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编号:10529918
肾小管酸中毒
http://www.100md.com 2004年2月6日
     定义 本病为一综合征,其特征是由于近端肾小管再吸收HCO3—障碍及/或远端肾小管排泄H+功能障碍,而导致持续性低谢性酸中毒。其主要特征是血清碳酸氢钠浓度低、高氯血症。而尿PH呈碱性、中性或弱酸性。

    一、分类及特征:按肾小管受损部位可分为近端和远端RTA。

    按病因分类:原发及继发

    按有无合并酸中毒:完全性及不完全性

    一般综合临床和病理生理基础分为四型。

    1、 近端RTA 其原因近端肾小管重吸收HCO3—功能缺陷,当血浆HCO3—低于肾阈时完全可排出足够量的可滴定酸及铵,可使尿PH下降。此型RTA亦称II型或速度型RTA。

    2、远端RTA 因不能建立远端肾小管液和血浆之间足够的PH梯度,尿PH不能下降至
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    5.5以下,排可滴定酸及排铵能力下降。因本型首先被发现而称之为I型或梯度型RTA。

    3、混合型即兼有近端及远端RTA的特征:

    ①近端肾小管重吸收NaHCO3的功能明显下降,即尿排泄HCO3—量大于滤过量的10%,但不管酸血症如何严重均不能使尿酸化(尿PH不能<5.5),好兼有I型及II型的特点而称为I、II混合型,有人将其以特殊类型归入II型。多见于有干燥综合征及淀粉样变的成年病人。

    ②典型的远端RTA表现,但合并有较多的C丢失,尿排泄HCO3—的量约为滤过量的5~10%,也可达15%,有人将其以特殊类型归于III型。多见于婴儿及小小儿。

    ③I型与IV型合并的混合型 即有典型的I型牲不能使尿酸化(尿PH不能<5.5=,但有高钾轿症。见于成人有或无醛固酮缺乏者如梗阻性尿路病、镰状细胞贫血,或小儿期失盐性肾上腺皮质增生者。
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    4、IV型 当持续性高血钾及肾源性高血氯性酸中毒合并存在的临床疾病。多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病、肾素分泌减少、醛固酮分泌缺陷。可使 尿酸化,尿中HCO3—排泄量<10%,常为2~3%,排钾功能减低,小儿患者可随年龄增长而使酸中毒减轻。

    二、近端肾小管酸中毒(II型)

    本病是由于近端肾小管HCO3—再吸收不足,肾脏的HCO3—肾阈降低所致。

    病因:原发性—家族遗传性及散发性

    继发性—Fanconi综合征、胱氨酸病、Lowe综合征、遗传性果糖不耐受、发性及继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏、髓样囊肿病、肾移植、青紫型先天性心脏病等。

    [发病机制]

    正常情况下,肾小球滤过的HCO3—中的85%~90%为近端肾小管再吸收,再吸收过程中同样伴随着Na+—H+交换。当HCO3—的吸收障碍时Na+—H+交换相应减少,钠大量从尿丢失而引起低钠、脱水,HCO3—的大量丢失,造成高血氯性代谢性酸中毒,而致疲劳、厌食、呕吐及生长缓慢。
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    [临床表现]

    多见于男性,婴幼儿多见,常发病在1岁半以内,原发性者常是肾小管功能发育不完善的表现。生长缓慢,有酸中毒症状、如疲劳、厌食、呕吐活动时气急等,也可有缺钠、缺钾表现,缺钾是因为远端小管HCO3—增加,钾分泌增加(Na+—K+交换↑)以及酸中毒所致。本病时骨病及肾结石罕见。

    [诊断]

    男性,有上述症状,有高血氯性代谢性中毒时尿PH仍呈弱酸性或碱性,有条件时可做下述几种检查以确诊;

    1、测定碳酸氢盐肾阈,口服NaHCO3Q4H。渐增量同时查尿PH,在尿PH>6.1时取血所得HCO3—即为HCO3—肾阈近似值,此值较正常血清HCO3—高1.5—2mmol/L。

