中医对本病病因病机的认识
中医对本病病因病机的认识
中医对本病病因病机的认识最早始于《内经》。《素问》有“痹论”专篇，对本病的病因、病机、征候分类及演变等均做了系统的论述。就其病因来看，《素问痹论》首次提出了风寒湿邪为痹病病原因子的观点。该章曰：“所谓痹者，各以其时重感于寒湿之气也。”《痹论》还认为痹的产生与饮食，生活环境有关。所谓“饮食居处，为其病本。”该篇对其征候进行了分类：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”依四时中邪又分；“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为痹。”对其演变和预后也做了论述：“五脏皆有合，病而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍与肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；肝痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”形成五脏痹，其临床表现为：“肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，喘干善噫；厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞。”对病位浅深及其预后作了如下的判断：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留连皮肤间者易已。”
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以上论述是对临床经验作出的精辟总结，足以说明当时对痹证已有相当高的认识水平。
麻木做为临床一个症状，随着痹病发生而出现，如《灵柩寿夭刚柔篇》曰：“寒痹之为病，留而不去，时痛而皮不仁。”
汉代张仲景在《伤寒杂病论》中，论述了太阳风湿病的辨证论治。其曰：“伤寒八九日，风湿相搏，骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，……甘草附子汤主之。”又曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹。”仲景又另立“历节病”，对其辨证论治“诸肢节疼痛，身体诳赢，脚肿如脱……桂枝芍药知母汤主之”，“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”又提出于阴阳气血不足之血痹，则用黄芪桂枝五物汤，以通阳行着之病。张仲景创制的几首方药，至今仍为临床常用的有效方剂，若寒湿痹着于腰部，则出现肾着之病。张仲景提出肾着病的表现和治疗应为：“其人身体重，腰中冷，如坐水中，……腰以下冷痛，身重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
值得提出的是，继《内经》之后，《中藏经》在外感痹症中提出了暑邪致痹的理论。如《中藏经五痹》曰：“痹者风寒暑湿之气，中于人则使之然。”并对痹证做了最准确的判断：“痹者，风寒暑湿之气，中于脏腑之为也。人脏腑则病浅易治，人脏则病深难治。”
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隋代巢元方等所著《诸病源候论》把痹病分为风湿痹、风不仁、风痹、风冷等，并做了形象的描绘，如《风湿痹候》云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛，风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多而寒气少者，为风湿痹者也。”
唐宋医家遵巢氏之说，把“痹”和“历节”皆纳入“风”病门论述，孙思邈指出痹病晚期可出现骨关节变形。《千金方卷八诸风》云：“夫历节风著人，久不治者，令人骨节蹉跌。”此外，《外台秘要卷十三要》在痹症、历节病外，又另立白虎历节，“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致……蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻骨，痛如虎之啃，故名白虎。”《千金方》和《外台秘要》收集了大批古代验方，除内服药外，并有针灸，酒药、膏摩等治疗方法，从而大大丰富了治疗措施，宋代许多著作如《圣惠方》、《圣济总录》等书，在风寒湿痹之外，又另立热痹一门，其治法本着《千金方》有所扩充，一般用生地、犀角、石膏、麦冬、大黄类甘草，此时期在治痹药物上，宋人多善用虫类药物以手制经络内的风痰死血。
