解读禽流感：H5N1甲型流感临床处置临时指南
日前，WHO基于对人H5N1甲型流感的现有认识 香港1997年暴发期间的经验和泰国及越南新近病例的初步报告(见附件1，人H5N1甲型流感的初步临床特征概要)制订出H5N1甲型流感的临时指南。该指南随着更多病例资料的获得而将作出相应修改。
目 的
早期实施感染控制预防措施，将疾病在医院内的传播控制在最小范围内。
正确处置病例，预防发生严重疾病和死亡。
早期检出感染危险人群并对其进行随访，以便实施抗病毒治疗的早期干预措施来降低发病率和死亡率，防止疾病进一步传播。
一般建议
现有的感染控制措施包括对所有住院患者的标准预防措施 参见美国医院感染控制行为咨询委员会(1997)，关于医院内隔离预防措施的建议，网址为http//www.cdc.gov/ncidod/hip/isokat/iaopart2.htm。
, http://www.100md.com
如果H5N1甲型流感的诊断是基于临床特征而作出的，那么在该诊断被排除之前，需要实施附加预防措施。
这些附加预防措施将在下文“医院内H5N1甲型流感传播的感染控制和预防”一节中描述。
在H5N1甲型流感病毒在动物中致病的那些国家或地区，所有表现为严重急性呼吸系统疾病的患者在鉴别诊断时都应包括H5N1甲型流感。触摸过病禽或死禽的人潜在感染危险最大。更多信息见附件2，可置人于H5N1甲型流感感染危险的暴露。
目前在家禽中暴发由H5N1甲型流感病毒所致高致病性禽流感的国家和地区，都应该给有感染危险的医务工作者(HCW)接种WHO建议的季节性流感疫苗。
其原理在于，降低人同时感染禽流感病毒与人流感病毒的可能性，从而降低病毒重组和最终出现一种可引起大流行的新型流感病毒的可能。
, 百拇医药
在H5N1感染危险人群中季节性流感疫苗的使用指南，网址为http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/guidekines/seasonak＿vaccine/en/。
WHO关于接种季节性流感疫苗的建议，网址为http//www.who.int/csr/disease/infkuenza/vaccinerecommendations/en/。
医院内H5N1甲型流感传播的感染控制和预防
人流感除了可通过飞沫和空气传播之外，还可通过直接和间接接触传播。但在香港1997年H5N1甲型流感暴发期间，飞沫和接触预防措施成功地防止了疾病在医院内的传播。迄今为止，在当前泰国和越南的暴发中还没有证据显示疾病可以通过空气传播。然而，由于疾病的高病死率和病毒突变导致人与人之间传播的可能性，WHO目前建议，在飞沫和接触预防措施之外，还要使用高效性口罩(高效性口罩指美国NIOSH认证的N-95口罩、欧洲CE批准的呼吸器或相对应的国家/地区标准的口罩，也可以使用级别较高的微粒呼吸器)来预防空气传播。此外，如有条件，还建议使用负压通气病房。
, http://www.100md.com
将患者隔离在单人房内。如果不具备单人房的条件，应将患者在指定房间内进行隔离，病床之间应相距1米以上，最好用物理屏障(如帘、帐等)进行分隔。
加强预防飞沫和接触传播的标准预防措施。所有进入病房的人都应穿戴正确的个人防护设备(PPE)，包括口罩(高效性口罩或外科口罩)、隔离衣、面罩或护目镜和手套。
限制接触患者的HCW人数，而且这些HCW不应再护理其他患者。有权接近这些患者的其他医院员工(如清洁工和实验室工作人员)的数量也应该受到限制。这些指定的HCW都应接受正确的感染控制预防措施培训。
限制探访者的数量，给他们提供合适的PPE并教会他们如何使用。
直接接触患者的HCW应每日测量自己的体温2次，任何发热事件都应上报给医院当局。与患者有直接接触的HCW一旦出现发热(>38 ℃)，就应立即接受治疗(见下文病例处置)。
, 百拇医药
可能接触到患者的飞沫且未穿戴正确PPE的HCW应接受暴露后预防治疗(例如，每日口服奥司他韦 75 mg，共7天)。
