蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机讨论(精华)
请教各位专家——蛛网膜下腔出血脑脊液置换的最佳时机、适应症和禁忌症？
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我这里第一次做腰穿见有均匀血性脑脊夜即可置换，因为一般是查CT后收入院的，以后隔天一次，我认为应尽早做。适应症和禁忌症基本同腰穿。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
可以问问，你们那里对蛛血是首选手术还是脑脊液置换？------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
由于可有效减轻患者痛苦,减少烦躁不安及其并发征,患者及家属都支持.
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我这里(一小城市二甲)蛛血首选该疗法。5年来做了40余例，其中无死亡，无因手术感染和脑疝形成，大部痊愈。远期观察效好。今天上午门诊有一位三年前治愈的患者来访，无明显后遗症。我科一位33岁护士去年秋天发病，用上法治疗现已正常工作。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
98年我们从上海学来的，有总结价值吗？是不是落伍了？现在都是介入手术治疗比较时髦。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
先进、时髦的不一定就能用，这里有一个受条件所限具体情况具体应用的问题，我认为“蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？”没有落伍，大家还是应该认真讨论一下，在基层医院它还是比较实用的。“ 解放军302医院72岁的传染病专家姜素椿在不幸感染非典后，在自己身上大胆试验，注射了非典康复者的血清，奇迹般迅速康复出院”，此种疗法可是一种很古老的治疗手段。
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
有专家认为此法只能治标，不能治本。 对这个观点csylmj老师怎么看？
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
脑脊液的引流、放液、置换等方法，在蛛网膜下腔的治疗中属于对症处理的范畴。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
既然临床上有价值，那学术上一定也有价值。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
谢谢啄木鸟，我一定总结一下，但有关的文章太多，档次都不高，我该如何下手？
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
帮帮忙，帮我找一些高水平的全国有名的教授写的有代表性的文章!我这有土特产谢你!
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
有一些文章说蛛血的病人应在发病6小时后才能做腰穿，为什么呢？
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
应尽早行腰穿及脑脊液置换治疗，适应症于禁忌症同腰穿。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
韩迪师弟 是否能将时间量化具体,并将出处注明,老兄不胜感激!
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
有用!关键是方法，操作规范，控制置换量------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
临床有效，我们基本上所有的SAH的患者均作，的确没有见到具体的选择置换的时机、适应证和禁忌症的介绍，我们依据腰穿标准进行。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
介入治疗只是在怀疑颅内动脉瘤或动静脉畸形是考虑，且要求技术及设备较高，一般医院不易开展
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
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我们一般一次置换40--60ml,分数回放出，每回放5-10ml后，推入5ml生理盐水，见颜色渐淡，患者头痛症状改善，术毕测压力，接近正常值上限为好，再推入2-5mg地塞米松。隔天一次，头痛症状重的可每天一次，好转后延缓，一般要做3-10次。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
第一次可多换些,以后再做见颜色浅了可少置换些,每回2ml也可,少量多次,推生理盐水要慢,如果刚用过甘露醇要少放些脑脊液.------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
GUN总结的经验很好，我想说下我的体会，我们是置换脑脊液前，30分钟，给予甘露醇125～150ml,ivgtt,滴完后，依据临床考虑，是否给予速尿，然后，行脑脊液置换，防止颅压过高，出现意外，临床效果不错。
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有一篇脑脊液置换适应证及不良反应的文献，请大家讨论。
蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗法的不良反应及适应证选择
☆林健雯 方燕南
【摘要】 目的 研究蛛网膜下腔出血(SAH)脑脊液置换疗法的适应证及不良反应。方法 回顾18例行脑脊液置换的SAH病人临床资料。结果 2例发生再出血;6例置换后病情加重,多为出血量大、出血聚集在脑干周围、脑室及在脑沟表面形成血块、脑脊液压力过低、或有意识障碍的患者。结论 对于上述患者,慎行脑脊液置换。
【关键词】 蛛网膜下腔出血 脑脊液置换
目前有关蛛网膜下腔出血(SAH)脑脊液置换疗法的报道大都认为疗效显著,但对其禁忌证和不良反应研究较少。现对我院1998年1月至1999年6月行的脑脊液置换疗法的18例SAH临床观察总结如下。
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1 临床资料
1 1 一般资料 本组18例均符合SAH的诊断标准[1]。男8例,女10例。其中原发性SAH13例,继发性SAH5例。年龄9～68岁,平均(49 5±15 3)岁。入院时间:发病当天7例,第2～3天8例,4～5天3例。入院时意识清12例,嗜睡3例,昏迷3例,脑膜刺激征18例。起病时即发生四肢抽搐2例,起病第4天入院时发现左下肢轻瘫1例。
1 2 方法
发病当天即行头颅CT检查9例,第2～3天6例,第4～5天3例。出血量按Fisher的SAH分级法分为4级[2]。其中Ⅰ级2例,Ⅱ级1例,Ⅲ级6例,Ⅳ级7例,2例CT未见出血。出血部位按下法分区:在半球表面沟裂为A区,中脑周池、桥池、环池为B区,A区伴积血块>(3cm×5cm)2为C区,B区+C区+脑室(包括Ⅲ、Ⅳ及侧脑室)为D区,A区+脑室为E区。