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金元时代的医家，遵《内经》多称为痹病，而废“历节病”，“白虎病”之名。朱丹溪则弃“痹”、“历节”、“白虎”之名而另立“痛风”病名。如《丹溪心法痛风》曰：“痛风者，四肢关节百节走痛，方书谓曰白虎历节风证是也。大率有痰风、热风、湿、血虚。”如《丹溪心法痛风》曰：“痛风者，本自不同，而近世不能辨，一概作风冷治之，下虚补之，所以旷日持年而不愈者。”认为麻木是诸痹的共同症状，：“夫痹之为状麻木不仁，以风寒湿三气合而成之。”
明清时代，随着医学的不断镶嵌发展，诸易家有鉴别病名越来越纷繁，故多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风的病名。如孙一奎《医旨绪余卷一》对东垣、丹溪舍痹证而言提出了批评，认为这是“因名述实，为害已久。”张路玉，《张氏医通》说：“痛风一怔，本相同。皆与体痛……寒而身痛，痛处寒冷，或如湿状，甘草附子汤，兼风湿相搏，一身尽痛，补中益气汤加羌防……湿热相搏，肩背沉重，疼痛上热……遍身上下沉着疼痛，当归拈痛汤……”明确提出了肩痛，背痛属于痹证，并介绍了具体的治疗方剂。
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此期医家对痹之属热，属寒者，颇多发挥。《医门法律，中风门》曰：“凡治痹证，不明其理，以风门诸通受湿浸着者，医之罪也。然已入四物，四君子等药之肉，非专发明也。”如秦景明《症因脉治，痹证论》曰：“热痹之证，肌肤热极，唇口干燥，筋骨痛不可按，体上如鼠走状，”此《内经》所云阳气多，阴气少，阳独盛，故为热痹之也。此外，王清任《医林改错》还提出痹为瘀血致病说。书中的身痛逐瘐芳等汤等方，在治痹方可备用一格，唐容川《血征论》、张锡纯《衷中参西录》等对痹病多阐述。在对风寒湿痹的认识上，明清医家有特色。如痹以散凤为主，佐以祛寒理湿，治风光治血，血行风自灭，补血之剂；痛痹散寒为主，对临床有指导意义。逸天士倡“久病入路”之学说，对久痹不愈者，提倡用活血化菸及虫类药物，有通络之功效。 以《医宗金趼》的作者吴谦为代表的医家主张用虚实归纳诸痹：“痹虚者，气血虚之热诸痹也。”吴鞠通所谓“大抵不外寒而两端，虚实异治”而已，皆极明晰。
综上所述，祖国医家文献中有关痹证病因病机的论述相当久远和丰富。《素问痹论》首先提出纲要，历代医家从实践中不断丰富，发展了病因病机学说，现结合现代中医的临床实践，对痹病的病因病机概括如下：
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(一)病因
所谓病因，一是指外来的致病因素，二是指在外邪作用下发病的原因，外来致病因素有风、寒、湿、热之邪。《素问痹论》说：“风寒湿三起杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，”湿邪派生条件系痹病的症状特点，清代医家在《金匮翼热痹》中说：“热痹者，痹热于内也……脏腑经络，先有蓄热而复遇风寒湿气之，热为寒邪，气不得通，久则寒亦化热，则闷也。”明确指出了热邪为热痹的病因，发病的条件是正气内虚，复感外邪，正如《济生方》所说：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”
(二)病理
1、风寒湿痹：风寒湿邪，侵袭人体，导致经脉闭阻，气血运行不畅，不通则痛，发为痹病。如《素问痹论》曰：“风寒湿气所闭，产生痛、酸、麻木的征候”，称为“痹病”。《杂病源流犀浊，诸痹源流》说：“痹者，闭也，三气杂至壅痹经络，血气不行，不能随时祛除，故久为痹。”《景岳全书》谓：“盖痹者，闭也。血气为邪不得通行而痛也。”《河间六书诸痹》所谓：“风寒湿三气合而为痹，风气胜者为行痹，上下左右常流……寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹，湿地水气，多汗而濡者。”
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(1)、风痹：因卫阳素虚，肌表不固，汗出当风，风邪乘虚而入。如《诸病源候论，四肢痛无常处候》曰：“风邪随气而行，气虚之时，邪气则胜，与正气交相争机，病随虚而正，故无常处也。”因睡卧当风，气血不通而致。《金匮要略血痹虚痨病脉症并治》指出：“尊荣人，骨弱肌肤盛，疲劳汗出，卧不能动摇，加被微风，遂得之。”风胜者行数变，故风邪致痹，疼痛常游走不出，罹及多个关节。《圣计总录诸痹门》曰：“风为阳气，善行数变，故风气则为行痹。”《医宗必读》曰：“筋痹，即风痹也，游走不定，上下左右，随其虚邪与血气相搏，聚于关节，或赤或肿，筋脉弛纵，故称走注。”
(2)、寒痹：多因冬季严寒，或气温骤降，人体防寒保暖不够，常易感寒邪。此外，淋与涉水，或汗出当风，易伤阳气，阳气受损，失其正常温煦作用，则见局部发凉，或恶寒肢冷，遇寒则疼痛加重，得温则减，寒性凝滞，气血阻滞不通，不通则痛。《素问举痛论》曰：“寒气入经而机智，客于脉外则血少，客与脉中则在皮毛，……搔之不痛，初起皮中如虫行状。”