不应委派自身有不适的HCW去直接护理患者，因为当其暴露于H5N1甲型流感病毒时，易感性更强且感染后更容易发生重症疾病。
正确处理废弃物品，将其置于密封、不透气且清楚地标有“生物危害”的袋子中，并将其燃烧。患者接触过的亚麻制品和可重复利用物品应与其他物品分开处理和消毒。
病例处置
按照临床提示采集患者呼吸道和血液样本进行流感和其他感染的实验室检查(参见在流感样疾病患者的样本中鉴别H5甲型流感病毒的推荐实验室检查，网址为http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/guidekines/kabtests/en/)。
, http://www.100md.com
在临床病程中尽早使用神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦(75 mg bid，共5天)进行治疗，剂量和儿科用量请参考产品说明书。
如果临床提示某患者为H5N1甲型流感，在如前所述的正确感染控制预防措施下将其收住院。
如果某患者经评估无需住院治疗，则教育其及其家属个人卫生和感染控制措施(例如，洗手、患者使用纸口罩或外科口罩和限制社会接触)，并教会患者当病情恶化时如何迅速寻求医疗救治。有条件的话，对非住院患者通过家访或电话进行随访。
提供支持治疗。监测患者的血氧饱和度，必要时给氧饱和度低的患者补充供氧。由于雾化吸入器和高流量氧气面罩可能会导致严重急性呼吸综合征在医院内传播，因此仅在临床上证明必需时才使用这些措施，且应在严格的感染控制条件(包括空气传播预防措施)下使用。
连续采集患者的呼吸道和血液样本，以检测可能存在的细菌感染，必要时考虑静脉抗生素治疗，以控制继发性细菌感染。
, http://www.100md.com
不要使用金刚烷胺或金刚乙胺，因为这些药物具有增加选择产生可引起大流行的耐药流感病毒的危险。WHO协作中心的初步研究结果显示，最近从人中分离出的H5N1甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药(参见H5N1禽流感病毒——最新资料22：H5N1病毒对抗病毒药物的易感性，网址为http//www.who.int/csr/don/2004＿02＿12a/en/)。
在年龄小于18岁的患者中，因为存在发生Reye综合征的危险，所以应避免使用水杨酸盐(如阿司匹林)，发热时可使用对乙酰氨基酚或布洛芬口服制剂或栓剂治疗。
皮质类固醇等免疫调节剂只能在临床试验中使用。关于H5N1感染患者的免疫反应尚需要进一步研究。
不要使用利巴韦林，因为没有证据支持其抗流感病毒的有效性，而且在该药物使用过程中，贫血等不良反应发生率高，这些不良反应可加重对患者的损伤。
, 百拇医药
有关出院的规定
在当前泰国和越南暴发中H5N1甲型流感患者的病毒排泌方式，尚待进一步研究。在获得进一步的证据以前，WHO建议，成人患者在热退后，感染控制预防措施应继续维持7天。
既往关于人流感的研究表明，12岁以下患儿发病后的排毒时间为21天，因此H5N1甲型流感患儿的感染控制措施理论上也应维持21天。在不能实行上述措施的地区，应对家属进行个人卫生和感控制措施 (例如，洗手和仍有咳嗽症状的患儿使用纸口罩或外科口罩)的教育。在这段时期内，患儿应休学在家。
公共卫生措施
所有考虑H5N1甲型流感诊断的患者都应向当地公共卫生当局报告。参考国家报告程序，并参见WHO关于H5甲型流感病毒的全球监控指南(网址为http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/guidekines/gkobaksurveikkance/en/)。
除检出与患者有共同感染源暴露的人员之外，还应检出与患者有接触的人员。这些人应在其最后暴露于患者或共同感染源之日起，连续监测7天，并每日测量2次体温。如果一个人被检测到发热(>38 ℃)，并有咳嗽或呼吸急促，应该立即接受治疗(见病例处置)。