, 百拇医药 脑脊液压力按初次置换前的压力分级:1 0kPa以下为Ⅰ级,1 0～2 0kPa为Ⅱ级,>2 0～2 5kPa为Ⅲ级,>2 5～3 0kPa为Ⅳ级,3.0kPa以上为Ⅴ级。在发病0～3天开始做脑脊液置换的10例,4～6天3例,7～10天5例。每隔1～3天1次,每次置换1～4遍,每遍置换8mL。只置换1次的3例,共置换2、3次的各6例,4次的3例。其中2例在行血肿钻颅穿刺引流后才做置换。置换前后均测脑脊液压力,每次置换完毕注入地塞米松5mg。
2 结果
2 1 本组患者的预后 原发性SAH共13例。置换后痊愈出院5例,置换好转(指症状、体征明显改善)但半个月后出现脑积水1例,置换好转后因用力而发生再出血2例(1例死亡,1例保守治疗后痊愈);置换后加重4例,其中死亡2例(死于脑疝),另2例停止置换后逐渐好转;置换后病情无变化1例。继发性SAH共5例,其中1例为铸型脑室出血流入蛛网膜下腔,置换后痊愈;4例为颞叶出血破入蛛网膜下腔,2例行血肿清除术后才做置换的痊愈,2例未清除血肿就置换的因脑疝而死亡。 意识清醒者12例,其中痊愈7例,置换好转后又发生再出血2例(其中1例死亡,1例痊愈),加重2例,病情无变化1例;嗜睡3例,死亡2例,痊愈1例;昏迷3例,死亡2例,脑积水1例。
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2 2 出血量与置换效果的关系 CT未见出血2例,均痊愈;FisherⅠ级2例,均痊愈;Ⅱ级1例,置换后加重,停止置换后好转;Ⅲ级6例,好转后半月脑积水、病情无变化各1例,好转后再出血2例、死亡2 ☆ 广东省科委科技攻关资助项目之一(批准编号:9827816) 中山医科大学附属第一医院神经科(510080)例;Ⅳ级7例,痊愈4例(2例为血肿清除术后置换痊愈)、死亡2例,置换后加重1例。
2 3 出血部位与置换效果的关系 CT未见出血2例,均痊愈;A区3例,痊愈、好转后再出血(后痊愈)及置换后加重各1例;B区6例,死亡2例,痊愈及好转半个月出现脑积水及再出血(后死亡)各1例,病情无变化1例;C区3例,死亡2例,血肿清除术后置换痊愈1例;D区3例,痊愈、血肿清除术后置换痊愈及加重各1例;E区1例,痊愈。
2 4 脑脊液压力与置换效果的关系 脑脊液压力Ⅰ级3例(压力均低于正常),痊愈1例,死亡2例;Ⅱ级6例,痊愈、加重各2例,死亡、好转后再出血(后痊愈)各1例;Ⅲ级4例,死亡、痊愈各1例,术后置换痊愈2例;Ⅳ级2例,痊愈、好转后再出血(后死亡)各1例;Ⅴ级3例,痊愈、好转后出现积水、病情无变化各1例。 本组病例置换后均未出现继发性脑血管痉挛与脑梗死,只有1例入院时已出现偏瘫,于起病第7天才开始置换,结果痊愈。
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3 讨论
在临床应用中,SAH脑脊液置换疗法的疗效已得到公认,本组仅1例发生脑积水(1/18),远低于杨俊等报道的27 3%[3],也低于Gijn等报道的7%[4],置换后无1例发生继发性脑血管痉挛和脑梗死。
但实施此疗法要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液置换不是对因治疗,故不能减少再出血,且腰穿后蛛网膜下腔压力突然降低,有增加再出血的可能。
出血量对SAH的预后特别是脑血管痉挛和迟发性脑梗死有重要意义[5]。临床上,若出血量较大,有人主张做脑脊液置换术[6]。但本组置换后加重的6例中,有5例(5/6)为FisherⅢ、Ⅳ级,而这2级共13名患者痊愈的仅2例(2/13),而CT未见积血和FisherⅠ级的4例均痊愈。说明出血量越大,置换的危险性越大。这除了高颅压的原因外,还因为出血量大,尤其在某些部位形成血肿,可能与该处动脉瘤破裂有关,在破裂的动脉瘤未行手术夹闭前盲目行脑脊液置换,有增加再出血的可能,本组2例再出血都在FisherⅢ级可提示这一点。
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一般认为SAH由于颅高压弥散,脑脊液置换是安全的。但本组置换后加重的6例中,有5例集中在B、C、D区,说明积血部位也是行置换术要考虑的因素。B区是颅底部,也是脑脊液的重要通道,若出血量大,血性脑脊液流动不畅,蛛网膜下腔阻塞,阻塞部位两侧压力不等,即使放少量脑脊液也可能引起脑疝。积血在C区,各部位颅内压不平衡,也易引起脑疝。因SAH大多由动脉瘤所致,而动脉瘤的分布决定了B区及颞叶最易形成积血(本组血肿均位于颞叶),且在脑疝形成前,B区及颞叶的积血可以无任何体征(即所谓静区),从而不易被发现,且这5例都在FisherⅢ、Ⅳ级。因此,对于出血量大或即使初次CT未能显示B、C、D区的积血,但不能排除继续出血者,应慎行置换术。CT无积血和A区的5例效果较好,单从分区而言,这两种情况做置换较安全。C区和D区各有1例先行血肿清除术,消除了占4位因素引起脑疝的可能,再行脑脊液置换减轻血性脑脊液的影响,预后较好。
脑脊液压力高于正常9例,置换后痊愈5例,提示脑脊液压力高不一定是腰穿脑脊液置换的禁忌证,相反,因脑疝而死亡者中有2例入院时嗜睡,有颅高压的表现,但脑脊液压力低于正常,这2例均在B区,可能是脑脊液通路受阻,颅内高压不能顺利下传,致腰穿脑脊液压力低,且受阻部位两侧压力不等,腰穿后易引起脑疝。所以,遇到脑脊液压力过低,与临床颅高压表现不符时,应慎行置换术。当Ay aka指数(即终压×放液量/初压)<5时,要警惕脑疝[7]。
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本组死亡5例中,置换术前2例昏迷,2例嗜睡,提示意识障碍与预后有关。SAH伴意识障碍一方面与颅内高压有关,另一方面与出血量大或颅内有血肿有关,意识障碍反映了出血量对脑的直接影响,可能提示动脉瘤有一个较大的裂口,如上所述,对于出血量大或不能排除继续出血者,慎行置换术。
置换次数对治疗结果也有影响。除去因上述因素而置换后加重者,本组置换后好转的均置换了2至4次,无变化的1例仅置换了1次。一般出血1周后脑脊液就黄变,但有1例置换4次脑脊液仍为鲜红色,CT诊断为再出血,要注意这种情况。
所以,脑脊液置换前要综合考虑上述几个因素:①置换术不能减少再出血,有条件者应尽快对因治疗。②对FisherⅢ、Ⅳ级的SAH,未行病因治疗前,脑脊液置换要慎重。③积血部位在中脑周池、桥池、环池或脑表面有积血块(特别是颞叶)的SAH,行置换术要谨慎。④当脑脊液压力过低,与临床高颅压表现不符时,慎行脑脊液置换术;腰穿或置换前后一定要测脑脊液压力,当Ayaka指数<5时,要警惕脑疝。⑤意识障碍明显,可能有颅高压者,慎行脑脊液置换疗法
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
没条件手术的医院，腰穿置换不失为一种重要的治疗措施。若csf颜色较红，建议每天置换，直到逐渐变谈，可以阁日置换，或阁两日置换。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
做了几拾例，但是最近5例出现不明原因发热。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
有医源性感染的嫌疑。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
脑脊液置换的效果应该是不错的，不过要注意时间，最好一周两到三次，每次的量不宜过多。
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
谈一谈经过好不好？这样可接受经验教训的，大家都在做吗。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
对!请谈谈失败的经过，有问题大家都引以为戒!huazhi大侠，加用中药进行置换是如何做的？是用丹参吗？听说还有用尼莫地平的？有文章发来读读啊!!
