临床病例讨论——生后红斑、血小板减少、肝脾大
病历摘要
患儿男性，35天。因生后出皮疹 ，并逐渐增多入院。
患儿生后即见其背部、面部散在米粒大小红点，部分压之不退色，未予诊治，入院前31天到当地以“过敏”输液4天(具体不祥)疗效不显著，入院前26天始，皮疹渐增多，有融合，无发热、腹泻、抽搐等症状。入院前4天到当地输“青霉素”1次，皮疹无改善。自发病以来体温正常，饮食及大小便正常。
患儿孕38周顺产，出生体重3250 g，体健，智力体力发育同正常同龄儿，混合喂养，无传染病接触史，否认药物过敏史，患儿有一姐姐3岁，体健。
入院查体 体温36.8°C，呼吸 26次/分 ，心率 98次/分。精神反应好，发育营养中等。全身皮肤可见泛发的散在分布的浸润性红斑，呈环形或半环形，上覆细小鳞屑，部分皮疹可见色素沉着及轻度皮肤萎缩(见图1)。浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常。腹软，肝肋下2 cm，质软，脾肋下2 cm。脊柱、四肢及神经系统检测未见异常。
, 百拇医药
图1
下肢暗红色斑疹，可见细小鳞屑和轻度萎缩
实验室检查 血常规：白细胞 3.7×109/L ；中性38.7%；淋巴细胞51.3%；血小板38×109/L；天冬氨酸转氨酶(GOT)156 U/L。肺部X线片示双肺纹理增多。心电图：窦性心动过速。超声心动图：卵圆孔未闭，余正常。腹部B超示肝脾大。抗血小板抗体(-) 、TORCH病毒IgM抗体(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、)阴性。梅毒血清学检查：荧光螺旋体抗体吸收(FTA-ABS)试验、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)均为阴性。自身抗体检查：抗核抗体(ANA)1∶160 ，抗Ro/SSA抗体(+)、 抗La/SSB抗体(+)，抗DNP抗体-。
皮肤组织病理(见图2)显示：表皮轻度角化过度，少数基底细胞空泡变性，界面模糊，真皮乳头及真皮浅层水肿，可见血管外红细胞，真皮小血管及附属器周围有少量淋巴细胞，细胞浸润偶见中性白细胞。患儿母ANA 1∶320，抗Ro/SSA抗体(+)， 抗La/SSB抗体(+)。
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图2
病理片(HE × 100)真皮与表皮交界面模糊，
血管周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润，可见核尘和血管外红细胞
根据该患儿皮肤红斑，母、婴抗Ro/SSA抗体(+)抗La/SSB抗体(+)，诊断为新生儿红斑狼疮综合征(NLS)。根据患儿血小板明显降低，随时有自发出血的可能，即予丙球2.5 g/d静点(约400 mg/kg/d)，连用3天；另予以保肝、保心肌对症治疗，心电监测24小时未见异常。用药3天后，患儿生命体征平稳，皮疹颜色明显变淡，胸部见少量新出淡红斑，复查血小板68×109/L，即予泼尼松10 mg/d2.5 mg/kg/d口服，4天后减量至7.5 mg/d。复查血小板上升至108×109/L，肝肾功能、心肌酶均未见明显异常，无新出皮疹，遂出院。门诊随访2周，患儿皮疹明显消退，血尿常规及肝肾功未见异常，已将泼尼松减量至5 mg/d。
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病例讨论
本病例特点：(1)患儿男性，35天；(2)生后出现皮疹，逐渐加重；(3)肝脾肿大；(4)皮疹特点为全身泛发的散在分布的浸润性红斑，呈环形或半环形，上覆细小鳞屑，部分消退皮疹可见色素沉着及轻度萎缩；(5)辅助检查，血清抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性，GOT升高，血小板减少，腹部B超示肝脾肿大。四病毒抗体、血小板抗体、心电图、心脏B超、梅毒血清学检查均为阴性；(6)皮肤组织病理特点如上所述；(7)患儿出生后查母亲血清抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性，以前并未进行过自身抗体的检查；(8)给予丙种球蛋白和皮质类固醇激素治疗后，患儿皮疹迅速消退，血小板迅速升至正常。
