临床病例讨论——全身无力，哭声低微
病历摘要
患儿，男性，3个月，因“生后至今全身无力”入院。
患儿生后即出现全身无力，肢体活动少，哭声低微，当地医院行脑电图、头颅MRI检查未见异常。患儿吃奶有力但较慢，无呛咳。患儿为孕2产2，足月顺产，生后无窒息，新生儿期无惊厥史。母孕期体健，定期孕检无异常。患儿现3个月双眼能追物，能咿呀作语，但不能竖头，仰卧位不能转头；患儿有一姐姐，6岁，体健。否认家族类似病史，父母非近亲婚配。
体格检查 体重5.8 kg，身长59 cm，头围37 cm，呼吸32次/分，心率120次/分；神清，反应可，被动体位，仰卧位不能转头，主动运动少，眼神灵活，能自发微笑，哭声微弱；呼吸偏快，腹式呼吸为主，吸气时肋间肌凹陷，按住腹部烦躁发憋。四肢肌张力低，呈蛙位，近端肌力0～Ⅰ级，远端肌力Ⅰ～Ⅱ级(手足刺激后能水平运动，不能抬离床面)；咽反射存在，但较弱，悬雍垂居中，咽腭弓不高，生理反射均未引出，肝脾不大，肌萎缩不明显。
, 百拇医药
辅助检查 头颅MRI未见异常，眼底正常，脑电图、腹部B超正常，尿氨基酸、有机酸代谢筛查未见异常；肉碱 13.2 mg/L，乳酸 1.80 mmok/L 肌酸磷酸肌酶(CPK) 253 IU/L余均正常。新斯的明试验阴性， 肌电图神经源性改变，X线胸透膈肌呼吸动度可，肋间肌活动较低。基因分析，SMNt 基因外显子 7 和8 均纯合缺失。
病例讨论
该患儿生后即发病，表现为对称性、以肢体近端为主的弛缓性麻痹和肌萎缩；智力发育正常，血CPK无明显增高，肌电图提示神经源性损伤，结合基因分析SMNt 基因外显子7和8均 纯合缺失，故脊髓性肌萎缩(SMA)诊断成立。
SMA是常染色体隐性遗传病；其病理改变为脊髓前角细胞变性；临床表现为进行性、对称性、肢体近端为主的弛缓性麻痹和肌萎缩；智力发育正常，不伴感觉障碍；人群发病率1/6000～1/10000。本病基因定位：5q11～5q13。1995年Lefebve分离出两个SMA候选基因，即运动神经元存活基因(SMN)和神经元凋亡抑制蛋白基因(NAIP)。二者均位于5q13。98% SMA患儿存在SMN 端粒侧外显子7的纯合性缺失。
, 百拇医药
本病根据临床表现及发病时间可分为三型：SMAⅠ型(严重婴儿型)：生后6个月内发病；严重者出生时已有明显症状， 四肢无力，喂养困难，呼吸困难；始终无独坐能力，预后差，2岁前死亡 。SMAⅡ型(迟发婴儿型)：生后6～18个月发病；婴儿期吸吮、吞咽功能正常，无呼吸困难；可独坐，始终不能独立行走；可生存至10～20岁，多死于呼吸肌麻痹。SMA Ⅲ型(少年型)：生后18个月发病；婴儿期正常，5～15岁出现缓慢加重的全身性肌无力，肢体近端重；在一定时期内有独立行走能力，可生存至中年，30岁后失去独站能力，多死于呼吸肌麻痹或全身衰竭。本病例为3个月婴儿，出生时即有症状，考虑为SMAⅠ型(严重婴儿型)，故本患儿预后差。
本病的诊断标准包括以下几点：(1) 对称性进行性近端肢体和躯干肌无力、肌萎缩、智力感觉正常；(2) 家族史符合常染色体隐性遗传方式；(3 )血CPK正常；(4) 肌电图提示神经源性受损；(5) 肌活检符合前角细胞病变。具备以上1～4或1，3～5均可诊断本病。
, http://www.100md.com
本病需和遗传性运动感觉神经病HMSN、脑瘫(肌张力低下型)、重症肌无力等相鉴别。
SMA尚无特效治疗措施，进行产前基因诊断可以避免携带致病基因的胎儿出生。产前基因诊断的前提是家族中先证者和携带者的诊断必须明确。产前基因诊断的取材可以来自孕早期绒毛、妊娠中期羊水细胞或胎儿脐血。将胎儿的DNA提取后做基因连锁分析(PCR-SSCP 或PCR-RFLP)。根据诊断的时期不同，产前诊断分为以下3种：(1) 孕早期：最佳时间妊娠7～9周，采用绒毛取样检测(CVS)，从绒毛中提取的DNA量多且纯度好，容易得到满意结果。但CVS操作需轻柔熟练，否则易致流产或胎儿畸形。(2) 孕中期：胎儿脐血，妊娠18～24周抽取，难度较大，危险性高。羊水细胞最佳抽取时间为妊娠16～20周，比较安全。(3) 植入前诊断。结合体外受精技术和胚胎单细胞穿刺技术，在胚胎发育到8～10个细胞时应用显微操作，对单个细胞进行遗传学或DNA分析。 若胎儿有SMA 基因外显子7纯合缺失，父母正常，则预测胎儿患病，应终止妊娠。, 百拇医药(周绵)
患儿，男性，3个月，因“生后至今全身无力”入院。
