脑卒中外科治疗的现状与展望
The present condition and prospect of surgical treatment of stroke
网上发表日期(先于杂志出版)：2002-11-1
文献标识码：C 文章编号：1671-8925(2002)01-001-04 点击次数：1627
年、卷、期、起止页：2002 年 11 月，第 1 卷，第 1 期， 1 — 4 页
作者姓名：
赵继宗，季楠
Zhao Ji-zong, JI Nan
作者单位，邮编：
, http://www.100md.com
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科, 北京 100050
Department of Neurosurgery, Tiantan Hospital, Capital Medical University 100050, Beijing
第一作者简介：
赵继宗，男，(1945-)，1968年毕业于第四军医大学。现任首都医科大学教授、博士生导师，天坛医院副院长、神经外科主任
摘要：
无
关键词：
脑卒中；动脉瘤；动静脉畸形；外科治疗
Stroke; Aneurysm; AVM; Surgery
, http://www.100md.com
中图分类号：R651.1+2
基金项目： 无
正文：
脑卒中是指供应脑部血液的血管发生疾患所导致的一种神经系统疾病，临床表现为猝然发生的局灶性神经功能缺失乃至意识障碍，为当今严重威胁人类健康的疾病之一。近十几年来，西方发达国家脑卒中发病有缓慢下降趋势，但在我国形势依然严峻，其发病率不断升高，居我国三大死因疾病次位。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类，前者主要由高血压性脑出血、脑动脉瘤和各种类型的颅内血管畸形所致，在我国约占全部卒中的35-40%；后者又称为脑梗塞，约占60%左右。我国脑卒中年发病率为150/10万人，死亡率为100/10万人口，由此推算，全国每年至少有150万例新发卒中病例，约100万人死于本病。而目前累计存活病例超过600万，其中重度致残者约占1/3，每年造成经济损失在100亿元人民币以上。美国仅1997因脑卒中造成的损失就高达409亿美元，由此可见脑卒中作为一种常见、多发疾病给国家、社会和家庭都带来了沉重的负担。
, http://www.100md.com
从“卒中”(stroke)这一概念被提出后，直到近代，本病曾一度被认为是不可预防和治疗的，因此有“上帝之手”的别称。在我国清代雷丰所著的《时病论》中更有“中风之病，如矢石之中人，骤然而至也”描述。即使在九十年代中期的美国，卒中病人从出现临床表现到抵达急诊室的平均间隔也超过了12小时。直到近期，美国克利福兰的各家医院才通过建立协作体系、进行公众教育、动用商业速递系统等措施才使66%的病人可以在6小时以内得到治疗，但是世界范围内的情况尚没有明显改善。而某些医务人员对卒中前兆采取“密切观察”的消极处理态度则是更为有害的。
二十世纪八十年代以来，随着现代医学和生物学技术的不断发展，对脑卒中在细胞水平、基因水平和流行病学水平上的基础研究也不断深入。目前已基本证实，在病因学方面，高血压和动脉粥样硬化是导致脑卒中发生的最重要的危险因素。另外，国内外从七十年代起陆续开展脑卒中的基础病理学研究，目前己逐渐深入到分子水平，对于影响脑卒中的神经系统血管内外组织学结构、酶活性物质、酶编码基因及其基因表达强度进行了广泛的研究，提出了各种假设。所有这一切对脑卒中的治疗起到了极为积极的作用，使应用神经外科手段治疗脑卒中成为可能。
, 百拇医药
1 颈动脉内膜切除术治疗缺血性脑卒中