, 百拇医药 (3)湿痹：多因久居潮阴寒之地，或大汗之后浸渍冷水，或冒雨涉水，水中作业等，湿邪侵袭腰、肩、四肢、关节、肌肉，实行重着，留滞经络关节，则阳气布法受阻，故疼痛重着不移，或肌肤麻木，酸楚。《圣济总录诸痹门》曰：“地之湿气则感害人皮肉筋脉，盖湿地，土性缓，荣卫之气，与湿俱留，所以湿盛则着而不移也。其证多汗而濡者，以阴气盛也。”
必须指出，上述风、寒、湿三痹，虽各具风邪、寒邪、湿邪致痹的特点，常兼容二邪为患。例如，风痹游走不定为特点，往往伴有寒邪所致的冷痛和湿邪所致的重着，此时辨证虽属风痹，治疗必须祛风为主，佐以散寒除湿，寒痹，也可类推，正由于此《素问痹论》才在“风寒湿三气杂至，合而为痹也”的论述之后，紧接着阐述了“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”的病理特点。
2、风湿热痹：多因素体肥胖湿盛，复感风热 之邪，导致外来的风热之邪与内湿相合，阻痹经络，气血失畅，导致痹痛或平素体阳偏盛，复感风寒湿邪，或过食肥甘，湿热内生，或外感湿热之邪，或湿邪日久化热，湿热留恋于肢体、经络、关节，湿热蕴藉比闭阻而成熟痹。其证多见四肢关节新热疼痛。
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3、血瘀痰阻痹：痹证中出现的肢体关节疼痛大多与气血运行不畅有十分密切的关系，因此，风寒湿痹或热痹日久不愈，则气血凝滞的病理变化日益增剧，形成血痰浊阻滞经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大，屈伸不利等症。
4、虚痹：多因风寒湿热痹病日久大愈，耗气伤精，精气不足，肝肾亏损，或情志不遂，忧思太过，损伤心脾，气血生化不足，复感外邪，正虚邪痹所致。总之，虚痹的成因有二：一是久病痹症损伤气血，因病致虚；二是先有气血不足或亏耗，复感于邪，因虚致痹。
5、脏腑痹：痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，出现脏腑痹的证候。此即《素问痹论》所说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”其中以心痹为最常见。这是因为，痹之为病，必害气血，气血营卫，血行脉中，心为血脉之内合，故痹病日久，虽病邪可内舍于五脏而形成五脏痹，但终以心痹为最常见，其症如《素问痹论》所说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”, 百拇医药
中医对本病病因病机的认识最早始于《内经》。《素问》有“痹论”专篇，对本病的病因、病机、征候分类及演变等均做了系统的论述。就其病因来看，《素问痹论》首次提出了风寒湿邪为痹病病原因子的观点。该章曰：“所谓痹者，各以其时重感于寒湿之气也。”《痹论》还认为痹的产生与饮食，生活环境有关。所谓“饮食居处，为其病本。”该篇对其征候进行了分类：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”依四时中邪又分；“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为痹。”对其演变和预后也做了论述：“五脏皆有合，病而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍与肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；肝痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”形成五脏痹，其临床表现为：“肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，喘干善噫；厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞。”对病位浅深及其预后作了如下的判断：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留连皮肤间者易已。”
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以上论述是对临床经验作出的精辟总结，足以说明当时对痹证已有相当高的认识水平。
麻木做为临床一个症状，随着痹病发生而出现，如《灵柩寿夭刚柔篇》曰：“寒痹之为病，留而不去，时痛而皮不仁。”
