有些地区,因病致贫、返贫的农户占贫困户的60%以上。【13】
农村合作医疗制度的前身是本世纪 40年代陕甘宁边区和民主根据地群众集股的医药合作社,一种自发性的制度安排能在60年代蔚为壮观,实在有赖于政府的认真引导和支持。但当这种制度面临新的环境未能做出即时调整时,作为在知识结构远远优越于泱泱农民并握有绝对权力的各级政府,在习惯性的口头承诺之际,却任由一种虽有缺陷但功能未泯的制度滑向深渊,不能不说是一种严重的失职。这种失职与政府对卫生事业的财政投资体制有关,如财政卫生经费的供应,现行财政对医疗机构的正常补助,系采取按床位、人头的方式补助,造成哪里医院多、哪里医院大、哪里人员多,资金就流向哪里；而在农村的三项建设(中心乡卫生院、县一级妇幼保健站、县卫生防疫站)国家计委仅从“八五”期间开始,每年安排8000万元的投入,这显然是杯水车薪。【14】更不用说以法律形式要求各级政府从财政(其来源中本来就有农民缴纳的各种捐税)斥资农村合作医疗基金帮助农民恢复和重建农村合作医疗制度了。难怪有人指责“城市老爷卫生部”代表和反映了城市人口的利益。
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农村合作医疗制度及相应的农村医生队伍的解体,加上传统药品流通体制的失灵(药品集贸市场取代了原有的农村医药批发点),使药品管制体系在县以下地域失去了支撑结构,这是假冒伪劣药品借助非法药贩和个体医生之手源源流入尚处温饱边缘的农民家庭的又一要因。
3.3 医药合业制度与药品混合管理制度
3.3.1 医药合业制度
医药合业制度是相对医药分业制度而言的,后者的基本含义是指医疗活动中,医生负责诊断和处方,药师则负责根据处方配剂并向患者提供药物,当然这里所说的药物不包括临床使用的药物。从医药分业的程度和特点来看,有两种医药分业,一是单纯技术分业而经济上合业的不完全性医药分业；一是不单在技术上而且在经济上分业的完全性医药分业。【15】前者最典型的模式是由医院直接开办药房,患者持医生的处方到药房交费取药,药房里药师的工作主要是按处方配药发药。后者的典型模式是医院和药店分别为两个不同的经济实体,甚至在空间上是分开的；患者持医生的处方到药店购药,并接受药店里药师的更详细的指导。无疑,中国的病患者最熟悉的是前一种模式,即拿着医生的处方,先后排三次队,经过药房化价、交费处交费与药房取药这三道程序,一脸见方的窗口,连药师的面都难得见到。药师的概念,对中国病患者来说是陌生的。因此,实际上我国实行的是医药合业制度,药师最适合工作岗位不是在医院、也不是在零售药店,而是在制药厂。
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但国际上通行的却是医药分业制度。这种制度在我国明代出现民间药店后也一直沿用到本世纪中叶。这种制度是医疗活动社会分工的必然结果,在市场经济体制和健康保障社会化的条件下,更显示出其合理性。它的好处是由药店和药师的经济独立性带来的,主要表现在：第一,克服医生既处方又卖药条件下药物使用的相对不安全性,药师能够对医生处方的安全有效性做出判断并给以修正。第二,在竞争制度下,药店的药师总愿意帮助购药者经济合理地配备药物,从而减少合业制度下医生为满足自身经济利益给患者造成的经济损失。当患者自费购药或参加医疗社会保险时,这一点显得尤其重要。第三,有利于形成以患者需要和利益为中心导向的现代医疗体系,这是因为公开性的分业制度为医生和药师提供了充分证明自己技术水准和客观公正性的制度条件。第四,从合业到分业,药师的主体意识、专业意识及责任意识增强,在时间和空间上也具备了为患者提供更深入的用药服务的条件。
由此可见,医药分业制度符合我国正在建立的医疗社会保障制度,也是克服卫生资源浪费和用药质量下降的有效手段。阻碍这项制度形成的最大因素无疑是前面已分析过的“以药养医”机制。要改变“以药养医”机制,应该从改革我国行政事业体制和提高医院门诊及医生的技术收费价格入手。日本在60年代推行医药分业时也遇到过医疗低技术收费政策的问题,但经过近20年来政府、保险、医生、药师及患者的不懈努力,医药分业已基本实现。【16】他们的经验值得借鉴。
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3.3.2药品的混合管理
药品的混合管理是相对于药品的分类管理而言的。后者是指将药品分为处方药和非处方药并实行分类管理。处方药,是指必须凭医生处方才能从药店或药房购取,并在医疗专业人员指导下使用的药物；非处方药,则是不需要医生处方在药店或药房即可买到,由患者根据对病情的自我判断,或借助药品说明书,或经药师提供咨询,自我进行治疗的药物。在发达国家,有别于处方药的一个明显特征,是非处方药的费用负担者多为个人,而不是政府或保险公司。在发达国家,药品分类管理的制度始于70年代,到1995年,国际非处方药的销售总额已达440亿美元,占世界总医药市场的1/6。【17】非处方药市场之所以能如此迅速的发展,与两个因素有关：一是“自我保健”观念的风行；二是许多政府为了减轻日益沉重的卫生负担,将一些合适的处方药转变为非处方药。实际上,只须将挂号费作相当的提高,便能将很多理智的患者“赶到”药店里去。