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
好!谢谢大家，第一位病人时我老婆的同学，和我老婆的关系非常好，33岁，血压时常220mmHg,一天在行走时突然发病，她的丈夫背着她走了1公里的路才找到出租车，到医院时已经昏迷，血压很高，当时我们医院有一个从二院(河北医科大学第二附属医院)进修回来的医生，他说二院那里搞这个(置换)，便试了一试，结果置换后病情加重，昏迷加深，家属极为不满，说就是这个搞坏的，我们极力解释，说病情本身也可以加重，等等，病人家属仍然不满，第三天时我值班，病人突然脑疝，我做了40多分钟心脏按压，全身大汗，结果叫麻醉科插管，一直都没有来，因为和我老婆是同学，他们倒没有怎么发作，不过回去以后，对周围的人大发不满。
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第二例记不太清了，也是一个蛛网膜下腔出血的病人，再次置换，可能释放出20多毫升，又打进去10ml盐水，依旧是病情加重，我当时就怀疑此法，病人家属仍旧是不满意，不过倒没有生出生么事来，后来由于病情过重，病人也死了。
我仔细看了四版神经科教材，置换输应在病人病情稳定后，什么颅压过高不可等等，现在书没在旁边，我记不太清了，上面清楚的指出，可能加重病情，大家可以仔细看看。
我不是打击大家的积极性，只是有人提出这个问题，是没有经验吧。我看此法英慎重从事，并不是一个完美的办法，而是有风险的。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
现将结题部分内容贴上供参考,(详细内容可见中华中医药学会2002年年会论文集)
出血性脑血管病，应积极控制出血，减少占位效应，降低颅内压，缓解脑动脉痉挛，防治再出血及内科并发症。目前防治脑动脉痉挛及控制出血等方面，国内外正在积极探讨，仍未得到很好解决，病死率持高不下; 虽然有人采用尼莫地平药物来改善脑动脉痉挛，但有出血之虞，故在临床上受到一定限制，从而使出血性脑血管病，诸如脑出血破入脑室、蛛网膜下腔出血死亡率、致残率等持高不下。
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受外科钻颅引流、蛛网膜下腔出血行脑脊液置换术以及采用椎管内注射中药复方丹参注射液治疗椎管狭窄的启发，丹参作为传统活血化瘀药，其主要成份为丹参酮IIA [C19H18O3];从中提取复方丹参注射液(上海第一制药厂生产)主要含有丹参素(3—4二羟苯基乳酸)，PH值6.0—7.0(宋立人等，现代中药大辞典(上册)北京：人民卫生出版社2000:442)。并认为其能防治创伤性蛛网蟆下腔出血后的脑血管痉挛，优于目前常用的钙拮抗剂尼莫地平(中华神经外科杂志1996：12(3)：174)。
诸多中医临床研究表明，脑出血急性期的确存在着中医“瘀血”这一基本病理改变，活血化瘀是针对这一病理改变的基本治疗方法，它可从多方面改善脑出血急性期的病理生理学异常，早期应用活血化瘀可明显改善出血灶周围的血液循环，加速血肿吸收，解除脑组织受压，促进神经功能恢复(山东中医杂志200，5：19(5)：259)。
发现、发明及创新点：
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1、有效降低颅内压，改善脑血管痉挛，降低死亡率：综合近年来国内外献中1869例自发性脑室内出血(其中国内1255例，国外614例)，死亡率一般在14%-83.3%之间，平均为46.76%。其中国内平均死亡率为43.2%，国外平均死亡率为54.07%。继发性脑室出血的死亡率在14---100%之间，平均47.7%。CT时代，脑室内出血内科治疗的死亡率为34.1%-57.1%，平均为38.4%外科手术治疗的死亡率一般在14-69.1%之间，平均33.75%，其中直接开颅手术的死亡率为14-100%；脑室穿刺脑脊液引流术的死亡率平均33.3%(吴承远 刘玉光，临床神经外科学北京，人民卫生出版社2001年3月第l版) 。本组治疗组急性期仅死亡2例，死亡率为4.76%，无效1例。对照组为l7.95%。
2、出血灶吸收迅速： 原发/继发性脑室出血90例血肿消失时间12-34天(吴承远 刘玉光，临床神经外科学北京，人民卫生出版社2001年3月第1版)；本组42例病人在一周时CT复查32例病人，15例脑室系统及蛛网膜下腔未见积血存在，原出血病灶明显缩小及CT值明显改善，脑室未见扩张。较文献报导的吸收时间显著提前。
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3、临床有效率明显提高： 一周时疗效比较，治疗组一周有效率83.3%，两组有显著差异(X2=15.6，p<0.01)。
半月时疗效比较：治疗组半月有效率92.8%，两组有显著差异(X2=13.1，P<0.01)。
4、远期预后好 致残率及复发率低： 35例一年后随访，30例生活自理(其中21例基本恢复正常)，仅5例需人协助生活。未见1例复发。3、临床有效率明显提高： 一周时疗效比较，治疗组一周有效率83.3%，两组有显著差异(X2=15.6，p<0.01)。
半月时疗效比较：治疗组半月有效率92.8%，两组有显著差异(X2=13.1，P<0.01)。
4、远期预后好 致残率及复发率低： 35例一年后随访，30例生活自理(其中21例基本恢复正常)，仅5例需人协助生活。未见1例复发。
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5、住院天数明显缩短： 治疗组：4一18天，平均10.l天；对照组：9—74天，平均22.9天 (两组有明显差异，t=5.475，p<0.01)。
6、治疗期间及一年后的随访可以证实中药复方丹参注射液、地塞米松注射液行液置换安全，无毒副作用及不良反应，给中医药治疗危重症上开辟一条新的途径。
7、脑脊液置换方便简捷，易在基层卫生院展开。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
请问中药复方丹参注射液、地塞米松注射液行脑脊液置换术的剂量及用发如何
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我们医院没开展(二甲)，对于蛛血病人基本是药物治疗；本人曾有几位患者，通过观察，感觉效果还可以，主要是结合给予尼莫同、颅痛定等药物对症处理，病人头痛症状持续较久，一般是2～3周左右，颈部抵抗较久，最短者13天，最长可持续1个月，但基本能在30天内好转。
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
SAH的脑脊液置换严格上讲不应该是只在无手术条件的医院进行。如果病人年龄较大，或其他各种原因不行手术治疗者，而且即使是手术的病人，治疗方法也不完全相同吧。只要蛛网膜下腔有血、患者有痛苦，就可以行脑脊液置换进行对症治疗，缓解病人痛苦。appletre医院做3例，效果均不佳，是置换本身造成的吗？注意注意术前和病人及家属交代好利和弊。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
严格说起来，在CT证实患者蛛网膜下腔出血后，应首先考虑到颅内动脉瘤的可能，因此，现在国际上普遍将其视为神经外科的范畴，以前所采用的钻颅引流、脑脊液置换术等均会导致颅内压力的变化，从而可以引起动脉瘤再次出血，导致病情加重，甚至死亡。当然，肯定有经过这些治疗改善的患者，但其潜在危险太大，建议广大神经科医生，还有中医大夫一定及时转诊，不要延误了治疗，也给自己增加不必要的麻烦
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
呵呵!有同感!
我们的做法是，当病人一旦明确诊断，就强烈建议做DSA、手术。对家属签字放弃手术的，讲明保守治疗的时间、风险等后，才收住内科。没有办法呀，漫长的4周或更长时间，什么事情都可能发生。搞不好，是出力不讨好呀。------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我的看法是:蛛网膜下腔出血脑脊液置换这一治疗手段,早在比较权威神内`神外专著上记载,同行们不必过於小心啦.这一治疗方法,对基层很适用,当然在进行过程中,要办好病情知情同意等手续.因我还不会发照片,否则将发CT片和病人康复时情形照片发在网上,和同行一起讨论.
