循证医学与中医药现代化
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中医循证医学
中国中医研究院 刘保延
循证医学的概念在1992年由加拿大DME学家Sackett提出以后，很快引起国际医学界广泛关注。有关文章呈几何级数迅速增长，从1992年仅一篇发展到1998年1000多篇。并有6种有关期刊出版并被翻译成6种语言，其发行量超过175000份(Sackett，2000)。包括中国在内的13个国家的13个循证医学中心、涉及临床各科的48个系统评价小组，以及Cochrane图书馆先后成立并高效运转。短短的几年，循证医学已经被学术界、政府部门、企业界等快速而广泛地接受。是什么原因促使循证医学产生并快速发展？循证医学发展的内在动力又是什么？
随着20世纪以来科学技术的迅猛发展，社会经济快速增长，人们的生活水平普遍提高，疾病谱发生了重大变化，人类发病尤其是危害极大的疾病谱群已由感染和营养失调等单因素疾病，转向以机体自身代谢和调控失常为主要谱群的多因素性疾病，如肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年性疾病、自身免疫性疾病等。这类疾病的临床诊断、治疗、疗效评价、治疗目的、治疗方法的选择等诸多方面都给医学界提出了挑战。
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首先，是对"以病为中心"、过度依靠检测设备来进行疾病病因病理的诊断提出了挑战。多因素疾病往往难以寻找到导致疾病产生的直接因素，常常是多种因素互为因果，并导致机体系统代谢与调控失常而发病，过度依靠检测设备对其诊断往往知道是什么，但很难搞清为什么；同时，此类疾病的病因通常与生活行为、心理状况、社会、家庭等因素有关，单靠理化的检查很难了解这些因素。依靠医生的经验、以往临床研究证据和患者三方面的结合，对疾病作出正确的诊断就变得至关重要；
其二，是对治疗目的、治疗方式、治疗方法的挑战。多因素疾病病理改变一旦形成很难彻底治愈，大多数病人需要终生的治疗与调理。治疗目的通常是减缓病情、提高生存质量、延长生存时间；每一种治疗的方法只能解决一定的问题，总体治疗需要多种疗法的综合与互补；相同的疾病由于影响病情的因素因人、因时、因地而异，对其进行个体化的治疗变得越来越重要；由于此类疾病难于治愈，各种治疗的方案随着科技发展不断出现，其疗效不一、价格高低差别悬殊等，诸如此类的问题，单靠医生个人经验，靠一般的证据，已难以解决。
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其三，是对疗效评价方法和指标体系的挑战。由于需要终生的治疗与调理，药物长期服用对人体的影响，在短期内难于反映。终点指标、重大事件、生存期、生活功能、生存质量，已成为评价的主要指标，而以理化指标作为主要指标的评价体系受到了越来越多的挑战；在多因素疾病的治疗中，"针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得非常显著的疗效。但只要某种措施有一定程度(moderate)的疗效，利大于害并具有临床意义则值得推广。但要证实这种疗效，小样本的临床试验是不可靠的，因为难以避免机遇的作用而产生偏倚，故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验。因此出现了跨国的多中心临床试验"，同时多样本的临床随机对照试验的系统评价，成为临床证据的金标准。
其四，是对疾病研究方法的挑战。由于多因素疾病的病因病理往往与病人所处的社会环境、家庭、生活方式、心理变化密切相关，实验室中以疾病动物模型为基础的研究结果，与临床实际的差异很大，这给建立在实验基础上的现有医学研究体系，提出了严峻的挑战。重视临床研究的证据、重视以人为主体的临床研究，重视"病的人"，也将成为医学深入发展的必然。
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同时，与多因素疾病相关的老龄人口养生保健，及人们日益增多的保健需求，给医学界也提出了诸多类似的问题和挑战。循征医学正是在这些挑战日益严峻、需要解决的问题与矛盾日益突出的情况下应运而生的。
循证医学强调临床研究证据、临床经验、病人选择三者的有机结合，要求"医生对病人的诊治决策应该建立在最佳研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础之上。"这三方的结合，强调了"以人为本"，提出了新世纪临床医学发展的新思路、新模式，是解决多因素疾病诊断、预后及有效治疗方案的有力指导。
