2.3 诊断性研究的严格评价
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中医循证医学
诊断性研究的设计与其他设计方案类型不同，其常用的评价指标为敏感性、特异性、准确度、预测值和拟然比。诊断性试验的评价首先需要从研究方法上评价其真实性。
2.3.1 是否与公认的，可靠的标准进行对比研究。即用做比较的"标准"方法，是否为真正标准，诊断是否确凿无疑。这是评价科学性的最重要的前提。
2.3.2 具体测定过程中是否采用了盲法。一般多主张将标本重新排列，另行编号，以保证测试者无法知晓所测标本的原始诊断，可防止检查者主观因素的干扰。
2.3.3 是否介绍了试验组和对照组病例的来源，有无选择性偏倚。
2.3.4 所观察的病例是否包括了多种不同的临床情况。除年龄、性别、民族、职业等一般指标之外，还应包括不同的病型、病情、病程等，即研究对象的代表性问题。
, 百拇医药 2.3.5 所确定的参照值(分界值)是否合理。
其次需要对其优越性即以所研究的新方法与原有方法相比较，敏感度与特异度是否均有所提高，如果无法达到理想的要求，可根据临床需要，在敏感度与特异度之间权衡利弊。阳性预测值与阴性预测值也希望都能提高，但要结合二组试验人群的患病率进行比较。拟然比是对比中的重要指标。阳性拟然比越大，肯定诊断的价值越大；阴性拟然比越小，否定诊断的意义就越大。重复性越好结果越准确越稳定。
最后需要评价其实用性，包括仪器设备、试剂的费用大小、来源、操作难度及效率、效益、副作用、对病人的危害性、病人的依从性等应列为评价实用(可行)性的指标。
2.4 病因或危险因素研究的严格评价
通过病因研究确定某种疾病的病因，是一项十分复杂的工作。首先提出病因假说并确定假说，这一过程采用叙述性研究和横断面研究以及一般回顾性研究。提出病因假说之后再用逻辑推理来确定假说，接着是用病例对照研究初步检验假说，再用队列研究进一步证实假说，当确定可能的病因因素后再作实验研究来验证，最后做病因论证，才能确定某些因素是否是真正的病因。
, 百拇医药
2.4.1 叙述性研究
(1)病例报道：临床医生通过病例报道，可提出病因线索。在临床工作中，观察发现不明原因的疾病，经过对临床症候、体征以及有关检验结果描述，综合分析，做单个病例报道，对某些可能的暴露因素提供最早的线索，进而提出病因假说。
(2)病例系列研究：从以上的单个病案报道提出病因假说，进而对一组匀质的病例进行分析，通过对系列病例特点的描述，提出与该病种有关的病因假说。例如AIDS的发现和病因假说的提出，就是从病例系列研究开始。
2.4.2 横断面研究
此设计方案也称现况调查。是以人群为基本单位，收集和分析资料，从而提出病因假说。例如通过某项肺癌的横断面研究，发现我国肺癌发病率由南向北总的有上升趋势。并提出了由工业化生产导致大气污染；居民生活(取暖、做饭)，引起室内外污染；也有由于吸烟种类、数量及吸烟方式等，甚至可能有营养问题，包括新鲜蔬菜、水果的摄入少等肺癌的病因假说，从而再做细致的病因研究。
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2.4.3 病例对照研究
从以上提出的并形成合理的可供检验的病因假说，首先用病例对照研究设计方案，初步检验假说。此设计方案用来评价过去暴露与疾病联系的强度，即病例组暴露人数比例大于(或小于)对照组暴露人数的比例，以比值比(OR)值来表示联系强度。
2.4.4 队列研究
提出的病因假说经病例对照研究初步检验后，还需用队列研究进一步检验，队列研究属前瞻性研究，其论证强度高于病例对照研究，在于揭示暴露与疾病的联系强度，表现在暴露组的发病率与非暴露组的发病率的高低。
2.4.5 实验研究