汉代张仲景在《伤寒杂病论》中，论述了太阳风湿病的辨证论治。其曰：“伤寒八九日，风湿相搏，骨节烦疼掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，……甘草附子汤主之。”又曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹。”仲景又另立“历节病”，对其辨证论治“诸肢节疼痛，身体诳赢，脚肿如脱……桂枝芍药知母汤主之”，“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”又提出于阴阳气血不足之血痹，则用黄芪桂枝五物汤，以通阳行着之病。张仲景创制的几首方药，至今仍为临床常用的有效方剂，若寒湿痹着于腰部，则出现肾着之病。张仲景提出肾着病的表现和治疗应为：“其人身体重，腰中冷，如坐水中，……腰以下冷痛，身重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
值得提出的是，继《内经》之后，《中藏经》在外感痹症中提出了暑邪致痹的理论。如《中藏经五痹》曰：“痹者风寒暑湿之气，中于人则使之然。”并对痹证做了最准确的判断：“痹者，风寒暑湿之气，中于脏腑之为也。人脏腑则病浅易治，人脏则病深难治。”
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隋代巢元方等所著《诸病源候论》把痹病分为风湿痹、风不仁、风痹、风冷等，并做了形象的描绘，如《风湿痹候》云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛，风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多而寒气少者，为风湿痹者也。”
唐宋医家遵巢氏之说，把“痹”和“历节”皆纳入“风”病门论述，孙思邈指出痹病晚期可出现骨关节变形。《千金方卷八诸风》云：“夫历节风著人，久不治者，令人骨节蹉跌。”此外，《外台秘要卷十三要》在痹症、历节病外，又另立白虎历节，“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致……蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻骨，痛如虎之啃，故名白虎。”《千金方》和《外台秘要》收集了大批古代验方，除内服药外，并有针灸，酒药、膏摩等治疗方法，从而大大丰富了治疗措施，宋代许多著作如《圣惠方》、《圣济总录》等书，在风寒湿痹之外，又另立热痹一门，其治法本着《千金方》有所扩充，一般用生地、犀角、石膏、麦冬、大黄类甘草，此时期在治痹药物上，宋人多善用虫类药物以手制经络内的风痰死血。
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金元时代的医家，遵《内经》多称为痹病，而废“历节病”，“白虎病”之名。朱丹溪则弃“痹”、“历节”、“白虎”之名而另立“痛风”病名。如《丹溪心法痛风》曰：“痛风者，四肢关节百节走痛，方书谓曰白虎历节风证是也。大率有痰风、热风、湿、血虚。”如《丹溪心法痛风》曰：“痛风者，本自不同，而近世不能辨，一概作风冷治之，下虚补之，所以旷日持年而不愈者。”认为麻木是诸痹的共同症状，：“夫痹之为状麻木不仁，以风寒湿三气合而成之。”
明清时代，随着医学的不断镶嵌发展，诸易家有鉴别病名越来越纷繁，故多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风的病名。如孙一奎《医旨绪余卷一》对东垣、丹溪舍痹证而言提出了批评，认为这是“因名述实，为害已久。”张路玉，《张氏医通》说：“痛风一怔，本相同。皆与体痛……寒而身痛，痛处寒冷，或如湿状，甘草附子汤，兼风湿相搏，一身尽痛，补中益气汤加羌防……湿热相搏，肩背沉重，疼痛上热……遍身上下沉着疼痛，当归拈痛汤……”明确提出了肩痛，背痛属于痹证，并介绍了具体的治疗方剂。
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此期医家对痹之属热，属寒者，颇多发挥。《医门法律，中风门》曰：“凡治痹证，不明其理，以风门诸通受湿浸着者，医之罪也。然已入四物，四君子等药之肉，非专发明也。”如秦景明《症因脉治，痹证论》曰：“热痹之证，肌肤热极，唇口干燥，筋骨痛不可按，体上如鼠走状，”此《内经》所云阳气多，阴气少，阳独盛，故为热痹之也。此外，王清任《医林改错》还提出痹为瘀血致病说。书中的身痛逐瘐芳等汤等方，在治痹方可备用一格，唐容川《血征论》、张锡纯《衷中参西录》等对痹病多阐述。在对风寒湿痹的认识上，明清医家有特色。如痹以散凤为主，佐以祛寒理湿，治风光治血，血行风自灭，补血之剂；痛痹散寒为主，对临床有指导意义。逸天士倡“久病入路”之学说，对久痹不愈者，提倡用活血化菸及虫类药物，有通络之功效。 以《医宗金趼》的作者吴谦为代表的医家主张用虚实归纳诸痹：“痹虚者，气血虚之热诸痹也。”吴鞠通所谓“大抵不外寒而两端，虚实异治”而已，皆极明晰。
综上所述，祖国医家文献中有关痹证病因病机的论述相当久远和丰富。《素问痹论》首先提出纲要，历代医家从实践中不断丰富，发展了病因病机学说，现结合现代中医的临床实践，对痹病的病因病机概括如下：
