中医治疗UC值得重视的几个问题
溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis UC)或慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的慢性结肠炎，一般认为可能与免疫、感染、精神神经因素有关。病变主要位于结肠的粘膜层，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，可向近端扩展，以致遍及整个结肠。主要症状有：腹泻、脓血便、腹痛、里急后重。本病病程长，轻重不一，常反复发作，且国内发病率有增多趋势。关于本病，中医临床对此研究较多，效果良好，在此谈一谈本人对治疗该病的一些认识。
一、UC的中医辨证要领
辨腹泻
腹泻急性发作，肛门灼热，或泻而不爽，多属湿热蕴结；慢性腹泻，大便稀溏，迁延反复，因饮食失调或劳倦过度而发作，多属脾胃虚弱；因精神刺激或情绪变化而触发，多属气滞湿阻；若病久及肾，脾肾两虚，则出现五更泄泻，或溏泻不止等症。
辨大便
, 百拇医药
大便稀溏，夹有白色粘冻如清涕状者，多为虚寒。白色粘冻如脓液状者，为虚中夹热。便下不爽，夹有脓血粘液，或纯血鲜红者，多为实热。
辨里急后重
里急后重，便后减轻，多为湿热。里急后重，便后不减，多为脾虚。里急后重常伴腹痛，若火热为病，则腹痛窘迫，肛门灼热；若积滞瘀血为病，则腹部刺痛而拒按；若虚寒为病，则腹冷痛而喜温喜按。
二、UC的中医论治特点
该病急性期初发期以湿热蕴肠为主。病久多为脾胃虚弱，肠道功能失调。脾胃虚弱在本病中具有非常重要的地位。很多研究证明，脾虚患者免疫功能明显低下，慢性溃疡性结肠炎患者有抑制性T细胞功能低下等表现。脾虚为本，脾虚失运，湿热内蕴，脾虚失运及“久病必瘀”，特别是慢性反复发作者，以脾胃虚弱为根本，湿热为标，气滞血瘀贯穿在疾病的全过程。治疗时在健脾益气，清热利湿同时应加用活血化瘀药以促进结肠溃疡愈合。
, 百拇医药
三、关于“消补兼施、寒热并用”
“虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者清之”这些常规治疗法则亦为本病在一般情况下所必须遵循的。但是鉴于本病有时会出现虚中夹实、寒热错综复杂等局面，则须消补兼施或寒热并用。如脾虚运化失权，又兼湿滞阻于肠府者，宜将香砂六君丸与枳实导滞丸同用，使健脾益气与化湿导滞同时发挥作用，此为脾肠同治；若中焦虚寒、脾阳不振，又因湿郁化热秽浊热毒逗留于肠，则需寒热并施，如于理中汤中增用黄连，名连理汤，在此基础上，煨木香、吴茱萸、肉桂等热药，炒黄芩、大黄炭、败酱草、银花炭等寒凉之品，均可酌情选用，集寒凉与温热药于一方之中，药性虽相反，而治利之功效则相辅相成。当然，寒药与热药的多与寡，应视具体证情而定。热药以附子、肉桂、肉豆蔻、广木香、炮姜等常用，凉药多选黄连、黄芩、大黄、败酱草、银花、地榆等。如嫌其寒凉太过而伤阳，则每加姜汁炒或制成炭。
四、关于“风药”的应用
, 百拇医药
风药系指具有祛风散邪作用的一类药物，如防风、羌活、独活、柴胡、升麻、葛根等。在一般情况下，这些药物常用于外感风寒、感冒、痹症等疾患，不少方药以这类药为主而命名，如防风通圣散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等，此乃言其常。在治疗慢性溃疡性结肠炎的过程中，不少情况下也需用风药，但不属“风能胜湿”之列，而是藉风药轻扬散发之性，来鼓动脾肾，升发清阳之气，促进脾之运化、肾之温煦功能的恢复，从而达到祛湿厚肠止泻的目的，这是用其变。其途径主要为与补气健脾药配伍，如于大队参芪术中酌用风药，李东垣创制的升阳益胃汤即是范例，南京中医药大学郁觉初等早在1965年就有使用此方加减治疗本病获得良效的报道。其次是配伍温补肾阳药使用，再次是配伍燥湿药使用，机理相似。这些配伍应掌握两个原则：一是药物的数量比例，补气、健脾、温阳、化湿类须多，风药宜少，一味、二味，至多不超过三味足矣；二是药物的剂量比例，风药宜轻，多在2～3g，不超过5g，补气等药则要重。风药剂量过重，则成祛风解表之剂，显然有违组方原旨。此外，在实际使用时，还须嘱咐病家，风药不宜久煎，以后下为好。