病因研究的最后一步检验，是用研究者可以主动控制试验措施或致病因素的Ⅰ型设计方案。如临床上对某些病因未完全明了的疾病进行试验性治疗也是验证病因的一种方法。
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病因研究的评价首先应从研究的设计与方法上进行：
(1)研究对象的选择是否合适，包括诊断标准、纳入标准及排除标准。
(2)采用的设计方案论证强度如何。
(3)试验组与对照组分组是否恰当，两组可比性如何。
(4)有无测量偏倚，暴露量是否交待清楚；有无调查者偏倚和被调查者偏倚。
(5)衡量指标的先进性、准确性、可靠性如何。
其次从报告的结果进行分析：
(1)暴露(致病因素)与疾病之间是否有联系，联系强度如何。相对危险性(RR)或OR值越大，因果联系的可能性越大。当同时研究几个暴露因素时，RR值越大的因素，可能是寻找的病因。当RR值很小，即1.0
(2)是否为因果联系：a)因果的时间顺序是否正确。暴露因素必须在先，疾病发生在后，才成为因果联系。b)剂量一效应梯度如何。如果随着暴露的期限、剂量或程度的增加，疾病的发病率也增加，即疾病与暴露存在剂量一效应梯度。C)是否排除了可能的混杂因素。d)特异性。即单一致病因素仅能引起专一的疾病。
(3)不同研究结果是否一致，即重复性如何。如果不同研究者在不同地区，不同时间，使用不同方法在不同人群中进行研究，均发现了暴露与疾病的关系，就加强了因果联系的可能性。但应当注意发表偏椅的问题。
(4)是否经过现场验证，干预试验结果如何。
(5)研究的因果联系能否用已知生物学知识来解释。
2.5 预后研究的严格评价
2.5.1 设计方案类型
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从方法学上讲，预后研究的设计方案与病因及危险因素的研究基本相同，只是前者以已患病或接受暴露有可能患病者为研究对象，而后者则以未患病的健康人为主要研究对象。前已述及，恶性预后因素与促使病情恶化的危险因素，基本是一个概念。因而在研究方法上也有许多相同之处。
(1)描述性研究：主要用于疾病自然史的研究。选定一定数量的已患病或已接受暴露有可能患病的病例为研究对象，详细描述其自然过程，并分别统计每一病期病程长短与各种结局发生的频率；统计其自然转归各种结局的分布情况，是预后研究的本底资料。
(2)队列研究：有关机体的基本素质，如年龄、性别、遗传、职业、经济状况、文化水平等生理、心理、社会因素以及所接受预后因素暴露的剂量大小、患病后获得治疗的早晚、是否恰当等不受研究者控制或已经发生的客观实际情况等因素的研究，可用队列研究的设计进行比较研究，以了解这些因素对预后的影响及影响的程度。
(3)实验研究：凡所研究的预后因素可以接受人为主动控制者，可采用实验研究的方法进行研究。Ⅱ级预防与Ⅲ级预防的效果评价均可采用此种设计方案，实际也就是治疗研究的设计与评价，重点在观察其对疾病自然过程的影响及远期效果观察。如以临床病例为研究对象则以RCT设计方案论证强度最高；如以社会人群为研究对象，可用整群随机抽样设计。群体范围根据具体情况而定，大可至国与国之间或地区间比较，小可小到工厂间或车间之间的比较。
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(4)其它还有病例-对照研究、横断面研究，但因论证强度较低，常用于初步研究，为进一步做队列或实验研究打下基础。
2.5.2 常用于预后研究评价的指标有生存率、病死率、反应率、缓解率和复发率。
预后估计研究的评价涉及面很宽，如研究预后评估指标的正常值界限，也就是如何确定其有病还是无病的诊断问题。此外，防治措施又可作为预后因素而影响病情的发展与变化，这又属防治措施效果评价的范畴。恶性预后因素可促使病情恶化，从另一角度考虑又与危险因素的评价十分相似。因此预后研究的评价方法，根据研究内容的不同可分属诊断、防治措施与病因探索的评价方法，可以借用或综合考虑。主要有以下几个方面。
