精细辨证 随证用药 浙江省名中医林真寿治疗消化性溃疡经验介绍
消化性溃疡(简称PU)是常见病、多发病，据统计10%~12%的人在一生中曾发生过PU。PU具有病因病理复杂，溃疡难以愈合，常出现严重并发症及愈后复发率较高等特点，这都是令临床医生感到十分棘手的问题。浙江省名中医、主任医师林真寿在近40年的临床实践中，对PU的治疗和愈后抗复发积累了丰富的临床经验并总结出自己的学术观点。
林主任认为：欲提高治疗效果，关键在于辨证，要精细辨清胃痛的寒热虚实以及病在气在血。如胃多冷痛，得温则舒，属寒；胃痛灼热，痛势急迫，意欲凉饮者属热；得食痛缓，隐痛喜按者属虚；得食痛甚，拒按者属实；胃痛而胀，胀甚则痛，嗳气或矢气则舒者为滞；痛有定处，或如针刺，行气乏效者多属血瘀。辨清证候后，林主任用经方加减治疗往往取得神效。
一、黄芪建中汤加减治疗脾胃虚弱(虚寒)证
脾胃虚弱(虚寒)证临床常表现为胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，食后减轻，多食又胀，倦怠少力，大便溏，舌淡苔薄白，脉缓或沉细。治宜健脾益胃温中，方用黄芪建中汤合理中汤、香砂六君子汤等加减。胃痛偏寒较剧者可加高良姜，甚者加荜拨、丁香、川椒、吴茱萸，又甚者加附子、细辛；血虚加当归、党参，便溏则不宜用当归，可加煨肉蔻、焦白术、炮姜炭；黑便者加熟附片、炮姜炭、生地榆、侧柏炭、阿胶；脘腹作胀者加木香、沉香、甘松、小茴香；外寒诱发者加苏叶、吴茱萸；泛吐清水者加姜半夏、吴茱萸、苏叶；阳虚饮停，漉漉有声者则改用苓桂术甘汤加吴茱萸、川椒、姜半夏，重用生姜。
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病例 陈某，男，42岁，渔民。1994年11月5日初诊。患者因下海捕鱼，饥饱失常，胃气受损，出现胃脘隐痛10年。曾服雷尼替丁胶囊、吗丁啉片、硫糖铝片等西药，初服效果明显。本次发作3月，证见胃脘隐隐作痛，空腹时加剧，得食则安，饭前一、二时为甚，泛吐清水，嘈杂易饥，喜温、喜按、喜热饮，神疲乏力，肢冷，大便溏，舌淡白，苔薄白，脉细迟。血、尿常规检查未见异常；B超检查报告肝、胆、脾未见异常；胃镜检查报告十二指肠球部溃疡，浅表性胃炎，HP(++)。据此分析，该病例乃因脾胃虚寒所致，治宜温脾、益胃、调中。方用黄芪建中汤加减，药用黄芪、桂枝、白芍、炮姜、肉桂、沉香、木香、陈皮、黄连、党参、乌贼骨等。服药3个月后，症状基本控制，胃镜复查：溃疡面愈合，HP(-)，但浅表性胃炎常在，又继续服用上药加减3个月后痊愈。
按 此证型临床最常见，十二指肠溃疡包括十二指肠炎、十二指肠过敏症、十二指肠球变形等，几乎占80%以上。黄芪建中汤加减是特效良方。
二、四逆散加味治疗肝胃不和证
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肝胃不和证临床常表现为胃脘胀痛，攻窜不定，连及两胁，遇情志不遂加剧，伴嗳气、善怒喜太息，舌苔薄白，脉弦或弦细。治宜疏肝理气，和胃调中，方用四逆散伍柴胡疏肝散、越鞠丸、四磨饮子等加减。临床根据“火郁发之”的原则，取柴胡、川芎、香附、桑叶、丹皮、山栀子、薄荷等；火郁易耗阴，阴耗则肝气急，故宜酌配白芍、木瓜、枸杞子、沙参、麦冬等敛肝柔肝止痛，此时白芍用量宜大。此外，止酸用瓦楞子、乌贼骨；气郁日久，久痛入络挟瘀，宜加元胡、炙五灵脂、三七粉，一般不用川楝子，因该品有小毒，易直接刺激胃肠粘膜，导致炎症、水肿，加重溃疡，有时还能引起呕吐、腹泻。