缺血性脑卒中一旦发生，后果相当严重，死亡率在5%-10%之间，且大部分存活病人留有一定残疾，仅有30%的病人可以部分或完全恢复工作。因此，在早期对缺血性卒中的高危人群进行筛选和预防性治疗是防止完全性卒中发生，改善病人预后的关键。
缺血性卒中的发生是一个很复杂的过程，是多因素共同作用的结果，许多问题尚需进一步探讨，但已经证实与颈动脉的粥样硬化和狭窄有着极为重要的关系。颈动脉狭窄程度的评价标准成为早期发现脑缺血的关键。目前使用的评价手段包括TCD、DSA、MRA和CTA等。TCD和DSA被北美症状性颈动脉内膜切除术试验组(NASCET)采用，为最常使用的检查手段。诊断程序是，首先对高危病人应用TCD进行初步筛选，对狭窄严重、有手术指征者再行DSA以明确诊断和指导治疗。
近年来，颈动脉内膜切除术因其手术技术相对简单，可在基层医院开展，已成为治疗颈动脉狭窄的常用方法，国外每年接受这一手术的病人数以万计。本手术对无症状性和有症状性狭窄的有效率分别高达60%和70%，明显优于内科治疗。
, 百拇医药
颈动脉内膜切除术最初由Eastcott和Carrea分别在1954和1956年提出，但是其疗效直到90年代才被大规模随机研究证实。1994年NASCET发表的研究报告表明：在患有颈动脉严重狭窄(狭窄程度70-90%)的病人中，2年内手术组仅有9%的病人出现手术同侧的脑卒中，而非手术组则高达26%，术后3个月就可以看到显著的手术效果。在欧洲颈动脉外科组进行的试验中结果更加令人鼓舞。现在NASCET和欧洲的相关研究机构正在对颈动脉中度狭窄(30-69%)病人进行颈动脉内膜切除术的效果进行研究。
本手术的适应证为：1 存在颈内动脉供血区域的脑缺血症状，同时DSA发现同侧颈内动脉狭窄超过70%。2、颈内动脉供血区域的脑缺血症状持续性加重，同时DSA发现同侧颈内动脉狭窄超过50%。3、没有症状的颈内动脉狭窄程度达到50-60%，同时经过术前评测病人的围手术期脑卒中和死亡率低于3%。除了以上的经典手术适应证外，目前认为以下几种情况也可实施手术治疗：1、出现了半球缺血症状的颈动脉狭窄。2、对侧颈内动脉已经闭塞的颈内动脉狭窄。3、溃疡型斑块使颈动脉狭窄超过30%者。颈动脉内膜切除术的术前评估(preoperative evaluation)应十分严格，需要仔细的高度个体化工作。目前该手术相关技术已基本成熟，研究的焦点主要在术前准备、术中监测和术后并发症预防。特别是术中监测手段方面，除了常规的血管和脑功能监测手段外，SEP等逐渐得到重视。
, 百拇医药
目前，首都医科大学附属北京天坛医院牵头的国家十五攻关项目《脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究》，拟订在3年内完成颈动脉内膜切除术100-200例，在技术上与欧美相关研究保持同步。
2 出血性脑卒中的外科治疗
2.1 高血压性脑出血的外科治疗
我国高血压性脑出血的急性期死亡率约为40%-75%，其余一半的病人遗留严重的并发症。虽近年死亡率和致残率已明显下降，但与国际先进水平相比仍有差距。根据现有研究结果，颅内出血不但直接造成原发性神经损害，也导致其周围区域内的缺血性神经元损伤，这种继发的缺血性损伤不仅由于血肿的机械压力造成，也和出血后局部生化反应有关。基于以上理论，动物试验也证实，缺血后早期清除血肿局部减压，以及一些针对继发性生化反应的拮抗药物，都能改善继发的缺血性损伤。
传统的外科方法，如骨瓣开颅血肿清除术，由于手术创伤较大，术后神经功能损伤严重而预后欠佳，目前国际上已很少采用。利用微创显微手术进行Key-hole开颅血肿清除术、CT引导下的定向血肿抽取和血凝块溶解疗法正成为主要的治疗手段。
, 百拇医药
2.1.1 微创显微手术治疗出血性脑卒中