随着医疗保健制度的改革和人口流动带来城市人口的剧增,我国不少城镇出现了“大病上医院、小病进药店”的现象并由此牵动了药品零售额的大幅度增长。据医药行业的统计,以往药品消费的95%在医院药房,近年来药品零售额的比重以上升到10%,有的地区占到15%以上,如深圳市占到37%左右。【18】但是,在我国的任何一家药店,无需凭医生处方就能随意买到本应凭医生处方才能买到的抗生素、心血管、激素用药、神经系统用药、副作用强的抗癌药物,甚至“安定”药片等；而且绝大多数的药店都没有专职的药剂师。
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经过10年的酝酿和准备,1996年4月,我国成立了“国家推行处方药与非处方药工作领导小组”及其办公室(设在卫生部),计划用5年时间建立起我国的药品分类管理体制,并已开始组织遴选非处方药物的工作。但是,可以意料,如果不改革医药合业制度,不改变现有医药商业领域里政企不分的格局,这项制度的建立恐怕需要远不止5年的时间。因为很明显,在目前的制度结构下,药品的分类管理制度虽然对政府、药品制售企业、保险机构有利,但会威胁医院的利益；而如果医院药房继续售药,这项制度的好处即将打上很大的折扣。
3.4 “条块”格局中的行政体制
所谓“条块”格局,指的是部门管理和地区管理之间的关系,并在很大程度上反映出中央和地方的关系。(关山和姜洪,1990)这是因为“条条”是中央政府的各职能管理机构在地方的直线延伸,它更多地代表部门的经济利益和体现中央的意志；而“块块”是指执行地区管理职能的各级地方政府,及其代表的经济利益。不同的是,条条不是一级政权机构,而块块则是一个行政区划中的政权机构。条块格局在每个国家都存在,只不过在发展中的计划经济国家里,条块之间的利益冲突表现得更为剧烈。
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市场化改革的过程,是一个从集权到分权的权力多元化过程,也是条块格局中以条为主过渡到以块为主的过程。这种演变轨迹在中国近20年的经济改革实践中已得到了充分的体现,以至于地方权利出现了过度的膨胀。这种变化的一个重要表现就是中央政府的财政能力下降(王绍光和胡鞍钢,1993)和地方政府财政(尤其是预算外财政)能力的大幅增强(朱玲,1996)。
其实,在谈论政府财政状况时,首先应该考虑的是政府的事权即政府的职能安排是否合理。如果政府将其职能不适当地扩展到总多私人产品领域,或者在缺乏完密的财政法体系监督下将财政收入转移给少数权力集团和个人,而忽视公共产品的供应,这时来宣扬国家能力下降的观点,就有献媚之嫌。笔者总有一个未经严格证明的想法,即如果我们的政府将自己的职能范围收缩到仅提供社会公共物品,目前水平的财政能力不是不足,而是会有富余。但遗憾的是,我们的政府在安排其财政资源时,首先考虑政治的需要,如各个党派及官办社会团体的开支都纳入政府预算；其次考虑的是经济的需要,如大量斥资竞争性产业里的国有企业；再是考虑社会的公共利益,如教育、基础设施、社会福利等。在行政资源的安排上,也总是向产业管理部门倾斜,而致许多行政监督执法部门于嗷嗷待哺,不思清廉的境地。从中央到地方,各级政府莫不如此。如卫生系统的药品监督机构每年的事业费仅占卫生事业经费总额的0.77%,1989年其人均支出经费为6.69元,而药品检验机构人均经费仅有0.08元。大多数地方药检所经费缺口达一半以上,难以维持日常的工作条件。【19】
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问题的严重性还出现在我国行政机构的设置上,我国大部分行政(及其事业)机构的设置,从中央到地方各级政府,采取的是上下对口、上级业务指导、各级政府领导的模式。因此,地方行政机构的规模大小、经费丰欠、人事任命等都由地方各级政府掌握。中央政府的某项行政政策,在采用条条向下贯彻时,其效果无疑将受到块块偏好的干扰。地方在消化中央政策时,一条重要的标准是看该政策的执行是否会影响当地经济的发展。由于中央放弃了地方行政机构的实际控制权,因而条条的纵向联结“脐带”,就常常被块块实施“外科手术”而切断。一般情况下,这些缩短了的条条都会向块块这个“地头蛇”投降。(关山和姜洪,1990)
疆域辽阔和财政窘迫是中央政府容忍地方政府这种离心倾向的主要原因。在集产业管理和行政监督职能于一身的某些条条里(如邮电),中央政策的执行效率非常地高,这是因为垄断利润解决了行政资源短缺的问题。但在一个缺乏雄厚产业基础或根本没有产业依托的行政条条里(如药政、环保、技术监督、反不正当竞争等),其执法效率的提高就必然受阻于地方保护主义。本文第一部分关于我国药品管制效果的描述已充分说明了这一点。