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(一)病因
所谓病因，一是指外来的致病因素，二是指在外邪作用下发病的原因，外来致病因素有风、寒、湿、热之邪。《素问痹论》说：“风寒湿三起杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，”湿邪派生条件系痹病的症状特点，清代医家在《金匮翼热痹》中说：“热痹者，痹热于内也……脏腑经络，先有蓄热而复遇风寒湿气之，热为寒邪，气不得通，久则寒亦化热，则闷也。”明确指出了热邪为热痹的病因，发病的条件是正气内虚，复感外邪，正如《济生方》所说：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”
(二)病理
1、风寒湿痹：风寒湿邪，侵袭人体，导致经脉闭阻，气血运行不畅，不通则痛，发为痹病。如《素问痹论》曰：“风寒湿气所闭，产生痛、酸、麻木的征候”，称为“痹病”。《杂病源流犀浊，诸痹源流》说：“痹者，闭也，三气杂至壅痹经络，血气不行，不能随时祛除，故久为痹。”《景岳全书》谓：“盖痹者，闭也。血气为邪不得通行而痛也。”《河间六书诸痹》所谓：“风寒湿三气合而为痹，风气胜者为行痹，上下左右常流……寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹，湿地水气，多汗而濡者。”
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(1)、风痹：因卫阳素虚，肌表不固，汗出当风，风邪乘虚而入。如《诸病源候论，四肢痛无常处候》曰：“风邪随气而行，气虚之时，邪气则胜，与正气交相争机，病随虚而正，故无常处也。”因睡卧当风，气血不通而致。《金匮要略血痹虚痨病脉症并治》指出：“尊荣人，骨弱肌肤盛，疲劳汗出，卧不能动摇，加被微风，遂得之。”风胜者行数变，故风邪致痹，疼痛常游走不出，罹及多个关节。《圣计总录诸痹门》曰：“风为阳气，善行数变，故风气则为行痹。”《医宗必读》曰：“筋痹，即风痹也，游走不定，上下左右，随其虚邪与血气相搏，聚于关节，或赤或肿，筋脉弛纵，故称走注。”
(2)、寒痹：多因冬季严寒，或气温骤降，人体防寒保暖不够，常易感寒邪。此外，淋与涉水，或汗出当风，易伤阳气，阳气受损，失其正常温煦作用，则见局部发凉，或恶寒肢冷，遇寒则疼痛加重，得温则减，寒性凝滞，气血阻滞不通，不通则痛。《素问举痛论》曰：“寒气入经而机智，客于脉外则血少，客与脉中则在皮毛，……搔之不痛，初起皮中如虫行状。”
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必须指出，上述风、寒、湿三痹，虽各具风邪、寒邪、湿邪致痹的特点，常兼容二邪为患。例如，风痹游走不定为特点，往往伴有寒邪所致的冷痛和湿邪所致的重着，此时辨证虽属风痹，治疗必须祛风为主，佐以散寒除湿，寒痹，也可类推，正由于此《素问痹论》才在“风寒湿三气杂至，合而为痹也”的论述之后，紧接着阐述了“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”的病理特点。
2、风湿热痹：多因素体肥胖湿盛，复感风热 之邪，导致外来的风热之邪与内湿相合，阻痹经络，气血失畅，导致痹痛或平素体阳偏盛，复感风寒湿邪，或过食肥甘，湿热内生，或外感湿热之邪，或湿邪日久化热，湿热留恋于肢体、经络、关节，湿热蕴藉比闭阻而成熟痹。其证多见四肢关节新热疼痛。
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3、血瘀痰阻痹：痹证中出现的肢体关节疼痛大多与气血运行不畅有十分密切的关系，因此，风寒湿痹或热痹日久不愈，则气血凝滞的病理变化日益增剧，形成血痰浊阻滞经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大，屈伸不利等症。
4、虚痹：多因风寒湿热痹病日久大愈，耗气伤精，精气不足，肝肾亏损，或情志不遂，忧思太过，损伤心脾，气血生化不足，复感外邪，正虚邪痹所致。总之，虚痹的成因有二：一是久病痹症损伤气血，因病致虚；二是先有气血不足或亏耗，复感于邪，因虚致痹。
5、脏腑痹：痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，出现脏腑痹的证候。此即《素问痹论》所说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”其中以心痹为最常见。这是因为，痹之为病，必害气血，气血营卫，血行脉中，心为血脉之内合，故痹病日久，虽病邪可内舍于五脏而形成五脏痹，但终以心痹为最常见，其症如《素问痹论》所说：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”, 百拇医药