附件一：人H5N1甲型流感的初步临床特征概要
附件二：可置人于H5N1甲型流感危险的暴露, 百拇医药(章严)
目 的
早期实施感染控制预防措施，将疾病在医院内的传播控制在最小范围内。
正确处置病例，预防发生严重疾病和死亡。
早期检出感染危险人群并对其进行随访，以便实施抗病毒治疗的早期干预措施来降低发病率和死亡率，防止疾病进一步传播。
一般建议
现有的感染控制措施包括对所有住院患者的标准预防措施 参见美国医院感染控制行为咨询委员会(1997)，关于医院内隔离预防措施的建议，网址为http//www.cdc.gov/ncidod/hip/isokat/iaopart2.htm。
, http://www.100md.com
如果H5N1甲型流感的诊断是基于临床特征而作出的，那么在该诊断被排除之前，需要实施附加预防措施。
这些附加预防措施将在下文“医院内H5N1甲型流感传播的感染控制和预防”一节中描述。
在H5N1甲型流感病毒在动物中致病的那些国家或地区，所有表现为严重急性呼吸系统疾病的患者在鉴别诊断时都应包括H5N1甲型流感。触摸过病禽或死禽的人潜在感染危险最大。更多信息见附件2，可置人于H5N1甲型流感感染危险的暴露。
目前在家禽中暴发由H5N1甲型流感病毒所致高致病性禽流感的国家和地区，都应该给有感染危险的医务工作者(HCW)接种WHO建议的季节性流感疫苗。
其原理在于，降低人同时感染禽流感病毒与人流感病毒的可能性，从而降低病毒重组和最终出现一种可引起大流行的新型流感病毒的可能。
, 百拇医药
在H5N1感染危险人群中季节性流感疫苗的使用指南，网址为http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/guidekines/seasonak＿vaccine/en/。
WHO关于接种季节性流感疫苗的建议，网址为http//www.who.int/csr/disease/infkuenza/vaccinerecommendations/en/。
医院内H5N1甲型流感传播的感染控制和预防
人流感除了可通过飞沫和空气传播之外，还可通过直接和间接接触传播。但在香港1997年H5N1甲型流感暴发期间，飞沫和接触预防措施成功地防止了疾病在医院内的传播。迄今为止，在当前泰国和越南的暴发中还没有证据显示疾病可以通过空气传播。然而，由于疾病的高病死率和病毒突变导致人与人之间传播的可能性，WHO目前建议，在飞沫和接触预防措施之外，还要使用高效性口罩(高效性口罩指美国NIOSH认证的N-95口罩、欧洲CE批准的呼吸器或相对应的国家/地区标准的口罩，也可以使用级别较高的微粒呼吸器)来预防空气传播。此外，如有条件，还建议使用负压通气病房。
, http://www.100md.com
将患者隔离在单人房内。如果不具备单人房的条件，应将患者在指定房间内进行隔离，病床之间应相距1米以上，最好用物理屏障(如帘、帐等)进行分隔。
加强预防飞沫和接触传播的标准预防措施。所有进入病房的人都应穿戴正确的个人防护设备(PPE)，包括口罩(高效性口罩或外科口罩)、隔离衣、面罩或护目镜和手套。
限制接触患者的HCW人数，而且这些HCW不应再护理其他患者。有权接近这些患者的其他医院员工(如清洁工和实验室工作人员)的数量也应该受到限制。这些指定的HCW都应接受正确的感染控制预防措施培训。
限制探访者的数量，给他们提供合适的PPE并教会他们如何使用。
直接接触患者的HCW应每日测量自己的体温2次，任何发热事件都应上报给医院当局。与患者有直接接触的HCW一旦出现发热(>38 ℃)，就应立即接受治疗(见下文病例处置)。
, 百拇医药
可能接触到患者的飞沫且未穿戴正确PPE的HCW应接受暴露后预防治疗(例如，每日口服奥司他韦 75 mg，共7天)。
不应委派自身有不适的HCW去直接护理患者，因为当其暴露于H5N1甲型流感病毒时，易感性更强且感染后更容易发生重症疾病。
