关节镜治疗可延缓老年性骨关节炎进展
骨关节炎是以关节软骨病损为主，继而累及软骨下骨、滑膜、半月板、韧带等其他关节内外结构，产生不同程度病理变化的一种慢性关节疾病。临床上主要以受累关节的疼痛，肿胀，功能障碍包括活动受限、负重行走困难，晚期肥大变形等表现为特点。病程上以反复发作、慢性迁延为特点，预后较差，关节病废率较高。由于此病一般好发于老年人，故又称为老年性骨关节炎。
老年性骨关节炎的治疗，目前是阶梯式综合治疗的原则。阶梯治疗是指药物治疗、关节内介入治疗、关节镜微创治疗及全膝置换手术。综合治疗是指在每一阶段的治疗过程中，强调以一种治疗为主融合各种辅助治疗方法的原则。如保守治疗一般以消炎镇痛药治疗为主，同时辅助以休息制动、物理体疗、心理治疗、生活习惯调整等；又如关节镜治疗以关节镜下清理为主，同时强调围手术期的药物等其他辅助治疗，更强调手术后的康复训练。当一个阶梯的治疗无效，应果断地使治疗上一“台阶”。当然阶梯式治疗并非一成不变，有时也可灵活穿插运用。老年性骨关节炎强调早期治疗，但在无法判定老年性骨关节炎病情程度以及预计疗效的情况下，可先进行一次关节镜诊断，以排除那些保守治疗过程中有可能使病情加重的病因，如游离体、不稳定的半月板撕裂、引起撞击的骨赘、易嵌入关节间隙的滑膜皱襞等。这样，可以尽早清除那些导致病情继续恶化的因素，以抓住能够获得良好疗效的早期治疗机会。
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更重要的是，关节镜作为一种微创治疗手段，正日益受到重视。随着，关节镜设备和关节镜技术的不断更新与进步，老年性骨关节炎的关节镜治疗疗效正在提高，但关节镜治疗不能根治老年性骨关节炎，只能延缓病情的发展。
治疗目的与指征
关节镜治疗老年性骨关节炎是一种中继性、姑息性的治疗方法，并不能从根本上改变老年性骨关节炎的进程和预后。但是，通过解决老年性骨关节炎的并发症，打断了引起病情“旋进式”恶性循环演进的链环，达到了缓解病情发展的目的，起到了暂时缓解症状的作用。另外，在没有指征作关节置换，而保守治疗又已经宣告无效的情况下，关节镜治疗或许是惟一的选择。要给老年性骨关节炎的关节镜治疗定一个指征非常困难，因此，一般建议病变在早期阶段、关节间隙无明显狭窄、无力线不正和有明显关节不稳定的前提下，可以行关节镜诊疗手术。
关于手术麻醉问题
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关节镜一般在全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻下进行，可以做到无痛、肌松和止血带控制止血等。也有人尝试运用局部麻醉进行关节镜诊疗手术，但没有得到普及和广泛的接受。其主要原因，可能是因为存在止痛不彻底、没有肌松、不能运用止血带控制出血等。
诊断性检查
如何应用关节镜进行诊断性检查？下面以膝关节为例进行介绍。
关节镜进入关节腔后，一般先进行全面细致的诊断性检查。在检查阶段，建议止血带不充气或半充气，能使得镜下关节表现更加真实；检查必须按照一定的顺序，以免遗漏病变。
老年性骨关节炎的镜下表现为：滑膜增生明显，绒毛呈海草样改变，或呈败絮、棉球样，错乱交织丛生，也有呈现慢性增厚水肿；软骨呈现不同程度的损害，表面色泽改变软化凹陷，或呈鹅卵石铺路状、棉絮状、蟹肉样，或软骨广泛脱落其下骨质裸露；关节内可能存在游离体，一般存在于髌上囊、内外侧沟、髁间窝、半月板下等处，比较隐蔽者是处在腘肌腱裂孔区、后间室以及髌下脂肪垫下，容易遗漏而又取之不易；关节内存在的骨赘增生，往往在胫股骨的边缘、髁间窝区前后交叉韧带止点的前方以及胫骨髁间棘和髌骨的周缘，这些骨赘有时会影响关节镜体在关节腔内的移动和手术操作。
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以上检查是对关节的静态观察。但要将这些病变与临床表现联系起来，选择引起临床主诉的病变进行治疗，就必须作更重要的关节动态观察和了解。例如：骨赘与周围结构在关节活动时的相互关系、有无碰撞？宽大的滑膜皱襞是否会嵌入关节间隙？半月板撕裂是否稳定，即是否容易移位而引起关节绞锁？髌股间隙是否对称，在股骨滑车上的活动轨迹是否正常(以决定是否需要作外侧韧带松解之类的手术)？胫骨、股骨、髌骨关节面病损区之间，软骨磨损区与半月板之间，在何种关节活动角度会相互接触而引起疼痛、激惹？从某种角度上讲，静态观察是为了解老年性骨关节炎的病理变化的严重程度，而动态观察则要在这些病理变化与临床症状之间建立起对应关系，从而指导手术选择。