1997年以来，欧美和日本的神经外科医生提出Key-hole Surgery(微孔外科)的概念，即通过颅内的自然间隙入路，选择捷径，以微创技术治疗出血性脑卒中和动脉瘤等脑血管疾病，结果平均住院时间缩短三分之一，住院费用减少四分之一。微创技术的应用标志着神经外科临床的发展方向，国内少数神经外科专科医院已开展此项技术，有待进一步推广。
2.1.2 CT引导下定向血肿抽取和血凝块溶解治疗出血性脑卒中
本手术具有损伤小，利于神经功能恢复，省时快捷，疗效明显，费用较低和病人家属乐于接受等优点，已在国内得到一定的应用，但由于技术规范不统一，各家手术适应证、手术方法、术后治疗差异很大，技术水平参差不齐，疗效悬殊甚大。而且神经内镜、超声血肿碎吸等技术尚未得到普及和应用。
2.1.3 利用Meta分析研究出血性脑卒中手术治疗效果
, 百拇医药
文献报告出血性脑卒中的大规模正规病例对照研究共有15项，经过Meta分析，可以得到以下结论：
(1)外科治疗幕上出血性脑卒中，可以改善病人的近期预后。这一结果在英、美、芬兰和奥地利等国家的研究得到证实。而幕下出血，手术组较保守治疗组效果没有任何改善。
(2)微创显微手术对于出血性脑卒中治疗效果的大规模病例对照研究国际上仍在进行之中，仅有法国报告的神经内镜辅助治疗出血性脑卒中研究(100例)已得出结论，其疗效非常肯定，病人的死亡率和致残率显著降低。
(3)在具备良好条件的医疗单位，选择适当的出血性脑卒中病例，应用现代影像检查的随机研究发现，手术组疗效明显超过保守治疗组。
总之，外科手术在出血性脑卒中的治疗中正起着越来越重要的作用。
2.1.4 STICH研究
, 百拇医药
STICH研究全称为Surgical Trial in Intracranial Hemorrhage，即颅内出血的外科治疗试验。这是由英国纽卡斯尔总医院主持的世界范围内多中心单盲随机对照研究，计划用五年时间(1998-2003年)完成1000例临床病例研究，其主要目的是寻找颅内出血病人的手术适应证和最佳治疗方法，从而确定其诊疗规范。
作为一个多中心随机对照研究，每一例入选的脑出血病人被随机划分入早期手术治疗组或初期保守组。其入选标准中的一个重要原则就是所谓的“临床不确定性”，也就是说凡是入选的病人都是其治疗医生不能确定是否需要手术治疗的。其基于单盲原则的随访安排在入选之时起6个月后，由不了解具体分组情况的总部研究人员直接完成。目前全世界共有96个研究机构加入本试验。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科于2001年5月作为大陆地区代表被正式接纳。
2.1.5 我国高血压性脑出血治疗研究近况
, http://www.100md.com
目前国内规模最大，试验设计最为完善的相关研究是国家“十五”攻关项目《脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究》，这同时也是世界范围内目前为止入选病人和参加单位最多的脑出血外科治疗相关研究。本项目由首都医科大学附属北京天坛医院神经外科牵头于2001年12月正式启动，其分中心达40个，辐射医院超过170家，病人分布于除西藏自治区的整个中国大陆地区，具有优异的代表性。计划系统治疗2500名以上高血压性脑出血病人，3年内使各示范点高血压性脑出血手术死亡率降低5个百分点，出血性脑卒中治疗费用在原基础上降低8%(排除物价上涨因素)。同时制定《中国出血性脑卒中微创治疗规范草案》，并在2004年在全国推广，覆盖除台湾和港澳外的各省直辖市。同时建立脑卒中诊断和外科治疗的开放式网上专家系统，提高全民脑血管疾病健康意识。
2.2 颅内动脉瘤外科治疗进展
2.2.1 手术时机