, 百拇医药 Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我现在试一下。先发一个病人的CT治疗前后及康复情况。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
缺血大侠所说的“以前所采用的钻颅引流、脑脊液置换术等均会导致颅内压力的变化，从而可以引起动脉瘤再次出血”，有点太玄了动。
动脉瘤真要再出血
靠脑脊液百十个水柱的压力恐怕是顶不住的
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
版主先生：
很抱歉，扫描仪扫出的CT图象，我看一下，不清楚。我将幻灯上一个病人资料准备发给你，速度太慢了。等到下周一用数码机摄下来后再发与你，供同行们参考。
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
蛛网膜下腔出血脑脊液置换术在我们这里已经被腰大池引流所取代了,但必须注意脑脊液压力
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
对"蛛网膜下腔出血脑脊液置换"持怀疑态度的网友们,应该看一看huazhi上传的SAH经脑脊液置换的前后对比CT片子,很有说服力.
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
脑脊液置换术是我们一个课题，积累了很多资料，包括CT片和病人康复照片。但我的电脑技术属於小儿科那种，打字速度慢，加之扫描仪及汉王OCR 5。0软件运行不正常，我难以将所有照片和资料发在网上，进行商榷。正因为这样，此次发的照片资料将该病人治疗第10天CT复查片，发了7次也没有发出去。其实这次还发了一张该病人及家属来院复查时在我院院内高兴地和儿女散步时的照片，可能版主考虑人权问题没有发出吧!最后欢迎同行们提出宝贵意见。谢谢各位版主及广大同行们。]
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我们也曾做过十几例，但是，今年下半年有五例患者置换后出现不明原因发热，所以现在已经不做了。最近查了一些资料发热原因可能与血管痉挛有关，再有病人时再试看。但建议在做头颅CT时，最好做肺矣CT检查排除TB，要不有TB扩散就麻烦了。
应fenghe2000的要求我给一个链接
为使你看的清楚，及来龙去脉，我转huazhi大侠几段话：
话一：
我的看法是:蛛网膜下腔出血脑脊液置换这一治疗手段,早在比较权威神内`神外专著上记载,同行们不必过於小心啦.这一治疗方法,对基层很适用,当然在进行过程中,要办好病情知情同意等手续.因我还不会发照片,否则将发CT片和病人康复时情形照片发在网上,和同行一起讨论.
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话二：
脑脊液置换术是我们一个课题，积累了很多资料，包括CT片和病人康复照片。但我的电脑技术属於小儿科那种，打字速度慢，加之扫描仪及汉王OCR 5。0软件运行不正常，我难以将所有照片和资料发在网上，进行商榷。正因为这样，此次发的照片资料将该病人治疗第10天CT复查片，发了7次也没有发出去。其实这次还发了一张该病人及家属来院复查时在我院院内高兴地和儿女散步时的照片，可能版主考虑人权问题没有发出吧!最后欢迎同行们提出宝贵意见。谢谢各位版主及广大同行们。
但图片应该不是SAH的，那诊断是什么呢？你自己看看吧，有什么观后感可以发贴。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
蛛网膜下腔出血是症状.不是疾病.应寻找原因明确诊断.脑脊液置换有诱发脑动脉瘤破裂的危险，要谨慎进行.建议行介入治疗.
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
置换一般在3天以后,出血停止.
头痛恶心,主要是减轻症状.------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
脑脊液置换的确能缓解头痛的症状,但是生理盐水毕竟不是脑脊液,好像在<<临床神经病学杂志>>中曾提到过.而且,盐水注入时的温度是否合适,这些会不会引发一些问题,值得考虑!我认为行脑脊液引流术更为安全!
我们医院对蛛网膜下腔出血的治疗大都采用腰大池引流术，效果很好，与置换术比起来，给病人造成的痛苦小多了。 筠子
同道之人，我们科现有两位患者经脑脊液置换术后有不名原因的发热，38度以上，我们的做法是脑脊液与生理盐水的等量置换，置换后头痛等症状明显减轻，可以说，置换术还是很实用的，只不过对于经过多次穿刺而且年老的患者，技术要求很高呦 wangjin
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严格按规定操作了吗，应该不会有继发感染的吧，还是要小心点。 wxm
同意楼上意见!“脑脊液置换术后有不名原因的发热，38度以上”当心操作的问题造成感染，再做时查脑脊液，并及时用足抗生素!--gun
同硬膜外麻醉一样，但要有时间间隔才可。同时也不能让颅压太高。
放脑脊液要先看压力后才可定，一次也不能放的太多，不要超过40ML为宜。 hjm995
今天做了一例，患者，男，男，67岁，突发剧烈头痛伴呕吐2小时入院，入院时头颅CT示环池，外侧裂高密度影，入院10小时后体检生命体征稳定，但颈抵抗出现，病人稍烦躁。入院16小时后做的灌洗。做的很顺利，共放出脑脊液20毫升，注入生理盐水8毫升和地塞米松5毫克。距发病时间短，没敢放太多。初压360，末压200，现在病人头痛明显减轻，愿意进食。如家属同意，两天后再做第二次。以后治疗我会及时发来。争取将治疗前后的CT片上传。
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今天做了第二次，脑脊液颜色明显变浅，初压力200mmH2O。患者昨(第3天)出现左侧偏瘫，左巴氏征+。今停止血药物，继用尼莫地平8mg静滴(发病第二天即用)。患者其他情况尚好，生命体征稳定，无头痛呕吐。 gun
to gun----------- 如何解释“(第3天)出现左侧偏瘫，左巴氏征+。”？ csylmj
关于SAH的脑脊液置换，我们从1994年开始实施腰池等容等压脑脊液置换，从腰池两个椎间隙穿刺两针，由一针抽出脑脊液，另一针等速等量注入生理盐水，出入量各为60～300ml，以脑脊液基本清亮为度，可隔日置换一次，至今已治疗100余例，其中有脑室出血者，总的疗效不错，有两例再出血病情加重，行脑室穿刺引流，1例死亡。详细情况见"人民军医“1995年第4期和”实用医药杂志“2002年第4期。 yuanhaixu
要考虑脑血管痉挛了 啄木鸟
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入院第5天复查CT ，见环池和外侧裂高密度影明显减少。右基底节原陈旧性小梗塞灶面积略增大，其余与发病初未见明显改变。当时我和主任及CT室主任在场，觉得有些不解。因突然有左侧中枢性面瘫，左侧上肢肌力0度，下肢1度，左巴氏征(+)，CT却未有明显改变。考虑有脑血管痉挛，但已及时用尼莫地平，且常见出现在一周以后。因此动员患者查MRI，患者拒绝，第5日晚转回当地医院。很遗憾。 gun
脑脊液置换大家讨论很多，建议CT片见到环池、延髓池有明显积血情况置换要慎重，为安全计，置换后2h内每15分钟观察意识、瞳孔并测血压一次，此后4h每30分钟一次，置换后脑疝发生多在1～2h之间，有脑疝表现要毫不犹豫作脑室引流。 yuanhaixu
腰大池引流就是用麻醉科所用的腰麻注药管插入蛛网膜下腔，外接引流袋持续引流脑脊液，管子很细，一般不会出现低颅压。我科用了几例还可以，但有个问题题，病人翻身时容易脱管，不太好用，请教“筠子”你有防止脱管的好办法吗？还有个问题：怀疑动脉瘤的病人，引流脑脊液有危险？ weido, 百拇医药(本站医生)
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我这里第一次做腰穿见有均匀血性脑脊夜即可置换，因为一般是查CT后收入院的，以后隔天一次，我认为应尽早做。适应症和禁忌症基本同腰穿。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
可以问问，你们那里对蛛血是首选手术还是脑脊液置换？------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
由于可有效减轻患者痛苦,减少烦躁不安及其并发征,患者及家属都支持.