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地方保护主义不仅有碍于全国统一市场的形成,而且在产品质量(如伪劣药品)和环境污染等市场失灵领域造成严重的地区间的外部不经济。对此类市场失灵的矫正,有赖于建立超越地方利益的行政体制(如美国的FDA),中央政府在这方面的制度建设中有充分的理由和不可推卸的责任。
四、实证之三：利益集团与新旧制度的更替
根据制度非中性的思想,(张宇燕,1992、1994)任何制度给相关利益集团带来的利益大小应该是按照各利益集团的政治实力来排序的。只要政治实力不发生变化,旧的制度就将在某一时期内维持下去,当某一(些)利益集团在现行制度下所获得的利益小于其付出的成本,并且其政治实力有所改善时,它(们)就会寻求制度的变革,以增加自身的利益到其满意的程度。如果在制度交易的过程中,每个利益集团都能在不牺牲他人利益的前提下获得满意,就可以说由此形成的制度将有助于社会福利的改善。上文已经大致讨论了中国药业新旧管制制度及与现行制度相依存的另一些制度安排,本小节的任务就是要对参加这些制度交易的利益集团进行识别,并分析它们在各种制度安排下的利益得失和
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肯否态度,以及它们之间博弈的方式和政治法律制度的背景。我们也许会发现一种有利于大多数人的制度安排为何不能建立起来的真正原因。
在具体分析开始之前,有一个情况必须略加说明。关于利益集团的研究,虽然引人入胜,但在中国要开展此项研究却是非常困难的事情。在民主制度比较发达的市场国家,完善的程序法体系能够基本保证每一种公共政策或正式的制度安排在公开的过程中形成,各种听证形式为相关利益集团公开表达自身的意见和争取合法的权利提供了有效的机会,也使包括学者在内的社会各界有可能通过同样公开的证词(文字的或口头的)充分了解相关各方的利益要求及其实现利益目标的博弈过程。(余晖,1994b)中国的经济学家就没有这么幸运。由于缺乏行政程序法,各种行政立法或行政政策的制定都是在相对封闭的政治程序中完成的,它的弊端下文还要讨论,但有一点可以肯定,经济学家,尤其是制度经济学家在研究利益集团时,无法获得于实证研究至关重要的一手信息,如果有的话,无非来源于：第一,对利益集团部分成员的实际调查；第二,政府主管官员的慷慨帮助,提供某些不能公开引用的或许有政府领导批示的上报材料或“红头文件”；第三,各种已经颁布生效的政府法规、规章和通知；第四,散存于各种会议文件、书籍报刊甚至电视广播节目(如“焦点访谈”、“今日话题”)中的零星信息。显然,这些信息的成本不仅不菲,而且不完全性较高。笔者以下的分析,就建立在这些很不完全的信息的基础之上,渴望读者诸君谅解并赐予更完全的信息。
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4.1 利益集团及其制度偏好
在前两部分,我们逐个分析了6大类有关药品管理的制度安排,即现行的药品管理体制、药品管制的目标模式、国有资产及行业管理制度、医疗保健制度、医药合业和药品混和管理制度、“条块”格局中的行政制度。而实际上,在正面讨论后4类制度的现行安排时,笔者也附带介绍了这些制度安排发生变迁的可能走向。因此总共可以列举出10种制度安排,供相关利益集团选择：现行部门分散的药品管理体制、未来行政统一的药品管制制度、现行地方分权的药政体制、未来中央集权的药政体制、现行政企(事)合一的行业管理体制、未来政企(事)分开的行业管理体制、现行歧视性医疗保障制度、未来社会性医疗保障制度、现行医药合业和药品混合管理制度、未来医药分业和药品分类管理制度。
至于利益集团,根据以上各种制度可能涉及的不同的人群或机构,大致分为中央政府、地方政府、国有药品工商企业、国有卫生医疗机构、参与药品管制的行政机构、公费和劳保医疗享受者、城镇非国有医药工商企业、农民及城镇自费医疗人员等8大类。这些利益集团的制度偏好(赞成或反对)可以从表3中大约观察到
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表3.中国医药业相关利益集团的制度偏好
制度
安排
利益
集团
现行部门分散的药品管理体制
未来行政统一的药品管理体制
现行地方分权的药政体制
未来中央集权的药政体制
现行政企(事)合一的行业管理体制
未来政企(事)分开的行业管理体制
, http://www.100md.com 现行歧视性医疗保障制度
未来社会性医疗保障制度
现行医药合业和药品混合管理制度
未来医药分业和药品分类管理制度
中央政府
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地方政府
