脑血管病的急诊诊断与治疗
第一节 脑血管病急诊治疗的组织
一、卒中评估目标时间
卒中评估必须在最短的时间内完成，其目标时间见表1。
表1：卒中评估目标时间表
卒中评估目标*
目标时间
门诊—神经内科医师
门诊—CT完成
门诊—读CT
门诊—治疗
接触神经外科医师+
, 百拇医药 进入病房监护室
10 分钟
25分钟
45分钟
60分钟
2小时
3小时
* 目标时间并非所有病人均达到，但代表了一个合理的目标。
+ 通过电话或接触人
二、卒中处理路径图(图1)
, 百拇医药
第二节 急诊神经系统评估
脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：
● 确定是否为脑血管病
● 确定脑血管病发生时间
● 意识水平评估
● 脑血管病类型评估(出血或缺血)
● 脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)
● 脑血管病严重程度评估
1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。
一、确定是否为脑血管病
, 百拇医药
建议：根据(表2)脑血管病的常见症状判断是否为脑血管病。
表2：脑血管病的常见症状
1. 突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧
● 整个身体一侧，面、上肢和下肢(偏瘫)
● 单个上肢或下肢(单瘫)
2. 突然出现的说话或理解困难：
● 表达或理解困难(失语)
● 言语含糊不清(构音障碍)
3. 突然出现的单或双眼视觉障碍：
● 单眼视觉缺失
, 百拇医药
● 一侧视觉缺失
● 双侧视觉缺失
4. 眩晕：休息时持续存在的旋转感。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的脑血管病症状存在。
5. 突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难：
● 站立或行走时平衡障碍(躯干共济失调)
● 上肢或下肢协调困难(肢体共济失调)
上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。
6. 其它症状包括：
● 突然、严重、不明原因的头痛
, http://www.100md.com
● 突然意识水平的下降
注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛——提示脑血管病位于小脑。
二、确定脑血管病发生时间
建议：脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间。
意义：因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问：“病人最后看起来还正常是什么时候？”。
三、意识水平评估
建议：根据哥拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)判断病人的意识水平。
, 百拇医药
四、脑血管病类型评估
建议：急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。
意义：出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果见表3，但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。
表3：出血及非出血性脑血管病的临床特征
头痛
意识水平下降
局灶神经功能缺损
脑梗死
++
+
, 百拇医药
+++
脑出血
+++
+++
+++
SAH
+++
++
+
+ 轻度， + + 中度， + + + 重度
五、脑血管病定位
建议：对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎—基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。
, 百拇医药
意义：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。
六、脑血管病严重程度
建议：根据美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes ofHealth Stroke Scale ， NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。Huntand Hess 分级用做SAH严重程度分级。
, http://www.100md.com
意义：NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。 NIHSS总分从0(正常)—35分，评估神经功能的五大方面：
● 意识水平
● 视觉功能
● 运动功能
● 感觉和忽视
● 小脑功能
NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。
Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。
, http://www.100md.com
第三节 脑血管病的急诊诊断
一、影像学检查
影像学诊断的目的是：①缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。②判断缺血的发展程度。③显示闭塞的动脉，指导治疗。
1.CT
CT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。行CT时间：如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密度，图3))；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形
, 百拇医药
和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。 CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。
其它以CT为基础的技术：氙-CT可测量脑血流，对可逆、非可逆缺血区域分辨。CT灌注像可判断缺血区域的脑血流情况。CT血管造影(CTA)可检测出颅内、外闭塞的血管
2.磁共振成像(MRI)技术(图4)
普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。
MRI弥散及灌注成像(DWI、PWI)：MRI灌注像可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。
, 百拇医药
图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号)
3.单光子发射计算机断层(SPECT)
单光子发射断层扫描(SPECT)可定性评估脑血流区域。在溶栓治疗中，SPECT有一定的参考价值。
二、腰穿(LP)
一般脑血管病无须LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。
三、血管检查
若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)，必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。
待续, 百拇医药(好医生)
一、卒中评估目标时间
卒中评估必须在最短的时间内完成，其目标时间见表1。
表1：卒中评估目标时间表
卒中评估目标*
目标时间
门诊—神经内科医师
门诊—CT完成
门诊—读CT
门诊—治疗
接触神经外科医师+
, 百拇医药 进入病房监护室
10 分钟
25分钟
45分钟
60分钟
2小时
3小时
* 目标时间并非所有病人均达到，但代表了一个合理的目标。
+ 通过电话或接触人
二、卒中处理路径图(图1)
, 百拇医药