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我这里(一小城市二甲)蛛血首选该疗法。5年来做了40余例，其中无死亡，无因手术感染和脑疝形成，大部痊愈。远期观察效好。今天上午门诊有一位三年前治愈的患者来访，无明显后遗症。我科一位33岁护士去年秋天发病，用上法治疗现已正常工作。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
98年我们从上海学来的，有总结价值吗？是不是落伍了？现在都是介入手术治疗比较时髦。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
先进、时髦的不一定就能用，这里有一个受条件所限具体情况具体应用的问题，我认为“蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？”没有落伍，大家还是应该认真讨论一下，在基层医院它还是比较实用的。“ 解放军302医院72岁的传染病专家姜素椿在不幸感染非典后，在自己身上大胆试验，注射了非典康复者的血清，奇迹般迅速康复出院”，此种疗法可是一种很古老的治疗手段。
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
有专家认为此法只能治标，不能治本。 对这个观点csylmj老师怎么看？
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
脑脊液的引流、放液、置换等方法，在蛛网膜下腔的治疗中属于对症处理的范畴。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
既然临床上有价值，那学术上一定也有价值。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
谢谢啄木鸟，我一定总结一下，但有关的文章太多，档次都不高，我该如何下手？
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
帮帮忙，帮我找一些高水平的全国有名的教授写的有代表性的文章!我这有土特产谢你!
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
有一些文章说蛛血的病人应在发病6小时后才能做腰穿，为什么呢？
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
应尽早行腰穿及脑脊液置换治疗，适应症于禁忌症同腰穿。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
韩迪师弟 是否能将时间量化具体,并将出处注明,老兄不胜感激!
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
有用!关键是方法，操作规范，控制置换量------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
临床有效，我们基本上所有的SAH的患者均作，的确没有见到具体的选择置换的时机、适应证和禁忌症的介绍，我们依据腰穿标准进行。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
介入治疗只是在怀疑颅内动脉瘤或动静脉畸形是考虑，且要求技术及设备较高，一般医院不易开展
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
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我们一般一次置换40--60ml,分数回放出，每回放5-10ml后，推入5ml生理盐水，见颜色渐淡，患者头痛症状改善，术毕测压力，接近正常值上限为好，再推入2-5mg地塞米松。隔天一次，头痛症状重的可每天一次，好转后延缓，一般要做3-10次。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
第一次可多换些,以后再做见颜色浅了可少置换些,每回2ml也可,少量多次,推生理盐水要慢,如果刚用过甘露醇要少放些脑脊液.------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
GUN总结的经验很好，我想说下我的体会，我们是置换脑脊液前，30分钟，给予甘露醇125～150ml,ivgtt,滴完后，依据临床考虑，是否给予速尿，然后，行脑脊液置换，防止颅压过高，出现意外，临床效果不错。
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有一篇脑脊液置换适应证及不良反应的文献，请大家讨论。
蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗法的不良反应及适应证选择
☆林健雯 方燕南
【摘要】 目的 研究蛛网膜下腔出血(SAH)脑脊液置换疗法的适应证及不良反应。方法 回顾18例行脑脊液置换的SAH病人临床资料。结果 2例发生再出血;6例置换后病情加重,多为出血量大、出血聚集在脑干周围、脑室及在脑沟表面形成血块、脑脊液压力过低、或有意识障碍的患者。结论 对于上述患者,慎行脑脊液置换。
【关键词】 蛛网膜下腔出血 脑脊液置换
目前有关蛛网膜下腔出血(SAH)脑脊液置换疗法的报道大都认为疗效显著,但对其禁忌证和不良反应研究较少。现对我院1998年1月至1999年6月行的脑脊液置换疗法的18例SAH临床观察总结如下。
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1 临床资料
1 1 一般资料 本组18例均符合SAH的诊断标准[1]。男8例,女10例。其中原发性SAH13例,继发性SAH5例。年龄9～68岁,平均(49 5±15 3)岁。入院时间:发病当天7例,第2～3天8例,4～5天3例。入院时意识清12例,嗜睡3例,昏迷3例,脑膜刺激征18例。起病时即发生四肢抽搐2例,起病第4天入院时发现左下肢轻瘫1例。
1 2 方法
发病当天即行头颅CT检查9例,第2～3天6例,第4～5天3例。出血量按Fisher的SAH分级法分为4级[2]。其中Ⅰ级2例,Ⅱ级1例,Ⅲ级6例,Ⅳ级7例,2例CT未见出血。出血部位按下法分区:在半球表面沟裂为A区,中脑周池、桥池、环池为B区,A区伴积血块>(3cm×5cm)2为C区,B区+C区+脑室(包括Ⅲ、Ⅳ及侧脑室)为D区,A区+脑室为E区。
, 百拇医药 脑脊液压力按初次置换前的压力分级:1 0kPa以下为Ⅰ级,1 0～2 0kPa为Ⅱ级,>2 0～2 5kPa为Ⅲ级,>2 5～3 0kPa为Ⅳ级,3.0kPa以上为Ⅴ级。在发病0～3天开始做脑脊液置换的10例,4～6天3例,7～10天5例。每隔1～3天1次,每次置换1～4遍,每遍置换8mL。只置换1次的3例,共置换2、3次的各6例,4次的3例。其中2例在行血肿钻颅穿刺引流后才做置换。置换前后均测脑脊液压力,每次置换完毕注入地塞米松5mg。
2 结果