, http://www.100md.com 五、灌肠疗法
国内所见，溃疡性结肠炎病变部位多在直肠、乙状结肠，故许多医家在内服中药同时加用中药灌肠可直达病所，取得较好疗效。现代研究表明，其不但对病变部位有直接作用，而且可通过大肠的吸收，避免口服时被消化酶破坏药性以及苦寒清肠药伤胃，能更好地发挥其治疗作用。所以，临床上除了用单方单药外，有人采用辩证分型的方法遣方用药行保留灌肠，也有人采用中西药混合保留灌肠。灌肠剂有煎剂、散剂、粉剂、浸膏剂等等，使用方法有滴入、注入及喷入等。但目前多在本病活动期以清热解毒、凉血止血、祛腐生肌的中药浓煎并加入锡类散、云南白药等滴入或注入保留灌肠。应根据病变部位及病人的忍受能力决定插管浓度和液量。一般插入肛门20～30cm为宜，每次用量为100～200ml，药液温度要在38℃左右，灌肠前排空大便，灌肠后变化体位使药物分布病变处。用量过多则病人不能忍受，很快排出。对于不能忍受者可适当加入5%普鲁卡5～10ml。一般于晚上临睡前先清洗灌肠，然后取药保留灌肠。取侧卧位，灌入后平卧，适当垫高臀部，灌肠用品要消毒，7～14天为一疗程，每日一次，休3日视具体情况再行第二疗程。
, 百拇医药
六、重视并发症
溃疡性结肠炎在我国多表现为轻型，经治疗预后良好。但个别人可发生急性或慢性并发症。前者如中毒性巨结肠症、大出血；后者如癌变、脱肛等。
中毒性巨结肠症
为严重并发症，常并发于急性暴发型和重度病例。主要诱因是不适当使用抗胆碱药、止泻剂、钡剂灌肠及低血钾肠麻痹，致肠管扩张、收缩欠佳、血供障碍，表现为病情迅速加重，腹泻腹痛甚，腹胀恶心，腹部压痛或反跳痛，肠鸣音减弱或消失。随之出现毒血症，如高热、神疲、衰弱。部分人出现肠道大出血、肠穿孔、腹膜炎、中毒性休克等。腹部X线平片示肠腔明显扩张。
大出血
重症病人因广泛的溃疡面及血管弥漫出血而引起。表现为排量较多的便血。有可能发展为失血性休克。
, 百拇医药
癌变 发生率占5%。大多发生于病程超逾十年以上、结肠病变广泛、肠粘膜活检示异常增生者。当出现常规治疗无效、症状加重且进行性消瘦时，应警惕癌变的可能。
其他
长期直肠炎症、腹泻不止者可致直肠脱垂；后期因结缔组织增生、疤痕组织形成可致局部肠管狭窄，有可能发展为肠梗阻。
七、关于中西医优化选择
溃疡性结肠炎的病因虽未完全明了，但近年来在免疫方面的研究进展很快，认为自身免疫反应的异常是其基本的病因，而肠道感染和精神因素等可能仅是诱发因素。故西医药主要使用具有免疫抑制作用的糖皮质量激素和柳氮磺胺吡啶(SASP)及其衍生物治疗，往往能起良好的效果。因为皮质激素能减少毛细血管的通透性，减少巨噬细胞和形核白细胞向炎症区域的移动，干扰巨噬细胞对抗原的吞噬作用，维持溶酶体膜的稳定性，抑性细胞介导的免疫反应，抑制前列腺素的合成以消除炎症。而SASP类药能减少大肠杆菌及梭状芽胞杆菌的数量以改善肠腔内菌群；与肠壁结缔组织结合发挥作用，抑制前列腺素PGE的合成以消除炎症；使肠内水和钠由分泌变为吸收以减轻腹泻。所以，西医使用皮质激素治疗急性发作和重度病例可明显缓解病情，近期疗效很好，可达90%的有效率；使用SASP治疗慢性和一般病情病例可消除炎症，杀灭病菌，维持稳定，有效率也可达80%。皮质激素和SASP是西医治疗本病的主要药物，且疗效基本得到肯定。