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国有药品工商企业
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国有医疗卫生机构
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参与药品管制的行政机构
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公费和劳保医疗享受者
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农民和城镇自费医疗人员
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城镇非国有医药工商企业或机构
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注：“☆”表示“赞成”,“★”表示“反对”。
从表3我们可以发现某些突出的偏好显示特征：
棗没有一种制度是被所有利益集团赞成或反对的,这说明非中性的制度安排确实广泛存在。
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棗“农民及城镇自费医疗人员”赞成所有新的制度安排,而“公费和劳保医疗享受者”和“国有医疗机构”却赞成所有现行的制度安排。
棗除了在政企合一问题上,“中央政府”与“农民及城镇自费医疗者”有分歧外,对其他制度安排,两者都有相同的偏好。
棗“中央政府”和“地方政府”只是在药政体制集权和分权的问题上存在分歧,在其他制度安排上态度一致。
棗“农民和城镇自费医疗者”与“城镇非国有医药企业或机构”除了在中央集权问题上态度不一致,对其他制度安排都显示出相同的偏好。
棗按照反对(或赞成)新制度安排(或现行制度安排)的强烈程度给利益集团排序如下：国有医疗机构、公费和劳保医疗享受者、参与药品管制的行政机构、国有药品工商企业、地方政府、中央政府、城镇非国有医药工商企业或机构、农民和城镇自费医疗人员。
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4.2 对偏好显示特征的解释：为什么人们会容忍对大多数人不利的制度
上述偏好显示的特征与我们在本文第1.4节的设问“为什么对大多数人不利的制度安排能长期存在”有何内在的联系,即现在我们要解释的问题具体到：“为什么占全国人口70%以上的‘农民和城镇自费医疗人员’不能拥有一个经济而安全有效的药品管制制度？”
制度均衡是该制度下相关人群所得大于所失的结果,一旦某(些)人群所得小于所失,他们就会寻求新的制度安排,制度均衡随之打破。自然演变也许能诱导出新的制度均衡,但也许不会。实际上,政府在促成新的制度安排时作用有限。完善的政治和法律制度是保证大多数人利益的根本。如果一种经济制度能忽视大多数人的利益而长期存在,那么一定是这个社会的政治法律制度出现了故障。
4.2.1 成本和效益分析
棗在现行制度安排下,农民和城镇自费医疗人员不但要支付日益高涨的医疗药品价格,而且还得不到安全有效的药品和医疗服务。作为中国社会一个平均收入最低的阶层,他们为现行制度支付的成本远远超过他们所获得的受益。他们自然是新制度安排的最大受益者。但作为一个利益集团,他们的人数确实太大,要组成一个能够高效率行动的组织,其组织、运行和监督的费用显然过高。一方面是知识的欠缺,另一方面是搭便车的自然理性,铸就了中国农民及下层市民的坚忍性格,从不轻易地为了预期的利益而支付现实的成本。
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棗城镇非国有医药工商企业或机构以乡镇企业和个体医生为主体,它们赞成行政统一的药品管制,是为了节约交易费用；但它们同时拥护地方分权的药政体制,确是为其非法经营活动寻求地方政府的保护。只有当它们为地方保护支付的费用超过其经营所得时,它们才可能放弃对地方分权体制的偏好。
棗中央政府从新制度安排所得到的利益仅次于农民和城镇自费医疗人员,因为它从缩减管制机构、推行社会医疗保障制度及非处方药市场的扩大等方面节约下来的财政开支远远大于维持集权性药政体制和医疗技术价格提高而增加的财政开支；又可以借机巩固中央集权。但是中央政府从不愿支持实质性的政企分开,因为国有资产是党政合一的中央政府的政权基础所在。因此,它情愿容忍管制机构的无能低效,而不愿失去它控制国有资产的代理机构。对中央政府来说,只要国有资产不旁落,其他的代价都是次要的。
棗地方政府对国有企业的依恋不一定强于它对地方非国有企业的感情,虽然新的制度安排有利于它节约地方财政支出,但这一切都无法弥补它失去对地方药政机构的实际控制权所造成的损失。无疑它会极力反对中央集权的药政体制。而使得即便行政统一的药品管制体系能够建立,也无法在地方高效率的运作。
