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中医外感热病治疗溯源(一) 问疑六则
http://www.100md.com 2004年4月5日 《中国中医药报》 第2123期
     河北省中医药研究院曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王丽

    《素问》汗泄两法治热病

    《素问·热论》用三阴三阳的六经来概括热病的证候,认为热病是按“一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴”的次序,每日传变—经的速度,依次传遍六经,然后热病再依次衰退,直至痊愈。

    《素问·热论》所提出的治疗热病的方法是“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。”其中所提到的汗法与泄法基本是指针刺疗法。《素问·刺热篇》提出:“诸治热病,以饮之寒水乃刺之,必寒衣之,居止寒处,身寒面止也。”注重物理降温。由于时代和学术特长的关系,《素问·刺热篇》提出,治疗热病,“病甚者为五十九刺。”《灵枢·热病》云:“所谓五十九刺者,两手外内侧各三,凡十二痏;五指间各—,凡八痏,足也如是;头入发一寸傍三分各三,凡六痏:更入发三寸边五,凡十痏;耳前后口下者各一,项中各一,凡六痏;巅上一,囟会—,发际一,廉泉一,风池二,天柱二。”“五十九刺”后世较少应用,尤其是在仲景《伤寒论》问世之后,药物疗法空前丰富,用“五十九刺”取汗更为少见。
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    《灵枢·热病》认为,热病不可刺的情况有九种,即“所谓勿刺者有死征也。”这九种不可剌的情况是:“一曰汗不出,大颧发赤、哕者死;二曰泄而腹满甚者死;三曰目不明,热不已者死;四曰老人婴儿,热而腹满者死;五曰汗不出,呕下血者死;六曰舌本烂,热不已者死;七曰咳面衄,汗不出、出不至足者死;八曰髓热者死;九曰热而痉者死。腰折,瘛疭,齿噤齘也。凡此九者,不可刺也。”《灵枢·热病》所说有死征的九种热病,都是正气虚衰,邪气亢盛的危重证,在当时的条件下死亡率很高。仲景《伤寒论》和后世温病学,对这些热病的死症,都逐渐探索出了治疗的方法,体现出外感热病治法的进步。

    华佗“六部三法”治伤寒

    《难经》五十八难明确指出了“伤寒有五”,将热病与中风、温病、狭义伤寒、湿温—起,归属于广义伤寒之内,既体现出《难经》“审因论治”的思想。也反映了《难经》作者在当时的历史条件下,试图区分外感热病的多样性,也即在探讨外感热病共有的证候和规律的同时,尽可能反映不同季节外感热病的特点。这—学说,在中医界—直影响了两千年,此后外感热病学说日渐丰富,寒温论争此起彼伏。论争之中,使中医外感热病的辨证体系,治疗法则,处方用药逐渐丰富起来,由于《难经》的影响,汉以后,《素问》、《灵枢》中论述的热病完全被广义伤寒所代替,不再被学术界所重视。“热病”证治。几乎成了绝学。
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    《千金要方》与《外台秘要》成书相差百年左右,皆引用华佗的伤寒学说,文字基本相同。华佗在其著作之中只云伤寒,而不称热病,由此也可推知其学术主张,应当是受到了《难经》与《阴阳大论》的影响。

    《难经》由于在学术上重视药物疗法,在伤寒治疗方法上提出:“伤寒有汗出而愈,下之而死者;有开之则死,下之即愈者,何也?然:阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗之则死,下之即愈。”使《素问》汗泄二法治伤寒的针刺疗法,过渡到药物疗法的“汗、下”二法。并且在临床经验的积累之中,总结出不适当使用汗下二法,有可能导致非常严重的后果,甚至会因误治而死亡的情况。这也是仲景《伤寒论》非常重视误汗、误下等坏病证治的一个原因。