循证医学在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以病人为中心的诊断、预后、治疗、预防及康复等方面的高质量临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。同时，注重医生长期积累的对个体病人的诊断和治疗的经验。这不仅是对目前偏离临床、过度依赖检测设备、依赖实验研究的一种扬弃，而且是有效地掌握多因素疾病的个体化特征，制定合适的个体化治疗方案的较好方法。
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循证医学注重的大样本随机对照"金标准"对干预效果评价、注重终点判定、生活质量、重大事件评价、采用基萃分析处理临床研究资料。通过系统评价求得比较客观的结论，提供科学证据等，都是解决多因素医学问题的有效措施和积极尝试。
循证医学的出现并非偶然，是近半个世纪来疾病谱变化、老龄社会形成及健康观念转变给医学界带来的必然变化。即是说循证医学是医学界应对社会需求变化的必然结果。她发展的内在动力正是不以人们意志为转移的、巨大的社会需求。
中医药学作为优秀文化的瑰宝，在我国已经应用了数千年，是中华民族繁衍昌盛的基础与保证。中医通常的"引经据典"、在前人有效方药上的"加减变化"、注意病案的学习与参照等都是循证医学思路和理念的雏型。同时，中医药学在解决多因素疾病与养生保健、延年益寿方面所积累的丰富经验，及其学术特点，均为抓住机遇，推进循证中医药学的起步与发展，促进中医药现代化和国际化的进程，奠定了良好的基础。可以说，中医药学更加容易接受循证医学，也更加需要循证医学。推进循证中医药学的起步与发展，建立中医药疗效系统评价体系，已经成为中医药学发展的必然。
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中医药学认为人体的生命活动是在内外环境多种因素相互作用而维持的动态的、相对平衡的过程。强调"正气存内，邪不可干""阴平阳密，精神乃治"，认为平衡失调，即为不健康；中医学的目的就在于调理阴阳，"以平为期"；中医药的这些理论被应用了数千年，有力地指导着中医防病治病的实践，历史上已经形成了浩瀚的古代文献，其中的精品被尊为"经典"，流传百世，被反复地应用。
中医学将功能状态作为研究人体的切入点，通过人体的感官，"望闻问切"获取患者体表宏观的物理表征和其自我感受，将这些信息"四诊合参"，经过医生的归纳、辨析，形成对患者功能状态的认识，将功能状态描述表达出来，即形成"证候"，作为论治的目标和依据。证候不是对病因病理的直接表述，而是人体在内外环境多种因素相互作用下的综合反映。治疗着重于对状态的调理；所以临床上不但可以调理亚健康状态，而且常常对原因不明的疑难疾病、多因素疾病可以取得特殊的效果。同时，作为主要治疗方法的中药、针灸等，毒副作用小，便于进行长期使用，对于养生保健、对于多因素疾病的调养尤为适宜。中医药所具有的这些特点，在疾病谱变化、老龄社会出现以及健康观念转变的当今，在医学领域遇到严峻挑战之时，其优势则越来越明显，越来越受到国内外的高度重视。
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发挥中医药学优势，加快循证中医药学发展步伐，不但可以加快中医药现代化进程，通过大样本随机对照的中医药临床评价和高质量的中医药系统评价报告，加速中医药的国际化；还可以快速提高中医药学术水平，使其"简、便、验、廉"的特点得到科学证据的支持，方便医生、患者选择应用。
从循证医学的基本原理，从为临床提供科学证据的角度审视中医药学，会发现有以下急需解决的问题：缺少大样本的随机对照的临床研究资料；中医药的有效性、安全性缺乏足够的科学证据；缺少符合中医药防治疾病特点，学术界认可的评价指标体系与评价方法；缺乏循证中医药学的专门队伍和人才、临床评价的基础研究及基础性工作薄弱等。
为加快推进循证中医药学的发展，和建立中医药临床系统评价体系，目前需要认真做好以下几方面的工作：制作中医药的系统评价，提供科学的临床研究证据；促进循证中医药学在临床实践中的应用，提高临床诊治水平；组织评价方法研究小组，开展中医药临床评价方法学的研究；加快中医药临床评价指标体系的建立；积极与中国循证医学中心合作，建立中医药临床疗效评价中心与分中心，组织开展高质量的临床评价；建立临床评价过程质量控制的有效方法；加快临床评价、系统评价、报刊编辑人员的循证医学知识的系统培训；建立中医药临床评价研究资料库，汇集中医药临床评价的资料；加强英文翻译；组建覆盖中医药各科疾病的系统评价小组，不断地产生中医药的系统评价报告；加大循证医学的科普教育。
中医药学与循证医学的结合，必将相互促进，使中医药学在新世纪得到更大更快的发展。