手术方法与作用
关节灌洗冲洗手术：能够从关节腔冲洗出组胺、5羟色胺、前列腺素等致痛因子或酶类；冲洗出各种碎屑样坏死脱落物。如此，不仅可以起到能使部分患者病情得到短暂缓解的治疗效果，还可以使关节镜下的手术视野变得清晰而使操作更加容易。
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游离体取出手术：游离体原则上应该取出。
软骨手术：可去除游离的软骨，并取下即将剥离脱落可能成为游离体的软骨瓣。对于带宽蒂的软骨片可作软骨下骨质钻孔，使之出血，然后复位愈合。对于非全层损害的软骨病损，如棉絮状变，可将表面修整以达平整即可。对于软骨完全剥离、软骨下骨质裸露者，范围较大者可通过磨耗或钻孔使之渗血以期达到日后组织化生获得纤维软骨生长的结果；范围较小者，可以进行非功能区“软骨-软骨下骨”全层移植。
骨赘切除或修整：通过镜下观察可辨别，哪些骨赘会引起关节活动卡阻、会对旁邻组织结构产生激惹和碰撞？如此，可将这些骨赘切除或磨去。对无症状的骨赘没有必要处理。
滑膜清理：对有明显炎症、增生肥厚或易被关节间隙“抓住”的滑膜皱襞，应切除清理。其余则不必处理。这不同于类风湿性关节的全滑膜切除原则，老年性骨关节炎的滑膜切除是有限的、有选择性的。
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半月板切除修整手术：退行性半月板弹性差、色泽暗、游离缘及上下面毛糙，更严重者呈现复杂撕裂、多种撕裂、多段撕裂共存。一般治疗原则是，应该将不稳定的半月板撕裂，即容易进一步加重或易引起关节绞锁的部分进行切除修整，但尽量避免全切。因为，半月板全切会导致关节不稳定以及关节面接触时的应力集中而加重退化。
手术操作必须遵循的原则
一是一切操作应该保证关节腔的有效膨胀、不影响视野的清晰度。例如，手术在止血带控制下进行，先进行出血少、创伤小的操作；对游离体应该先取小的后取大的；尽量减少手术入口的数量和大小。
二是一切操作应该有选择性、有针对性，应根据动态观察分析结果来选择，以免因手术过分清理关节腔而加重症状，延缓康复时间。
三是诊疗应按照一定的顺序，以免遗漏。(上海复旦大学附属中山医院骨科陈峥嵘), 百拇医药
老年性骨关节炎的治疗，目前是阶梯式综合治疗的原则。阶梯治疗是指药物治疗、关节内介入治疗、关节镜微创治疗及全膝置换手术。综合治疗是指在每一阶段的治疗过程中，强调以一种治疗为主融合各种辅助治疗方法的原则。如保守治疗一般以消炎镇痛药治疗为主，同时辅助以休息制动、物理体疗、心理治疗、生活习惯调整等；又如关节镜治疗以关节镜下清理为主，同时强调围手术期的药物等其他辅助治疗，更强调手术后的康复训练。当一个阶梯的治疗无效，应果断地使治疗上一“台阶”。当然阶梯式治疗并非一成不变，有时也可灵活穿插运用。老年性骨关节炎强调早期治疗，但在无法判定老年性骨关节炎病情程度以及预计疗效的情况下，可先进行一次关节镜诊断，以排除那些保守治疗过程中有可能使病情加重的病因，如游离体、不稳定的半月板撕裂、引起撞击的骨赘、易嵌入关节间隙的滑膜皱襞等。这样，可以尽早清除那些导致病情继续恶化的因素，以抓住能够获得良好疗效的早期治疗机会。
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更重要的是，关节镜作为一种微创治疗手段，正日益受到重视。随着，关节镜设备和关节镜技术的不断更新与进步，老年性骨关节炎的关节镜治疗疗效正在提高，但关节镜治疗不能根治老年性骨关节炎，只能延缓病情的发展。
治疗目的与指征
关节镜治疗老年性骨关节炎是一种中继性、姑息性的治疗方法，并不能从根本上改变老年性骨关节炎的进程和预后。但是，通过解决老年性骨关节炎的并发症，打断了引起病情“旋进式”恶性循环演进的链环，达到了缓解病情发展的目的，起到了暂时缓解症状的作用。另外，在没有指征作关节置换，而保守治疗又已经宣告无效的情况下，关节镜治疗或许是惟一的选择。要给老年性骨关节炎的关节镜治疗定一个指征非常困难，因此，一般建议病变在早期阶段、关节间隙无明显狭窄、无力线不正和有明显关节不稳定的前提下，可以行关节镜诊疗手术。
关于手术麻醉问题
