疑难病例析评:轻度蛋白尿-血尿-糖尿-夜尿增多
病历摘要:
患者男，51岁，中医师，因夜尿增多1年，尿常规检查异常1个月，于2000年1月21日入我院。患者于1999年1月开始感觉乏力，食欲减退，夜尿增多，未作尿常规及肾功能检查，自服中药调理。同年6月上述症状加重，在北京市某医院检查，血肌酐(SCr)115 μmol/L(正常值53～106 μmol/L)，尿常规阴性；同年9月去该院复查，SCr 133 μmol/L，未验尿，一直续服中药。同年12月 "感冒"后乏力、食欲不振加重，再于该医院复查，SCr升至 159 μmol/L，尿常规检查异常(蛋白++，糖+，红细胞+++，偶见颗粒管型)。2000年1月来我院就诊，实验室检查示SCr 212 μmol/L，尿蛋白0.3 g/L，糖6 mmol/L，红细胞2～3个/高倍视野，白细胞1～2个/高倍视野，颗粒管型1～2个/低倍视野；B超检查示双肾偏小；收留入院。患病以来从无肉眼血尿、水肿及高血压，近1年体重下降8 kg，大便正常。患者自1990年以来因神经性头痛常服"龙胆泻肝丸"，未服西药止痛药，无药物过敏史。患者父母均患高血压，已去世；姐姐也患高血压，因头痛也常服"龙胆泻肝丸"，现患尿毒症。入院查体：体温 36.3℃，血压 130/80 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 。神清合作，营养中等，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结不大。眼睑无水肿，结膜略苍白，颈软。心界不大，律齐，心率80次/min，心音正常，无杂音及附加音。双肺叩清，呼吸音正常，无干湿音。腹软，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢不肿。
, 百拇医药
入院诊断：慢性肾小管-间质性肾炎，原因待查。
诊治经过：入院后行多项指标多次检查。血常规：血红蛋白93～104 g/L，红细胞(275～317)×1012/L，白细胞(6.2～6.9)×109/L，分类正常，血小板(178～207)×109/L。尿常规：比重1.005～1.015, pH 6, 蛋白0.1～0.2 g/L, 糖3～6 mmol/L，红细胞40～60个/高倍视野，白细胞 2～4个/高倍视野，颗粒管型1～4个/低倍视野。大便常规及潜血阴性。尿蛋白定量： 810 mg/24 h。尿相差显微镜红细胞形态检查：红细胞40～60个/高倍视野，大小均一，正常形态占90%以上。血气分析：pH 7.369，二氧化碳分压(PCO2)38.4 mm Hg, 氧分压(PO2)104.3 mm Hg, 标准碳酸氢盐22.7 mmol/L, 剩余碱-3.2 mmol/L。尿酸化功能：pH 6.0，碳酸氢盐9.88 mmol/L，可滴定酸8.42 mmol/L(正常参考值≥24.3 mmol/L),铵离子52 mmol/L(正常参考值≥56 mmol/L)。肾功能：SCr 212 μmol/L, 肌酐清除率(CCr)0.60 ml/s，血尿素氮(BUN)8.7 mmol/L；禁水12 h尿渗透压 533 mmol/L(正常参考值≥800 mmol/L)。 血生化：血清总蛋白70 g/L，白蛋白45 g/L，胆固醇4.46 mmol/L, 甘油三酯1.03 mmol/L，糖5.16 mmol/L, 尿酸190 mmol/L。血电解质：钾 4.1 mmol/L，钠143 mmol/L，氯133 mmol/L，钙2.5 mmol/L，磷0.90 mmol/L。血清免疫学检查： IgG、IgA、IgM及C3正常，抗核抗体、抗dsDNA及ENA抗体阴性。X线胸片及心电图正常。双肾B超：左肾92 mm×47 mm×53 mm，右肾87 mm×45 mm×51 mm。2000年1月25日为患者作肾穿刺活检。病理报告：光镜检查可见53个肾小球，16个缺血性硬化，4个肾小球基底膜缺血性皱缩，其余肾小球基本正常；肾间质多灶状纤维化，散在少许淋巴细胞及单核细胞浸润；肾小管重度变性，大片萎缩；小动脉壁增厚(图1)。免疫荧光检查示IgG、IgA、IgM、C3、C1q及纤维蛋白相关抗原(FRA)均阴性。电镜检查可见肾小球基底膜缺血性皱缩，肾间质中有大量束状胶原纤维，肾小管基底膜增厚。病理诊断：慢性肾小管间质肾病。因尿红细胞形态以均一红细胞为主，与慢性肾小管间质肾病不符，故于1月27日和31日分别作了膀胱B超和膀胱镜检查。超声检查发现膀胱左侧壁有一向膀胱腔突出的稍强回声区，直径14 mm，不移动，后无声影，提示膀胱实性占位病变。膀胱镜检查发现膀胱左侧壁近顶部有一约1 cm3乳头状肿物，予肿物处取活检，病理报告为膀胱移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级(图2)。立即将病人转入泌尿外科，数日后行膀胱肿瘤电切治疗。患者2月24日出院，出院时复查，血红蛋白93 g/L，SCr 203 μmol/L, BUN 8.7 mmol/L。出院后按肾功能不全非透析疗法治疗肾病，并定期膀胱灌洗化疗药物巩固疗效。, 百拇医药