(原载于《中国循证医学》 2001.1(1):3-4), http://www.100md.com
循证医学的概念在1992年由加拿大DME学家Sackett提出以后，很快引起国际医学界广泛关注。有关文章呈几何级数迅速增长，从1992年仅一篇发展到1998年1000多篇。并有6种有关期刊出版并被翻译成6种语言，其发行量超过175000份(Sackett，2000)。包括中国在内的13个国家的13个循证医学中心、涉及临床各科的48个系统评价小组，以及Cochrane图书馆先后成立并高效运转。短短的几年，循证医学已经被学术界、政府部门、企业界等快速而广泛地接受。是什么原因促使循证医学产生并快速发展？循证医学发展的内在动力又是什么？
随着20世纪以来科学技术的迅猛发展，社会经济快速增长，人们的生活水平普遍提高，疾病谱发生了重大变化，人类发病尤其是危害极大的疾病谱群已由感染和营养失调等单因素疾病，转向以机体自身代谢和调控失常为主要谱群的多因素性疾病，如肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年性疾病、自身免疫性疾病等。这类疾病的临床诊断、治疗、疗效评价、治疗目的、治疗方法的选择等诸多方面都给医学界提出了挑战。
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首先，是对"以病为中心"、过度依靠检测设备来进行疾病病因病理的诊断提出了挑战。多因素疾病往往难以寻找到导致疾病产生的直接因素，常常是多种因素互为因果，并导致机体系统代谢与调控失常而发病，过度依靠检测设备对其诊断往往知道是什么，但很难搞清为什么；同时，此类疾病的病因通常与生活行为、心理状况、社会、家庭等因素有关，单靠理化的检查很难了解这些因素。依靠医生的经验、以往临床研究证据和患者三方面的结合，对疾病作出正确的诊断就变得至关重要；
其二，是对治疗目的、治疗方式、治疗方法的挑战。多因素疾病病理改变一旦形成很难彻底治愈，大多数病人需要终生的治疗与调理。治疗目的通常是减缓病情、提高生存质量、延长生存时间；每一种治疗的方法只能解决一定的问题，总体治疗需要多种疗法的综合与互补；相同的疾病由于影响病情的因素因人、因时、因地而异，对其进行个体化的治疗变得越来越重要；由于此类疾病难于治愈，各种治疗的方案随着科技发展不断出现，其疗效不一、价格高低差别悬殊等，诸如此类的问题，单靠医生个人经验，靠一般的证据，已难以解决。
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其三，是对疗效评价方法和指标体系的挑战。由于需要终生的治疗与调理，药物长期服用对人体的影响，在短期内难于反映。终点指标、重大事件、生存期、生活功能、生存质量，已成为评价的主要指标，而以理化指标作为主要指标的评价体系受到了越来越多的挑战；在多因素疾病的治疗中，"针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得非常显著的疗效。但只要某种措施有一定程度(moderate)的疗效，利大于害并具有临床意义则值得推广。但要证实这种疗效，小样本的临床试验是不可靠的，因为难以避免机遇的作用而产生偏倚，故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验。因此出现了跨国的多中心临床试验"，同时多样本的临床随机对照试验的系统评价，成为临床证据的金标准。
其四，是对疾病研究方法的挑战。由于多因素疾病的病因病理往往与病人所处的社会环境、家庭、生活方式、心理变化密切相关，实验室中以疾病动物模型为基础的研究结果，与临床实际的差异很大，这给建立在实验基础上的现有医学研究体系，提出了严峻的挑战。重视临床研究的证据、重视以人为主体的临床研究，重视"病的人"，也将成为医学深入发展的必然。
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同时，与多因素疾病相关的老龄人口养生保健，及人们日益增多的保健需求，给医学界也提出了诸多类似的问题和挑战。循征医学正是在这些挑战日益严峻、需要解决的问题与矛盾日益突出的情况下应运而生的。
循证医学强调临床研究证据、临床经验、病人选择三者的有机结合，要求"医生对病人的诊治决策应该建立在最佳研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础之上。"这三方的结合，强调了"以人为本"，提出了新世纪临床医学发展的新思路、新模式，是解决多因素疾病诊断、预后及有效治疗方案的有力指导。