(1)研究对象的选择是否恰当
a)研究对象的诊断是否有金标准：如不同病原引起的病毒性肝炎的病例，在其发病早期，临床表现非常相似，仅凭临床表现很难鉴别，必须借助血清学标志才能确诊。因不同病原引起的疾病其预后差异很大。
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b)纳入对象的病程阶段。疾病自然史的研究必须是早期病例，而且越早越好，只有早期病例才可观察到疾病的全部过程。虽然通过询问病史，可以得到早期表现的资料，但属回顾性询问，回忆性偏倚与病人主观倾向性引起的偏倚，均难以完全避免。又如目的为了解发病情况的全貌，单凭临床病例就不够，必须用流行病学方法进行院外(社会)人群的研究。因临床很少接触到隐性与亚临床的病例。不同预后因素之间的对比研究必须在病型、病情与病程均无显著性差异的前提下对比才有意义。
c)研究对象是否有良好的代表性。必须包括不同年龄、性别，不同的病型、病情，才能了解其各率分布的全貌。前已述及，必要时要有社会人群的调查才能说明问题。
d)病例的来源。不同的医院收治标准不一，大医院尤其是教学医院，重症、疑难病例多，各种特殊检查也多。一般的说预后常差于小医院，但这并不能说明其医疗水平低于小医院。因此研究的背景在文章中要具体说明。
(2)所研究的预后因素是否明确：a)因果的时间顺序是否肯定；b)暴露时间与程度是否明确，与对比组是否一致；c)有无量--效梯度。
(3)评价指标的选择是否合适：a)是否有硬指标；如生存率、病死率；b)敏感度、特异度如何；c)是否用盲法观察；d)随访时间是否足够。
(4)样本数量是否足够：要确定某一事件中在调查是否有可能发生，必须要调查多少病例才能肯定，可用样本含量的计算公式进行估计。
(5)如何控制失访问题，失访率有多少？
(6)是否存在偏倚、混杂与交互作用(见《临床流行病学》)。
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2.3.1 是否与公认的，可靠的标准进行对比研究。即用做比较的"标准"方法，是否为真正标准，诊断是否确凿无疑。这是评价科学性的最重要的前提。
2.3.2 具体测定过程中是否采用了盲法。一般多主张将标本重新排列，另行编号，以保证测试者无法知晓所测标本的原始诊断，可防止检查者主观因素的干扰。
2.3.3 是否介绍了试验组和对照组病例的来源，有无选择性偏倚。
2.3.4 所观察的病例是否包括了多种不同的临床情况。除年龄、性别、民族、职业等一般指标之外，还应包括不同的病型、病情、病程等，即研究对象的代表性问题。
, 百拇医药 2.3.5 所确定的参照值(分界值)是否合理。
其次需要对其优越性即以所研究的新方法与原有方法相比较，敏感度与特异度是否均有所提高，如果无法达到理想的要求，可根据临床需要，在敏感度与特异度之间权衡利弊。阳性预测值与阴性预测值也希望都能提高，但要结合二组试验人群的患病率进行比较。拟然比是对比中的重要指标。阳性拟然比越大，肯定诊断的价值越大；阴性拟然比越小，否定诊断的意义就越大。重复性越好结果越准确越稳定。
最后需要评价其实用性，包括仪器设备、试剂的费用大小、来源、操作难度及效率、效益、副作用、对病人的危害性、病人的依从性等应列为评价实用(可行)性的指标。
2.4 病因或危险因素研究的严格评价
通过病因研究确定某种疾病的病因，是一项十分复杂的工作。首先提出病因假说并确定假说，这一过程采用叙述性研究和横断面研究以及一般回顾性研究。提出病因假说之后再用逻辑推理来确定假说，接着是用病例对照研究初步检验假说，再用队列研究进一步证实假说，当确定可能的病因因素后再作实验研究来验证，最后做病因论证，才能确定某些因素是否是真正的病因。