SAH后72小时内手术，为超早期手术。据目前临床经验，超早期手术的优点：减少再出血的机率和减少迟发神经功能缺损的发生；夹闭后可以应用高血容量和高血压治疗脑血管痉挛。超早期手术的缺点：由于脑肿胀，在牵拉脑组织时，容易产生脑缺血性反应；动脉瘤术中破裂的机率高；手术致残率和死亡率高。超早期手术的禁忌：年龄大于65岁；巨大动脉瘤；动脉瘤部位手术困难；并发严重疾病；早期出现血管痉挛的病人。对于超早期手术，目前尚缺乏严格的随机对照研究。
, 百拇医药
2.2.2 手术方法
动脉瘤的手术方法虽然很多，如颈动脉结扎，动脉瘤夹闭、包裹、孤立、切除等，但手术完全夹闭动脉瘤是最理想的治疗。包裹、生物胶加固动脉瘤，只能在手术后最初6个月内提供一定的保护，减少再出血，但在手术5年后几乎不能提供保护。长期随访发现，残余动脉瘤手术后4年造影检查均有增大。在第一个10年内，未完全夹闭的颅内动脉瘤，再出血率与未治疗的破裂动脉瘤相似。动脉瘤完全夹闭后可能有新的动脉瘤形成，而未完全夹闭的动脉瘤可能长大、再出血，因此术后应该复查脑血管造影，并且随诊，必要时可以再次手术。
2.2.3 微孔手术
微孔入路技术是微创外科的标志，特点是医源性损伤小，术后反应轻，手术效果好，将显微神经外科提高到了新的水平。与传统的开颅相比，其优点为，缩小了开颅范围，减少暴露和干扰正常脑组织；利用颅内正常解剖间隙，如侧裂池、纵裂入路，减少对脑的牵拉；降低了与传统开颅有关的并发症，如术后癫痫、术后血肿等；保护颞肌、额肌的神经血管，保持病人良好面貌；缩短住院时间。但在动脉瘤破裂出血的急性期，因为严重的脑水肿，难以获得足够的手术空间，也无法完成必要的外减压，应该慎用微孔入路。此外在微孔入路手术中应用神经内窥镜辅助夹闭动脉瘤，可以协助在术中明确动脉瘤及其周围结构的局部解剖关系，检查动脉瘤夹的位置和载瘤动脉的状态，增加手术的安全性和可靠性。
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2.3 颅内巨大动静脉畸形(AVM)术后NPPB的防治
直径大于6cm的AVM为巨大AVM，仍是目前具有挑战性的神经外科问题。针对不同AVM病人采取个体化的治疗手段，及多种治疗方法的联合应用，使得治疗危险性明显下降，治疗的有效性明显提高。由于AVM本身固有的血流动力学特点，无论采取何种治疗手段，在其供血动脉被完全或部分阻断后局部和邻近脑组织的灌注和血流动力学改变无法避免，从而可能产生一系列并发症(主要是病灶周围脑组织的肿胀和出血)，其发生机理尚不明了，各家理论之间争论甚多，造成临床工作中尚无统一的预防和治疗方法。一般认为，在治疗前由于动静脉短路，供血动脉内的压力明显降低，而引流静脉内的压力则明显高于正常，造成邻近脑组织灌注压降低；在手术后随着异常血流的阻断，供血动脉内血压逐渐上升至正常，而引流静脉的压力则逐渐降低，病灶周围组织内的灌注压也恢复正常，其进一步的结果是局部脑血流量的增加。但究竟是何种原因导致术后局部的出血和水肿目前尚不明了，主要有几种观点：正常灌注压突破理论(NPPB)，静脉引流异常理论，动脉内逆行血栓形成理论(Retrograde Thombosis of the Feeding Artery Theory)和血脑屏障的破坏引起正常灌注压突破现象理论
, 百拇医药
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科“九五” 期间承担的“颅内巨大AVM手术治疗”课题和其他相关研究，证实无论AVM的大小，血脑屏障的三层结构均发生不同程度的破坏，从而导致其功能受损，而有可能在术后灌注压增高或出现阻塞性充血时出现水肿和出血，所以血脑屏障完整性的破坏是正常灌注压突破现象的基本病理基础。而且在术中麻醉和出血条件下发生的急性灌注压降低可能会导致血脑屏障的进一步损害。通过100多例巨大AVM的手术实践，取得了较好的临床效果，克服了NPPB现象。手术死亡率为1%，并总结出了系统的NPPB术中和围手术期防治方案。
赵继宗教授, http://www.100md.com