肝胃火盛，见口臭龈痛便干，加黄芩、生石膏、酒军、蒲公英；若胆火上炎、胆汁逆胃，见呕苦、口苦、泛酸等，如《灵枢》所说“邪在胆，逆在胃”者，当清胆和胃，改用旋覆代赭汤、黄连温胆汤、小柴胡汤加减，或选张锡纯的镇逆汤，常选川连、黄芩、柴胡、清半夏、茯苓、竹茹、生赭石、白芍、龙胆草等。兼呕恶，可改用连苏饮小量疏肝和胃，如川连1.5~2克、苏叶3克、白蔻2~3克、竹茹6克，有时可获良效。在应用疏肝法治疗本证时，要注意“疏肝不忘和胃，理气还防伤阴”和“忌刚用柔”的原则，尤其对伴有火郁和阴伤者。疏肝不伤阴的药物有：佛手、香橼皮、白蒺藜、木蝴蝶、绿萼梅等，临床可供选择。
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病例 朱某，女，36岁，家庭妇女。1995年3月12日初诊。患者平素寡言少语，经常郁闷不欢。前二月，因胃脘胀，嗳气频作，去某医院给雷尼替丁、胃炎干糖浆治疗后，病情无减，自悲己病难治，忧郁悲伤欲哭，脘闷加重，胸胁胀而不适，时时欠伸，嗳气频频，食欲较差，舌苔薄白，舌边有紫气，脉细涩。胃镜报告为胃溃疡。B超示胆囊壁毛糙，提示为胆囊炎。中医辨证为肝胃不和，气滞血瘀。治宜疏肝和胃，理气行瘀，方拟柴胡疏肝散、越鞠丸加减。药用：柴胡、白芍、绿萼梅、佛手、木香、郁金、玫瑰、蒲公英、青陈皮、枳壳、太子参、炙甘草等。服药五贴，胸胁胀闷略有好转，食欲增加，患者自觉可愈，信心倍增，又服上药加减2月，临床症状消失、病愈。
按 此证型多见于胃溃疡活动期，或伴胃炎、胃肠功能失调、慢性胆道疾患者，女性相对多见。
三、芍药甘草汤加味治疗胃阴不足证
胃阴不足证临床常表现为胃脘隐隐作痛，时轻时重，口燥咽干，手足烦热，心悸，睡眠差，大便干结，舌红少津，脉细数，虚热内扰。治宜清养胃阴，清降虚热，方用芍药甘草汤、麦门冬汤、沙参麦冬汤加减。
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病例 尹某，男，54岁，干部。1993年5月18日初诊。患者素体阴虚内热，本次出差在外，劳累较剧，随发脘闷不适，嘈杂吞酸，易饥，口干口苦，大便干结，时有心胸闷，舌红苔薄黄，脉弦细数。去上海某医院胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡。此乃肝胃郁热所致，治疗拟泄热和胃，清养胃阴，方拟芍药甘草汤合化肝煎、沙参麦冬汤加减，药用沙参、西洋参、麦冬、白芍、石斛、淮山药、蒲公英、丹皮、乌贼骨、浙贝母、炙草等加减，相继服药5个月，胃镜复查溃疡面愈合，临床症状消失、痊愈。
按 此证型在溃疡病中所占比例不多。胃阴不足证在使用清养胃阴方药后，部分患者舌转淡红、嫩红，舌质转淡，这表明阴虚证已转为气阴两虚证，治宜滋养气阴；如阴虚好转后呈现气虚、阳虚之象，在此转化之际，必须药随证变，或养阴与温阳药同用，或以甘平之剂缓图其功。
此外，因胃热内盛，兼有湿热，证见胃脘灼热疼痛，嘈杂吞酸，烦躁易怒，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄或腻，脉弦或数者，治宜泄热和胃，佐清湿热，林主任常用《伤寒论》诸泻心肠、黄连汤合左金丸加减。又有瘀血阻络，证见胃脘疼痛如针刺或如刀割，痛处固定、拒按、食后更甚，或见呕血，黑便，舌紫暗，脉沉涩者，治宜行瘀通络，和胃止痛，常用丹参饮合失笑散加减。