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2.4.1 叙述性研究
(1)病例报道：临床医生通过病例报道，可提出病因线索。在临床工作中，观察发现不明原因的疾病，经过对临床症候、体征以及有关检验结果描述，综合分析，做单个病例报道，对某些可能的暴露因素提供最早的线索，进而提出病因假说。
(2)病例系列研究：从以上的单个病案报道提出病因假说，进而对一组匀质的病例进行分析，通过对系列病例特点的描述，提出与该病种有关的病因假说。例如AIDS的发现和病因假说的提出，就是从病例系列研究开始。
2.4.2 横断面研究
此设计方案也称现况调查。是以人群为基本单位，收集和分析资料，从而提出病因假说。例如通过某项肺癌的横断面研究，发现我国肺癌发病率由南向北总的有上升趋势。并提出了由工业化生产导致大气污染；居民生活(取暖、做饭)，引起室内外污染；也有由于吸烟种类、数量及吸烟方式等，甚至可能有营养问题，包括新鲜蔬菜、水果的摄入少等肺癌的病因假说，从而再做细致的病因研究。
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2.4.3 病例对照研究
从以上提出的并形成合理的可供检验的病因假说，首先用病例对照研究设计方案，初步检验假说。此设计方案用来评价过去暴露与疾病联系的强度，即病例组暴露人数比例大于(或小于)对照组暴露人数的比例，以比值比(OR)值来表示联系强度。
2.4.4 队列研究
提出的病因假说经病例对照研究初步检验后，还需用队列研究进一步检验，队列研究属前瞻性研究，其论证强度高于病例对照研究，在于揭示暴露与疾病的联系强度，表现在暴露组的发病率与非暴露组的发病率的高低。
2.4.5 实验研究
病因研究的最后一步检验，是用研究者可以主动控制试验措施或致病因素的Ⅰ型设计方案。如临床上对某些病因未完全明了的疾病进行试验性治疗也是验证病因的一种方法。
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病因研究的评价首先应从研究的设计与方法上进行：
(1)研究对象的选择是否合适，包括诊断标准、纳入标准及排除标准。
(2)采用的设计方案论证强度如何。
(3)试验组与对照组分组是否恰当，两组可比性如何。
(4)有无测量偏倚，暴露量是否交待清楚；有无调查者偏倚和被调查者偏倚。
(5)衡量指标的先进性、准确性、可靠性如何。
其次从报告的结果进行分析：
(1)暴露(致病因素)与疾病之间是否有联系，联系强度如何。相对危险性(RR)或OR值越大，因果联系的可能性越大。当同时研究几个暴露因素时，RR值越大的因素，可能是寻找的病因。当RR值很小，即1.0
(2)是否为因果联系：a)因果的时间顺序是否正确。暴露因素必须在先，疾病发生在后，才成为因果联系。b)剂量一效应梯度如何。如果随着暴露的期限、剂量或程度的增加，疾病的发病率也增加，即疾病与暴露存在剂量一效应梯度。C)是否排除了可能的混杂因素。d)特异性。即单一致病因素仅能引起专一的疾病。
(3)不同研究结果是否一致，即重复性如何。如果不同研究者在不同地区，不同时间，使用不同方法在不同人群中进行研究，均发现了暴露与疾病的关系，就加强了因果联系的可能性。但应当注意发表偏椅的问题。
(4)是否经过现场验证，干预试验结果如何。
(5)研究的因果联系能否用已知生物学知识来解释。
2.5 预后研究的严格评价
2.5.1 设计方案类型
, http://www.100md.com
从方法学上讲，预后研究的设计方案与病因及危险因素的研究基本相同，只是前者以已患病或接受暴露有可能患病者为研究对象，而后者则以未患病的健康人为主要研究对象。前已述及，恶性预后因素与促使病情恶化的危险因素，基本是一个概念。因而在研究方法上也有许多相同之处。