患儿生后即出现全身无力，肢体活动少，哭声低微，当地医院行脑电图、头颅MRI检查未见异常。患儿吃奶有力但较慢，无呛咳。患儿为孕2产2，足月顺产，生后无窒息，新生儿期无惊厥史。母孕期体健，定期孕检无异常。患儿现3个月双眼能追物，能咿呀作语，但不能竖头，仰卧位不能转头；患儿有一姐姐，6岁，体健。否认家族类似病史，父母非近亲婚配。
体格检查 体重5.8 kg，身长59 cm，头围37 cm，呼吸32次/分，心率120次/分；神清，反应可，被动体位，仰卧位不能转头，主动运动少，眼神灵活，能自发微笑，哭声微弱；呼吸偏快，腹式呼吸为主，吸气时肋间肌凹陷，按住腹部烦躁发憋。四肢肌张力低，呈蛙位，近端肌力0～Ⅰ级，远端肌力Ⅰ～Ⅱ级(手足刺激后能水平运动，不能抬离床面)；咽反射存在，但较弱，悬雍垂居中，咽腭弓不高，生理反射均未引出，肝脾不大，肌萎缩不明显。
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辅助检查 头颅MRI未见异常，眼底正常，脑电图、腹部B超正常，尿氨基酸、有机酸代谢筛查未见异常；肉碱 13.2 mg/L，乳酸 1.80 mmok/L 肌酸磷酸肌酶(CPK) 253 IU/L余均正常。新斯的明试验阴性， 肌电图神经源性改变，X线胸透膈肌呼吸动度可，肋间肌活动较低。基因分析，SMNt 基因外显子 7 和8 均纯合缺失。
病例讨论
该患儿生后即发病，表现为对称性、以肢体近端为主的弛缓性麻痹和肌萎缩；智力发育正常，血CPK无明显增高，肌电图提示神经源性损伤，结合基因分析SMNt 基因外显子7和8均 纯合缺失，故脊髓性肌萎缩(SMA)诊断成立。
SMA是常染色体隐性遗传病；其病理改变为脊髓前角细胞变性；临床表现为进行性、对称性、肢体近端为主的弛缓性麻痹和肌萎缩；智力发育正常，不伴感觉障碍；人群发病率1/6000～1/10000。本病基因定位：5q11～5q13。1995年Lefebve分离出两个SMA候选基因，即运动神经元存活基因(SMN)和神经元凋亡抑制蛋白基因(NAIP)。二者均位于5q13。98% SMA患儿存在SMN 端粒侧外显子7的纯合性缺失。
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本病根据临床表现及发病时间可分为三型：SMAⅠ型(严重婴儿型)：生后6个月内发病；严重者出生时已有明显症状， 四肢无力，喂养困难，呼吸困难；始终无独坐能力，预后差，2岁前死亡 。SMAⅡ型(迟发婴儿型)：生后6～18个月发病；婴儿期吸吮、吞咽功能正常，无呼吸困难；可独坐，始终不能独立行走；可生存至10～20岁，多死于呼吸肌麻痹。SMA Ⅲ型(少年型)：生后18个月发病；婴儿期正常，5～15岁出现缓慢加重的全身性肌无力，肢体近端重；在一定时期内有独立行走能力，可生存至中年，30岁后失去独站能力，多死于呼吸肌麻痹或全身衰竭。本病例为3个月婴儿，出生时即有症状，考虑为SMAⅠ型(严重婴儿型)，故本患儿预后差。
本病的诊断标准包括以下几点：(1) 对称性进行性近端肢体和躯干肌无力、肌萎缩、智力感觉正常；(2) 家族史符合常染色体隐性遗传方式；(3 )血CPK正常；(4) 肌电图提示神经源性受损；(5) 肌活检符合前角细胞病变。具备以上1～4或1，3～5均可诊断本病。
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本病需和遗传性运动感觉神经病HMSN、脑瘫(肌张力低下型)、重症肌无力等相鉴别。
SMA尚无特效治疗措施，进行产前基因诊断可以避免携带致病基因的胎儿出生。产前基因诊断的前提是家族中先证者和携带者的诊断必须明确。产前基因诊断的取材可以来自孕早期绒毛、妊娠中期羊水细胞或胎儿脐血。将胎儿的DNA提取后做基因连锁分析(PCR-SSCP 或PCR-RFLP)。根据诊断的时期不同，产前诊断分为以下3种：(1) 孕早期：最佳时间妊娠7～9周，采用绒毛取样检测(CVS)，从绒毛中提取的DNA量多且纯度好，容易得到满意结果。但CVS操作需轻柔熟练，否则易致流产或胎儿畸形。(2) 孕中期：胎儿脐血，妊娠18～24周抽取，难度较大，危险性高。羊水细胞最佳抽取时间为妊娠16～20周，比较安全。(3) 植入前诊断。结合体外受精技术和胚胎单细胞穿刺技术，在胚胎发育到8～10个细胞时应用显微操作，对单个细胞进行遗传学或DNA分析。 若胎儿有SMA 基因外显子7纯合缺失，父母正常，则预测胎儿患病，应终止妊娠。, 百拇医药(周绵)