作者简介
盛淑芬：副主任中医师，浙江省名中医继承人。
王才党：主治中医师，浙江省名中医继承人。(台州市中医院盛淑芬 王才党), http://www.100md.com
林主任认为：欲提高治疗效果，关键在于辨证，要精细辨清胃痛的寒热虚实以及病在气在血。如胃多冷痛，得温则舒，属寒；胃痛灼热，痛势急迫，意欲凉饮者属热；得食痛缓，隐痛喜按者属虚；得食痛甚，拒按者属实；胃痛而胀，胀甚则痛，嗳气或矢气则舒者为滞；痛有定处，或如针刺，行气乏效者多属血瘀。辨清证候后，林主任用经方加减治疗往往取得神效。
一、黄芪建中汤加减治疗脾胃虚弱(虚寒)证
脾胃虚弱(虚寒)证临床常表现为胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，食后减轻，多食又胀，倦怠少力，大便溏，舌淡苔薄白，脉缓或沉细。治宜健脾益胃温中，方用黄芪建中汤合理中汤、香砂六君子汤等加减。胃痛偏寒较剧者可加高良姜，甚者加荜拨、丁香、川椒、吴茱萸，又甚者加附子、细辛；血虚加当归、党参，便溏则不宜用当归，可加煨肉蔻、焦白术、炮姜炭；黑便者加熟附片、炮姜炭、生地榆、侧柏炭、阿胶；脘腹作胀者加木香、沉香、甘松、小茴香；外寒诱发者加苏叶、吴茱萸；泛吐清水者加姜半夏、吴茱萸、苏叶；阳虚饮停，漉漉有声者则改用苓桂术甘汤加吴茱萸、川椒、姜半夏，重用生姜。
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病例 陈某，男，42岁，渔民。1994年11月5日初诊。患者因下海捕鱼，饥饱失常，胃气受损，出现胃脘隐痛10年。曾服雷尼替丁胶囊、吗丁啉片、硫糖铝片等西药，初服效果明显。本次发作3月，证见胃脘隐隐作痛，空腹时加剧，得食则安，饭前一、二时为甚，泛吐清水，嘈杂易饥，喜温、喜按、喜热饮，神疲乏力，肢冷，大便溏，舌淡白，苔薄白，脉细迟。血、尿常规检查未见异常；B超检查报告肝、胆、脾未见异常；胃镜检查报告十二指肠球部溃疡，浅表性胃炎，HP(++)。据此分析，该病例乃因脾胃虚寒所致，治宜温脾、益胃、调中。方用黄芪建中汤加减，药用黄芪、桂枝、白芍、炮姜、肉桂、沉香、木香、陈皮、黄连、党参、乌贼骨等。服药3个月后，症状基本控制，胃镜复查：溃疡面愈合，HP(-)，但浅表性胃炎常在，又继续服用上药加减3个月后痊愈。
按 此证型临床最常见，十二指肠溃疡包括十二指肠炎、十二指肠过敏症、十二指肠球变形等，几乎占80%以上。黄芪建中汤加减是特效良方。
二、四逆散加味治疗肝胃不和证
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肝胃不和证临床常表现为胃脘胀痛，攻窜不定，连及两胁，遇情志不遂加剧，伴嗳气、善怒喜太息，舌苔薄白，脉弦或弦细。治宜疏肝理气，和胃调中，方用四逆散伍柴胡疏肝散、越鞠丸、四磨饮子等加减。临床根据“火郁发之”的原则，取柴胡、川芎、香附、桑叶、丹皮、山栀子、薄荷等；火郁易耗阴，阴耗则肝气急，故宜酌配白芍、木瓜、枸杞子、沙参、麦冬等敛肝柔肝止痛，此时白芍用量宜大。此外，止酸用瓦楞子、乌贼骨；气郁日久，久痛入络挟瘀，宜加元胡、炙五灵脂、三七粉，一般不用川楝子，因该品有小毒，易直接刺激胃肠粘膜，导致炎症、水肿，加重溃疡，有时还能引起呕吐、腹泻。肝胃火盛，见口臭龈痛便干，加黄芩、生石膏、酒军、蒲公英；若胆火上炎、胆汁逆胃，见呕苦、口苦、泛酸等，如《灵枢》所说“邪在胆，逆在胃”者，当清胆和胃，改用旋覆代赭汤、黄连温胆汤、小柴胡汤加减，或选张锡纯的镇逆汤，常选川连、黄芩、柴胡、清半夏、茯苓、竹茹、生赭石、白芍、龙胆草等。兼呕恶，可改用连苏饮小量疏肝和胃，如川连1.5~2克、苏叶3克、白蔻2~3克、竹茹6克，有时可获良效。在应用疏肝法治疗本证时，要注意“疏肝不忘和胃，理气还防伤阴”和“忌刚用柔”的原则，尤其对伴有火郁和阴伤者。疏肝不伤阴的药物有：佛手、香橼皮、白蒺藜、木蝴蝶、绿萼梅等，临床可供选择。
