误诊为“伤寒”的恶性疟疾1例
患者男性，25岁，已婚，汉族，浙江县人，因畏寒、发热伴反复腹泻、黑便2月余，以“不明原因发热”于2001年1月2日9时入院。2000年10月21日晚，患者饮酒后感全身不适、头痛，畏寒、轻微寒战，1h后开始发热，体温升高达40℃，伴剧烈头痛，持续5h后大汗，体温恢复正常。次日在街道卫生所以青霉素等治疗3d，无明显效果，仍畏寒发热，多为每日一次，有时每日两次。11月17日诊断为“伤寒”，用阿米卡星等治疗3d。期间出现腹泻、黑便，3～4次/日，仍有不规则发热；曾出现2次短暂意识丧失，经对症处理后清醒，病情逐渐好转，1周内体温保持正常而出院。11月28日又出现畏寒、发热，并再次疑诊“伤寒复发”，体温波动在38℃～39℃，热型不规律；多次血液及骨髓培养均未发现细菌生长。血常规见三系细胞均减少(具体数据不详)，经对症治疗后复正常。但畏寒、发热症状仍未控制，并出现深红色尿。2000年7月至越南及缅甸山区等地经商，在当地滞留3个月，并常被蚊子叮咬，回国前曾感头痛、全身不适约一周，未就医。
入院查体：体温 38℃，脉搏 76次/min，呼吸21次/min， 血压 105/75 mmHg。神志清，较软弱，轻度贫血貌。巩膜轻度黄染，未见瘀点、瘀斑等；两侧腋下各触及一黄豆大小淋巴结，压痛明显。颈软，无抵抗。双肺未闻及罗音；心率76次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。左上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛；肝肋缘下未触及，脾肋缘下4cm，质地中等，有明显触痛。胸骨下端压痛明显；脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，下肢无浮肿。入院后初步诊断：发热原因待查：1.伤寒并发肠出血？2.恶性组织细胞病？3.疟疾？
, 百拇医药
入院后实验室检查：血常规：WBC 6.3×109/L、RBC 2.83×1012/L、PLT 182×109/L，尿蛋白：0.25g/L，尿胆原203umol/L，尿胆红素50umol/L。肝功能：总胆红素 57umol/L(直接17 umol/L、间接 40umol/L)，胆汁酸 3umol/L，A/G：3.2/2.1，ALT 9 U/L，AST 20U/L，。肾功能：BUN 3.6mmol/L，Cr 91umol/L。电解质正常。各型肝炎病毒血清标志物均阴性。上腹B超：肝右叶斜径193mm。脾脏厚59mm，长137mm。胸部X线检查未发现异常。
患者发病前曾有疟区旅居史，同居室中一人也有类似疾病，并被确诊恶性疟疾，故入院当日即行血涂片、骨髓液(包括涂片、培养、骨髓像)及血培养等检查。在血涂片及骨髓涂片的红细胞内均找到恶性疟原虫裂殖体，骨髓涂片中数量较多，5-6个/HP。血涂片1-2个/HP，血涂片(薄片)中可看到恶性疟原虫腊肠样配子体。确诊为恶性疟疾，立即予以磷酸咯萘啶160mg，肌注，6h一次，共两次，观察72小时病人未再有畏寒、发热发作，复查血片见红内期原虫逐步消失。
本例一直被误诊为伤寒长达2个月。分析原因主要有：①近年来内地疟疾发病率明显下降，临床医生对该病重视不够，也缺乏经验；②对不明原因发热的病例，不注意收集流行病学资料，甚至忽视流行病学资料对确诊的重要性；③本病例的临床表现为不规则发热，少有寒战，或仅有畏寒，热型无规律，在病程中出现淋巴结及肝脾肿大，白细胞减少，很容易同伤寒、败血症及血液系统恶性疾病(如恶性组织细胞病、淋巴瘤等)相混淆。有文报道在非洲工作期间，所见1/4疟疾病人症状特殊，临床表现不典型，患者早期多不伴有发热，常见的依次有单纯头痛、胸痛、颈肩部疼痛、眼痛、耳痛、单纯性呕吐等，因而容易误诊，并建议在疟疾高发地区凡有以上症状，无论伴或不伴有发热，均应想到疟疾的可能，及时和多次检查疟原虫，可避免误诊，使病人得到及时和正确的治疗。, 百拇医药
入院查体：体温 38℃，脉搏 76次/min，呼吸21次/min， 血压 105/75 mmHg。神志清，较软弱，轻度贫血貌。巩膜轻度黄染，未见瘀点、瘀斑等；两侧腋下各触及一黄豆大小淋巴结，压痛明显。颈软，无抵抗。双肺未闻及罗音；心率76次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。左上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛；肝肋缘下未触及，脾肋缘下4cm，质地中等，有明显触痛。胸骨下端压痛明显；脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，下肢无浮肿。入院后初步诊断：发热原因待查：1.伤寒并发肠出血？2.恶性组织细胞病？3.疟疾？
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入院后实验室检查：血常规：WBC 6.3×109/L、RBC 2.83×1012/L、PLT 182×109/L，尿蛋白：0.25g/L，尿胆原203umol/L，尿胆红素50umol/L。肝功能：总胆红素 57umol/L(直接17 umol/L、间接 40umol/L)，胆汁酸 3umol/L，A/G：3.2/2.1，ALT 9 U/L，AST 20U/L，。肾功能：BUN 3.6mmol/L，Cr 91umol/L。电解质正常。各型肝炎病毒血清标志物均阴性。上腹B超：肝右叶斜径193mm。脾脏厚59mm，长137mm。胸部X线检查未发现异常。
患者发病前曾有疟区旅居史，同居室中一人也有类似疾病，并被确诊恶性疟疾，故入院当日即行血涂片、骨髓液(包括涂片、培养、骨髓像)及血培养等检查。在血涂片及骨髓涂片的红细胞内均找到恶性疟原虫裂殖体，骨髓涂片中数量较多，5-6个/HP。血涂片1-2个/HP，血涂片(薄片)中可看到恶性疟原虫腊肠样配子体。确诊为恶性疟疾，立即予以磷酸咯萘啶160mg，肌注，6h一次，共两次，观察72小时病人未再有畏寒、发热发作，复查血片见红内期原虫逐步消失。
本例一直被误诊为伤寒长达2个月。分析原因主要有：①近年来内地疟疾发病率明显下降，临床医生对该病重视不够，也缺乏经验；②对不明原因发热的病例，不注意收集流行病学资料，甚至忽视流行病学资料对确诊的重要性；③本病例的临床表现为不规则发热，少有寒战，或仅有畏寒，热型无规律，在病程中出现淋巴结及肝脾肿大，白细胞减少，很容易同伤寒、败血症及血液系统恶性疾病(如恶性组织细胞病、淋巴瘤等)相混淆。有文报道在非洲工作期间，所见1/4疟疾病人症状特殊，临床表现不典型，患者早期多不伴有发热，常见的依次有单纯头痛、胸痛、颈肩部疼痛、眼痛、耳痛、单纯性呕吐等，因而容易误诊，并建议在疟疾高发地区凡有以上症状，无论伴或不伴有发热，均应想到疟疾的可能，及时和多次检查疟原虫，可避免误诊，使病人得到及时和正确的治疗。, 百拇医药