, 百拇医药
然而，这两种西药均有一定的副作用，长期或大量使用激素可因抑制免疫反应致人体防御机能下降，影响脂肪及糖代谢，引起电解质紊乱及消化道溃疡、出血等等。长期或大量使用SASP可引起上消化道症状、头痛、周身不适，甚至白细胞减少、溶血、转氨酶增高。况且我国的溃疡性结肠炎病例绝大多数是轻型，在缓解期或慢性期，本病的特异诊断指标不典型，难掌握，故基层医院的医生对本病不易与一般的感染性肠炎、特异性结肠炎相鉴别，往往被笼统地诊断为“慢性结肠炎”，这就使激素和SASP类药的应用受到限制，有些病者也不乐于接受，从而使西医缺乏长期有效的治疗手段，而达不到根治的目的。
目前对溃疡性结肠炎的治疗方法主要有西医药疗法、中医药疗法和中西医结合治疗三种，给药途径有口服、保留灌肠及口服加保留灌肠。从国内报道的资料来看，西医药的初期疗效尚可，但复发率太高，长期用药有很多副作用，中药具有疗效稳定、无毒副作用的特点，其中尤以中西医结合的疗法最为理想。中医的优势在于重视整体观念，通过平衡阴阳，扶正祛邪而达到治疗目的。西医的优势在于对急性重型暴发型的急救和支持疗法较为理想，疗效发挥快，二者有机结合，取长补短，即能发挥最好的疗效。中西医结合用药原则对临床治疗有一定指导意义，即：消补结合。西医使用免疫抑制剂抑制过高的体液免疫反应，使之趋于正常的方法为消；中医根据辨证，应用补气、补血、补阴、补阳类药，以促进低下的细胞免疫反应，增强免疫系统的功能则为补。补脾益胃，活血化瘀与抗生素相结合；健脾益胃能提高低下的免疫功能，活血化瘀能改善肠粘膜血管的微循环，控制粘膜水肿和充血，抗生素可以控制肠道感染。
综上所述，对于轻中度病者及慢性病者可单纯用中医中药治疗，口服并保留灌肠，一般可收到预期效果。必要时则中西药有机结合，如配合得当，能提高疗效，减少西药副作用。对于急重危症者，往往首先应用西药，可配合使用中药。等病情稳定后则可单纯用中医药巩固治疗。此外，在保留灌肠疗法上也可中西药同用，如中药灌肠液中加入激素或SASP或抗生素或色甘酸二钠等，以起相互协同的作用。, 百拇医药(浙江台州中医院 王才党)
一、UC的中医辨证要领
辨腹泻
腹泻急性发作，肛门灼热，或泻而不爽，多属湿热蕴结；慢性腹泻，大便稀溏，迁延反复，因饮食失调或劳倦过度而发作，多属脾胃虚弱；因精神刺激或情绪变化而触发，多属气滞湿阻；若病久及肾，脾肾两虚，则出现五更泄泻，或溏泻不止等症。
辨大便
, 百拇医药
大便稀溏，夹有白色粘冻如清涕状者，多为虚寒。白色粘冻如脓液状者，为虚中夹热。便下不爽，夹有脓血粘液，或纯血鲜红者，多为实热。
辨里急后重
里急后重，便后减轻，多为湿热。里急后重，便后不减，多为脾虚。里急后重常伴腹痛，若火热为病，则腹痛窘迫，肛门灼热；若积滞瘀血为病，则腹部刺痛而拒按；若虚寒为病，则腹冷痛而喜温喜按。
二、UC的中医论治特点
该病急性期初发期以湿热蕴肠为主。病久多为脾胃虚弱，肠道功能失调。脾胃虚弱在本病中具有非常重要的地位。很多研究证明，脾虚患者免疫功能明显低下，慢性溃疡性结肠炎患者有抑制性T细胞功能低下等表现。脾虚为本，脾虚失运，湿热内蕴，脾虚失运及“久病必瘀”，特别是慢性反复发作者，以脾胃虚弱为根本，湿热为标，气滞血瘀贯穿在疾病的全过程。治疗时在健脾益气，清热利湿同时应加用活血化瘀药以促进结肠溃疡愈合。
, 百拇医药
三、关于“消补兼施、寒热并用”
“虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者清之”这些常规治疗法则亦为本病在一般情况下所必须遵循的。但是鉴于本病有时会出现虚中夹实、寒热错综复杂等局面，则须消补兼施或寒热并用。如脾虚运化失权，又兼湿滞阻于肠府者，宜将香砂六君丸与枳实导滞丸同用，使健脾益气与化湿导滞同时发挥作用，此为脾肠同治；若中焦虚寒、脾阳不振，又因湿郁化热秽浊热毒逗留于肠，则需寒热并施，如于理中汤中增用黄连，名连理汤，在此基础上，煨木香、吴茱萸、肉桂等热药，炒黄芩、大黄炭、败酱草、银花炭等寒凉之品，均可酌情选用，集寒凉与温热药于一方之中，药性虽相反，而治利之功效则相辅相成。当然，寒药与热药的多与寡，应视具体证情而定。热药以附子、肉桂、肉豆蔻、广木香、炮姜等常用，凉药多选黄连、黄芩、大黄、败酱草、银花、地榆等。如嫌其寒凉太过而伤阳，则每加姜汁炒或制成炭。
四、关于“风药”的应用
, 百拇医药
风药系指具有祛风散邪作用的一类药物，如防风、羌活、独活、柴胡、升麻、葛根等。在一般情况下，这些药物常用于外感风寒、感冒、痹症等疾患，不少方药以这类药为主而命名，如防风通圣散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等，此乃言其常。在治疗慢性溃疡性结肠炎的过程中，不少情况下也需用风药，但不属“风能胜湿”之列，而是藉风药轻扬散发之性，来鼓动脾肾，升发清阳之气，促进脾之运化、肾之温煦功能的恢复，从而达到祛湿厚肠止泻的目的，这是用其变。其途径主要为与补气健脾药配伍，如于大队参芪术中酌用风药，李东垣创制的升阳益胃汤即是范例，南京中医药大学郁觉初等早在1965年就有使用此方加减治疗本病获得良效的报道。其次是配伍温补肾阳药使用，再次是配伍燥湿药使用，机理相似。这些配伍应掌握两个原则：一是药物的数量比例，补气、健脾、温阳、化湿类须多，风药宜少，一味、二味，至多不超过三味足矣；二是药物的剂量比例，风药宜轻，多在2～3g，不超过5g，补气等药则要重。风药剂量过重，则成祛风解表之剂，显然有违组方原旨。此外，在实际使用时，还须嘱咐病家，风药不宜久煎，以后下为好。
, http://www.100md.com 五、灌肠疗法
国内所见，溃疡性结肠炎病变部位多在直肠、乙状结肠，故许多医家在内服中药同时加用中药灌肠可直达病所，取得较好疗效。现代研究表明，其不但对病变部位有直接作用，而且可通过大肠的吸收，避免口服时被消化酶破坏药性以及苦寒清肠药伤胃，能更好地发挥其治疗作用。所以，临床上除了用单方单药外，有人采用辩证分型的方法遣方用药行保留灌肠，也有人采用中西药混合保留灌肠。灌肠剂有煎剂、散剂、粉剂、浸膏剂等等，使用方法有滴入、注入及喷入等。但目前多在本病活动期以清热解毒、凉血止血、祛腐生肌的中药浓煎并加入锡类散、云南白药等滴入或注入保留灌肠。应根据病变部位及病人的忍受能力决定插管浓度和液量。一般插入肛门20～30cm为宜，每次用量为100～200ml，药液温度要在38℃左右，灌肠前排空大便，灌肠后变化体位使药物分布病变处。用量过多则病人不能忍受，很快排出。对于不能忍受者可适当加入5%普鲁卡5～10ml。一般于晚上临睡前先清洗灌肠，然后取药保留灌肠。取侧卧位，灌入后平卧，适当垫高臀部，灌肠用品要消毒，7～14天为一疗程，每日一次，休3日视具体情况再行第二疗程。
, 百拇医药
六、重视并发症
溃疡性结肠炎在我国多表现为轻型，经治疗预后良好。但个别人可发生急性或慢性并发症。前者如中毒性巨结肠症、大出血；后者如癌变、脱肛等。
中毒性巨结肠症
为严重并发症，常并发于急性暴发型和重度病例。主要诱因是不适当使用抗胆碱药、止泻剂、钡剂灌肠及低血钾肠麻痹，致肠管扩张、收缩欠佳、血供障碍，表现为病情迅速加重，腹泻腹痛甚，腹胀恶心，腹部压痛或反跳痛，肠鸣音减弱或消失。随之出现毒血症，如高热、神疲、衰弱。部分人出现肠道大出血、肠穿孔、腹膜炎、中毒性休克等。腹部X线平片示肠腔明显扩张。
