第一届动态心电图临床应用研讨会会议纪要
经过一年多的筹备，由北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京大学第一医院、中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会医学工程学分会、临床心电学杂志、中华心血管病杂志、心电学杂志联合举办的“第一届动态心电图临床应用研讨会”于2003年9月18日～20日在北京召开。800多名来自全国各地的专家、学者就动态心电图对心肌缺血的诊断、对起搏器功能的诊断、呼吸睡眠暂停综合征的诊断等热点问题，进行了广泛的交流和探讨，现简要报告会议主要内容如下：
动态心电图在心肌缺血诊断中的应用
心肌缺血的诊断是动态心电图最基本、最重要的功能之一，但因技术上的种种原因，心肌缺血的检测一直滞后于心律失常的诊断功能。近年来，由于数码技术、固态记录器等技术的应用以及分析软件水平的提高等，动态心电图诊断心肌缺血的功能出现了飞速的进展。特别是对无症状性心肌缺血的检出具有重要的临床意义，但动态心电图技术在心肌缺血的诊断和认识中依然存在许多问题。昆明市第一人民医院王玮教授在“3导、12导、18导动态心电图在缺血诊断中的比较”的报告中指出，3导、18导动态心电图有益于进一步提高心肌缺血(尤其是左室正后壁及右室)的诊断。北京大学第一医院杨虎教授探讨了如何鉴别无症状性心肌缺血及体位和自主神经对ST段的影响问题，指出分析无症状性心肌缺血应注意识别由于体位等因素造成的ST-T改变。北京大学人民医院郭继鸿教授对慢性冠脉供血不足的心电图诊断提出了质疑，他认为，急性冠脉供血不足是由于供血和心脏需求的平衡遭到破坏，平衡恢复后，心电图改变随之消失。绝大多数冠脉造影证实三支病变的患者和陈旧心梗患者，当不合并高血压病等其他情况时，静息时心电图可以正常；大多数有慢性ST-T改变者的冠脉造影可能正常，而经超声心动图等检查被诊为原发性心肌病、高血压性心肌病等，及缺血性心肌病患者可能存在持续性ST-T改变，这种持续性ST-T心电图表现系心肌病变引起，并非慢性冠状动脉供血不足所致。因此，持续性ST-T改变不是慢性冠脉供血不足的心电图改变。郭继鸿教授还针对动态心电图在心肌缺血诊断中的应用和价值进行了深入的探讨，指出了目前Hokter诊断心肌缺血标准的局限性，并提出了应将ST段持续性改变超过30分钟作为心肌缺血的排除诊断标准，提议应开展多中心的联合研究，进一步评价Hokter对心肌缺血的诊断功能。
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动态心电图在评价房室阻滞中的作用
在房室阻滞专题中，有4位专家作了大会发言。北京军区总医院心内科王晓明教授作了题为“如何鉴别功能性或病理性Ⅱ度房室传导阻滞”的报告，作者分别就①迷走神经张力的影响和药物作用；②急性心肌梗死伴房室传导阻滞；③生理性房室传导干扰现象等内容进行了讨论。并指出鉴别功能性或病理性II度房室传导阻滞，必须结合临床上多方面检查；动态心电图监测提供了观察II度房室传导阻滞发生和变化的过程，使医务人员判断II度房室传导阻滞的病理生理表现更加准确。青岛大学医学院附属医院陈清启教授作了题为“功能性和病理性Ⅱ度窦房传导阻滞的诊断与鉴别”的报告，并就心脏传导阻滞的类型，影响心肌传导功能的因素，Ⅱ度窦房传导阻滞的分类、发生机制及心电图特点，功能性和病理性Ⅱ度窦房传导阻滞的诊断与鉴别诊断进行了翔实的介绍。贵阳医学院附属医院吴立荣教授作了题为“如何鉴别功能性与病理性室内阻滞”的报告。报告分7个内容：病理性室内阻滞、不应期差异与室内阻滞、长短周期与室内阻滞、频率与室内阻滞、隐匿性传导与室内阻滞、QRS波形态与室内阻滞、室内阻滞类型。锦州医学院一附院心血管病研究所刘仁光教授作了题为“房室交界区隐匿传导和房室阻滞”的精彩报告。详细阐述了①房室交界区隐匿传导和房室阻滞的关系；② 隐匿传导致房室传导阻滞；③ 房颤中房室传导功能的影响因素与评价等内容。
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动态心电图在评价自主神经功能中的作用