正确处理废弃物品，将其置于密封、不透气且清楚地标有“生物危害”的袋子中，并将其燃烧。患者接触过的亚麻制品和可重复利用物品应与其他物品分开处理和消毒。
病例处置
按照临床提示采集患者呼吸道和血液样本进行流感和其他感染的实验室检查(参见在流感样疾病患者的样本中鉴别H5甲型流感病毒的推荐实验室检查，网址为http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/guidekines/kabtests/en/)。
, http://www.100md.com
在临床病程中尽早使用神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦(75 mg bid，共5天)进行治疗，剂量和儿科用量请参考产品说明书。
如果临床提示某患者为H5N1甲型流感，在如前所述的正确感染控制预防措施下将其收住院。
如果某患者经评估无需住院治疗，则教育其及其家属个人卫生和感染控制措施(例如，洗手、患者使用纸口罩或外科口罩和限制社会接触)，并教会患者当病情恶化时如何迅速寻求医疗救治。有条件的话，对非住院患者通过家访或电话进行随访。
提供支持治疗。监测患者的血氧饱和度，必要时给氧饱和度低的患者补充供氧。由于雾化吸入器和高流量氧气面罩可能会导致严重急性呼吸综合征在医院内传播，因此仅在临床上证明必需时才使用这些措施，且应在严格的感染控制条件(包括空气传播预防措施)下使用。
连续采集患者的呼吸道和血液样本，以检测可能存在的细菌感染，必要时考虑静脉抗生素治疗，以控制继发性细菌感染。
, http://www.100md.com
不要使用金刚烷胺或金刚乙胺，因为这些药物具有增加选择产生可引起大流行的耐药流感病毒的危险。WHO协作中心的初步研究结果显示，最近从人中分离出的H5N1甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药(参见H5N1禽流感病毒——最新资料22：H5N1病毒对抗病毒药物的易感性，网址为http//www.who.int/csr/don/2004＿02＿12a/en/)。
在年龄小于18岁的患者中，因为存在发生Reye综合征的危险，所以应避免使用水杨酸盐(如阿司匹林)，发热时可使用对乙酰氨基酚或布洛芬口服制剂或栓剂治疗。
皮质类固醇等免疫调节剂只能在临床试验中使用。关于H5N1感染患者的免疫反应尚需要进一步研究。
不要使用利巴韦林，因为没有证据支持其抗流感病毒的有效性，而且在该药物使用过程中，贫血等不良反应发生率高，这些不良反应可加重对患者的损伤。
, 百拇医药
有关出院的规定
在当前泰国和越南暴发中H5N1甲型流感患者的病毒排泌方式，尚待进一步研究。在获得进一步的证据以前，WHO建议，成人患者在热退后，感染控制预防措施应继续维持7天。
既往关于人流感的研究表明，12岁以下患儿发病后的排毒时间为21天，因此H5N1甲型流感患儿的感染控制措施理论上也应维持21天。在不能实行上述措施的地区，应对家属进行个人卫生和感控制措施 (例如，洗手和仍有咳嗽症状的患儿使用纸口罩或外科口罩)的教育。在这段时期内，患儿应休学在家。
公共卫生措施
所有考虑H5N1甲型流感诊断的患者都应向当地公共卫生当局报告。参考国家报告程序，并参见WHO关于H5甲型流感病毒的全球监控指南(网址为http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/guidekines/gkobaksurveikkance/en/)。
除检出与患者有共同感染源暴露的人员之外，还应检出与患者有接触的人员。这些人应在其最后暴露于患者或共同感染源之日起，连续监测7天，并每日测量2次体温。如果一个人被检测到发热(>38 ℃)，并有咳嗽或呼吸急促，应该立即接受治疗(见病例处置)。
附件一：人H5N1甲型流感的初步临床特征概要
附件二：可置人于H5N1甲型流感危险的暴露, 百拇医药(章严)