骨科医疗纠纷特点与防范
随着现代工业发展，交通事故、工伤意外事故发生率居高不下，骨科创伤病人增多；不良生活方式、人口老龄化、生活质量需求提高，使骨病求治比率上升；各种新的手术方式引进，生物工程医学、生物力学发展，新的植入矫形材料层出不穷，整体骨科求诊病员、手术人数不断增加。并且骨科病员“致死率低、致残率高”特点，使骨科医疗纠纷呈现上升趋势，作者结合从事骨科及医疗纠纷处理体会，作以下几点剖析：
一、诊断方面：漏诊主要是创伤病员，特别是多发伤，漏诊非主要部位骨折、脱位、血管神经损伤；或由于头、胸腹内脏伤严重，延迟诊断骨折脱位引起纠纷。漏诊有些并不会造成不良后果，如线形骨折，跖趾骨无移位骨折；有些则造成骨折畸形愈合或不愈合，或神经肌腱损伤造成关节活动障碍。究其原因主要有以下特点：(1)创伤严重，检查时间、手段限制，如合并胸腹联合伤，出血性休克需首要检查及处理的是大出血，检查重点在胸腹，四肢畸形难免漏检。(2)辅助科室缺乏必要沟通协调，如申请股骨全长X光片，仅拍摄中下段，可能遗漏股骨颈、粗隆部合并骨折。(3)某些部位骨折特殊性，如肋骨骨折、股骨颈骨折、舟状骨等线形骨折，伤后摄片往往不易显示，而需1—2周骨质吸收后方可能再现骨折线，如这期间未限制活动，可能造成移位骨折。(4)全身疾病骨关节表现，仅局限于专科考虑，如转移性肿瘤骨痛、肺癌引起肩痛，初期误诊为骨质疏松、肩周炎，明确诊断后患者或(和)家属常以漏诊为由追究医院、医生的责任，特别是涉及到伤情判定、第三者经济赔偿等因素时。
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二、治疗方面：主要是四个环节容易诱发纠纷：即是否手术治疗，什么时候手术，做什么样的手术，选择怎样的植入物。手术与否在门、急诊需要立即做出判断，开放性骨折等手术不容置疑，但诸如闭合移位colles骨折、腰椎间盘突出症等疾病就有一个医生个人经验、手术观念、医院习惯的判断问题，不能一概而论，由此容易留下隐患，在此医院主张手术，彼医院认为非手术为宜，使患者无所适从，一旦治疗效果不满意，就以子之矛，攻子之盾。选择手术时机直接决定手术效果，即使相同部位骨折，由于年龄、伤力大小、软组织条件、全身情况不同，医生会选择不同时段手术，自然就可能出现先入院者后手术、后入院者先手术的情况，偶然有患者不理解而误认为医生故意延误手术时间。手术方式也是医患争议焦点之一，是姑息性手术还是根治性手术，是一期手术还是分期手术，象股骨颈骨肿瘤，良性可以刮除植骨内固定，侵袭性的则需肿瘤切除；特别人工假体，术前有时难以判定，贸然手术不易为患者接受。骨科植入物选择对手术成功与否、治疗费用的产生影响较大，医患双方应予充分关注。一般而言进口材料力学稳定，型号齐全，器械配套良好，相对价格较贵，某些与国人解剖有差异；国内产品品牌较多，价格低廉，符合国人经济水平。一般手术医生会根据病情、年龄、职业、经济实力，做出合理选择。但由于植入物生物相容性、金属疲劳、过度活动等原因，可能发生术后排异、断钉、费用昂贵等问题，病员因此会追溯术中植入物选择得当与否。
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三、康复方面：骨科疾病特别是创伤骨科康复直接影响治疗效果，决定功能恢复程度。因为国内经济水平、医院床位设置等因素，真正开展住院康复病员较少，因此，该阶段未恰当处理引发纠纷不在少数。康复初期过早或不恰当活动，或者自拆外固定石膏等引起骨折移位，轻者再复位，重者重新内固定畸形愈合，患者不满；植入物松动，断裂无效，主要与局部生物力学不稳定、植入方法、金属疲劳等诸多因素相关，因有影像学证据，最易为患者诟病，特别是症状不缓解，残留功能障碍时，易将全部不良后果归咎为此；与过度活动相反，部分患者担心骨折移位，不敢功能锻炼，尤其关节部位骨折，最后因粘连等造成关节僵硬，影响部分劳动和生活能力，诉诸医疗处理不当；还有极少部分儿童骨骺损伤，数年后出现发育性畸形，如肘部骨骺损伤引起肘内翻，也会责难首诊医院。
综合上述已经发生过或可能发生的医疗纠纷，结合《医疗事故处理条例》，作者认为可以从以下各环节尽可能化解医疗风险，更好地服务患者，保护自我：
1.努力提高业务水平，跟踪骨科发展前沿发展方向，既要充分利用CT、MRI等新技术、新方法，又要练好基本功，通过认真体检“望、触、动、量”即能发现不少骨科阳性体征，真正为患者提供优质、高效诊疗服务。贯通临床各科，扩大诊断思路，既要擅长本科，也要鉴别他科疾病，减少误、漏诊。尽管各种新的检查设备仪器日新月异，但由于个体，疾病差异，不能完全避免误漏诊，因此预防措施时时跟进，如对可疑骨折等重复对照检查，加强随诊，采取预防性制动保护等。