自主神经功能的研究是目前临床研究的重点之一，动态心电图在自主神经功能研究方面也有自己的优势。山西医科大学第二附院王红宇医师介绍了Hokter分析QT间期、QT离散度和QT变异度的方法，表明用Hokter技术自动测定长时间的QT间期是一个重复性好的新方法，同时分析QT间期连续的动态变化指标QTv(包括RTv)和QTVI是研究心室复极的新指标。对心血管疾病，特别是严重的心血管事件，应用Hokter测定QT间期有较高的进一步研究的临床价值。大连医科大学林治湖教授讲述了自主神经系统对不同心律的调节作用，自主神经不仅调控窦房结，也调控房性异位起搏点，表明不仅特殊起搏传导系统有丰富的自主神经支配，异位的房性起搏点同样有自主神经支配。在房室交界区也有丰富的自主神经支配，以调控交界区的传导和自律性。迷走神经刺激可缩短心房不应期，在动物实验中发现房颤时自主神经分布不均，对心律的紊乱可能起了一定的作用。急性心肌梗死时室性心律失常与交感活动密切相关，β受体阻滞剂在心肌梗死和心衰治疗中能够明显降低室性心律失常发生率，而Brugada综合征和夜间猝死常常与迷走神经活动有关。北京大学人民医院张萍教授在关于心率变异性临床应用和评价的报告中，分析了对心率变异性的影响因素和不同HRV检查方法的评价。近年来心率变异性除在经典领域(心肌梗死预后、糖尿病神经病变)的研究外，不断进入更多的疾病如心力衰竭、睡眠呼吸暂停、糖尿病、高血压、心脏移植、呼吸窘迫、神经系统病变、精神疾患等领域。心率变异性作为唯一的一个能够定量反映自主神经的活性及其调节功能的检测方法，对评价许多心血管疾病和神经内分泌疾病过程中自主神经的变化具有非常重要的价值，具有无创性、可重复性和不能为其他任何检查所替代的特点，已得到公认。新型数字化高频的24小时多通道的心电图记录器的出现，使得心率变异性能够对生理和病理状态作出更多更有价值的评价 提高对疾病危险分层的能力。
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动态心电图中起搏器功能的诊断
北京大学人民医院许原教授作了“动态心电图起搏通道及临床应用”的报告。报告首先回顾了Hokter对起搏器功能评价的历史，介绍了起搏通道的设计原理，如：脉宽、极化电位对采样频率的影响，起搏通道采样频率的设置；还介绍了Hokter分析起搏心电图的原理是通过测量不同间期如R-R间期，R-S间期，S-S间期，S-R间期完成的。起搏通道分析起搏心电图的优势是长程记录，可提供准确的起搏脉冲标记，有助于了解起搏器工作状态，对于起搏器置入后出现的心律失常的捕捉有益。但起搏通道自动分析起搏心电图有一定盲区，如不能识别AAI起搏模式伴Ⅱ度房室阻滞，不能识别假性融合波，不能自动识别频响较高的伪差，不能自动识别起搏器的特殊工作模式。对VVI起搏器，动态心电图的记录技术相对比较成熟；AAI和DDD起搏器尚有较大距离。北京大学航天中心医院的王斌教授作了“起搏器基本功能的动态心电图表现”的报告，介绍了起搏器知识的相关概念，起搏模式，起搏与感知功能，安全起搏，上限频率现象及起搏器模式转换等。解放军总医院的耿仁义教授作了“起搏器功能障碍的动态心电图表现”的报告，介绍了起搏故障的定义和原因，列举了心肌病变对起搏的影响，病理、生理、生化对起搏的影响，电极系统对起搏的影响，如电极面积、极性、导线断裂移位，以及起搏器自身问题如输出能量改变、起搏线路故障等的心电图表现。北京大学人民医院李学斌教授作了“起搏器内设的动态心电图功能”的报告，通过起搏器内置的Hokter，利用心腔内电极直接记录心房或心室局部的电活动，可进行心律失常的自动诊断，还可用于窦房结变时功能的测定及房室结传导功能的评价，指导心律失常的药物治疗及评价药物疗效。
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动态心电图应用的新领域