    华佗伤寒“六部传变”的学说是:一日在皮,二日在肤,三日在肌,皆属在表,可用汗法治疗;四日在胸,乃可用吐法;五日在腹,六日在胃,入胃之后可以用下法治疗。华佗在不可能见到《伤寒杂病论》的情况下,不用六经“条块分解”、一经一经地平列伤寒病的证候。而是按由表及里、由浅入深、自上而下的规律描述伤寒病的发展过程,故能自成体系,丰富了《素问》热病的传变学说;也可以说,“六部传变”是温病卫气营血辨证、三焦辨证学说的滥觞;其胃热、胃烂而致斑出的理论,足以弥补仲景之不足,为温病学家,以及唐宋迄今不少医家称道与遵循。
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    华佗在《素问·热论》以“汗泄二法”治疗热病的基础上,发展为用“汗吐下三法”治疗伤寒病。发汗之法,除保留针刺之外,还可以用膏摩、火灸的外治方法取汗解表;也可以通过内服解肌散、神丹丸、六物青散、崔文行度瘴散、赤散、雪煎等方药发汗,或单用柴胡发汗。使解表的治疗方法大为丰富。华佗吐法也有瓜蒂散、赤小豆散、猪苓散、饮冷水探吐等多种方法。华佗对下法有独到的认识,认为早下晚下都是误治,早下伤人正气,引邪深入,使病情加重;晚下则失去治疗时机,胃中邪热得不到及时治疗,往往导致胃烂斑出,致人死亡。后世温病学“斑出阳明”的理论,与此有着明显的渊源关系。

    仲景未谋“辛凉解表”面

    仲景《伤寒杂病论》,不仅注重外感病的发热,而且对发热的不同程度,发热的伴随症状都进行了更为细致的区别,给予不同的治疗方法,也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒,属于表证发热,需要发汗解表治疗。再进一步划分,在发热恶寒同时存在的时候,如果属于没有汗出,或有脉浮紧和呼吸喘促,可以使用麻黄汤;如果发热恶寒,伴有汗出,或有鼻鸣干呕,应当使用桂枝汤;如果是素有咳喘,又新有外感表证,则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁;如果外感表证,发热恶寒的同时,有饮邪停聚心下,则需要用小青龙汤进行治疗;如果发热恶寒的同时兼有内热口渴,烦躁身痛,则需要用大青龙汤治疗。
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    临床上常常有误治之后,表证未去又添新的正气损伤的情况,如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证,应当分期采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄—汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。

    《伤寒沦》对下法的使用,也很细致:用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里;桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结;十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结,或是痰饮与热互结,等等。仲景治疗伤寒的法则、方药,细密如此!决非汗、泄二法,或汗、吐、下三法的几个药方,所能简单概括。仲景六经辨证的内容博大精深,丰富多彩。有人说《伤寒论》蕴涵着八法,也有的说其中有三百九十七法,甚至说其字字皆法。难怪王叔和《脉经序》说:“仲景明审,亦候形证,一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。而遗文远旨,代寡能用,旧经秘述,奥而不售。遂令末学,昧于原本,互滋偏见,各逞技能,至微疴成膏肓之变,滞固绝振起之望。良有以也。”唐代医学大家孙思邈也说:“伤寒热病,自古有之,名贤睿哲,多所防御,至于仲景特有神功。寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰”。仲景六经辨证的学术特长,是在宋代之后才被认识的。
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    但是,张仲景的时代没有辛凉解表法,使用温热药物解表是汉代之前的通行做法。《素问·生气通天论》认为:“体若燔炭,汗出而散”,也指出了用发汗的方法治疗外感表证。而发汗除了可以用针刺和摩膏之外,主要是服用温热性质的药物取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《素问·至真要大论》所云“发表不远热,攻里不远寒”,“发不远热,无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热,下利故用寒不远寒”。“故发汗者,虽热生病夏月,及差亦用热药以发之。”由此可见,秦汉之前用热药发汗解表是—条基本原则。

    在发掘出土的汉代的武威、居延医简中,存有两个较完整的治疗伤寒的药方,均由附子、桂、细辛、乌喙、术等热性药组成,其中“伤寒四物”方的后面注明“解不出汗”,可见“伤寒四物”方无疑是一首解表方药。《神农本草经》所收载的药物,虽然有许多可以用于外感热病的治疗,但是书中明确标示治疗伤寒、中风的药物只有十多味。而明确注明可以发汗解表者,仅有乌喙、麻黄、葱实三味,皆为温热之品。敦煌卷子陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》中,转引伊尹《汤液经》的方药,也是用辛温解表方药治疗外感热病的“天行”,张仲景《伤寒杂病论》所用的麻黄汤、桂枝汤等方药,有许多出于《汤液经》之中,只是名称有所不同。, http://www.100md.com