2.3 临床流行病学的基本方法和知识
临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。因为要想去筛选最佳的证据，必然要看其研究的设计是否科学合理；要严格地评价文献的质量，务必要掌握严格评价的学术标准；要分析医学文献所报导的研究结果的真实性，就务必要分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚(bias)和混杂因素(confounder)的影响及其可被接受的程度；要想评价医学文献的临床重要意义，也必然会涉及其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析与评价。此外，还会涉及研究的证据(成果)卫生经济学的分析与评价以及被采用或推广的适用意义。
以上是临床流行病学研究的核心内容，自然也是循证医学所必备的基本理论、基本知识和基本的方法。否则，要想卓有成效地实践循证医学，会遇到某些障碍。因此，掌握和应用临床流行病学研究的方法学是卓有成效地实践循证医学的关键之一。
2.4 患者的参与
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人患病之后总要就医，而且对自己所患的疾病和对健康的恢复极为关注。因此，对医生必寄予重望；但医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，于是医患间平等友好合作关系和医生诊治决策的正确与否，是成功实践循证医学的又一关键之一。循证医学的实施是尊重病人的正当权益，与病人友好合作，这样才可能保证有效的诊治措施，取得病人的高度依从性(compliance)，产生最佳效果。
3 循证医学实践的类别
实践循证医学的类别可分为两种：最佳证据的提供者，是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及医学、科学、信息工作者(doer)，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果(证据)为临床医生实践循征医学提供证据；最佳证据的应用者(user)，为从事于临床医学的医务人员和医疗管理、卫生政策的决策者，为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。
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证据的提供者和应用者，除了都应具有临床的业务基础之外，还应具有相关学科的知识和学术基础，只是要求的程度有所不同。当然，证据的提供者本身也可以是应用者；而应用者本身的深化发展，又可成为提供者。
4 循证医学实践的方法
循证医学实践的方法，归纳为"五步曲"：(1)确定临床实践中的问题：在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理。这时强调临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。这种问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。(2)检索有关医学文献：根据第一步提出的临床问题确定"关键词"应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，作分析评价用。(3)严格评价文献：应用临床流行病学及EBM质量评价的标准对收集的有关文献，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价，得出确切结论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇，则可作系统评价(systematic analysis)和荟萃分析(Meta-analysis)。这样的评价结论更为可靠。(4)应用最佳证据，指导临床决策：将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严格评价为无效甚至有害的治疗措施则否定；对于尚难定论并有希望的治疗措施，则可为进一步研究提供信息。(5)通过实践，提高临床学术水平和医疗质量：通过第四步实践，对成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体分析和评价，达到提高认识，促进学术水平和医疗质量的提高，此为自身进行继续教育的过程。
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5 循证医学实践的目的
就临床医学而论，实践循征医学的目的是为了解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展。大致归纳为：弄清疾病的病因和发病的危险因素：(1)有利于指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。(3)帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。(4)应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。(5)应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
6 循证医学对未来临床医学有巨大影响
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促进临床医疗决策科学化避免乱医乱治，浪费资源，从而促进临床医学发展；促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才；提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
最后，引用国际临床流行病学及循证医学创始人Dr.Sackett对循征医学实践者的四项要求作为本文的结束语：必须做踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题；必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和更新知识；保持谦虚谨慎、戒骄戒躁；要有高度的热情和进取精神，否则就会成为临床医学队伍的落后者。
(原载于：《中国循证医学》2001，1(1)5-7)
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以上是临床流行病学研究的核心内容，自然也是循证医学所必备的基本理论、基本知识和基本的方法。否则，要想卓有成效地实践循证医学，会遇到某些障碍。因此，掌握和应用临床流行病学研究的方法学是卓有成效地实践循证医学的关键之一。
2.4 患者的参与
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人患病之后总要就医，而且对自己所患的疾病和对健康的恢复极为关注。因此，对医生必寄予重望；但医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，于是医患间平等友好合作关系和医生诊治决策的正确与否，是成功实践循证医学的又一关键之一。循证医学的实施是尊重病人的正当权益，与病人友好合作，这样才可能保证有效的诊治措施，取得病人的高度依从性(compliance)，产生最佳效果。
3 循证医学实践的类别
实践循证医学的类别可分为两种：最佳证据的提供者，是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及医学、科学、信息工作者(doer)，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果(证据)为临床医生实践循征医学提供证据；最佳证据的应用者(user)，为从事于临床医学的医务人员和医疗管理、卫生政策的决策者，为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。
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证据的提供者和应用者，除了都应具有临床的业务基础之外，还应具有相关学科的知识和学术基础，只是要求的程度有所不同。当然，证据的提供者本身也可以是应用者；而应用者本身的深化发展，又可成为提供者。
4 循证医学实践的方法
循证医学实践的方法，归纳为"五步曲"：(1)确定临床实践中的问题：在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理。这时强调临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。这种问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。(2)检索有关医学文献：根据第一步提出的临床问题确定"关键词"应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，作分析评价用。(3)严格评价文献：应用临床流行病学及EBM质量评价的标准对收集的有关文献，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价，得出确切结论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇，则可作系统评价(systematic analysis)和荟萃分析(Meta-analysis)。这样的评价结论更为可靠。(4)应用最佳证据，指导临床决策：将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严格评价为无效甚至有害的治疗措施则否定；对于尚难定论并有希望的治疗措施，则可为进一步研究提供信息。(5)通过实践，提高临床学术水平和医疗质量：通过第四步实践，对成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体分析和评价，达到提高认识，促进学术水平和医疗质量的提高，此为自身进行继续教育的过程。
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5 循证医学实践的目的
就临床医学而论，实践循征医学的目的是为了解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展。大致归纳为：弄清疾病的病因和发病的危险因素：(1)有利于指导健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，也有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者，则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。(2)提高疾病早期的正确诊断率：循证医学的特点，是要力争对某些疾病特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心脑血管病或肿瘤，作出早期正确诊断，为有效地治疗提供可靠的诊断依据。(3)帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。此外，还能指导合理用药，避免药物的不良反应。(4)应用促进病人预后的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量。(5)应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化。
6 循证医学对未来临床医学有巨大影响
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促进临床医疗决策科学化避免乱医乱治，浪费资源，从而促进临床医学发展；促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才；提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
最后，引用国际临床流行病学及循证医学创始人Dr.Sackett对循征医学实践者的四项要求作为本文的结束语：必须做踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题；必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和更新知识；保持谦虚谨慎、戒骄戒躁；要有高度的热情和进取精神，否则就会成为临床医学队伍的落后者。
(原载于：《中国循证医学》2001，1(1)5-7)
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