面对这样的病例，应该首先考虑宫内感染问题，其中胎传梅毒较为常见，本病是由母体内梅毒螺旋体经胎盘进入胎儿体内，引起多样性皮疹、肝脾肿大、梅毒性骨膜炎等。该患儿梅毒血清学检查为阴性，可将胎传梅毒除外；而TORCH病毒IgM抗体阴性，又可将宫内单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫感染引起的疾患除外。
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该患儿的皮肤组织病理呈典型的系统性红斑狼疮样改变，又可将其他新生儿皮肤损害疾病，如新生儿毒性红斑、色素失禁症、郎格罕组织细胞增生症等除外。皮肤红斑、母婴抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性，以及典型的皮肤组织病理表现，使NLS的诊断成立。
NLS是指患有自身免疫病的母亲的自身抗体SSA/Ro和(或)SSB/La经胎盘传入胎儿体内所形成的以皮肤红斑或先天性心脏传导阻滞(CHB)为主要临床表现的一组症候群。NLS的发病机制已基本清楚。患有自身免疫病特别是红斑狼疮和干燥综合征的母亲，携带抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体， 此二种均为IgG抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，且与皮肤和心肌细胞有很强的亲和力，并在该处引起抗原抗体反应，从而引起皮肤和心肌的病变。
由于多数报告的病例数均较少，尚未发现本病的发病率有性别差异。NLE的皮疹多在生后3～5周出现，也可生后即有，表现为浸润性红斑，呈环形和半环形，上覆细小鳞屑，可分布于头面，躯干，四肢，其中额头和上眼睑的红斑有一定的特征性，个别病人可呈大疱样皮肤改变。CHB通常在妊娠的18～24周即可诊断，可以是Ⅰ度、Ⅱ度，也可以是Ⅲ度即先天性完全性心脏传导阻滞(CCHB)。
, http://www.100md.com
肝胆疾患被认为是除了皮肤红斑和心脏传导阻滞以外最常见的临床症状，可表现为肝脾肿大，转氨酶升高，甚至黄疸。对血液系统的影响主要表现为贫血和血小板减少，可以由此引起出血，甚至DIC。
应当指出的是NLS可以无皮肤损害，而只表现为CHB、转氨酶升高或血小板减少。该患儿有皮肤红斑、肝脾肿大、转氨酶升高和血小板减少，无CHB，临床表现与NLS相符。我院曾报告5例NLS，均有皮肤损害，1例发生CHB和全血细胞减少。
NLS最重要的诊断标准是母婴抗SSA/Ro抗体和(或)抗SSB/La抗体阳性，还有少部分病人抗U1RNP抗体阳性。我院报告5例NLS中，2例母婴抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体都呈阳性，2例仅抗SSA/Ro抗体阳性，1例抗U1RNP抗体阳性。
关于本病的治疗和预后，对于仅有皮肤损害的NLS，一般不需要药物治疗，只需适当避光即可，像其他来自母亲的抗体一样，抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体也会在婴儿6个月内消失，皮肤损害亦随之缓解，部分皮疹可遗留轻度的皮肤萎缩和色素沉着，High报告一女孩至12岁皮肤萎缩和色素沉着仍未消失。
, 百拇医药
对于出现血小板减少的患儿，最常用的方法是静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，按1g/kg/日，连续1～2天，常可使血小板在2～3天内恢复至正常水平。对血小板减少严重者也可同时加用静脉或口服的糖皮质激素，如口服泼尼松每天1～2 mg/kg，给药时间一般不超过1个月。该患儿给予免疫球蛋白和糖皮质激素治疗4天后，血小板恢复正常，皮疹消退。由于该病发生率较低，国内尚无有关CHB治疗方面的报道，国外统计CHB的病死率近20%，其中70%死于1岁以内，而生存者常需终生安放起搏器。
本病的预防包括妊娠妇女抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体的检测，以及对胎儿的心电图检测；有人主张给妊娠期妇女口服小剂量激素可以减少NLS和CHB的发生率，同时不会给婴儿造成不良后果。我院报告5例NLS，除1例合并血小板减少者给予丙种球蛋白和激素治疗外，其余4例均未予治疗，随访1年，5例患儿均生长发育良好。
从目前国内有关NLS的报道看，患儿的母亲既往均未诊断过自身免疫病，也未做过检查和治疗，NLS的诊断对发现母亲已经发作的或潜在的结缔组织病是十分重要的。另外，在新生儿出现皮疹、CHB、肝脾肿大、血小板减少等症状时，儿科医师在鉴别诊断时应想到NLS。, 百拇医药(张立新)