网上发表日期(先于杂志出版)：2002-11-1
文献标识码：C 文章编号：1671-8925(2002)01-001-04 点击次数：1627
年、卷、期、起止页：2002 年 11 月，第 1 卷，第 1 期， 1 — 4 页
作者姓名：
赵继宗，季楠
Zhao Ji-zong, JI Nan
作者单位，邮编：
, http://www.100md.com
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科, 北京 100050
Department of Neurosurgery, Tiantan Hospital, Capital Medical University 100050, Beijing
第一作者简介：
赵继宗，男，(1945-)，1968年毕业于第四军医大学。现任首都医科大学教授、博士生导师，天坛医院副院长、神经外科主任
摘要：
无
关键词：
脑卒中；动脉瘤；动静脉畸形；外科治疗
Stroke; Aneurysm; AVM; Surgery
, http://www.100md.com
中图分类号：R651.1+2
基金项目： 无
正文：
脑卒中是指供应脑部血液的血管发生疾患所导致的一种神经系统疾病，临床表现为猝然发生的局灶性神经功能缺失乃至意识障碍，为当今严重威胁人类健康的疾病之一。近十几年来，西方发达国家脑卒中发病有缓慢下降趋势，但在我国形势依然严峻，其发病率不断升高，居我国三大死因疾病次位。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类，前者主要由高血压性脑出血、脑动脉瘤和各种类型的颅内血管畸形所致，在我国约占全部卒中的35-40%；后者又称为脑梗塞，约占60%左右。我国脑卒中年发病率为150/10万人，死亡率为100/10万人口，由此推算，全国每年至少有150万例新发卒中病例，约100万人死于本病。而目前累计存活病例超过600万，其中重度致残者约占1/3，每年造成经济损失在100亿元人民币以上。美国仅1997因脑卒中造成的损失就高达409亿美元，由此可见脑卒中作为一种常见、多发疾病给国家、社会和家庭都带来了沉重的负担。
, http://www.100md.com
从“卒中”(stroke)这一概念被提出后，直到近代，本病曾一度被认为是不可预防和治疗的，因此有“上帝之手”的别称。在我国清代雷丰所著的《时病论》中更有“中风之病，如矢石之中人，骤然而至也”描述。即使在九十年代中期的美国，卒中病人从出现临床表现到抵达急诊室的平均间隔也超过了12小时。直到近期，美国克利福兰的各家医院才通过建立协作体系、进行公众教育、动用商业速递系统等措施才使66%的病人可以在6小时以内得到治疗，但是世界范围内的情况尚没有明显改善。而某些医务人员对卒中前兆采取“密切观察”的消极处理态度则是更为有害的。
二十世纪八十年代以来，随着现代医学和生物学技术的不断发展，对脑卒中在细胞水平、基因水平和流行病学水平上的基础研究也不断深入。目前已基本证实，在病因学方面，高血压和动脉粥样硬化是导致脑卒中发生的最重要的危险因素。另外，国内外从七十年代起陆续开展脑卒中的基础病理学研究，目前己逐渐深入到分子水平，对于影响脑卒中的神经系统血管内外组织学结构、酶活性物质、酶编码基因及其基因表达强度进行了广泛的研究，提出了各种假设。所有这一切对脑卒中的治疗起到了极为积极的作用，使应用神经外科手段治疗脑卒中成为可能。
, 百拇医药
1 颈动脉内膜切除术治疗缺血性脑卒中
缺血性脑卒中一旦发生，后果相当严重，死亡率在5%-10%之间，且大部分存活病人留有一定残疾，仅有30%的病人可以部分或完全恢复工作。因此，在早期对缺血性卒中的高危人群进行筛选和预防性治疗是防止完全性卒中发生，改善病人预后的关键。
