脑血管病的急诊诊断与治疗(续)
第四节 脑血管病的一般处理
一、常规建立静脉通道
对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。
二、控制血糖
很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如>200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。
三、气道和通气
对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度>90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2<90%，给氧，2～4升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。 如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2<60mmHg或PCO2>50 mmHg或明显的呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。
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四、血压的处理
缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血压药，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。
缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动脉压(MAP)>130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压<185mmHg、或舒张压<110mmHg。对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。
平均动脉压(MAP)：MAP＝舒张压+1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝(收缩压+2倍舒张压)/3)。
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急性脑血管病人抗高血压治疗建议见表5。
表5. 急性脑血管病人抗高血压治疗建议
血压
治疗
不适宜溶栓者
DBP>140mmHg
硝普钠(0.5ug/Kg. Min)降低DBP 10～20%
硝酸甘油 5mg i.v.其后1～4 mg/h i.v.
SBP>220，DBP 121～140，或 MAP>130mmHg *
a.卡托普利6.25～12.5mg 含服
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b.拉贝洛尔(Labetalol)**10～20mg静脉推注1～2min。每20min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.
c.乌拉地尔(Urapidil)10～50mg i.v 其后4～8mg/h i.v.
d.可乐定(Clonidin) 0.15～0.3mg i.v. or s.c.
e.双肼苯哒嗪(Dihydralazin) 5mg i.v.加metropolol 10mg
SBP<220，DBP≤120，MAP<130mmHg
只用于合并AMI、主动脉夹层、严重CHF(慢性心衰)、高血压脑病
溶栓治疗者
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治疗前
SBP>185 或
DBP>110mmHg
拉贝洛尔10～20mg i.v推注。如果血压未降低或维持在<185/110mmHg，禁止溶栓治疗。
治疗中或治疗后
监测BP
监测血压Q15min×2h，Q30min×6h，Q1h×16h
DBP>140mmHg
硝普钠 0.5ug/Kg. Min
SBP>230或
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DBP121～140mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg. 或最初给药后2～8mg / min
如拉贝洛尔不能控制，用硝普钠
SBP180～230或
DBP105～120mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.或最初给药后2～8mg/min
(注意：此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压)
DBP 舒张压；SBP 收缩压；MAP 平均动脉压；BP 血压；IV 静脉注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰
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治疗前，最初的血压应在5分钟内重复而确定
* 用(SBP+2倍DBP)的1/3评定
** 对于哮喘、心衰、严重心脏传导异常、难治性高血压，避免使用拉贝洛尔，考虑应用硝普钠。
五、控制体温
对体温>38.5°C的病人及细菌性感染者，给予退热药物(对乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5°C以下。
六、维持水及电解质平衡
维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量)。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300～500ml/天)。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。
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七、高颅压的治疗
1.头位抬高20～30度。
2.保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。
3.避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。
4.维持正常体温。
5.渗透压治疗(如果有指征)：10%的甘油盐水4×250ml i.v.；甘露醇：0.25～0.5 g/kg，静点大于20分钟，一天4～6次；保持正常血容量，血清渗透压>310～320mosmol/kg；可加入速尿，首次静点1mg/kg。
6.插管：正常通气(保持CO2分压在35～40Hg)。
八、癫痫
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卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，>2min，最大量10mg)，可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。
九、其它药物治疗措施(镇静、止痛、止吐)
许多病人有情绪激动的表现，这会对病人、看护者和家庭造成痛苦，并可能导致自伤。躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。
参考文献
1.European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for StrokeManagemen. Acute Treatment of Ischemic Stroke. CerebrosvascularDiseases. 2000; 10(suppl 3):22-33
, http://www.100md.com
2.A production of the National Stroke Association.Stroke—the firsthours Guidelines for Acute Treatment.2000 National Stroke Association.