患者男，51岁，中医师，因夜尿增多1年，尿常规检查异常1个月，于2000年1月21日入我院。患者于1999年1月开始感觉乏力，食欲减退，夜尿增多，未作尿常规及肾功能检查，自服中药调理。同年6月上述症状加重，在北京市某医院检查，血肌酐(SCr)115 μmol/L(正常值53～106 μmol/L)，尿常规阴性；同年9月去该院复查，SCr 133 μmol/L，未验尿，一直续服中药。同年12月 "感冒"后乏力、食欲不振加重，再于该医院复查，SCr升至 159 μmol/L，尿常规检查异常(蛋白++，糖+，红细胞+++，偶见颗粒管型)。2000年1月来我院就诊，实验室检查示SCr 212 μmol/L，尿蛋白0.3 g/L，糖6 mmol/L，红细胞2～3个/高倍视野，白细胞1～2个/高倍视野，颗粒管型1～2个/低倍视野；B超检查示双肾偏小；收留入院。患病以来从无肉眼血尿、水肿及高血压，近1年体重下降8 kg，大便正常。患者自1990年以来因神经性头痛常服"龙胆泻肝丸"，未服西药止痛药，无药物过敏史。患者父母均患高血压，已去世；姐姐也患高血压，因头痛也常服"龙胆泻肝丸"，现患尿毒症。入院查体：体温 36.3℃，血压 130/80 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 。神清合作，营养中等，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结不大。眼睑无水肿，结膜略苍白，颈软。心界不大，律齐，心率80次/min，心音正常，无杂音及附加音。双肺叩清，呼吸音正常，无干湿音。腹软，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢不肿。
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入院诊断：慢性肾小管-间质性肾炎，原因待查。
诊治经过：入院后行多项指标多次检查。血常规：血红蛋白93～104 g/L，红细胞(275～317)×1012/L，白细胞(6.2～6.9)×109/L，分类正常，血小板(178～207)×109/L。尿常规：比重1.005～1.015, pH 6, 蛋白0.1～0.2 g/L, 糖3～6 mmol/L，红细胞40～60个/高倍视野，白细胞 2～4个/高倍视野，颗粒管型1～4个/低倍视野。大便常规及潜血阴性。尿蛋白定量： 810 mg/24 h。尿相差显微镜红细胞形态检查：红细胞40～60个/高倍视野，大小均一，正常形态占90%以上。血气分析：pH 7.369，二氧化碳分压(PCO2)38.4 mm Hg, 氧分压(PO2)104.3 mm Hg, 标准碳酸氢盐22.7 mmol/L, 剩余碱-3.2 mmol/L。尿酸化功能：pH 6.0，碳酸氢盐9.88 mmol/L，可滴定酸8.42 mmol/L(正常参考值≥24.3 mmol/L),铵离子52 mmol/L(正常参考值≥56 mmol/L)。肾功能：SCr 212 μmol/L, 肌酐清除率(CCr)0.60 ml/s，血尿素氮(BUN)8.7 mmol/L；禁水12 h尿渗透压 533 mmol/L(正常参考值≥800 mmol/L)。 血生化：血清总蛋白70 g/L，白蛋白45 g/L，胆固醇4.46 mmol/L, 甘油三酯1.03 mmol/L，糖5.16 mmol/L, 尿酸190 mmol/L。血电解质：钾 4.1 mmol/L，钠143 mmol/L，氯133 mmol/L，钙2.5 mmol/L，磷0.90 mmol/L。血清免疫学检查： IgG、IgA、IgM及C3正常，抗核抗体、抗dsDNA及ENA抗体阴性。X线胸片及心电图正常。双肾B超：左肾92 mm×47 mm×53 mm，右肾87 mm×45 mm×51 mm。2000年1月25日为患者作肾穿刺活检。病理报告：光镜检查可见53个肾小球，16个缺血性硬化，4个肾小球基底膜缺血性皱缩，其余肾小球基本正常；肾间质多灶状纤维化，散在少许淋巴细胞及单核细胞浸润；肾小管重度变性，大片萎缩；小动脉壁增厚(图1)。免疫荧光检查示IgG、IgA、IgM、C3、C1q及纤维蛋白相关抗原(FRA)均阴性。电镜检查可见肾小球基底膜缺血性皱缩，肾间质中有大量束状胶原纤维，肾小管基底膜增厚。病理诊断：慢性肾小管间质肾病。因尿红细胞形态以均一红细胞为主，与慢性肾小管间质肾病不符，故于1月27日和31日分别作了膀胱B超和膀胱镜检查。超声检查发现膀胱左侧壁有一向膀胱腔突出的稍强回声区，直径14 mm，不移动，后无声影，提示膀胱实性占位病变。膀胱镜检查发现膀胱左侧壁近顶部有一约1 cm3乳头状肿物，予肿物处取活检，病理报告为膀胱移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级(图2)。立即将病人转入泌尿外科，数日后行膀胱肿瘤电切治疗。患者2月24日出院，出院时复查，血红蛋白93 g/L，SCr 203 μmol/L, BUN 8.7 mmol/L。出院后按肾功能不全非透析疗法治疗肾病，并定期膀胱灌洗化疗药物巩固疗效。, 百拇医药