北京大学人民医院张萍教授作了“心率震荡及其在猝死预测中的意义”的报告。心率震荡是指一个单纯的室性早搏后窦性周长的短期波动。心率震荡的检测常用震荡发作(TO)和震荡斜率TS两项指标来描述和定量，这两种定量心率震荡的方法来自于一组有缺血性心脏病的人群。TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标。心率风暴的可能机制尚不明确，自主神经的影响可能是一种假说。
北京大学人民医院张海澄教授作了应用动态心电图初筛睡眠呼吸暂停综合征的报告。目前，睡眠呼吸暂停综合征的诊断主要依赖于多导睡眠监测仪，价格昂贵，操作复杂。近年来应用心电图推导的呼吸曲线及应用心率变异性对睡眠呼吸暂停综合征进行定量和定性初筛。心率的变化是交感神经和迷走神经相互拮抗、共同作用的结果。睡眠呼吸暂停综合征患者周期性的呼吸暂停和重复的氧失饱和发作可导致心率和HRV的显著改变。临床上筛选可疑的睡眠呼吸暂停综合征患者时，HRV频域指标比时域指标敏感，用Hokter作为筛选睡眠呼吸暂停综合征的一种简便、快捷的辅助工具有一定的临床应用价值，是在动态心电监测的基础上所附加的新功能。应用动态心电图初筛睡眠呼吸暂停综合征仅是新尝试，诊断指标和阈值有待于进一步界定。北京大学人民医院许原教授报告了“置入式Hokter的临床应用”。置入式Hokter是近年来发展起来的一种埋藏式长时程动态心电图记录装置。由于其记录时间可多达一年多，发现心律失常的机会大大增加。置入式Hokter开创了心律失常诊断的新纪元，是心电图技术的又一个里程碑。置入式Hokter由体内置入部分，体外触发器，程控与随访仪三部分组成。其手术置入过程简单，工作参数设定、程控与随访便捷。适应证广泛可用于不明原因的晕厥、晕厥先兆、发作性头晕、不明原因反复发作的心悸、癫痫和惊厥等。虽然在我国刚刚起步，但有着重要的学术价值和广阔的应用前景。
大会除设专题发言外，还组织了充分的讨论，先后就动态心电图仪器的选择、房颤伴长间歇的诊断、Hokter中不同导联系统的选择等问题进行了深入的讨论。清华大学的屈建石教授从医学生物工程的角度提出在仪器的选择中应重视仪器的采样频率、仪器回放和分析软件的质量，并对目前所应用的导联系统做了客观的评价，并提出要注意识别真正的12导联系统与推导的12导联系统的差别。天津医科大学第一附属医院的万征教授则提出房颤伴RR长间歇的诊断是临床上多年争论的焦点，在动态心电图的报告中应以描述为主，不要下武断式结论。代表们畅所欲言，各抒己见，经过热烈的讨论，在充分发挥学术民主的气氛中对一些问题的认识达成了共识。, http://www.100md.com(张萍 张海澄)
动态心电图在心肌缺血诊断中的应用
心肌缺血的诊断是动态心电图最基本、最重要的功能之一，但因技术上的种种原因，心肌缺血的检测一直滞后于心律失常的诊断功能。近年来，由于数码技术、固态记录器等技术的应用以及分析软件水平的提高等，动态心电图诊断心肌缺血的功能出现了飞速的进展。特别是对无症状性心肌缺血的检出具有重要的临床意义，但动态心电图技术在心肌缺血的诊断和认识中依然存在许多问题。昆明市第一人民医院王玮教授在“3导、12导、18导动态心电图在缺血诊断中的比较”的报告中指出，3导、18导动态心电图有益于进一步提高心肌缺血(尤其是左室正后壁及右室)的诊断。北京大学第一医院杨虎教授探讨了如何鉴别无症状性心肌缺血及体位和自主神经对ST段的影响问题，指出分析无症状性心肌缺血应注意识别由于体位等因素造成的ST-T改变。北京大学人民医院郭继鸿教授对慢性冠脉供血不足的心电图诊断提出了质疑，他认为，急性冠脉供血不足是由于供血和心脏需求的平衡遭到破坏，平衡恢复后，心电图改变随之消失。绝大多数冠脉造影证实三支病变的患者和陈旧心梗患者，当不合并高血压病等其他情况时，静息时心电图可以正常；大多数有慢性ST-T改变者的冠脉造影可能正常，而经超声心动图等检查被诊为原发性心肌病、高血压性心肌病等，及缺血性心肌病患者可能存在持续性ST-T改变，这种持续性ST-T心电图表现系心肌病变引起，并非慢性冠状动脉供血不足所致。因此，持续性ST-T改变不是慢性冠脉供血不足的心电图改变。郭继鸿教授还针对动态心电图在心肌缺血诊断中的应用和价值进行了深入的探讨，指出了目前Hokter诊断心肌缺血标准的局限性，并提出了应将ST段持续性改变超过30分钟作为心肌缺血的排除诊断标准，提议应开展多中心的联合研究，进一步评价Hokter对心肌缺血的诊断功能。, http://www.100md.com