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关节镜一般在全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻下进行，可以做到无痛、肌松和止血带控制止血等。也有人尝试运用局部麻醉进行关节镜诊疗手术，但没有得到普及和广泛的接受。其主要原因，可能是因为存在止痛不彻底、没有肌松、不能运用止血带控制出血等。
诊断性检查
如何应用关节镜进行诊断性检查？下面以膝关节为例进行介绍。
关节镜进入关节腔后，一般先进行全面细致的诊断性检查。在检查阶段，建议止血带不充气或半充气，能使得镜下关节表现更加真实；检查必须按照一定的顺序，以免遗漏病变。
老年性骨关节炎的镜下表现为：滑膜增生明显，绒毛呈海草样改变，或呈败絮、棉球样，错乱交织丛生，也有呈现慢性增厚水肿；软骨呈现不同程度的损害，表面色泽改变软化凹陷，或呈鹅卵石铺路状、棉絮状、蟹肉样，或软骨广泛脱落其下骨质裸露；关节内可能存在游离体，一般存在于髌上囊、内外侧沟、髁间窝、半月板下等处，比较隐蔽者是处在腘肌腱裂孔区、后间室以及髌下脂肪垫下，容易遗漏而又取之不易；关节内存在的骨赘增生，往往在胫股骨的边缘、髁间窝区前后交叉韧带止点的前方以及胫骨髁间棘和髌骨的周缘，这些骨赘有时会影响关节镜体在关节腔内的移动和手术操作。
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以上检查是对关节的静态观察。但要将这些病变与临床表现联系起来，选择引起临床主诉的病变进行治疗，就必须作更重要的关节动态观察和了解。例如：骨赘与周围结构在关节活动时的相互关系、有无碰撞？宽大的滑膜皱襞是否会嵌入关节间隙？半月板撕裂是否稳定，即是否容易移位而引起关节绞锁？髌股间隙是否对称，在股骨滑车上的活动轨迹是否正常(以决定是否需要作外侧韧带松解之类的手术)？胫骨、股骨、髌骨关节面病损区之间，软骨磨损区与半月板之间，在何种关节活动角度会相互接触而引起疼痛、激惹？从某种角度上讲，静态观察是为了解老年性骨关节炎的病理变化的严重程度，而动态观察则要在这些病理变化与临床症状之间建立起对应关系，从而指导手术选择。
手术方法与作用
关节灌洗冲洗手术：能够从关节腔冲洗出组胺、5羟色胺、前列腺素等致痛因子或酶类；冲洗出各种碎屑样坏死脱落物。如此，不仅可以起到能使部分患者病情得到短暂缓解的治疗效果，还可以使关节镜下的手术视野变得清晰而使操作更加容易。
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游离体取出手术：游离体原则上应该取出。
软骨手术：可去除游离的软骨，并取下即将剥离脱落可能成为游离体的软骨瓣。对于带宽蒂的软骨片可作软骨下骨质钻孔，使之出血，然后复位愈合。对于非全层损害的软骨病损，如棉絮状变，可将表面修整以达平整即可。对于软骨完全剥离、软骨下骨质裸露者，范围较大者可通过磨耗或钻孔使之渗血以期达到日后组织化生获得纤维软骨生长的结果；范围较小者，可以进行非功能区“软骨-软骨下骨”全层移植。
骨赘切除或修整：通过镜下观察可辨别，哪些骨赘会引起关节活动卡阻、会对旁邻组织结构产生激惹和碰撞？如此，可将这些骨赘切除或磨去。对无症状的骨赘没有必要处理。
滑膜清理：对有明显炎症、增生肥厚或易被关节间隙“抓住”的滑膜皱襞，应切除清理。其余则不必处理。这不同于类风湿性关节的全滑膜切除原则，老年性骨关节炎的滑膜切除是有限的、有选择性的。
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半月板切除修整手术：退行性半月板弹性差、色泽暗、游离缘及上下面毛糙，更严重者呈现复杂撕裂、多种撕裂、多段撕裂共存。一般治疗原则是，应该将不稳定的半月板撕裂，即容易进一步加重或易引起关节绞锁的部分进行切除修整，但尽量避免全切。因为，半月板全切会导致关节不稳定以及关节面接触时的应力集中而加重退化。
手术操作必须遵循的原则
一是一切操作应该保证关节腔的有效膨胀、不影响视野的清晰度。例如，手术在止血带控制下进行，先进行出血少、创伤小的操作；对游离体应该先取小的后取大的；尽量减少手术入口的数量和大小。
二是一切操作应该有选择性、有针对性，应根据动态观察分析结果来选择，以免因手术过分清理关节腔而加重症状，延缓康复时间。
三是诊疗应按照一定的顺序，以免遗漏。(上海复旦大学附属中山医院骨科陈峥嵘), 百拇医药
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