2 1 本组患者的预后 原发性SAH共13例。置换后痊愈出院5例,置换好转(指症状、体征明显改善)但半个月后出现脑积水1例,置换好转后因用力而发生再出血2例(1例死亡,1例保守治疗后痊愈);置换后加重4例,其中死亡2例(死于脑疝),另2例停止置换后逐渐好转;置换后病情无变化1例。继发性SAH共5例,其中1例为铸型脑室出血流入蛛网膜下腔,置换后痊愈;4例为颞叶出血破入蛛网膜下腔,2例行血肿清除术后才做置换的痊愈,2例未清除血肿就置换的因脑疝而死亡。 意识清醒者12例,其中痊愈7例,置换好转后又发生再出血2例(其中1例死亡,1例痊愈),加重2例,病情无变化1例;嗜睡3例,死亡2例,痊愈1例;昏迷3例,死亡2例,脑积水1例。
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2 2 出血量与置换效果的关系 CT未见出血2例,均痊愈;FisherⅠ级2例,均痊愈;Ⅱ级1例,置换后加重,停止置换后好转;Ⅲ级6例,好转后半月脑积水、病情无变化各1例,好转后再出血2例、死亡2 ☆ 广东省科委科技攻关资助项目之一(批准编号:9827816) 中山医科大学附属第一医院神经科(510080)例;Ⅳ级7例,痊愈4例(2例为血肿清除术后置换痊愈)、死亡2例,置换后加重1例。
2 3 出血部位与置换效果的关系 CT未见出血2例,均痊愈;A区3例,痊愈、好转后再出血(后痊愈)及置换后加重各1例;B区6例,死亡2例,痊愈及好转半个月出现脑积水及再出血(后死亡)各1例,病情无变化1例;C区3例,死亡2例,血肿清除术后置换痊愈1例;D区3例,痊愈、血肿清除术后置换痊愈及加重各1例;E区1例,痊愈。
2 4 脑脊液压力与置换效果的关系 脑脊液压力Ⅰ级3例(压力均低于正常),痊愈1例,死亡2例;Ⅱ级6例,痊愈、加重各2例,死亡、好转后再出血(后痊愈)各1例;Ⅲ级4例,死亡、痊愈各1例,术后置换痊愈2例;Ⅳ级2例,痊愈、好转后再出血(后死亡)各1例;Ⅴ级3例,痊愈、好转后出现积水、病情无变化各1例。 本组病例置换后均未出现继发性脑血管痉挛与脑梗死,只有1例入院时已出现偏瘫,于起病第7天才开始置换,结果痊愈。
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3 讨论
在临床应用中,SAH脑脊液置换疗法的疗效已得到公认,本组仅1例发生脑积水(1/18),远低于杨俊等报道的27 3%[3],也低于Gijn等报道的7%[4],置换后无1例发生继发性脑血管痉挛和脑梗死。
但实施此疗法要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液置换不是对因治疗,故不能减少再出血,且腰穿后蛛网膜下腔压力突然降低,有增加再出血的可能。
出血量对SAH的预后特别是脑血管痉挛和迟发性脑梗死有重要意义[5]。临床上,若出血量较大,有人主张做脑脊液置换术[6]。但本组置换后加重的6例中,有5例(5/6)为FisherⅢ、Ⅳ级,而这2级共13名患者痊愈的仅2例(2/13),而CT未见积血和FisherⅠ级的4例均痊愈。说明出血量越大,置换的危险性越大。这除了高颅压的原因外,还因为出血量大,尤其在某些部位形成血肿,可能与该处动脉瘤破裂有关,在破裂的动脉瘤未行手术夹闭前盲目行脑脊液置换,有增加再出血的可能,本组2例再出血都在FisherⅢ级可提示这一点。
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一般认为SAH由于颅高压弥散,脑脊液置换是安全的。但本组置换后加重的6例中,有5例集中在B、C、D区,说明积血部位也是行置换术要考虑的因素。B区是颅底部,也是脑脊液的重要通道,若出血量大,血性脑脊液流动不畅,蛛网膜下腔阻塞,阻塞部位两侧压力不等,即使放少量脑脊液也可能引起脑疝。积血在C区,各部位颅内压不平衡,也易引起脑疝。因SAH大多由动脉瘤所致,而动脉瘤的分布决定了B区及颞叶最易形成积血(本组血肿均位于颞叶),且在脑疝形成前,B区及颞叶的积血可以无任何体征(即所谓静区),从而不易被发现,且这5例都在FisherⅢ、Ⅳ级。因此,对于出血量大或即使初次CT未能显示B、C、D区的积血,但不能排除继续出血者,应慎行置换术。CT无积血和A区的5例效果较好,单从分区而言,这两种情况做置换较安全。C区和D区各有1例先行血肿清除术,消除了占4位因素引起脑疝的可能,再行脑脊液置换减轻血性脑脊液的影响,预后较好。
脑脊液压力高于正常9例,置换后痊愈5例,提示脑脊液压力高不一定是腰穿脑脊液置换的禁忌证,相反,因脑疝而死亡者中有2例入院时嗜睡,有颅高压的表现,但脑脊液压力低于正常,这2例均在B区,可能是脑脊液通路受阻,颅内高压不能顺利下传,致腰穿脑脊液压力低,且受阻部位两侧压力不等,腰穿后易引起脑疝。所以,遇到脑脊液压力过低,与临床颅高压表现不符时,应慎行置换术。当Ay aka指数(即终压×放液量/初压)<5时,要警惕脑疝[7]。
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本组死亡5例中,置换术前2例昏迷,2例嗜睡,提示意识障碍与预后有关。SAH伴意识障碍一方面与颅内高压有关,另一方面与出血量大或颅内有血肿有关,意识障碍反映了出血量对脑的直接影响,可能提示动脉瘤有一个较大的裂口,如上所述,对于出血量大或不能排除继续出血者,慎行置换术。
置换次数对治疗结果也有影响。除去因上述因素而置换后加重者,本组置换后好转的均置换了2至4次,无变化的1例仅置换了1次。一般出血1周后脑脊液就黄变,但有1例置换4次脑脊液仍为鲜红色,CT诊断为再出血,要注意这种情况。
所以,脑脊液置换前要综合考虑上述几个因素:①置换术不能减少再出血,有条件者应尽快对因治疗。②对FisherⅢ、Ⅳ级的SAH,未行病因治疗前,脑脊液置换要慎重。③积血部位在中脑周池、桥池、环池或脑表面有积血块(特别是颞叶)的SAH,行置换术要谨慎。④当脑脊液压力过低,与临床高颅压表现不符时,慎行脑脊液置换术;腰穿或置换前后一定要测脑脊液压力,当Ayaka指数<5时,要警惕脑疝。⑤意识障碍明显,可能有颅高压者,慎行脑脊液置换疗法
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
没条件手术的医院，腰穿置换不失为一种重要的治疗措施。若csf颜色较红，建议每天置换，直到逐渐变谈，可以阁日置换，或阁两日置换。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
做了几拾例，但是最近5例出现不明原因发热。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
有医源性感染的嫌疑。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
脑脊液置换的效果应该是不错的，不过要注意时间，最好一周两到三次，每次的量不宜过多。
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
谈一谈经过好不好？这样可接受经验教训的，大家都在做吗。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
对!请谈谈失败的经过，有问题大家都引以为戒!huazhi大侠，加用中药进行置换是如何做的？是用丹参吗？听说还有用尼莫地平的？有文章发来读读啊!!