缺血性卒中的发生是一个很复杂的过程，是多因素共同作用的结果，许多问题尚需进一步探讨，但已经证实与颈动脉的粥样硬化和狭窄有着极为重要的关系。颈动脉狭窄程度的评价标准成为早期发现脑缺血的关键。目前使用的评价手段包括TCD、DSA、MRA和CTA等。TCD和DSA被北美症状性颈动脉内膜切除术试验组(NASCET)采用，为最常使用的检查手段。诊断程序是，首先对高危病人应用TCD进行初步筛选，对狭窄严重、有手术指征者再行DSA以明确诊断和指导治疗。
近年来，颈动脉内膜切除术因其手术技术相对简单，可在基层医院开展，已成为治疗颈动脉狭窄的常用方法，国外每年接受这一手术的病人数以万计。本手术对无症状性和有症状性狭窄的有效率分别高达60%和70%，明显优于内科治疗。
, 百拇医药
颈动脉内膜切除术最初由Eastcott和Carrea分别在1954和1956年提出，但是其疗效直到90年代才被大规模随机研究证实。1994年NASCET发表的研究报告表明：在患有颈动脉严重狭窄(狭窄程度70-90%)的病人中，2年内手术组仅有9%的病人出现手术同侧的脑卒中，而非手术组则高达26%，术后3个月就可以看到显著的手术效果。在欧洲颈动脉外科组进行的试验中结果更加令人鼓舞。现在NASCET和欧洲的相关研究机构正在对颈动脉中度狭窄(30-69%)病人进行颈动脉内膜切除术的效果进行研究。
本手术的适应证为：1 存在颈内动脉供血区域的脑缺血症状，同时DSA发现同侧颈内动脉狭窄超过70%。2、颈内动脉供血区域的脑缺血症状持续性加重，同时DSA发现同侧颈内动脉狭窄超过50%。3、没有症状的颈内动脉狭窄程度达到50-60%，同时经过术前评测病人的围手术期脑卒中和死亡率低于3%。除了以上的经典手术适应证外，目前认为以下几种情况也可实施手术治疗：1、出现了半球缺血症状的颈动脉狭窄。2、对侧颈内动脉已经闭塞的颈内动脉狭窄。3、溃疡型斑块使颈动脉狭窄超过30%者。颈动脉内膜切除术的术前评估(preoperative evaluation)应十分严格，需要仔细的高度个体化工作。目前该手术相关技术已基本成熟，研究的焦点主要在术前准备、术中监测和术后并发症预防。特别是术中监测手段方面，除了常规的血管和脑功能监测手段外，SEP等逐渐得到重视。
, 百拇医药
目前，首都医科大学附属北京天坛医院牵头的国家十五攻关项目《脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究》，拟订在3年内完成颈动脉内膜切除术100-200例，在技术上与欧美相关研究保持同步。
2 出血性脑卒中的外科治疗
2.1 高血压性脑出血的外科治疗
我国高血压性脑出血的急性期死亡率约为40%-75%，其余一半的病人遗留严重的并发症。虽近年死亡率和致残率已明显下降，但与国际先进水平相比仍有差距。根据现有研究结果，颅内出血不但直接造成原发性神经损害，也导致其周围区域内的缺血性神经元损伤，这种继发的缺血性损伤不仅由于血肿的机械压力造成，也和出血后局部生化反应有关。基于以上理论，动物试验也证实，缺血后早期清除血肿局部减压，以及一些针对继发性生化反应的拮抗药物，都能改善继发的缺血性损伤。
传统的外科方法，如骨瓣开颅血肿清除术，由于手术创伤较大，术后神经功能损伤严重而预后欠佳，目前国际上已很少采用。利用微创显微手术进行Key-hole开颅血肿清除术、CT引导下的定向血肿抽取和血凝块溶解疗法正成为主要的治疗手段。
, 百拇医药
2.1.1 微创显微手术治疗出血性脑卒中
1997年以来，欧美和日本的神经外科医生提出Key-hole Surgery(微孔外科)的概念，即通过颅内的自然间隙入路，选择捷径，以微创技术治疗出血性脑卒中和动脉瘤等脑血管疾病，结果平均住院时间缩短三分之一，住院费用减少四分之一。微创技术的应用标志着神经外科临床的发展方向，国内少数神经外科专科医院已开展此项技术，有待进一步推广。