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棗国有药品工商企业虽然能从政企分开获得自主权的扩大,但是它们有可能因此失去部门和地方的保护和优惠政策,从而面临技术创新、改善生产条件带来的投资增加,以及在市场进入和市场退出方面遇到新的困难。如果它们不能充分利用医药分业和药品分类管理制度带来的药品市场的扩大的机会,摆脱目前大面积亏损的困境,就有可能把偏好继续留给现行的制度安排。实际上,政企分开的主动权掌握在主管部门的手中,而且,企业经营状况的好坏与大部分国有企业领导人的利益得失没有多大关系。这极有可能影响国有药品工商企业制度创新的动力。
棗国有医疗卫生机构无疑是新制度安排的最大受损者。由于是行政事业单位,它们比国有药品工商企业更加依赖各级主管部门的保护。而政事分开,首先使这支剩员累累的二、三百万人的队伍面临大幅度裁员的威胁。不仅如此,社会性医疗保障制度的建立以及更要命的医药分业和药品分类管理,将使它们几乎彻底丧失份额高达60%以上的药品主市场的地位,这种损失即使靠大幅度提高医疗技术和医疗服务价格也难以弥补。由此,我们应该清醒认识到,目前2000多万党政事业单位职工的分流问题已直接关系到政府体制改革的成败。
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棗虽然国有药品工商企业和国有医疗卫生机构是阻碍制度变迁的主要力量,但它们毕竟数量总多,难以结成强有力的行动集团,只有在找到与政府立法机构谈判的代表后,他们的利益才有可能得到保障。比农民们幸运的多,表2列示的众多主管部门如卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局等,都不但是上述企业和机构的顶头上司,而且是直接参与药品管制的行政机构。主管部门的身份是它们参与药品管制的最佳资格,他们自然自愿“责无旁贷”地成为国有医药行业微观主体的利益代表。实际上,计划体制内成长起来的部门官僚们在近20年市场化改革的过程中,已经由国家和企业的代表蜕变成不但有独立意志而且具备特殊利益的利益集团。它们的特点是具备充分的管理技术和立法知识、熟悉政治程序和社会环境、人少精干、信息交流渠道畅通,因而是最强有力的利益行动集团。他们最为反感的就是机构的统一和权力的集中,因为如此,他们的寻租条件就可能丧失。因此,他们会把企事业单位的利益作为一张与国家谈判的王牌,由此形成可怕的“政企(事)同盟”【20】成为最强大的“院外”集团。
参与药品管制的还有另外一些非部门主管的行政机构,如国家计委物价部门、国家工商行政管理局、国家技术监督局等,按照行政传统,他们各管一方,如药品和医疗服务价格、工商企业注册和市场交易、医药产品标准等。同样是官僚阶层,具有同样的寻租欲望,因此他们决不会赞成行政统一的药品管制制度。
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棗公费和劳保医疗享受者作为现行制度安排的最大受益集团,虽然反对建立任何新的制度,但同样存在人数众多、不易组织的问题。不可忽略的是,享受公费医疗的成员当中绝大多数分散在各种政府行政及其事业机构,除了惋惜歧视性的医疗保障制度外,他们作为管制参与机构的成员,肯定还会寻求公费包销之外的更多的利益。这样,又一个共容性利益集团将加入阻碍制度变迁的队伍。
4.2.2 谁来立法
通过各种制度安排下利益集团成本效益的分析,虽然农民和城镇自费医疗成员、城镇非国有医药工商企业或机构这两个利益集团在新制度安排下得益最大,而且其成员分布最广、人数最多,但它们却并非两个强有力的行动集团,因此在新制度安排的建立过程中,不能发挥与其未来利益相对称的推动作用。与此相反,城镇公费和劳保医疗享受者、政企同盟、政事同盟以及其他的药品管制参与机构,由于新制度安排对他们不利,虽然他们规模较小,却极有可能成为结构紧密力量强大的行动集团,并且会积极投入到维护现行制度安排的较量。而政府的立场摇摆不定,但目前可能更倾向于后一集团舰队。因此,从政治实力对比的角度判断,现行对大多数社会成员不利的制度安排将不会很快被取代。
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象药品管制这样的制度的建立,国内外的成例都必须经过行政立法程序。那么,在政治实力上处于劣势的大多数“有理性的被动参与式选民”的利益能否通过行政立法程序得到相应的补偿呢？
在代议制国家,立法机构是立法的主体,立法成员由各选区成员投票产生,基本能代表该选区大多数选民的利益,如此制定出来的法律一般都不会对社会大多数成员不利。我国也是代议制国家,宪法规定全国人民代表大会是最高立法和权力机关。但由于同时通行民主集中制的作法,执政党在人民代表候选人提名和实际立法过程中起着决定性的作用。公众所熟悉的立法程序是将已经由最高行政机关(国务院)和执政党同意的法案提交到为期短暂的人民代表大会上表决通过。因此立法的关键机构是国务院,也就是说,行政法律的公正与否,首先取决于国务院内部的立法程序。公正性是行政行为最本质的要求,要做到这一点,仅仅给行政相对人事后救济是远远不够的,重要的是必须为行政相对人设置事先、事中参与程序,其核心就是设定行政相对人辩驳行政主体行政行为的程序棗听证程序。由于我国行政程序法建设的落后,使得这一作为行政程序核心的听证制度至今尚未完全建立起来,其中最薄弱的环节就是行政立法程序。