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病例 朱某，女，36岁，家庭妇女。1995年3月12日初诊。患者平素寡言少语，经常郁闷不欢。前二月，因胃脘胀，嗳气频作，去某医院给雷尼替丁、胃炎干糖浆治疗后，病情无减，自悲己病难治，忧郁悲伤欲哭，脘闷加重，胸胁胀而不适，时时欠伸，嗳气频频，食欲较差，舌苔薄白，舌边有紫气，脉细涩。胃镜报告为胃溃疡。B超示胆囊壁毛糙，提示为胆囊炎。中医辨证为肝胃不和，气滞血瘀。治宜疏肝和胃，理气行瘀，方拟柴胡疏肝散、越鞠丸加减。药用：柴胡、白芍、绿萼梅、佛手、木香、郁金、玫瑰、蒲公英、青陈皮、枳壳、太子参、炙甘草等。服药五贴，胸胁胀闷略有好转，食欲增加，患者自觉可愈，信心倍增，又服上药加减2月，临床症状消失、病愈。
按 此证型多见于胃溃疡活动期，或伴胃炎、胃肠功能失调、慢性胆道疾患者，女性相对多见。
三、芍药甘草汤加味治疗胃阴不足证
胃阴不足证临床常表现为胃脘隐隐作痛，时轻时重，口燥咽干，手足烦热，心悸，睡眠差，大便干结，舌红少津，脉细数，虚热内扰。治宜清养胃阴，清降虚热，方用芍药甘草汤、麦门冬汤、沙参麦冬汤加减。
, 百拇医药
病例 尹某，男，54岁，干部。1993年5月18日初诊。患者素体阴虚内热，本次出差在外，劳累较剧，随发脘闷不适，嘈杂吞酸，易饥，口干口苦，大便干结，时有心胸闷，舌红苔薄黄，脉弦细数。去上海某医院胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡。此乃肝胃郁热所致，治疗拟泄热和胃，清养胃阴，方拟芍药甘草汤合化肝煎、沙参麦冬汤加减，药用沙参、西洋参、麦冬、白芍、石斛、淮山药、蒲公英、丹皮、乌贼骨、浙贝母、炙草等加减，相继服药5个月，胃镜复查溃疡面愈合，临床症状消失、痊愈。
按 此证型在溃疡病中所占比例不多。胃阴不足证在使用清养胃阴方药后，部分患者舌转淡红、嫩红，舌质转淡，这表明阴虚证已转为气阴两虚证，治宜滋养气阴；如阴虚好转后呈现气虚、阳虚之象，在此转化之际，必须药随证变，或养阴与温阳药同用，或以甘平之剂缓图其功。
此外，因胃热内盛，兼有湿热，证见胃脘灼热疼痛，嘈杂吞酸，烦躁易怒，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄或腻，脉弦或数者，治宜泄热和胃，佐清湿热，林主任常用《伤寒论》诸泻心肠、黄连汤合左金丸加减。又有瘀血阻络，证见胃脘疼痛如针刺或如刀割，痛处固定、拒按、食后更甚，或见呕血，黑便，舌紫暗，脉沉涩者，治宜行瘀通络，和胃止痛，常用丹参饮合失笑散加减。
作者简介
盛淑芬：副主任中医师，浙江省名中医继承人。
王才党：主治中医师，浙江省名中医继承人。(台州市中医院盛淑芬 王才党), http://www.100md.com
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