患儿男性，35天。因生后出皮疹 ，并逐渐增多入院。
患儿生后即见其背部、面部散在米粒大小红点，部分压之不退色，未予诊治，入院前31天到当地以“过敏”输液4天(具体不祥)疗效不显著，入院前26天始，皮疹渐增多，有融合，无发热、腹泻、抽搐等症状。入院前4天到当地输“青霉素”1次，皮疹无改善。自发病以来体温正常，饮食及大小便正常。
患儿孕38周顺产，出生体重3250 g，体健，智力体力发育同正常同龄儿，混合喂养，无传染病接触史，否认药物过敏史，患儿有一姐姐3岁，体健。
入院查体 体温36.8°C，呼吸 26次/分 ，心率 98次/分。精神反应好，发育营养中等。全身皮肤可见泛发的散在分布的浸润性红斑，呈环形或半环形，上覆细小鳞屑，部分皮疹可见色素沉着及轻度皮肤萎缩(见图1)。浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常。腹软，肝肋下2 cm，质软，脾肋下2 cm。脊柱、四肢及神经系统检测未见异常。
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图1
下肢暗红色斑疹，可见细小鳞屑和轻度萎缩
实验室检查 血常规：白细胞 3.7×109/L ；中性38.7%；淋巴细胞51.3%；血小板38×109/L；天冬氨酸转氨酶(GOT)156 U/L。肺部X线片示双肺纹理增多。心电图：窦性心动过速。超声心动图：卵圆孔未闭，余正常。腹部B超示肝脾大。抗血小板抗体(-) 、TORCH病毒IgM抗体(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、)阴性。梅毒血清学检查：荧光螺旋体抗体吸收(FTA-ABS)试验、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)均为阴性。自身抗体检查：抗核抗体(ANA)1∶160 ，抗Ro/SSA抗体(+)、 抗La/SSB抗体(+)，抗DNP抗体-。
皮肤组织病理(见图2)显示：表皮轻度角化过度，少数基底细胞空泡变性，界面模糊，真皮乳头及真皮浅层水肿，可见血管外红细胞，真皮小血管及附属器周围有少量淋巴细胞，细胞浸润偶见中性白细胞。患儿母ANA 1∶320，抗Ro/SSA抗体(+)， 抗La/SSB抗体(+)。
, 百拇医药
图2
病理片(HE × 100)真皮与表皮交界面模糊，
血管周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润，可见核尘和血管外红细胞
根据该患儿皮肤红斑，母、婴抗Ro/SSA抗体(+)抗La/SSB抗体(+)，诊断为新生儿红斑狼疮综合征(NLS)。根据患儿血小板明显降低，随时有自发出血的可能，即予丙球2.5 g/d静点(约400 mg/kg/d)，连用3天；另予以保肝、保心肌对症治疗，心电监测24小时未见异常。用药3天后，患儿生命体征平稳，皮疹颜色明显变淡，胸部见少量新出淡红斑，复查血小板68×109/L，即予泼尼松10 mg/d2.5 mg/kg/d口服，4天后减量至7.5 mg/d。复查血小板上升至108×109/L，肝肾功能、心肌酶均未见明显异常，无新出皮疹，遂出院。门诊随访2周，患儿皮疹明显消退，血尿常规及肝肾功未见异常，已将泼尼松减量至5 mg/d。
, 百拇医药
病例讨论
本病例特点：(1)患儿男性，35天；(2)生后出现皮疹，逐渐加重；(3)肝脾肿大；(4)皮疹特点为全身泛发的散在分布的浸润性红斑，呈环形或半环形，上覆细小鳞屑，部分消退皮疹可见色素沉着及轻度萎缩；(5)辅助检查，血清抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性，GOT升高，血小板减少，腹部B超示肝脾肿大。四病毒抗体、血小板抗体、心电图、心脏B超、梅毒血清学检查均为阴性；(6)皮肤组织病理特点如上所述；(7)患儿出生后查母亲血清抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性，以前并未进行过自身抗体的检查；(8)给予丙种球蛋白和皮质类固醇激素治疗后，患儿皮疹迅速消退，血小板迅速升至正常。
面对这样的病例，应该首先考虑宫内感染问题，其中胎传梅毒较为常见，本病是由母体内梅毒螺旋体经胎盘进入胎儿体内，引起多样性皮疹、肝脾肿大、梅毒性骨膜炎等。该患儿梅毒血清学检查为阴性，可将胎传梅毒除外；而TORCH病毒IgM抗体阴性，又可将宫内单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫感染引起的疾患除外。
