当前位置: 首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 神经内科 > 脑血管病 > 脑出血
编号:10413500
17例小脑出血误诊分析
http://www.100md.com 2004年3月15日 健康网
     单位:谢伟坚 中山医科大学附属第一医院神经内科510080

    广东省番禺市何贤纪念医院内科进修医生511400

    洪 华 中山医科大学附属第一医院神经内科510080


     小脑出血临床表现复杂多样,早期易被误诊。现将本院1989~1998年,门、急诊早期误诊17例小脑出血病例,就误诊原因进行分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 17例中男8例,女9例。年龄最小13岁,最大74岁,平均50.5岁。其中13~29岁4例,50~74岁13例。有高血压病史11例,脑梗死病史4例,冠心病史2例。
, http://www.100md.com
    1.2 临床表现 本组均为急性起病,其中活动起病12例,安静起病5例。发病时主要症状:眩晕9例;头痛7例;呕吐14例;构音障碍4例;起病时3例有意识障碍。神经系统体征:水平眼震2例;周围面瘫8例;一侧肢体肌力减弱9例(Ⅱ~Ⅳ级);共济运动失调10例,肌张力改变9例(3例增高、6例减低);病理征阳性12例;脑膜刺

    激征阳性8例。13例眼底检查发现动脉硬化征象。

    1.3 影像学检查 17例均经头颅CT检查(其中1例加作MRI检查)确诊小脑出血。病灶位于一侧小脑半球出血10例,小脑蚓部出血7例。其中5例血肿破入第四脑室,6例致第四脑室受压。血肿最小3 ml,最大23 ml,平均11.5 ml。合并基底节脑梗死1例,合并大脑半球出血1例。

    1.4 误诊情况 误诊为椎基底动脉供血不足9例,蛛网膜下腔出血4例,幕上出血2例,脑梗死2例。误诊至更正诊断时间为1~6 d。

, 百拇医药
    2 讨论

     小脑出血常见病因为高血压脑动脉硬化症、脑肿瘤、脑血管畸形、血液病等,本组17例病例中有高血压病史11例,脑梗死病史4例,冠心病史4例、眼底动脉硬化13例,表明高血压脑动脉硬化为本组小脑出血的主要原因。小脑出血典型的临床表现:突发眩晕、恶心、呕吐、剧烈头痛,站立和行走不稳,肢体笨拙或取物不准,可有眼球震颤。可因血肿及水肿压迫或破入第四脑室而出现脑干受损体征、肢体锥体束征和意识障碍。但临床所见病例的表现往往不典型且较复杂,在Freeman[1]报道的58例小脑出血中,只有7例出现小脑体征,这主要是由于小脑特殊的神经解剖学特点所致,小脑位于后颅窝,体积较大,且与许多颅内重要的结构相邻,后颅窝空间较小,除枕大孔外无其他结构与颅外相通,当小脑出血,脑组织水肿时、邻近组织易受压,特别是第四脑室和脑干[2],故小脑出血临床表现复杂。

    当病灶主要影响小脑与前庭的纤维联系时,主要表现为眩晕、呕吐,部分患者有平衡障碍。当其他体征不明显时,易被误诊为椎基底动脉供血不足。本组9例以眩晕、呕吐为首发症状者,无伴头痛,无典型全套小脑体征(共济失调、眼球震颤、肌张力低、强迫头位)。均被误诊为椎基底动脉供血不足。
, http://www.100md.com
    小脑出血后,血肿直接压迫脑干、或出血(或水肿)沿小脑脚神经纤维束向脑干扩散,引起一侧锥体束及面神经核受累。临床上出现偏瘫、面瘫及一侧病理征阳性,易误诊为幕上病变。本组2例偏瘫、面瘫、意识障碍伴头痛、呕吐者误诊为脑出血,2例表现为偏瘫、面瘫、一侧病理征阳性误诊为脑梗死。

    小脑出血后水肿压迫第四脑室、或出血破入第四脑室造成脑水肿,导致头痛、呕吐、脑膜刺激征出现,易误诊为蛛网膜下腔出血。本组4例年青患者年龄13~29岁,症状均表现有头痛、恶心、呕吐;体征均有脑膜刺激征表现,误诊为蛛网膜下腔出血。


    以上是小脑特殊神经解剖特点导致的误诊原因。但主观因素亦不能忽视,如神经系统检查不够细致全面,低估小脑出血的发病率,对其危险性认识不足等。本组9例误诊为椎基底动脉供血不足,症状主要表现为眩晕、呕吐;体征虽无一例出现全套小脑体征,但每例均有部分小脑受损征象(眼震2例、共济运动失调5例、脑膜
, 百拇医药
    刺激征阳性3例、肌张力改变4例)。由于忽视了这些小脑体征,而造成误诊。本组4例以偏瘫、面瘫、一侧病理征阳性表现误诊为幕上病变,主观上同样有对小脑出血不重视,对体征欠作分析因素。本组4例面瘫均为周围性面瘫,与幕上病变造成的中枢性面瘫可鉴别。另1例出现共济失调,2例肌张力降低,对这些症状体征全面、细致分析,应可避免误诊。本组4例误诊为蛛网膜下腔出血病例,均为年青发病者(13~29岁)。表现为头痛、恶心、呕吐症状,体征均有脑膜刺激征,初诊时先入为主,误诊为蛛网膜下腔出血,入院后经详细的神经系统检查均发现共济失调体征。

    此外,文献报道小脑出血发病率并不低,约占颅内出血的5%~13%[3]。发病后血肿易破入第四脑室外或压迫脑干,病死率较高。临床上对此必须有足够重视和认识。因此,首诊时发现有可疑病例,应及早作CT或MRI检查,避免误诊和延误治疗时机。


    参考文献
, http://www.100md.com
    [1]Freeman RE, Onofrio BM, Okazzaki H, et al. Spontaneous intracerebe

    llar hemorrhage. Nearology, 1993, 23: 84

    [2]Wien M, Landers RJ, Koffa M, et al. Cerebellar hemorrhage and cere

    bellar infarct: retrospective study of 125 cases. Wochenschr, 1993, 143

    (6): 131

    [3]杨建芳,王杏儒.小脑出血的误诊与早期诊断.实用心脑肺血管病杂志,1996

    , 4(3):27
, http://www.100md.com(谢伟坚 洪 华)