    2、计算排出的HCO3—占滤过总量的百分数:
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    在血浆HCO3—浓度正常时,近端RTA排出HCO3—大于滤过量的15%,远端RTA则小于5%。

    口服NaHCO31—10mEq/kg/d。每三天增加一次剂量,直至酸中毒被纠正时测定血浆及尿的HCO3—及肌酐量代入下式:

    尿HCO3—排出百分比=

    3、为区别远端RTA可做NH4CL负荷试验,远端RTA时阳性。

    NH4CL负荷试验,NH4CL0.1/kg,服后每小时收集尿3~8小时共6次,可同时测血及尿PH。如果PH不下降至5.5以下,则为阳性,说明远端小管酸化障碍。近端RTA时与正常人一样可以降至5.5以下。

    [治疗]

    (1)碱制剂:量应大,5~15mmol/kg/d
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    (2)钾盐:较重者应给钾盐。

    (3)利尿剂:可给双氢克尿塞1.5mg~2mg/kg/d。

    作用:(1)使细胞外液↓→HCO3—回收↑(2)减少排钙→血钙↑→PTH分泌↓→肾小管再吸收HCO3—↑(∵PTH抑制肾小管对HCO3—的再吸收)。

    [预后]

    原发性者常为自限性疾病,预后佳,但如不早期诊断可因酸中毒或低钾而死亡。

    三、远端肾小管酸中毒

    远端肾小管酸中毒或称I型、典型、梯度型肾小管酸中毒。

    病因及分类 原发性者是指无明显系统疾病只有肾脏尿酸化缺陷者,病因不明。继发性者可继发于钙代谢紊乱如原发性甲状腺功能亢进、特发性高钙血症、维生素D中毒髓质海绵肾;自家免疫性疾病如高球蛋白血症、干燥综合征、慢性活动性肝炎,遗传性疾病如Ehlers-Danlos综合征、椭圆形红细胞增多症;药物或毒物中毒如二性霉素B及锂中毒;以及其他肝硬变、移植肾等。
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    [病理]

    早期肾脏正常,如酸中毒未及时控制,常发生肾钙化。钙主要沉积于肾小管基底膜与上皮细胞之间以及间质之中,而不沉积于小管腔内。可有淋巴细胞及浆细胞在肾小管及间质中浸润。也可有肾小球继发性硬化。

    [发病机制]

    本病主要缺陷是远端肾小管排出H+功能障碍,即排泄内源性非挥发性酸(如硫酸、磷酸等)的功能降低。

    尿酸化缺陷导致酸中毒而致骨病、高钙尿、尿PH高、肾钙化及肾结石。由于是肾小管细胞内酸中毒而致枸椽酸回收增加,从而低枸椽酸尿也是肾钙化形成的重要原因。

    [临床表现]

    女性较多(约占70%),成人20~40岁女性多见,小儿常在2岁以后发病。有呕吐、便秘、厌食、烦渴多尿,脱水及生长落后。肾钙化常见,肾浓缩功能减低常,慢性高血氯性酸中毒伴有碱或弱酸性尿为本病特征。
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    常见症状如下:

    一、生长发育落后,顽固性佝偻病或骨软化,可表现为骨痛鸭步态;

    二、肾钙化或肾结石,可有典型的肾绞痛;

    三、烦渴多尿及脱水;

    四、泌尿系感染或间质性肾炎表现;

    五、低钾血症,有时可有周期性麻痹;

    六、高血氯性代谢性酸中毒伴有碱性或弱酸性尿。

    除典型的远端RTA外尚有一些变异型,其临床表现如下:

    1、不完全性远端RTA:首先由Corong及Davis(1919)报告,本病患者无全身酸中毒。早期症状不明显,常因有肾钙化、肾结石或泌尿系统感染而被发现,或因对完全性远端RTA家系调查而发现。患儿排H+功能在量上与正常人无明显区别,但质上异常即排铵比例大,以代偿其有限的排滴定酸的能力。此型可用NH4CL负荷试验诊断。服NH4CL的正常人尿PH可<5.0,而本病患者尿PH不能<5.4。在小儿还有报告测尿中枸椽酸含量来诊断无症状的本型患者。Norman(1978)报告测尿枸椽酸含量优于其他筛选远端RTA的方法。有人提出完全性与不完全性RTA是同一疾病的不同时期,其唯一的区别是排铵的能力,这取决于GFR的水平。
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    2、远端RTA伴神经性耳聋:至今已报告有6个家系23例病人,为常染色体隐性遗传,男女均可得病,出现耳聋的时间可以从生后直至晚期。

    3、远端RTA伴有NaHCO3大量丢失,又称III型RTA,见于婴儿,症状出现早,可早至生后一个月,多尿明显,随年龄增长HCO3—丢失可减少,纠正酸中毒所需碱剂量也可因此减少。

    [诊断]

    因本病症状复杂,表现不一,故诊断较难,但典型病例诊断不难。对表现有生长发育落后、顽固性佝偻病、肾钙化或肾结石、烦渴多尿及低钾血症或周期麻痹的患儿应做进一步检查以明确诊断。

    一、首先应检查是否存在慢性代谢性酸中酸。远端RTA酸中毒较近端RTA严重,CO2结合力常在16mmol/L以下,当确定有酸中毒时应测尿PH值(最好用PH计测定较准确),在明显酸中毒的情况下尿PH却呈碱性、中性或弱酸性(PH5.8~7.4)据此可诊断,不需再作NH4CL负荷试验。在不完全性远端RTA时应做NH4CL负荷证实。远端RTA在顿服NH4CL0.1g/kg,1~8小时后尿PH不能下降小于5.5,但NH4CL剂量必须使血HCO3—浓度下降4~5mmol/L,小儿至少下降至20mmol/L,婴儿至少下降至18mmol/L。
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    二、计算排出的HCO3—占滤过总量的百分比(见近端RTA章)

    三、测定在不同浓度血NaHCO3情况下测尿PH值作图。以尿PH为纵坐标,血清NaHCO3浓度为横坐标。远端RTA时NaHCO3血浓度下降而尿PH值下降甚微。近端RTA时典线只是正常小儿曲线的左移,随着NaHCO3浓度下降,尿PH值也达到低限度。

    四、尿二氧化碳分压(PCO2)测定 反映远肾单位H+及维持[H+]梯度的能力。最大碱性尿(PH>7.8时)测尿PCO2是远端小管分泌H+的直接结果。由于远端小管管腔膜侧缺乏碳酸酐酶,分泌的H+与管腔中的HCO3—形成的H2CO3不能很快脱水形成CO2进入细胞内,在到达远肾单位以下时分解成CO2后又不能被吸收,从而尿中PCO2增高。但在远端RTA时由于泌H+障碍,H2CO3生成减少,故PCO2 降低。

    1、NaHCO3负荷试验 口服NaHCO33mmol/kg,同时鼻内吸入去氨加压素10~20mg将使试验可靠。正常小儿PCO2可达46.1±3.7mHgo在远端RTA时PCO2常低。
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    2、中性磷酸盐负荷试验 此为一重要的评价远端RTA功能的试验。在尿PH6.8时一半的磷酸盐为酸性磷酸盐(NaH2PO4),可供给H+,H++HCO3—作用生成CO2,使尿PCO2升高。

    方法:给元素磷56mg/kg,分3次口服q8h,服第三次时如尿PH<6.8,则加服NaHCO32g/1.73m2,正常小儿尿磷酸盐浓度应>20mmol/L(一组18例正常小儿为44.8±4.7mmol/L)。尿—血的PCO2应大于40mmHg(5.33Kpa)。