3.International Consensus on Science. The era of reperfusion:section 2: acute stroke.Circulation 2000;102(suppl):204-216
4.South African Medical Association-Neurological Association ofSouth Afric Stroke Working Group. Stroke Therapy Clinical Guideline.SAMJ 2000;90(3):276-306
5.Goubitz G, Sandercock P. Acute Ischemic Stroke. BMJ 2000;320:692-696, http://www.100md.com
一、常规建立静脉通道
对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。
二、控制血糖
很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如>200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。
三、气道和通气
对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度>90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2<90%，给氧，2～4升O2/分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28%。 如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2<60mmHg或PCO2>50 mmHg或明显的呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。
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四、血压的处理
缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血压药，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。
缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或平均动脉压(MAP)>130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压<185mmHg、或舒张压<110mmHg。对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。
平均动脉压(MAP)：MAP＝舒张压+1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝(收缩压+2倍舒张压)/3)。
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急性脑血管病人抗高血压治疗建议见表5。
表5. 急性脑血管病人抗高血压治疗建议
血压
治疗
不适宜溶栓者
DBP>140mmHg
硝普钠(0.5ug/Kg. Min)降低DBP 10～20%
硝酸甘油 5mg i.v.其后1～4 mg/h i.v.
SBP>220，DBP 121～140，或 MAP>130mmHg *
a.卡托普利6.25～12.5mg 含服
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b.拉贝洛尔(Labetalol)**10～20mg静脉推注1～2min。每20min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.
c.乌拉地尔(Urapidil)10～50mg i.v 其后4～8mg/h i.v.
d.可乐定(Clonidin) 0.15～0.3mg i.v. or s.c.
e.双肼苯哒嗪(Dihydralazin) 5mg i.v.加metropolol 10mg
SBP<220，DBP≤120，MAP<130mmHg
只用于合并AMI、主动脉夹层、严重CHF(慢性心衰)、高血压脑病
溶栓治疗者
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治疗前
SBP>185 或
DBP>110mmHg
拉贝洛尔10～20mg i.v推注。如果血压未降低或维持在<185/110mmHg，禁止溶栓治疗。
治疗中或治疗后
监测BP
监测血压Q15min×2h，Q30min×6h，Q1h×16h
DBP>140mmHg
硝普钠 0.5ug/Kg. Min
SBP>230或
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DBP121～140mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg. 或最初给药后2～8mg / min
如拉贝洛尔不能控制，用硝普钠
SBP180～230或
DBP105～120mmHg
拉贝洛尔10mg i.v.p.每10min可重复或双倍应用，最大剂量150mg.或最初给药后2～8mg/min
(注意：此建议是共识而非证据，应根据个体差异，考虑临床状况及基础血压)
DBP 舒张压；SBP 收缩压；MAP 平均动脉压；BP 血压；IV 静脉注射；AMI 急性心肌梗死；CHF 充血性心衰
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治疗前，最初的血压应在5分钟内重复而确定
* 用(SBP+2倍DBP)的1/3评定
** 对于哮喘、心衰、严重心脏传导异常、难治性高血压，避免使用拉贝洛尔，考虑应用硝普钠。
五、控制体温
对体温>38.5°C的病人及细菌性感染者，给予退热药物(对乙酰氨基酚等)及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5°C以下。
六、维持水及电解质平衡
维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量)。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300～500ml/天)。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。
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七、高颅压的治疗
1.头位抬高20～30度。
2.保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。
3.避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。
4.维持正常体温。
5.渗透压治疗(如果有指征)：10%的甘油盐水4×250ml i.v.；甘露醇：0.25～0.5 g/kg，静点大于20分钟，一天4～6次；保持正常血容量，血清渗透压>310～320mosmol/kg；可加入速尿，首次静点1mg/kg。
6.插管：正常通气(保持CO2分压在35～40Hg)。
八、癫痫
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卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，>2min，最大量10mg)，可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。
九、其它药物治疗措施(镇静、止痛、止吐)
许多病人有情绪激动的表现，这会对病人、看护者和家庭造成痛苦，并可能导致自伤。躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。
参考文献
1.European Stroke Initiative (EUSI). Recommendations for StrokeManagemen. Acute Treatment of Ischemic Stroke. CerebrosvascularDiseases. 2000; 10(suppl 3):22-33
, http://www.100md.com
2.A production of the National Stroke Association.Stroke—the firsthours Guidelines for Acute Treatment.2000 National Stroke Association.
3.International Consensus on Science. The era of reperfusion:section 2: acute stroke.Circulation 2000;102(suppl):204-216
4.South African Medical Association-Neurological Association ofSouth Afric Stroke Working Group. Stroke Therapy Clinical Guideline.SAMJ 2000;90(3):276-306
5.Goubitz G, Sandercock P. Acute Ischemic Stroke. BMJ 2000;320:692-696, http://www.100md.com