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在我国,根据宪法(第89条第1款)的授权,国务院行使“规定行政措施,制定行政法规,发布决定和命令”的职权。从国务院制定的《行政法规制定程序暂行条例》不难发现,行政法规的制定从规划、起草、审定到发布的全部过程都是在国务院内部完成的。这个程序最大的特点是强调国务院各主管部门之间在法规制定中的协调性,某一项法规要在各有关部门充分协商的基础上取得一致方能最后通过(而法规的实施细则则可由主管部门独立完成)。该条例只字未提相关利益团体即未来的行政相对人(如企业、消费者或其他社会团体)在法规制定程序中的地位。同样,根据《国务院组织法》(1982),“国务院主管部、委员会可以在本部门的权限内发布命令、指示和规章”(第10条),这个过程与行政相对人也无任何关系。
行政法律的制定权属于全国人大(宪法第62条第3款:“制定和修改刑事、民事、国家机构的和其他的基本法律”)和全国人大常委会(宪法第67条第2款:“制定和修改应当由全国人民代表大会制定的法律以外的其他法律”)；根据《全国人大组织法》(1982),具体承担法律议案审议及法律草案起草组织工作的是全国人大各专门委员会(第37条各款)。而在实际操作中,通常是由各专门委员会将法律草案的起草权委托给国务院各有关主管部门(宪法第89条第18款),至于法律草案的制订程序则与上述行政法规的制定程序基本相同,立法主体实质上依然是国务院。
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不仅如此,行政诉讼(第10条第1款)也未赋予国家司法机关对行政法规的复审权。由此造成行政立法过度倚重于国务院这个最高行政执法机构的局面。
这种立法制度的最大疏陋在于将行政立法的实际控制权交给了各有关行政主管机构,尤其是某一负责法案起草的行政主管机构。比如1984年《药品管理法》的起草机构就是卫生部。在政企不分的行业管理体制下,政企(事)同盟极有条件操纵行政立法过程,可以想见,最后形成的法案,肯定是官僚机构、政企同盟瓜分行政权力,起草机构得益最丰的结果。而力量分散的利益集团,由于缺乏利益相关的官僚代言人,它们的利益往往受到不同程度的忽略。不仅如此,这种封闭性的立法程序会助长行政立法机关的官僚主义作风,完全可能因内部各部门之间权利难以调和而延误立法的进程,从而使有关利益团体乃至整个社会的利益长期受到损害。《职业安全与卫生法》历经十数载而终未能面世的事实就是一个极好的例证。无法否认又让人遗憾的是这样的例子还很多。参见余晖(1996第5章)
据悉,国务院已经组织包括卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局等有关部门参加的《药品管理法》修正案调查小组,但在现行政治法律制度不进行改革的情况下,我们无法对修正的药品管理法的公正性抱乐观的态度,虽然1984年卫生部在起草药品管理法时一边倒的现象已不可能重演。
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五、结论
通过我国药品管理制度演进过程的回顾,我们不难发现我国药品市场上持续甚久的不良秩序(假劣药品泛滥和大处方等)与现行行政分散、地方分权的药政体制有极大关系。药业各界和政府有关部门正在酝酿一种行业管理和行政权力相对集中的新式药品管理制度。其实,这是一个老生常谈却一直难以付诸实施的方案。笔者的想法更进了一步:要彻底整顿药品市场的秩序,应该建立一种全新的政府管制制度,即不仅必须将分散的行政权力集中到一个药政机构,而且要将行业管理的职能剥离出去,并将现行的地方药政权集中到中央药政机构。所以,未来的药业政府管制,是以一个不受医药行业利益及地方利益干扰有充足行政经费的中央集权式药政机构为主体的行政法体系。