(1)描述性研究：主要用于疾病自然史的研究。选定一定数量的已患病或已接受暴露有可能患病的病例为研究对象，详细描述其自然过程，并分别统计每一病期病程长短与各种结局发生的频率；统计其自然转归各种结局的分布情况，是预后研究的本底资料。
(2)队列研究：有关机体的基本素质，如年龄、性别、遗传、职业、经济状况、文化水平等生理、心理、社会因素以及所接受预后因素暴露的剂量大小、患病后获得治疗的早晚、是否恰当等不受研究者控制或已经发生的客观实际情况等因素的研究，可用队列研究的设计进行比较研究，以了解这些因素对预后的影响及影响的程度。
(3)实验研究：凡所研究的预后因素可以接受人为主动控制者，可采用实验研究的方法进行研究。Ⅱ级预防与Ⅲ级预防的效果评价均可采用此种设计方案，实际也就是治疗研究的设计与评价，重点在观察其对疾病自然过程的影响及远期效果观察。如以临床病例为研究对象则以RCT设计方案论证强度最高；如以社会人群为研究对象，可用整群随机抽样设计。群体范围根据具体情况而定，大可至国与国之间或地区间比较，小可小到工厂间或车间之间的比较。
, 百拇医药
(4)其它还有病例-对照研究、横断面研究，但因论证强度较低，常用于初步研究，为进一步做队列或实验研究打下基础。
2.5.2 常用于预后研究评价的指标有生存率、病死率、反应率、缓解率和复发率。
预后估计研究的评价涉及面很宽，如研究预后评估指标的正常值界限，也就是如何确定其有病还是无病的诊断问题。此外，防治措施又可作为预后因素而影响病情的发展与变化，这又属防治措施效果评价的范畴。恶性预后因素可促使病情恶化，从另一角度考虑又与危险因素的评价十分相似。因此预后研究的评价方法，根据研究内容的不同可分属诊断、防治措施与病因探索的评价方法，可以借用或综合考虑。主要有以下几个方面。
(1)研究对象的选择是否恰当
a)研究对象的诊断是否有金标准：如不同病原引起的病毒性肝炎的病例，在其发病早期，临床表现非常相似，仅凭临床表现很难鉴别，必须借助血清学标志才能确诊。因不同病原引起的疾病其预后差异很大。
, 百拇医药
b)纳入对象的病程阶段。疾病自然史的研究必须是早期病例，而且越早越好，只有早期病例才可观察到疾病的全部过程。虽然通过询问病史，可以得到早期表现的资料，但属回顾性询问，回忆性偏倚与病人主观倾向性引起的偏倚，均难以完全避免。又如目的为了解发病情况的全貌，单凭临床病例就不够，必须用流行病学方法进行院外(社会)人群的研究。因临床很少接触到隐性与亚临床的病例。不同预后因素之间的对比研究必须在病型、病情与病程均无显著性差异的前提下对比才有意义。
c)研究对象是否有良好的代表性。必须包括不同年龄、性别，不同的病型、病情，才能了解其各率分布的全貌。前已述及，必要时要有社会人群的调查才能说明问题。
d)病例的来源。不同的医院收治标准不一，大医院尤其是教学医院，重症、疑难病例多，各种特殊检查也多。一般的说预后常差于小医院，但这并不能说明其医疗水平低于小医院。因此研究的背景在文章中要具体说明。
(2)所研究的预后因素是否明确：a)因果的时间顺序是否肯定；b)暴露时间与程度是否明确，与对比组是否一致；c)有无量--效梯度。
(3)评价指标的选择是否合适：a)是否有硬指标；如生存率、病死率；b)敏感度、特异度如何；c)是否用盲法观察；d)随访时间是否足够。
(4)样本数量是否足够：要确定某一事件中在调查是否有可能发生，必须要调查多少病例才能肯定，可用样本含量的计算公式进行估计。
(5)如何控制失访问题，失访率有多少？
(6)是否存在偏倚、混杂与交互作用(见《临床流行病学》)。
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