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该患儿的皮肤组织病理呈典型的系统性红斑狼疮样改变，又可将其他新生儿皮肤损害疾病，如新生儿毒性红斑、色素失禁症、郎格罕组织细胞增生症等除外。皮肤红斑、母婴抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性，以及典型的皮肤组织病理表现，使NLS的诊断成立。
NLS是指患有自身免疫病的母亲的自身抗体SSA/Ro和(或)SSB/La经胎盘传入胎儿体内所形成的以皮肤红斑或先天性心脏传导阻滞(CHB)为主要临床表现的一组症候群。NLS的发病机制已基本清楚。患有自身免疫病特别是红斑狼疮和干燥综合征的母亲，携带抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体， 此二种均为IgG抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，且与皮肤和心肌细胞有很强的亲和力，并在该处引起抗原抗体反应，从而引起皮肤和心肌的病变。
由于多数报告的病例数均较少，尚未发现本病的发病率有性别差异。NLE的皮疹多在生后3～5周出现，也可生后即有，表现为浸润性红斑，呈环形和半环形，上覆细小鳞屑，可分布于头面，躯干，四肢，其中额头和上眼睑的红斑有一定的特征性，个别病人可呈大疱样皮肤改变。CHB通常在妊娠的18～24周即可诊断，可以是Ⅰ度、Ⅱ度，也可以是Ⅲ度即先天性完全性心脏传导阻滞(CCHB)。
, http://www.100md.com
肝胆疾患被认为是除了皮肤红斑和心脏传导阻滞以外最常见的临床症状，可表现为肝脾肿大，转氨酶升高，甚至黄疸。对血液系统的影响主要表现为贫血和血小板减少，可以由此引起出血，甚至DIC。
应当指出的是NLS可以无皮肤损害，而只表现为CHB、转氨酶升高或血小板减少。该患儿有皮肤红斑、肝脾肿大、转氨酶升高和血小板减少，无CHB，临床表现与NLS相符。我院曾报告5例NLS，均有皮肤损害，1例发生CHB和全血细胞减少。
NLS最重要的诊断标准是母婴抗SSA/Ro抗体和(或)抗SSB/La抗体阳性，还有少部分病人抗U1RNP抗体阳性。我院报告5例NLS中，2例母婴抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体都呈阳性，2例仅抗SSA/Ro抗体阳性，1例抗U1RNP抗体阳性。
关于本病的治疗和预后，对于仅有皮肤损害的NLS，一般不需要药物治疗，只需适当避光即可，像其他来自母亲的抗体一样，抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体也会在婴儿6个月内消失，皮肤损害亦随之缓解，部分皮疹可遗留轻度的皮肤萎缩和色素沉着，High报告一女孩至12岁皮肤萎缩和色素沉着仍未消失。
, 百拇医药
对于出现血小板减少的患儿，最常用的方法是静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，按1g/kg/日，连续1～2天，常可使血小板在2～3天内恢复至正常水平。对血小板减少严重者也可同时加用静脉或口服的糖皮质激素，如口服泼尼松每天1～2 mg/kg，给药时间一般不超过1个月。该患儿给予免疫球蛋白和糖皮质激素治疗4天后，血小板恢复正常，皮疹消退。由于该病发生率较低，国内尚无有关CHB治疗方面的报道，国外统计CHB的病死率近20%，其中70%死于1岁以内，而生存者常需终生安放起搏器。
本病的预防包括妊娠妇女抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体的检测，以及对胎儿的心电图检测；有人主张给妊娠期妇女口服小剂量激素可以减少NLS和CHB的发生率，同时不会给婴儿造成不良后果。我院报告5例NLS，除1例合并血小板减少者给予丙种球蛋白和激素治疗外，其余4例均未予治疗，随访1年，5例患儿均生长发育良好。
从目前国内有关NLS的报道看，患儿的母亲既往均未诊断过自身免疫病，也未做过检查和治疗，NLS的诊断对发现母亲已经发作的或潜在的结缔组织病是十分重要的。另外，在新生儿出现皮疹、CHB、肝脾肿大、血小板减少等症状时，儿科医师在鉴别诊断时应想到NLS。, 百拇医药(张立新)