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
好!谢谢大家，第一位病人时我老婆的同学，和我老婆的关系非常好，33岁，血压时常220mmHg,一天在行走时突然发病，她的丈夫背着她走了1公里的路才找到出租车，到医院时已经昏迷，血压很高，当时我们医院有一个从二院(河北医科大学第二附属医院)进修回来的医生，他说二院那里搞这个(置换)，便试了一试，结果置换后病情加重，昏迷加深，家属极为不满，说就是这个搞坏的，我们极力解释，说病情本身也可以加重，等等，病人家属仍然不满，第三天时我值班，病人突然脑疝，我做了40多分钟心脏按压，全身大汗，结果叫麻醉科插管，一直都没有来，因为和我老婆是同学，他们倒没有怎么发作，不过回去以后，对周围的人大发不满。
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第二例记不太清了，也是一个蛛网膜下腔出血的病人，再次置换，可能释放出20多毫升，又打进去10ml盐水，依旧是病情加重，我当时就怀疑此法，病人家属仍旧是不满意，不过倒没有生出生么事来，后来由于病情过重，病人也死了。
我仔细看了四版神经科教材，置换输应在病人病情稳定后，什么颅压过高不可等等，现在书没在旁边，我记不太清了，上面清楚的指出，可能加重病情，大家可以仔细看看。
我不是打击大家的积极性，只是有人提出这个问题，是没有经验吧。我看此法英慎重从事，并不是一个完美的办法，而是有风险的。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
现将结题部分内容贴上供参考,(详细内容可见中华中医药学会2002年年会论文集)
出血性脑血管病，应积极控制出血，减少占位效应，降低颅内压，缓解脑动脉痉挛，防治再出血及内科并发症。目前防治脑动脉痉挛及控制出血等方面，国内外正在积极探讨，仍未得到很好解决，病死率持高不下; 虽然有人采用尼莫地平药物来改善脑动脉痉挛，但有出血之虞，故在临床上受到一定限制，从而使出血性脑血管病，诸如脑出血破入脑室、蛛网膜下腔出血死亡率、致残率等持高不下。
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受外科钻颅引流、蛛网膜下腔出血行脑脊液置换术以及采用椎管内注射中药复方丹参注射液治疗椎管狭窄的启发，丹参作为传统活血化瘀药，其主要成份为丹参酮IIA [C19H18O3];从中提取复方丹参注射液(上海第一制药厂生产)主要含有丹参素(3—4二羟苯基乳酸)，PH值6.0—7.0(宋立人等，现代中药大辞典(上册)北京：人民卫生出版社2000:442)。并认为其能防治创伤性蛛网蟆下腔出血后的脑血管痉挛，优于目前常用的钙拮抗剂尼莫地平(中华神经外科杂志1996：12(3)：174)。
诸多中医临床研究表明，脑出血急性期的确存在着中医“瘀血”这一基本病理改变，活血化瘀是针对这一病理改变的基本治疗方法，它可从多方面改善脑出血急性期的病理生理学异常，早期应用活血化瘀可明显改善出血灶周围的血液循环，加速血肿吸收，解除脑组织受压，促进神经功能恢复(山东中医杂志200，5：19(5)：259)。
发现、发明及创新点：
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1、有效降低颅内压，改善脑血管痉挛，降低死亡率：综合近年来国内外献中1869例自发性脑室内出血(其中国内1255例，国外614例)，死亡率一般在14%-83.3%之间，平均为46.76%。其中国内平均死亡率为43.2%，国外平均死亡率为54.07%。继发性脑室出血的死亡率在14---100%之间，平均47.7%。CT时代，脑室内出血内科治疗的死亡率为34.1%-57.1%，平均为38.4%外科手术治疗的死亡率一般在14-69.1%之间，平均33.75%，其中直接开颅手术的死亡率为14-100%；脑室穿刺脑脊液引流术的死亡率平均33.3%(吴承远 刘玉光，临床神经外科学北京，人民卫生出版社2001年3月第l版) 。本组治疗组急性期仅死亡2例，死亡率为4.76%，无效1例。对照组为l7.95%。
2、出血灶吸收迅速： 原发/继发性脑室出血90例血肿消失时间12-34天(吴承远 刘玉光，临床神经外科学北京，人民卫生出版社2001年3月第1版)；本组42例病人在一周时CT复查32例病人，15例脑室系统及蛛网膜下腔未见积血存在，原出血病灶明显缩小及CT值明显改善，脑室未见扩张。较文献报导的吸收时间显著提前。
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3、临床有效率明显提高： 一周时疗效比较，治疗组一周有效率83.3%，两组有显著差异(X2=15.6，p<0.01)。
半月时疗效比较：治疗组半月有效率92.8%，两组有显著差异(X2=13.1，P<0.01)。
4、远期预后好 致残率及复发率低： 35例一年后随访，30例生活自理(其中21例基本恢复正常)，仅5例需人协助生活。未见1例复发。3、临床有效率明显提高： 一周时疗效比较，治疗组一周有效率83.3%，两组有显著差异(X2=15.6，p<0.01)。
半月时疗效比较：治疗组半月有效率92.8%，两组有显著差异(X2=13.1，P<0.01)。
4、远期预后好 致残率及复发率低： 35例一年后随访，30例生活自理(其中21例基本恢复正常)，仅5例需人协助生活。未见1例复发。
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5、住院天数明显缩短： 治疗组：4一18天，平均10.l天；对照组：9—74天，平均22.9天 (两组有明显差异，t=5.475，p<0.01)。
6、治疗期间及一年后的随访可以证实中药复方丹参注射液、地塞米松注射液行液置换安全，无毒副作用及不良反应，给中医药治疗危重症上开辟一条新的途径。
7、脑脊液置换方便简捷，易在基层卫生院展开。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
请问中药复方丹参注射液、地塞米松注射液行脑脊液置换术的剂量及用发如何
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我们医院没开展(二甲)，对于蛛血病人基本是药物治疗；本人曾有几位患者，通过观察，感觉效果还可以，主要是结合给予尼莫同、颅痛定等药物对症处理，病人头痛症状持续较久，一般是2～3周左右，颈部抵抗较久，最短者13天，最长可持续1个月，但基本能在30天内好转。
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
SAH的脑脊液置换严格上讲不应该是只在无手术条件的医院进行。如果病人年龄较大，或其他各种原因不行手术治疗者，而且即使是手术的病人，治疗方法也不完全相同吧。只要蛛网膜下腔有血、患者有痛苦，就可以行脑脊液置换进行对症治疗，缓解病人痛苦。appletre医院做3例，效果均不佳，是置换本身造成的吗？注意注意术前和病人及家属交代好利和弊。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
严格说起来，在CT证实患者蛛网膜下腔出血后，应首先考虑到颅内动脉瘤的可能，因此，现在国际上普遍将其视为神经外科的范畴，以前所采用的钻颅引流、脑脊液置换术等均会导致颅内压力的变化，从而可以引起动脉瘤再次出血，导致病情加重，甚至死亡。当然，肯定有经过这些治疗改善的患者，但其潜在危险太大，建议广大神经科医生，还有中医大夫一定及时转诊，不要延误了治疗，也给自己增加不必要的麻烦
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
呵呵!有同感!
我们的做法是，当病人一旦明确诊断，就强烈建议做DSA、手术。对家属签字放弃手术的，讲明保守治疗的时间、风险等后，才收住内科。没有办法呀，漫长的4周或更长时间，什么事情都可能发生。搞不好，是出力不讨好呀。------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我的看法是:蛛网膜下腔出血脑脊液置换这一治疗手段,早在比较权威神内`神外专著上记载,同行们不必过於小心啦.这一治疗方法,对基层很适用,当然在进行过程中,要办好病情知情同意等手续.因我还不会发照片,否则将发CT片和病人康复时情形照片发在网上,和同行一起讨论.