但是,接下来的实证研究却表明：要建立这样一种对大多数社会成员有利的政府管制制度,在近期甚至今后很长一段时期内,都没有成功的希望。这是因为,这项新的制度安排的形成,受到现行制度结构中其他一些依存性制度安排的制约,如地方实际控制的药政体制、政企政事合一的行业管理体制、覆盖面很小的医疗保障制度、医药合业和药品混合管理制度等。这些依存性制度有的已开始作试验性的变迁,如政企分开、医疗保障的社会统筹和个人帐户以及可报销的基本药物目录的遴选等；而有的却没有变迁的迹象,如中央和地方的事权分配体制、医药合业制度。总的说来,这些依存性制度变迁的方向与新的制度安排是否相容,尚难做出判断。因此便涉及到有关利益集团的制度偏好的研究。其结果显示,现行的制度结构对某些精干的利益集团有利,如政企同盟、政事同盟、非行业主管部门但参与药品管制的行政机构；而将受益于新制度安排的利益集团,虽然规模庞大,却分布松散、“朝中无官”,难以实际行动,如农民、城镇自费医疗者。政府本来应该持公正的立场,支持新的制度安排的建立。但不幸的是,我们的政府不但是政权的拥有者,而且本身就是一个“资本家”,作为一个特殊的利益集团,它的利益与行业内国有企业及作为其代理人的行业主管部门即政企(事)同盟的利益是一致的。道德和正义的约束终要让步于政权建立之上的经济利益的诱惑。这就难免使得封闭性的行政立法程序得以取代投票制度和听证制度,从而使大量不利于大多数社会成员的正式制度被生产出来。
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本案例的研究借助了制度经济学中关于制度变迁的动力学理论,主要的分析工具是“依存性制度”(林毅夫,1989)、“制度非中性”(张宇燕,1994)、“有理性的忽略”(张宇燕,1992)、“有理性的容忍”(盛洪,1995)及“利益集团”(张宇燕,1992)等理论和思想。而本文的实证研究也主要是对这些理论命题的检验。从结果来看,这些命题基本上是可以得到证实的。Pltzman(1976)的管制均衡模型更适合于管制制度建立之后管制者与被管制者和消费者之间的互动关系的研究(参见余晖,1995a),因此本文未加利用,不过,如果把管制制度的建立也视为一种管制政策,这一模型也是有效的。本项研究的不足之处很多,最明显的是关于利益集团的制度偏好的证明缺乏足够的证据。
在研究的过程中,本人还使用了“政企(事)利益同盟”(参见注20)、“有理性的被动参与式选民”及“封闭式行政立法程序”等概念,这些概念作为上述理论的扩充,笔者自以为有助于对转轨时期中国政府管制或公共政策的研究。这些概念在本文尤其在笔者另一些研究中已经运用过,并得到部分证实,在此恳求广大同仁不吝赐教和批判。
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注释：
【1】Spulber(1989,第54页)对内部性下的定义是：“内部性是指由交易者所经受的但没有在交易条款中说明的交易的成本和效益。”
有三类主要的“交易成本”是造成内部性的原因:a,在存在风险的条件下签订意外性合约(contingent contract)的成本;b,当合约者行为不能完全观察到时所发生的观察或监督成本;c,交易者收集他人信息和公开自身所占有的信息时发生的成本。内部性的存在使得交易者不能获取全部潜在的交易所得。
【2】参见单宏权：“我国医药商品流通体制现状”,载国家医药管理局编《医药政策研究》1995年第8期。
【3】参见慎海雄、叶辉：“医药‘回扣风’追踪录”,载《了望》新闻周刊1995年第40期。
【4】由于本文的初稿中没有对此加以说明,可能导致读者在阅读本文时产生误解。例如本文的特定评论人之一秦海先生在他的书面评论中就严厉批评作者“未必对中国药业的政府管制制度非常了解...将许多与药业本身关系不密切的其他制度作为分析对象,以致使真正药业管制制度的形成和变迁被淹没在罗列过多的材料中”并建议“这篇案例论文有必要大改,将那些与药业管制制度无关的部分全部删除。”我猜想他所指的“无关的制度”包括本文第三部分讨论的“中国药业国有资产和行业管理制度”及“条块格局中的药政体制”。在他推荐的作为研究对象的药业管制制度四个组成部分中,除了本文第三部分重点讨论过的“医药合业制度”和“医疗保障制度”外,还包括“药业进入或退出制度”和“新药上市制度”。在我看来,这前两种制度并非药业管制体系中的属制度,而恰好是管制制度的依存性制度；而后两种制度只是药业管制的属制度,它们与药业管制基本制度不存在平行依存的关系,因此不是本项研究的主要对象。这里既要感谢秦先生的好意,更要感谢他评论中的由我造成的误解使我在修改论文时感到有作此声明的必要。
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【5】传统的所谓“管理体制”的含义更倾向于产业主管部门对该产业内企业的微观管理；而“政府管制”则特指政府行政机构从经济关系上超脱于任何微观主体的以法律为基础的对相关行政相对人施行的外部控制。参见余晖(1996)。
【6】参见国家医药局政法司法规处：“修改《药品管理法》,促进医药经济持续健康发展”,载郑国辰(1996)。
【7】限于篇幅,本文暂不讨论食品、化妆品、兽药、保健品等是否纳入药政机构统一管理范围的问题,虽然作者本人倾向于将药品管制的对象扩大到这些物品上。
【8】参见彭佩云“在全国卫生工作会议上的总结讲话”,载《健康报》1996年12月
19日；特约记者“市场经济下卫生事业改革走向”,载《了望》周刊1995年第6-7期。
