易误诊为脊柱退行性疾病的肿瘤表现
笔者曾在临床见到3例被误诊为脊柱退行性疾病的恶性肿瘤患者，现介绍如下，以供同行参考。
第一例患者为男性，42岁，10年前曾有左髋酸痛，当时休息1周后自行缓解，近日无明显诱因又出现左髋部酸痛，伴左腿无力。患者在当地医院经CT诊断为腰椎间盘脱出症，行牵引、针灸、推拿治疗，第15天下地行走时，因左髋疼痛而摔倒，X线摄片示左股骨粗隆间病理性骨折。患者入住我院后，行内固定手术治疗。其术后病理诊断为左股骨粗隆间转移性腺癌，进一步检查发现原发病灶在乙状结肠。
第二例患者为男性，45岁，两年多以前，在一次划船后出现左肩酸痛、不能上举。患者在当地医院诊断为肌肉拉伤，经理疗效果不佳。患者经颈椎磁共振成像扫描示第6、7颈椎间盘脱出并压迫硬膜囊，又诊断为颈椎病，行牵引、理疗等治疗，稍有好转。4个月后，患者感疼痛加重，夜间尤甚，上肢外展明显受限，该医院给予大剂量糖皮质激素、神经营养剂及肩部痛点封闭等治疗，症状部分缓解。此后，患者反复发作多次，距首次发病一年多后，复查左肩X线片，发现肱骨近端骨肿瘤，肱骨头及干骺端均已破坏。患者转我院诊治，活检病理报告示骨巨细胞瘤，行肿瘤大块切除及肱骨近端假体置换术。
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第三例患者为女性，51岁，一年前无明显诱因出现腰部不适、双下肢无力，在外院对症治疗后缓解，近日再次出现腰痛、双下肢乏力不能下蹲，转入我院。查体：患者右下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，双下肢肌张力增高，肌力Ⅱ级；左膝腱反射消失；左踝反射减弱；双侧巴宾斯基征阳性。磁共振成像扫描示其第2至5腰椎黄韧带肥厚骨化、椎管狭窄，诊断为腰椎黄韧带肥厚致腰椎管狭窄症。患者接受第2至4腰椎全椎板切除减压、内固定术。术后，患者出现胸部束带感、乳头连线以下麻木，双下肢肌力进一步下降、排尿障碍，再次查颈胸部磁共振成像扫描，提示第4胸椎水平椎管内髓外占位性病变。患者再次接受手术治疗，术后病理诊断为第4胸椎脊膜瘤。
以下是误诊原因分析。
对疼痛的症状特点及病理解剖不清楚：初诊医生把第一例和第二例患者因肿瘤压迫所致的髋部、肩部疼痛当成脊柱退行性疾病引起的神经根性痛，未行髋、肩局部详细检查，导致误诊。颈椎病、腰椎间盘脱出症、黄韧带肥厚等脊椎退行性变引起的肢体疼痛系退变椎间盘及其继发性病变对脊神经根或脊髓的压迫、刺激所致。其特点为，沿神经根的放射性疼痛，或伴有运动、感觉、括约肌功能障碍及神经反射改变，有明确神经节段性定位体征。而肿瘤性疼痛是由于肿瘤生长，使局部压力升高引起。其主要为局部疼痛，开始时为间歇性，后来发展为持续性，夜间明显，与肿瘤生长速度有关。故对肢体疼痛必须分清局部疼痛还是放射性疼痛。诊断脊柱退行性疾病，必须排除肢体的局部病变。
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对病理反射阳性意义了解不够：第三例患者尽管神经系统检查时发现肌张力增强、双下肢病理反射阳性，但因医生对其阳性意义不了解，满足于现有的磁共振成像扫描结果，定位错误，导致误诊误治。中枢性瘫痪时肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性，是由大脑皮质运动区或锥体束受损害引起，病变一定在脑部或脊髓。周围性瘫痪由下运动神经元径路损害引起，病变在周围神经。其特点为肌张力降低，有肌萎缩、腱反射减弱或消失。第2至5腰椎黄韧带肥厚合并腰椎管狭窄影响马尾神经，双下肢病理反射为阴性。第三例患者双下肢病理反射阳性，提示其病变不可能在下腰部。
未结合临床情况分析CT、磁共振成像扫描结果：CT、磁共振成像扫描检查具有组织分辨率高、图像清晰、无侵入性等优点，已广泛应用于脊柱疾病的诊断。检查时，医生必须根据病史、体格检查及其他医技检查结果来决定是否需要做CT、磁共振成像扫描，检查部位要准确。因为，一旦定位错误，就发现不了真正的病变。脊柱退行性变自患者20岁左右即开始发病，许多影像学异常者并不一定有临床症状，CT、磁共振成像扫描结果阳性者，也必须与症状、体征相符，才有临床意义。当临床体征与诊断不符时，应仔细行进行神经系统检查，根据神经定位体征进一步追查，才能找到真正的病变。(江苏宜兴市第二人民医院刘志坚), http://www.100md.com