2.1.2 CT引导下定向血肿抽取和血凝块溶解治疗出血性脑卒中
本手术具有损伤小，利于神经功能恢复，省时快捷，疗效明显，费用较低和病人家属乐于接受等优点，已在国内得到一定的应用，但由于技术规范不统一，各家手术适应证、手术方法、术后治疗差异很大，技术水平参差不齐，疗效悬殊甚大。而且神经内镜、超声血肿碎吸等技术尚未得到普及和应用。
2.1.3 利用Meta分析研究出血性脑卒中手术治疗效果
, 百拇医药
文献报告出血性脑卒中的大规模正规病例对照研究共有15项，经过Meta分析，可以得到以下结论：
(1)外科治疗幕上出血性脑卒中，可以改善病人的近期预后。这一结果在英、美、芬兰和奥地利等国家的研究得到证实。而幕下出血，手术组较保守治疗组效果没有任何改善。
(2)微创显微手术对于出血性脑卒中治疗效果的大规模病例对照研究国际上仍在进行之中，仅有法国报告的神经内镜辅助治疗出血性脑卒中研究(100例)已得出结论，其疗效非常肯定，病人的死亡率和致残率显著降低。
(3)在具备良好条件的医疗单位，选择适当的出血性脑卒中病例，应用现代影像检查的随机研究发现，手术组疗效明显超过保守治疗组。
总之，外科手术在出血性脑卒中的治疗中正起着越来越重要的作用。
2.1.4 STICH研究
, 百拇医药
STICH研究全称为Surgical Trial in Intracranial Hemorrhage，即颅内出血的外科治疗试验。这是由英国纽卡斯尔总医院主持的世界范围内多中心单盲随机对照研究，计划用五年时间(1998-2003年)完成1000例临床病例研究，其主要目的是寻找颅内出血病人的手术适应证和最佳治疗方法，从而确定其诊疗规范。
作为一个多中心随机对照研究，每一例入选的脑出血病人被随机划分入早期手术治疗组或初期保守组。其入选标准中的一个重要原则就是所谓的“临床不确定性”，也就是说凡是入选的病人都是其治疗医生不能确定是否需要手术治疗的。其基于单盲原则的随访安排在入选之时起6个月后，由不了解具体分组情况的总部研究人员直接完成。目前全世界共有96个研究机构加入本试验。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科于2001年5月作为大陆地区代表被正式接纳。
2.1.5 我国高血压性脑出血治疗研究近况
, http://www.100md.com
目前国内规模最大，试验设计最为完善的相关研究是国家“十五”攻关项目《脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究》，这同时也是世界范围内目前为止入选病人和参加单位最多的脑出血外科治疗相关研究。本项目由首都医科大学附属北京天坛医院神经外科牵头于2001年12月正式启动，其分中心达40个，辐射医院超过170家，病人分布于除西藏自治区的整个中国大陆地区，具有优异的代表性。计划系统治疗2500名以上高血压性脑出血病人，3年内使各示范点高血压性脑出血手术死亡率降低5个百分点，出血性脑卒中治疗费用在原基础上降低8%(排除物价上涨因素)。同时制定《中国出血性脑卒中微创治疗规范草案》，并在2004年在全国推广，覆盖除台湾和港澳外的各省直辖市。同时建立脑卒中诊断和外科治疗的开放式网上专家系统，提高全民脑血管疾病健康意识。
2.2 颅内动脉瘤外科治疗进展
2.2.1 手术时机
SAH后72小时内手术，为超早期手术。据目前临床经验，超早期手术的优点：减少再出血的机率和减少迟发神经功能缺损的发生；夹闭后可以应用高血容量和高血压治疗脑血管痉挛。超早期手术的缺点：由于脑肿胀，在牵拉脑组织时，容易产生脑缺血性反应；动脉瘤术中破裂的机率高；手术致残率和死亡率高。超早期手术的禁忌：年龄大于65岁；巨大动脉瘤；动脉瘤部位手术困难；并发严重疾病；早期出现血管痉挛的病人。对于超早期手术，目前尚缺乏严格的随机对照研究。