第二节 急诊神经系统评估
脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：
● 确定是否为脑血管病
● 确定脑血管病发生时间
● 意识水平评估
● 脑血管病类型评估(出血或缺血)
● 脑血管病定位(颈动脉或椎—基底动脉)
● 脑血管病严重程度评估
1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。
一、确定是否为脑血管病
, 百拇医药
建议：根据(表2)脑血管病的常见症状判断是否为脑血管病。
表2：脑血管病的常见症状
1. 突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧
● 整个身体一侧，面、上肢和下肢(偏瘫)
● 单个上肢或下肢(单瘫)
2. 突然出现的说话或理解困难：
● 表达或理解困难(失语)
● 言语含糊不清(构音障碍)
3. 突然出现的单或双眼视觉障碍：
● 单眼视觉缺失
, 百拇医药
● 一侧视觉缺失
● 双侧视觉缺失
4. 眩晕：休息时持续存在的旋转感。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的脑血管病症状存在。
5. 突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难：
● 站立或行走时平衡障碍(躯干共济失调)
● 上肢或下肢协调困难(肢体共济失调)
上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。
6. 其它症状包括：
● 突然、严重、不明原因的头痛
, http://www.100md.com
● 突然意识水平的下降
注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛——提示脑血管病位于小脑。
二、确定脑血管病发生时间
建议：脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间。
意义：因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问“你什么时间发病的？”，而应问：“病人最后看起来还正常是什么时候？”。
三、意识水平评估
建议：根据哥拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)判断病人的意识水平。
, 百拇医药
四、脑血管病类型评估
建议：急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。
意义：出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果见表3，但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，CT扫描(非增强)是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。
表3：出血及非出血性脑血管病的临床特征
头痛
意识水平下降
局灶神经功能缺损
脑梗死
++
+
, 百拇医药
+++
脑出血
+++
+++
+++
SAH
+++
++
+
+ 轻度， + + 中度， + + + 重度
五、脑血管病定位
建议：对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎—基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。
, 百拇医药
意义：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表4。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外(表4)，主要根据CT扫描定位。
六、脑血管病严重程度
建议：根据美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes ofHealth Stroke Scale ， NIHSS)测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。Huntand Hess 分级用做SAH严重程度分级。
, http://www.100md.com
意义：NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信度高、准确、易于操作。 NIHSS总分从0(正常)—35分，评估神经功能的五大方面：
● 意识水平
● 视觉功能
● 运动功能
● 感觉和忽视
● 小脑功能
NIHSS不是一个全面的神经功能检查(如，未记录步态及所有颅神经)，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。
Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性(如血管痉挛)相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。
, http://www.100md.com
第三节 脑血管病的急诊诊断
一、影像学检查
影像学诊断的目的是：①缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。②判断缺血的发展程度。③显示闭塞的动脉，指导治疗。
1.CT
CT扫描是常规、最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。行CT时间：如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度(图2)。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低(低密度，图3))；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形
, 百拇医药
和中线移位。大血管闭塞后，血管的密度增加(“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞)。 CT检查可以正常，此时可排除出血性脑血管病。
其它以CT为基础的技术：氙-CT可测量脑血流，对可逆、非可逆缺血区域分辨。CT灌注像可判断缺血区域的脑血流情况。CT血管造影(CTA)可检测出颅内、外闭塞的血管
2.磁共振成像(MRI)技术(图4)
普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶的检出及血管畸形有帮助。脑梗死数小时，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。出血性梗死为长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。
MRI弥散及灌注成像(DWI、PWI)：MRI灌注像可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常，有助于发现超早期脑梗死。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像依据。
, 百拇医药
图4：右放射冠多发脑梗死(病灶呈长T1、长T2信号)
3.单光子发射计算机断层(SPECT)
单光子发射断层扫描(SPECT)可定性评估脑血流区域。在溶栓治疗中，SPECT有一定的参考价值。
二、腰穿(LP)
一般脑血管病无须LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血(SAH)，而CT扫描正常，应行腰穿检查。
三、血管检查
若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)，必要时行数字减影血管造影(DSA，图5)。
待续, 百拇医药(好医生)