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2.因人因时而异，充分尊重患者权利，选择合理治疗方案。由于治疗模式、手术方法、植入材料多元化发展，骨科医生应以仁爱之心，充分考虑患者的需求目标、经济状况做出治疗判断，并需得到患者理解和同意，切不可为搞科研做课题，扩大手术指征，擅自更改治疗程序。在尊重患者自主选择的前提下，出现一些难以避免并发症时也容易被患者理解。
3.加强科室间团结与协助。特别是与放射科、手术室、病理科等相关科室沟通，疑难病例在诊断、治疗方面尽可能达到统一意见，各种申请单报告填写用语规范、精确，避免模棱两可给他人产生歧义误导。术后X光片等影像检查报告时，应调阅原始片比照，临床医生对投照位置、角度不满意时申请复检，骨肿瘤取材时主动向病理科说明取材情况，便于切片读片，各科的团队合作精神，很大程度能缓解不少医患矛盾，消除纠纷萌芽。
4.明确举证责任，注意资料保管。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《医疗事故处理条例》均规定医院的举证责任，因此医院应积极搜集保存各种原始资料，骨科的影像资料较多X光片、CT、MRI等，在处理骨科医疗争议中具有不可替代的作用，是医疗鉴定、法院判决的主要依据，产出和使用科室均要分工保存、使用，严防丢失，建立健全借阅制度，当病员确实需要携带外出会诊使用，应予以复制品，或者由本人签名出具借条，载明片号、数量、时间、归还日期。在基层医院常规X光片，没有数据备份，往往是唯一的直接证据，更需警惕一些居心不良人员毁灭证据后，讹诈医院。
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5.切实履行知情告知义务，健全签字制度。医疗活动中知情告知无处不在，诊断情况治疗选择、手术与否、预后好坏，均需随时告知，但常局限于口头表述，有时可能针对患者或不同家属，一俟争议发生，没有旁证或书证，使医院陷于被动。因此，在告知时，以书面形式记载告知具体内容及病人或家属意见，并签字，象特殊用药(肿瘤化疗)、有创检查、疑难病例试验性治疗、具体植入物选择、手术临时改变术式等。语言要通俗确切，具体，并且在不影响保护性医疗制度前提下，具有完全民事能力的患者以本人签字为宜，更具法律效力，折衷的办法可由患者出具书面委托书，指定其中亲属一人为委托人，代理有关治疗方面签字事宜。
6.积极引入医疗责任保险。由医院或和医生投保保险公司，由承保公司承担极少数鉴定明确为医疗事故的赔付责任，把医患双方风险降低到合理限度，促进医学事业发展，最终造福病。, 百拇医药(敖新华)
一、诊断方面：漏诊主要是创伤病员，特别是多发伤，漏诊非主要部位骨折、脱位、血管神经损伤；或由于头、胸腹内脏伤严重，延迟诊断骨折脱位引起纠纷。漏诊有些并不会造成不良后果，如线形骨折，跖趾骨无移位骨折；有些则造成骨折畸形愈合或不愈合，或神经肌腱损伤造成关节活动障碍。究其原因主要有以下特点：(1)创伤严重，检查时间、手段限制，如合并胸腹联合伤，出血性休克需首要检查及处理的是大出血，检查重点在胸腹，四肢畸形难免漏检。(2)辅助科室缺乏必要沟通协调，如申请股骨全长X光片，仅拍摄中下段，可能遗漏股骨颈、粗隆部合并骨折。(3)某些部位骨折特殊性，如肋骨骨折、股骨颈骨折、舟状骨等线形骨折，伤后摄片往往不易显示，而需1—2周骨质吸收后方可能再现骨折线，如这期间未限制活动，可能造成移位骨折。(4)全身疾病骨关节表现，仅局限于专科考虑，如转移性肿瘤骨痛、肺癌引起肩痛，初期误诊为骨质疏松、肩周炎，明确诊断后患者或(和)家属常以漏诊为由追究医院、医生的责任，特别是涉及到伤情判定、第三者经济赔偿等因素时。
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二、治疗方面：主要是四个环节容易诱发纠纷：即是否手术治疗，什么时候手术，做什么样的手术，选择怎样的植入物。手术与否在门、急诊需要立即做出判断，开放性骨折等手术不容置疑，但诸如闭合移位colles骨折、腰椎间盘突出症等疾病就有一个医生个人经验、手术观念、医院习惯的判断问题，不能一概而论，由此容易留下隐患，在此医院主张手术，彼医院认为非手术为宜，使患者无所适从，一旦治疗效果不满意，就以子之矛，攻子之盾。选择手术时机直接决定手术效果，即使相同部位骨折，由于年龄、伤力大小、软组织条件、全身情况不同，医生会选择不同时段手术，自然就可能出现先入院者后手术、后入院者先手术的情况，偶然有患者不理解而误认为医生故意延误手术时间。