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2.2.2 手术方法
动脉瘤的手术方法虽然很多，如颈动脉结扎，动脉瘤夹闭、包裹、孤立、切除等，但手术完全夹闭动脉瘤是最理想的治疗。包裹、生物胶加固动脉瘤，只能在手术后最初6个月内提供一定的保护，减少再出血，但在手术5年后几乎不能提供保护。长期随访发现，残余动脉瘤手术后4年造影检查均有增大。在第一个10年内，未完全夹闭的颅内动脉瘤，再出血率与未治疗的破裂动脉瘤相似。动脉瘤完全夹闭后可能有新的动脉瘤形成，而未完全夹闭的动脉瘤可能长大、再出血，因此术后应该复查脑血管造影，并且随诊，必要时可以再次手术。
2.2.3 微孔手术
微孔入路技术是微创外科的标志，特点是医源性损伤小，术后反应轻，手术效果好，将显微神经外科提高到了新的水平。与传统的开颅相比，其优点为，缩小了开颅范围，减少暴露和干扰正常脑组织；利用颅内正常解剖间隙，如侧裂池、纵裂入路，减少对脑的牵拉；降低了与传统开颅有关的并发症，如术后癫痫、术后血肿等；保护颞肌、额肌的神经血管，保持病人良好面貌；缩短住院时间。但在动脉瘤破裂出血的急性期，因为严重的脑水肿，难以获得足够的手术空间，也无法完成必要的外减压，应该慎用微孔入路。此外在微孔入路手术中应用神经内窥镜辅助夹闭动脉瘤，可以协助在术中明确动脉瘤及其周围结构的局部解剖关系，检查动脉瘤夹的位置和载瘤动脉的状态，增加手术的安全性和可靠性。
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2.3 颅内巨大动静脉畸形(AVM)术后NPPB的防治
直径大于6cm的AVM为巨大AVM，仍是目前具有挑战性的神经外科问题。针对不同AVM病人采取个体化的治疗手段，及多种治疗方法的联合应用，使得治疗危险性明显下降，治疗的有效性明显提高。由于AVM本身固有的血流动力学特点，无论采取何种治疗手段，在其供血动脉被完全或部分阻断后局部和邻近脑组织的灌注和血流动力学改变无法避免，从而可能产生一系列并发症(主要是病灶周围脑组织的肿胀和出血)，其发生机理尚不明了，各家理论之间争论甚多，造成临床工作中尚无统一的预防和治疗方法。一般认为，在治疗前由于动静脉短路，供血动脉内的压力明显降低，而引流静脉内的压力则明显高于正常，造成邻近脑组织灌注压降低；在手术后随着异常血流的阻断，供血动脉内血压逐渐上升至正常，而引流静脉的压力则逐渐降低，病灶周围组织内的灌注压也恢复正常，其进一步的结果是局部脑血流量的增加。但究竟是何种原因导致术后局部的出血和水肿目前尚不明了，主要有几种观点：正常灌注压突破理论(NPPB)，静脉引流异常理论，动脉内逆行血栓形成理论(Retrograde Thombosis of the Feeding Artery Theory)和血脑屏障的破坏引起正常灌注压突破现象理论
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首都医科大学附属北京天坛医院神经外科“九五” 期间承担的“颅内巨大AVM手术治疗”课题和其他相关研究，证实无论AVM的大小，血脑屏障的三层结构均发生不同程度的破坏，从而导致其功能受损，而有可能在术后灌注压增高或出现阻塞性充血时出现水肿和出血，所以血脑屏障完整性的破坏是正常灌注压突破现象的基本病理基础。而且在术中麻醉和出血条件下发生的急性灌注压降低可能会导致血脑屏障的进一步损害。通过100多例巨大AVM的手术实践，取得了较好的临床效果，克服了NPPB现象。手术死亡率为1%，并总结出了系统的NPPB术中和围手术期防治方案。
赵继宗教授, http://www.100md.com