第一例患者为男性，42岁，10年前曾有左髋酸痛，当时休息1周后自行缓解，近日无明显诱因又出现左髋部酸痛，伴左腿无力。患者在当地医院经CT诊断为腰椎间盘脱出症，行牵引、针灸、推拿治疗，第15天下地行走时，因左髋疼痛而摔倒，X线摄片示左股骨粗隆间病理性骨折。患者入住我院后，行内固定手术治疗。其术后病理诊断为左股骨粗隆间转移性腺癌，进一步检查发现原发病灶在乙状结肠。
第二例患者为男性，45岁，两年多以前，在一次划船后出现左肩酸痛、不能上举。患者在当地医院诊断为肌肉拉伤，经理疗效果不佳。患者经颈椎磁共振成像扫描示第6、7颈椎间盘脱出并压迫硬膜囊，又诊断为颈椎病，行牵引、理疗等治疗，稍有好转。4个月后，患者感疼痛加重，夜间尤甚，上肢外展明显受限，该医院给予大剂量糖皮质激素、神经营养剂及肩部痛点封闭等治疗，症状部分缓解。此后，患者反复发作多次，距首次发病一年多后，复查左肩X线片，发现肱骨近端骨肿瘤，肱骨头及干骺端均已破坏。患者转我院诊治，活检病理报告示骨巨细胞瘤，行肿瘤大块切除及肱骨近端假体置换术。
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第三例患者为女性，51岁，一年前无明显诱因出现腰部不适、双下肢无力，在外院对症治疗后缓解，近日再次出现腰痛、双下肢乏力不能下蹲，转入我院。查体：患者右下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，双下肢肌张力增高，肌力Ⅱ级；左膝腱反射消失；左踝反射减弱；双侧巴宾斯基征阳性。磁共振成像扫描示其第2至5腰椎黄韧带肥厚骨化、椎管狭窄，诊断为腰椎黄韧带肥厚致腰椎管狭窄症。患者接受第2至4腰椎全椎板切除减压、内固定术。术后，患者出现胸部束带感、乳头连线以下麻木，双下肢肌力进一步下降、排尿障碍，再次查颈胸部磁共振成像扫描，提示第4胸椎水平椎管内髓外占位性病变。患者再次接受手术治疗，术后病理诊断为第4胸椎脊膜瘤。
以下是误诊原因分析。
对疼痛的症状特点及病理解剖不清楚：初诊医生把第一例和第二例患者因肿瘤压迫所致的髋部、肩部疼痛当成脊柱退行性疾病引起的神经根性痛，未行髋、肩局部详细检查，导致误诊。颈椎病、腰椎间盘脱出症、黄韧带肥厚等脊椎退行性变引起的肢体疼痛系退变椎间盘及其继发性病变对脊神经根或脊髓的压迫、刺激所致。其特点为，沿神经根的放射性疼痛，或伴有运动、感觉、括约肌功能障碍及神经反射改变，有明确神经节段性定位体征。而肿瘤性疼痛是由于肿瘤生长，使局部压力升高引起。其主要为局部疼痛，开始时为间歇性，后来发展为持续性，夜间明显，与肿瘤生长速度有关。故对肢体疼痛必须分清局部疼痛还是放射性疼痛。诊断脊柱退行性疾病，必须排除肢体的局部病变。
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对病理反射阳性意义了解不够：第三例患者尽管神经系统检查时发现肌张力增强、双下肢病理反射阳性，但因医生对其阳性意义不了解，满足于现有的磁共振成像扫描结果，定位错误，导致误诊误治。中枢性瘫痪时肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性，是由大脑皮质运动区或锥体束受损害引起，病变一定在脑部或脊髓。周围性瘫痪由下运动神经元径路损害引起，病变在周围神经。其特点为肌张力降低，有肌萎缩、腱反射减弱或消失。第2至5腰椎黄韧带肥厚合并腰椎管狭窄影响马尾神经，双下肢病理反射为阴性。第三例患者双下肢病理反射阳性，提示其病变不可能在下腰部。
未结合临床情况分析CT、磁共振成像扫描结果：CT、磁共振成像扫描检查具有组织分辨率高、图像清晰、无侵入性等优点，已广泛应用于脊柱疾病的诊断。检查时，医生必须根据病史、体格检查及其他医技检查结果来决定是否需要做CT、磁共振成像扫描，检查部位要准确。因为，一旦定位错误，就发现不了真正的病变。脊柱退行性变自患者20岁左右即开始发病，许多影像学异常者并不一定有临床症状，CT、磁共振成像扫描结果阳性者，也必须与症状、体征相符，才有临床意义。当临床体征与诊断不符时，应仔细行进行神经系统检查，根据神经定位体征进一步追查，才能找到真正的病变。(江苏宜兴市第二人民医院刘志坚), http://www.100md.com
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