动态心电图在评价房室阻滞中的作用
在房室阻滞专题中，有4位专家作了大会发言。北京军区总医院心内科王晓明教授作了题为“如何鉴别功能性或病理性Ⅱ度房室传导阻滞”的报告，作者分别就①迷走神经张力的影响和药物作用；②急性心肌梗死伴房室传导阻滞；③生理性房室传导干扰现象等内容进行了讨论。并指出鉴别功能性或病理性II度房室传导阻滞，必须结合临床上多方面检查；动态心电图监测提供了观察II度房室传导阻滞发生和变化的过程，使医务人员判断II度房室传导阻滞的病理生理表现更加准确。青岛大学医学院附属医院陈清启教授作了题为“功能性和病理性Ⅱ度窦房传导阻滞的诊断与鉴别”的报告，并就心脏传导阻滞的类型，影响心肌传导功能的因素，Ⅱ度窦房传导阻滞的分类、发生机制及心电图特点，功能性和病理性Ⅱ度窦房传导阻滞的诊断与鉴别诊断进行了翔实的介绍。贵阳医学院附属医院吴立荣教授作了题为“如何鉴别功能性与病理性室内阻滞”的报告。报告分7个内容：病理性室内阻滞、不应期差异与室内阻滞、长短周期与室内阻滞、频率与室内阻滞、隐匿性传导与室内阻滞、QRS波形态与室内阻滞、室内阻滞类型。锦州医学院一附院心血管病研究所刘仁光教授作了题为“房室交界区隐匿传导和房室阻滞”的精彩报告。详细阐述了①房室交界区隐匿传导和房室阻滞的关系；② 隐匿传导致房室传导阻滞；③ 房颤中房室传导功能的影响因素与评价等内容。
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动态心电图在评价自主神经功能中的作用
自主神经功能的研究是目前临床研究的重点之一，动态心电图在自主神经功能研究方面也有自己的优势。山西医科大学第二附院王红宇医师介绍了Hokter分析QT间期、QT离散度和QT变异度的方法，表明用Hokter技术自动测定长时间的QT间期是一个重复性好的新方法，同时分析QT间期连续的动态变化指标QTv(包括RTv)和QTVI是研究心室复极的新指标。对心血管疾病，特别是严重的心血管事件，应用Hokter测定QT间期有较高的进一步研究的临床价值。大连医科大学林治湖教授讲述了自主神经系统对不同心律的调节作用，自主神经不仅调控窦房结，也调控房性异位起搏点，表明不仅特殊起搏传导系统有丰富的自主神经支配，异位的房性起搏点同样有自主神经支配。在房室交界区也有丰富的自主神经支配，以调控交界区的传导和自律性。迷走神经刺激可缩短心房不应期，在动物实验中发现房颤时自主神经分布不均，对心律的紊乱可能起了一定的作用。急性心肌梗死时室性心律失常与交感活动密切相关，β受体阻滞剂在心肌梗死和心衰治疗中能够明显降低室性心律失常发生率，而Brugada综合征和夜间猝死常常与迷走神经活动有关。北京大学人民医院张萍教授在关于心率变异性临床应用和评价的报告中，分析了对心率变异性的影响因素和不同HRV检查方法的评价。近年来心率变异性除在经典领域(心肌梗死预后、糖尿病神经病变)的研究外，不断进入更多的疾病如心力衰竭、睡眠呼吸暂停、糖尿病、高血压、心脏移植、呼吸窘迫、神经系统病变、精神疾患等领域。心率变异性作为唯一的一个能够定量反映自主神经的活性及其调节功能的检测方法，对评价许多心血管疾病和神经内分泌疾病过程中自主神经的变化具有非常重要的价值，具有无创性、可重复性和不能为其他任何检查所替代的特点，已得到公认。新型数字化高频的24小时多通道的心电图记录器的出现，使得心率变异性能够对生理和病理状态作出更多更有价值的评价 提高对疾病危险分层的能力。
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动态心电图中起搏器功能的诊断