手术方式也是医患争议焦点之一，是姑息性手术还是根治性手术，是一期手术还是分期手术，象股骨颈骨肿瘤，良性可以刮除植骨内固定，侵袭性的则需肿瘤切除；特别人工假体，术前有时难以判定，贸然手术不易为患者接受。骨科植入物选择对手术成功与否、治疗费用的产生影响较大，医患双方应予充分关注。一般而言进口材料力学稳定，型号齐全，器械配套良好，相对价格较贵，某些与国人解剖有差异；国内产品品牌较多，价格低廉，符合国人经济水平。一般手术医生会根据病情、年龄、职业、经济实力，做出合理选择。但由于植入物生物相容性、金属疲劳、过度活动等原因，可能发生术后排异、断钉、费用昂贵等问题，病员因此会追溯术中植入物选择得当与否。
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三、康复方面：骨科疾病特别是创伤骨科康复直接影响治疗效果，决定功能恢复程度。因为国内经济水平、医院床位设置等因素，真正开展住院康复病员较少，因此，该阶段未恰当处理引发纠纷不在少数。康复初期过早或不恰当活动，或者自拆外固定石膏等引起骨折移位，轻者再复位，重者重新内固定畸形愈合，患者不满；植入物松动，断裂无效，主要与局部生物力学不稳定、植入方法、金属疲劳等诸多因素相关，因有影像学证据，最易为患者诟病，特别是症状不缓解，残留功能障碍时，易将全部不良后果归咎为此；与过度活动相反，部分患者担心骨折移位，不敢功能锻炼，尤其关节部位骨折，最后因粘连等造成关节僵硬，影响部分劳动和生活能力，诉诸医疗处理不当；还有极少部分儿童骨骺损伤，数年后出现发育性畸形，如肘部骨骺损伤引起肘内翻，也会责难首诊医院。
综合上述已经发生过或可能发生的医疗纠纷，结合《医疗事故处理条例》，作者认为可以从以下各环节尽可能化解医疗风险，更好地服务患者，保护自我：
1.努力提高业务水平，跟踪骨科发展前沿发展方向，既要充分利用CT、MRI等新技术、新方法，又要练好基本功，通过认真体检“望、触、动、量”即能发现不少骨科阳性体征，真正为患者提供优质、高效诊疗服务。贯通临床各科，扩大诊断思路，既要擅长本科，也要鉴别他科疾病，减少误、漏诊。尽管各种新的检查设备仪器日新月异，但由于个体，疾病差异，不能完全避免误漏诊，因此预防措施时时跟进，如对可疑骨折等重复对照检查，加强随诊，采取预防性制动保护等。
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3.加强科室间团结与协助。特别是与放射科、手术室、病理科等相关科室沟通，疑难病例在诊断、治疗方面尽可能达到统一意见，各种申请单报告填写用语规范、精确，避免模棱两可给他人产生歧义误导。术后X光片等影像检查报告时，应调阅原始片比照，临床医生对投照位置、角度不满意时申请复检，骨肿瘤取材时主动向病理科说明取材情况，便于切片读片，各科的团队合作精神，很大程度能缓解不少医患矛盾，消除纠纷萌芽。
4.明确举证责任，注意资料保管。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《医疗事故处理条例》均规定医院的举证责任，因此医院应积极搜集保存各种原始资料，骨科的影像资料较多X光片、CT、MRI等，在处理骨科医疗争议中具有不可替代的作用，是医疗鉴定、法院判决的主要依据，产出和使用科室均要分工保存、使用，严防丢失，建立健全借阅制度，当病员确实需要携带外出会诊使用，应予以复制品，或者由本人签名出具借条，载明片号、数量、时间、归还日期。在基层医院常规X光片，没有数据备份，往往是唯一的直接证据，更需警惕一些居心不良人员毁灭证据后，讹诈医院。
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5.切实履行知情告知义务，健全签字制度。医疗活动中知情告知无处不在，诊断情况治疗选择、手术与否、预后好坏，均需随时告知，但常局限于口头表述，有时可能针对患者或不同家属，一俟争议发生，没有旁证或书证，使医院陷于被动。因此，在告知时，以书面形式记载告知具体内容及病人或家属意见，并签字，象特殊用药(肿瘤化疗)、有创检查、疑难病例试验性治疗、具体植入物选择、手术临时改变术式等。语言要通俗确切，具体，并且在不影响保护性医疗制度前提下，具有完全民事能力的患者以本人签字为宜，更具法律效力，折衷的办法可由患者出具书面委托书，指定其中亲属一人为委托人，代理有关治疗方面签字事宜。
6.积极引入医疗责任保险。由医院或和医生投保保险公司，由承保公司承担极少数鉴定明确为医疗事故的赔付责任，把医患双方风险降低到合理限度，促进医学事业发展，最终造福病。, 百拇医药(敖新华)