大出血
重症病人因广泛的溃疡面及血管弥漫出血而引起。表现为排量较多的便血。有可能发展为失血性休克。
, 百拇医药
癌变 发生率占5%。大多发生于病程超逾十年以上、结肠病变广泛、肠粘膜活检示异常增生者。当出现常规治疗无效、症状加重且进行性消瘦时，应警惕癌变的可能。
其他
长期直肠炎症、腹泻不止者可致直肠脱垂；后期因结缔组织增生、疤痕组织形成可致局部肠管狭窄，有可能发展为肠梗阻。
七、关于中西医优化选择
溃疡性结肠炎的病因虽未完全明了，但近年来在免疫方面的研究进展很快，认为自身免疫反应的异常是其基本的病因，而肠道感染和精神因素等可能仅是诱发因素。故西医药主要使用具有免疫抑制作用的糖皮质量激素和柳氮磺胺吡啶(SASP)及其衍生物治疗，往往能起良好的效果。因为皮质激素能减少毛细血管的通透性，减少巨噬细胞和形核白细胞向炎症区域的移动，干扰巨噬细胞对抗原的吞噬作用，维持溶酶体膜的稳定性，抑性细胞介导的免疫反应，抑制前列腺素的合成以消除炎症。而SASP类药能减少大肠杆菌及梭状芽胞杆菌的数量以改善肠腔内菌群；与肠壁结缔组织结合发挥作用，抑制前列腺素PGE的合成以消除炎症；使肠内水和钠由分泌变为吸收以减轻腹泻。所以，西医使用皮质激素治疗急性发作和重度病例可明显缓解病情，近期疗效很好，可达90%的有效率；使用SASP治疗慢性和一般病情病例可消除炎症，杀灭病菌，维持稳定，有效率也可达80%。皮质激素和SASP是西医治疗本病的主要药物，且疗效基本得到肯定。
, 百拇医药
然而，这两种西药均有一定的副作用，长期或大量使用激素可因抑制免疫反应致人体防御机能下降，影响脂肪及糖代谢，引起电解质紊乱及消化道溃疡、出血等等。长期或大量使用SASP可引起上消化道症状、头痛、周身不适，甚至白细胞减少、溶血、转氨酶增高。况且我国的溃疡性结肠炎病例绝大多数是轻型，在缓解期或慢性期，本病的特异诊断指标不典型，难掌握，故基层医院的医生对本病不易与一般的感染性肠炎、特异性结肠炎相鉴别，往往被笼统地诊断为“慢性结肠炎”，这就使激素和SASP类药的应用受到限制，有些病者也不乐于接受，从而使西医缺乏长期有效的治疗手段，而达不到根治的目的。
目前对溃疡性结肠炎的治疗方法主要有西医药疗法、中医药疗法和中西医结合治疗三种，给药途径有口服、保留灌肠及口服加保留灌肠。从国内报道的资料来看，西医药的初期疗效尚可，但复发率太高，长期用药有很多副作用，中药具有疗效稳定、无毒副作用的特点，其中尤以中西医结合的疗法最为理想。中医的优势在于重视整体观念，通过平衡阴阳，扶正祛邪而达到治疗目的。西医的优势在于对急性重型暴发型的急救和支持疗法较为理想，疗效发挥快，二者有机结合，取长补短，即能发挥最好的疗效。中西医结合用药原则对临床治疗有一定指导意义，即：消补结合。西医使用免疫抑制剂抑制过高的体液免疫反应，使之趋于正常的方法为消；中医根据辨证，应用补气、补血、补阴、补阳类药，以促进低下的细胞免疫反应，增强免疫系统的功能则为补。补脾益胃，活血化瘀与抗生素相结合；健脾益胃能提高低下的免疫功能，活血化瘀能改善肠粘膜血管的微循环，控制粘膜水肿和充血，抗生素可以控制肠道感染。
综上所述，对于轻中度病者及慢性病者可单纯用中医中药治疗，口服并保留灌肠，一般可收到预期效果。必要时则中西药有机结合，如配合得当，能提高疗效，减少西药副作用。对于急重危症者，往往首先应用西药，可配合使用中药。等病情稳定后则可单纯用中医药巩固治疗。此外，在保留灌肠疗法上也可中西药同用，如中药灌肠液中加入激素或SASP或抗生素或色甘酸二钠等，以起相互协同的作用。, 百拇医药(浙江台州中医院 王才党)