    五、硫酸钠试验 注射硫酸钠后由于远端肾小管钠流入增加及SO4—阴离子的不通透性,可增加皮质集合管H+及钾的分泌,尿PH下降,尿铵排出量增加。

    方法:在低钠饮食三日后试验前12小时给氟美松1mg口服以后,静脉滴入0.2M硫酸钠,最初以1.5ml/kg的速度,以后以0.75ml/kg/1.73m2速度静点90分钟,收集3小时尿,正常小乐极生悲及反流增多型尿PH应<5.5,而排泌障碍型则>5.5。
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    六、24小时尿枸椽酸测定 当Normar(1978)对RTA家系调查时发现无症状的RTA均有尿枸椽酸定量减少,而提出用此法作为筛查。

    [鉴别诊断]

    一、家族性低血磷性抗维生素D性佝偻病,该病与远端RTA相似,但后者除佝偻病橡皮尚有酸中毒、烦渴多尿、肾钙化或肾结石、低钾血症等,可与该病鉴别。

    二、原发性甲状旁腺功亢进也可有肾钙化、肾结石、厌食多尿、便秘、生长发育差、病理性骨折,但该病多有高钙血症、血钙高、血磷低、血二氧化碳含量正常的血氯正常,可与远端RTA鉴别。

    三、尿崩症 远端RTA时可因低钾血症及高钙尿症引起尿浓缩障碍,表现为烦渴多尿、尿比重低与尿崩症相似,但尿崩症患者对垂体后叶加压素敏感,且无佝偻病及酸中毒,可与远端RTA鉴别。

    四、慢性肾孟肾炎也可合并肾钙化,但常有反复的泌尿系感染史,尿检查常有多数血细胞及脓细胞,尿培养有细菌生长,菌落计数在105/ml以上,但如肾实质损害严重,或无疾病晚期也可引起肾小管酸中毒,此时二者难以鉴别。
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    [治疗]

    主要为碱性药物治疗,纠正你谢性酸中毒,补充钾盐,不论血清钾浓度如何均应补钾,且应不纠正古巴中毒前给,常用的枸椽酸钠钾及碳酸氢钠,可用10%枸椽钠钾混合液(枸椽酸钠100g,枸椽酸钾100g,加水至1000ml)每ml含钠钾各1mmol。枸椽酸盐可很快使低枸椽酸尿纠正,使尿中钙盐溶解度增加,减少发生肾钙化有主肾结石的危险。碱性药的剂量取决于尿中排出的NaHCO3的量,应为尿中排NaHCO3+2mmol/kg.d(此为内源怀酸的量),1-2岁小孩剂量应大,可高达10mmol/kg.d,以后可渐减量至2-3mmol/kg.d。

    治疗过程中应注意以下几点:

    一、钾和钠同时给,不管血钾浓度如何均应给钾,在严重低钾血症病例应在纠正酸中毒前给钾,以免诱发低钾危象。

    二、在纠酸同时应尽量减少食物中的固定酸根(如CL—及SO42—)的摄入,可采用低盐饮食或低含硫蛋白的饮食。
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    三、碱性药剂量应是以纠正高钙尿症及低枸椽酸尿,可根据患儿血PH值,二氧化碳结合力及24小时尿钙定量、尿枸椽酸量加以调整,尿钙排H+量应<4 mg/kg.d,对碳酸氢盐丢失量大的III型远端RTA,碱性药量应大至10mmol/kg.d。

    碱性药的副作用极微,仅有1例报告可引起铜缺乏。

    [预后]

    与治疗开始早晚是否合理治疗和坚持治疗有关。如能早期诊断和合理治疗,则可预防严重肾钙化、间质性肾炎及肾小球损害的发生,预后良好。但任何中断治疗的做法均可使疾病复发。如能长期坚治疗,不仅酸中毒可纠正、骨病也可治愈、生长加速、钙排泄恢复正常。, 百拇医药(Sidney)