【9】参见贾杰“论医疗收费体制现状和改革途径”载《价格辑刊》1995第12期。
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【10】参见《中国改革全书·医疗卫生体制改革卷》第17页；陶国峰,“公费医疗如何养肥了‘洋药’”载《经济日报》1996年6月3日；汤华、常路,“‘小病进药店’：不再是少数人的选择棗中国推行非处方药管理制度”载《了望》周刊1996年第34期14～18页。
【11】参见特约记者,“建立符合国情的职工医疗保险新制度”,载《了望》周刊1995年第37期。
【12】参见赵忆宁,“投资于全体人民的健康棗政府对重建农村合作医疗的责任”,载《了望》周刊1996年第50期。
【13】同注【8】彭佩云文。
【14】同注【12】。
【15】茅庆连、杨春等,“中国实行医药分业之必要性与可行性研究”,载郑国辰主编《医药经济论文选(4)》(未公开发行),1996。
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【16】同注【15】。
【17】同注【10】汤华、常路文。
【18】同注【17】。
【19】参见王志清和李勤,“对于加强卫生事业中药品管理的认识”。“我国医药改革与发展研讨会”提交论文,1995年10月,赣州。
【20】政府与企业之间这种休戚与共的父子关系对正在建立过程中的政府管制及其效果的消极影响是致命的,这是因为：第一,既是行政部门又兼行业主管的管制者不可能站在中立的立场上平等对待所有的市场参与者,新的市场进入者或非国有企业很可能受到歧视；第二,这种政企同盟一旦形成,便完全有可能在立法和执法过程中藐视消费者的力量,置他们的合法权益于不顾。在配尔兹曼管制模型里(参见余晖1995a),管制者主要追求的目标是政治利益即选票的最大化,企业追求利润最大化,而消费者则追求消费者剩余的最大化。为了使管制政策偏向自己,企业和消费者利益集团都会在某一限度内为管制者拉选票而支付成本,而作为管制者来说,任意偏袒一方都可能失去另一方的选票,因此,一项管制往往能在一个均衡点使三方达到满意。也就是说,一管制政策短期内可能有所偏向,但它不可能永远向某一利益集团倾斜。在我们的模型里则不同：虽然企业和消费者的目标不变,但管制者却不用追求选票的最大化,它追求的目标几乎与企业是一致的,因此在政企合一的条件下,使三方满意的均衡点是找不到的,虽然几乎所有的成本都由消费者承担。从高居不下的电话初装费、只涨不落的飞机票价、越打越火的假劣药品以及屡屡发生的重大医疗事故等故事中,我们不难验证这一观点。参见余晖(1996第7章)。
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主要参考文献：
Spulber,1989,Regulation and Market,MIT,Press.
张曙光,“前言：制度变迁与案例研究”,载天则经济研究所：《中国制度变迁的案例研究(第1集)》,上海人民出版社,1996。
周其仁,“研究真实世界的经济学：科斯研究经济学的方法及其在中国的实践”,载《中国社会科学季刊》(香港)1997,春季卷,总第18期。
林毅夫,“关于制度变迁的经济学理论：诱致性变迁与强制性变迁”1989；译载《财产权利与制度变迁棗产权学派与新制度学派译文集》,上海三联出版社,1991。
张宇燕,“利益集团与制度非中性”,载天则经济研究所：《中国经济学：1994》,上海人民出版社,1995。
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棗《经济发展与制度选择》,中国人民大学出版社,1992。
盛洪,“为什么人们会选择对自己不利的制度安排”,载天则经济研究所：《中国经济学：1995》,上海人民出版社,1996。
关山和姜洪主编,《块块经济学：中国地方政府的经济行为分析》,海洋出版社,1990。
李超进主编,《药事管理学》,中国卫生出版社,1988。
秦海,“中国药业：管理体制、市场结构及国际比较棗中国药业研究报告”(未公开发表),1996。
郑国辰主编,《医药经济论文选(4)》,国家医药管理内部赠书(未公开发行),1996 。
卫生部药政管理局编,《药品监督管理法规汇编》,人民卫生出版社,1994。
, 百拇医药
国务院办公厅和中央编委办公室编,《中央政府机构组织》,中国发展出版社,1995 。
彭瑞骢等主编,《中国改革全书：医疗卫生体制改革卷》,大连出版社,1992。
余晖,1995a,“管制的经济理论与过程分析”,载《经济研究》1995.5。
1995b,“美国：政府管制的法律体系”,载《中国工业经济研究》1995.12。
棗《政府与企业：从宏观管理到微观管制》,福建人民出版社,1996(即出)。
(来源：北京天则经济研究所 更新日期：2003年10月15日 医学捌号楼), http://www.100md.com(余 晖)