循证医学在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以病人为中心的诊断、预后、治疗、预防及康复等方面的高质量临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。同时，注重医生长期积累的对个体病人的诊断和治疗的经验。这不仅是对目前偏离临床、过度依赖检测设备、依赖实验研究的一种扬弃，而且是有效地掌握多因素疾病的个体化特征，制定合适的个体化治疗方案的较好方法。
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循证医学注重的大样本随机对照"金标准"对干预效果评价、注重终点判定、生活质量、重大事件评价、采用基萃分析处理临床研究资料。通过系统评价求得比较客观的结论，提供科学证据等，都是解决多因素医学问题的有效措施和积极尝试。
循证医学的出现并非偶然，是近半个世纪来疾病谱变化、老龄社会形成及健康观念转变给医学界带来的必然变化。即是说循证医学是医学界应对社会需求变化的必然结果。她发展的内在动力正是不以人们意志为转移的、巨大的社会需求。
中医药学作为优秀文化的瑰宝，在我国已经应用了数千年，是中华民族繁衍昌盛的基础与保证。中医通常的"引经据典"、在前人有效方药上的"加减变化"、注意病案的学习与参照等都是循证医学思路和理念的雏型。同时，中医药学在解决多因素疾病与养生保健、延年益寿方面所积累的丰富经验，及其学术特点，均为抓住机遇，推进循证中医药学的起步与发展，促进中医药现代化和国际化的进程，奠定了良好的基础。可以说，中医药学更加容易接受循证医学，也更加需要循证医学。推进循证中医药学的起步与发展，建立中医药疗效系统评价体系，已经成为中医药学发展的必然。
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中医药学认为人体的生命活动是在内外环境多种因素相互作用而维持的动态的、相对平衡的过程。强调"正气存内，邪不可干""阴平阳密，精神乃治"，认为平衡失调，即为不健康；中医学的目的就在于调理阴阳，"以平为期"；中医药的这些理论被应用了数千年，有力地指导着中医防病治病的实践，历史上已经形成了浩瀚的古代文献，其中的精品被尊为"经典"，流传百世，被反复地应用。
中医学将功能状态作为研究人体的切入点，通过人体的感官，"望闻问切"获取患者体表宏观的物理表征和其自我感受，将这些信息"四诊合参"，经过医生的归纳、辨析，形成对患者功能状态的认识，将功能状态描述表达出来，即形成"证候"，作为论治的目标和依据。证候不是对病因病理的直接表述，而是人体在内外环境多种因素相互作用下的综合反映。治疗着重于对状态的调理；所以临床上不但可以调理亚健康状态，而且常常对原因不明的疑难疾病、多因素疾病可以取得特殊的效果。同时，作为主要治疗方法的中药、针灸等，毒副作用小，便于进行长期使用，对于养生保健、对于多因素疾病的调养尤为适宜。中医药所具有的这些特点，在疾病谱变化、老龄社会出现以及健康观念转变的当今，在医学领域遇到严峻挑战之时，其优势则越来越明显，越来越受到国内外的高度重视。
, 百拇医药
发挥中医药学优势，加快循证中医药学发展步伐，不但可以加快中医药现代化进程，通过大样本随机对照的中医药临床评价和高质量的中医药系统评价报告，加速中医药的国际化；还可以快速提高中医药学术水平，使其"简、便、验、廉"的特点得到科学证据的支持，方便医生、患者选择应用。
从循证医学的基本原理，从为临床提供科学证据的角度审视中医药学，会发现有以下急需解决的问题：缺少大样本的随机对照的临床研究资料；中医药的有效性、安全性缺乏足够的科学证据；缺少符合中医药防治疾病特点，学术界认可的评价指标体系与评价方法；缺乏循证中医药学的专门队伍和人才、临床评价的基础研究及基础性工作薄弱等。
为加快推进循证中医药学的发展，和建立中医药临床系统评价体系，目前需要认真做好以下几方面的工作：制作中医药的系统评价，提供科学的临床研究证据；促进循证中医药学在临床实践中的应用，提高临床诊治水平；组织评价方法研究小组，开展中医药临床评价方法学的研究；加快中医药临床评价指标体系的建立；积极与中国循证医学中心合作，建立中医药临床疗效评价中心与分中心，组织开展高质量的临床评价；建立临床评价过程质量控制的有效方法；加快临床评价、系统评价、报刊编辑人员的循证医学知识的系统培训；建立中医药临床评价研究资料库，汇集中医药临床评价的资料；加强英文翻译；组建覆盖中医药各科疾病的系统评价小组，不断地产生中医药的系统评价报告；加大循证医学的科普教育。
中医药学与循证医学的结合，必将相互促进，使中医药学在新世纪得到更大更快的发展。
(原载于《中国循证医学》 2001.1(1):3-4), http://www.100md.com