北京大学人民医院许原教授作了“动态心电图起搏通道及临床应用”的报告。报告首先回顾了Hokter对起搏器功能评价的历史，介绍了起搏通道的设计原理，如：脉宽、极化电位对采样频率的影响，起搏通道采样频率的设置；还介绍了Hokter分析起搏心电图的原理是通过测量不同间期如R-R间期，R-S间期，S-S间期，S-R间期完成的。起搏通道分析起搏心电图的优势是长程记录，可提供准确的起搏脉冲标记，有助于了解起搏器工作状态，对于起搏器置入后出现的心律失常的捕捉有益。但起搏通道自动分析起搏心电图有一定盲区，如不能识别AAI起搏模式伴Ⅱ度房室阻滞，不能识别假性融合波，不能自动识别频响较高的伪差，不能自动识别起搏器的特殊工作模式。对VVI起搏器，动态心电图的记录技术相对比较成熟；AAI和DDD起搏器尚有较大距离。北京大学航天中心医院的王斌教授作了“起搏器基本功能的动态心电图表现”的报告，介绍了起搏器知识的相关概念，起搏模式，起搏与感知功能，安全起搏，上限频率现象及起搏器模式转换等。解放军总医院的耿仁义教授作了“起搏器功能障碍的动态心电图表现”的报告，介绍了起搏故障的定义和原因，列举了心肌病变对起搏的影响，病理、生理、生化对起搏的影响，电极系统对起搏的影响，如电极面积、极性、导线断裂移位，以及起搏器自身问题如输出能量改变、起搏线路故障等的心电图表现。北京大学人民医院李学斌教授作了“起搏器内设的动态心电图功能”的报告，通过起搏器内置的Hokter，利用心腔内电极直接记录心房或心室局部的电活动，可进行心律失常的自动诊断，还可用于窦房结变时功能的测定及房室结传导功能的评价，指导心律失常的药物治疗及评价药物疗效。
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动态心电图应用的新领域
北京大学人民医院张萍教授作了“心率震荡及其在猝死预测中的意义”的报告。心率震荡是指一个单纯的室性早搏后窦性周长的短期波动。心率震荡的检测常用震荡发作(TO)和震荡斜率TS两项指标来描述和定量，这两种定量心率震荡的方法来自于一组有缺血性心脏病的人群。TO和TS是两个独立的预测死亡危险性的指标。心率风暴的可能机制尚不明确，自主神经的影响可能是一种假说。
北京大学人民医院张海澄教授作了应用动态心电图初筛睡眠呼吸暂停综合征的报告。目前，睡眠呼吸暂停综合征的诊断主要依赖于多导睡眠监测仪，价格昂贵，操作复杂。近年来应用心电图推导的呼吸曲线及应用心率变异性对睡眠呼吸暂停综合征进行定量和定性初筛。心率的变化是交感神经和迷走神经相互拮抗、共同作用的结果。睡眠呼吸暂停综合征患者周期性的呼吸暂停和重复的氧失饱和发作可导致心率和HRV的显著改变。临床上筛选可疑的睡眠呼吸暂停综合征患者时，HRV频域指标比时域指标敏感，用Hokter作为筛选睡眠呼吸暂停综合征的一种简便、快捷的辅助工具有一定的临床应用价值，是在动态心电监测的基础上所附加的新功能。应用动态心电图初筛睡眠呼吸暂停综合征仅是新尝试，诊断指标和阈值有待于进一步界定。北京大学人民医院许原教授报告了“置入式Hokter的临床应用”。置入式Hokter是近年来发展起来的一种埋藏式长时程动态心电图记录装置。由于其记录时间可多达一年多，发现心律失常的机会大大增加。置入式Hokter开创了心律失常诊断的新纪元，是心电图技术的又一个里程碑。置入式Hokter由体内置入部分，体外触发器，程控与随访仪三部分组成。其手术置入过程简单，工作参数设定、程控与随访便捷。适应证广泛可用于不明原因的晕厥、晕厥先兆、发作性头晕、不明原因反复发作的心悸、癫痫和惊厥等。虽然在我国刚刚起步，但有着重要的学术价值和广阔的应用前景。
大会除设专题发言外，还组织了充分的讨论，先后就动态心电图仪器的选择、房颤伴长间歇的诊断、Hokter中不同导联系统的选择等问题进行了深入的讨论。清华大学的屈建石教授从医学生物工程的角度提出在仪器的选择中应重视仪器的采样频率、仪器回放和分析软件的质量，并对目前所应用的导联系统做了客观的评价，并提出要注意识别真正的12导联系统与推导的12导联系统的差别。天津医科大学第一附属医院的万征教授则提出房颤伴RR长间歇的诊断是临床上多年争论的焦点，在动态心电图的报告中应以描述为主，不要下武断式结论。代表们畅所欲言，各抒己见，经过热烈的讨论，在充分发挥学术民主的气氛中对一些问题的认识达成了共识。, http://www.100md.com(张萍 张海澄)