, 百拇医药 Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我现在试一下。先发一个病人的CT治疗前后及康复情况。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
缺血大侠所说的“以前所采用的钻颅引流、脑脊液置换术等均会导致颅内压力的变化，从而可以引起动脉瘤再次出血”，有点太玄了动。
动脉瘤真要再出血
靠脑脊液百十个水柱的压力恐怕是顶不住的
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
版主先生：
很抱歉，扫描仪扫出的CT图象，我看一下，不清楚。我将幻灯上一个病人资料准备发给你，速度太慢了。等到下周一用数码机摄下来后再发与你，供同行们参考。
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
蛛网膜下腔出血脑脊液置换术在我们这里已经被腰大池引流所取代了,但必须注意脑脊液压力
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对"蛛网膜下腔出血脑脊液置换"持怀疑态度的网友们,应该看一看huazhi上传的SAH经脑脊液置换的前后对比CT片子,很有说服力.
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
脑脊液置换术是我们一个课题，积累了很多资料，包括CT片和病人康复照片。但我的电脑技术属於小儿科那种，打字速度慢，加之扫描仪及汉王OCR 5。0软件运行不正常，我难以将所有照片和资料发在网上，进行商榷。正因为这样，此次发的照片资料将该病人治疗第10天CT复查片，发了7次也没有发出去。其实这次还发了一张该病人及家属来院复查时在我院院内高兴地和儿女散步时的照片，可能版主考虑人权问题没有发出吧!最后欢迎同行们提出宝贵意见。谢谢各位版主及广大同行们。]
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
我们也曾做过十几例，但是，今年下半年有五例患者置换后出现不明原因发热，所以现在已经不做了。最近查了一些资料发热原因可能与血管痉挛有关，再有病人时再试看。但建议在做头颅CT时，最好做肺矣CT检查排除TB，要不有TB扩散就麻烦了。
应fenghe2000的要求我给一个链接
为使你看的清楚，及来龙去脉，我转huazhi大侠几段话：
话一：
我的看法是:蛛网膜下腔出血脑脊液置换这一治疗手段,早在比较权威神内`神外专著上记载,同行们不必过於小心啦.这一治疗方法,对基层很适用,当然在进行过程中,要办好病情知情同意等手续.因我还不会发照片,否则将发CT片和病人康复时情形照片发在网上,和同行一起讨论.
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话二：
脑脊液置换术是我们一个课题，积累了很多资料，包括CT片和病人康复照片。但我的电脑技术属於小儿科那种，打字速度慢，加之扫描仪及汉王OCR 5。0软件运行不正常，我难以将所有照片和资料发在网上，进行商榷。正因为这样，此次发的照片资料将该病人治疗第10天CT复查片，发了7次也没有发出去。其实这次还发了一张该病人及家属来院复查时在我院院内高兴地和儿女散步时的照片，可能版主考虑人权问题没有发出吧!最后欢迎同行们提出宝贵意见。谢谢各位版主及广大同行们。
但图片应该不是SAH的，那诊断是什么呢？你自己看看吧，有什么观后感可以发贴。
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
蛛网膜下腔出血是症状.不是疾病.应寻找原因明确诊断.脑脊液置换有诱发脑动脉瘤破裂的危险，要谨慎进行.建议行介入治疗.
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Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
置换一般在3天以后,出血停止.
头痛恶心,主要是减轻症状.------------------------
Re:[讨论]蛛网膜下腔出血脑脊液置换的时机、适应症和禁忌症？
脑脊液置换的确能缓解头痛的症状,但是生理盐水毕竟不是脑脊液,好像在<<临床神经病学杂志>>中曾提到过.而且,盐水注入时的温度是否合适,这些会不会引发一些问题,值得考虑!我认为行脑脊液引流术更为安全!
我们医院对蛛网膜下腔出血的治疗大都采用腰大池引流术，效果很好，与置换术比起来，给病人造成的痛苦小多了。 筠子
同道之人，我们科现有两位患者经脑脊液置换术后有不名原因的发热，38度以上，我们的做法是脑脊液与生理盐水的等量置换，置换后头痛等症状明显减轻，可以说，置换术还是很实用的，只不过对于经过多次穿刺而且年老的患者，技术要求很高呦 wangjin
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严格按规定操作了吗，应该不会有继发感染的吧，还是要小心点。 wxm
同意楼上意见!“脑脊液置换术后有不名原因的发热，38度以上”当心操作的问题造成感染，再做时查脑脊液，并及时用足抗生素!--gun
同硬膜外麻醉一样，但要有时间间隔才可。同时也不能让颅压太高。
放脑脊液要先看压力后才可定，一次也不能放的太多，不要超过40ML为宜。 hjm995
今天做了一例，患者，男，男，67岁，突发剧烈头痛伴呕吐2小时入院，入院时头颅CT示环池，外侧裂高密度影，入院10小时后体检生命体征稳定，但颈抵抗出现，病人稍烦躁。入院16小时后做的灌洗。做的很顺利，共放出脑脊液20毫升，注入生理盐水8毫升和地塞米松5毫克。距发病时间短，没敢放太多。初压360，末压200，现在病人头痛明显减轻，愿意进食。如家属同意，两天后再做第二次。以后治疗我会及时发来。争取将治疗前后的CT片上传。
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今天做了第二次，脑脊液颜色明显变浅，初压力200mmH2O。患者昨(第3天)出现左侧偏瘫，左巴氏征+。今停止血药物，继用尼莫地平8mg静滴(发病第二天即用)。患者其他情况尚好，生命体征稳定，无头痛呕吐。 gun
to gun----------- 如何解释“(第3天)出现左侧偏瘫，左巴氏征+。”？ csylmj
关于SAH的脑脊液置换，我们从1994年开始实施腰池等容等压脑脊液置换，从腰池两个椎间隙穿刺两针，由一针抽出脑脊液，另一针等速等量注入生理盐水，出入量各为60～300ml，以脑脊液基本清亮为度，可隔日置换一次，至今已治疗100余例，其中有脑室出血者，总的疗效不错，有两例再出血病情加重，行脑室穿刺引流，1例死亡。详细情况见"人民军医“1995年第4期和”实用医药杂志“2002年第4期。 yuanhaixu
要考虑脑血管痉挛了 啄木鸟
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入院第5天复查CT ，见环池和外侧裂高密度影明显减少。右基底节原陈旧性小梗塞灶面积略增大，其余与发病初未见明显改变。当时我和主任及CT室主任在场，觉得有些不解。因突然有左侧中枢性面瘫，左侧上肢肌力0度，下肢1度，左巴氏征(+)，CT却未有明显改变。考虑有脑血管痉挛，但已及时用尼莫地平，且常见出现在一周以后。因此动员患者查MRI，患者拒绝，第5日晚转回当地医院。很遗憾。 gun
脑脊液置换大家讨论很多，建议CT片见到环池、延髓池有明显积血情况置换要慎重，为安全计，置换后2h内每15分钟观察意识、瞳孔并测血压一次，此后4h每30分钟一次，置换后脑疝发生多在1～2h之间，有脑疝表现要毫不犹豫作脑室引流。 yuanhaixu
腰大池引流就是用麻醉科所用的腰麻注药管插入蛛网膜下腔，外接引流袋持续引流脑脊液，管子很细，一般不会出现低颅压。我科用了几例还可以，但有个问题题，病人翻身时容易脱管，不太好用，请教“筠子”你有防止脱管的好办法吗？还有个问题：怀疑动脉瘤的病人，引流脑脊液有危险？ weido, 百拇医药(本站医生)