完成“**三进”评昆山农村卫生改革新框架
新华网江苏频道2004年4月17日讯：农村传统的合作医疗、村卫生室和乡村医生，从2003年3月1日起，在江苏昆山已全部退出历史舞台，取而代之的是农村居民基本医疗保险、农村社区卫生服务站和农村社区医生。这"**三进"构建起昆山崭新的现代农村卫生框架，江苏部分专家分析认为，昆山的新框架，将是中国农村卫生的一个发展方向。]o, http://www.100md.com
多次改良无"良方"]o, http://www.100md.com
在昆山市，有开着私家车住别墅的农民，也有住普通农舍在街头修车的农民，但昆山市给他们看病所享受的待遇是一样的。]o, http://www.100md.com
多年来，农村合作医疗、村卫生室和乡村医生一直是农村卫生工作的支柱，为保障广大农民的健康作出了无法替代的贡献。但在昆山推进基本现代化过程中，"老三样"已很难适应需要，特别是传统的合作医疗，尽管不断地调整、不断地"改良"，依然无法满足农民日益增长的需求。]o, http://www.100md.com
昆山市卫生局副局长张殿介绍说，起步于上个世纪六十年代的农村合作医疗，曾经发挥过积极的作用，但在当时的条件下，也仅能解决农民最基本、最简陋的卫生保障，放到现在看，农民其实基本没有得到保障。]o, http://www.100md.com
八十年代后期，随着乡镇企业的崛起，农村社会经济结构发生变化，农村合作医疗在实际操作过程中遇到一系列问题，主要体现在：筹资难(集体经济的两次转制改制，农村卫生赖以生存的环境丧失，而村级经济扶持投入又小)；补偿水平低；风险大(1999年，昆山市实行以镇为单位统筹的农村合作医疗，尽管只报销20%的医疗费，也有一半乡镇出现亏损)；无法满足农民的期望(补偿水平与特殊病人的需求反差很大，因病致贫因病返贫的现象时有发生)；各地发展不平衡(由于各镇、村经济发展不平衡，昆山个别乡镇农村合作医疗几近瘫痪)。]o, http://www.100md.com
"体制动不了，法制不健全，只能动机制。"从1999年开始，昆山进行了三项机制的改革，即"改革补偿机制、改革筹资机制、调整服务机制。"其核心，就是推出"家庭帐户+住院风险统筹+大病救助+预防保健基金"四合一的套餐模式，基金划块使用，完整发挥"合医、合药、合防"的功能，保障水平有了一定提升。]o, http://www.100md.com
尽管昆山的"四合一"模式一度风靡全国，但到了2001年，随着昆山外向型经济的突飞猛进，城镇职工医疗保障制度的不断完善，当地农民对这一模式又失去了兴趣。2001年5月，江苏省出台了《农村卫生初级保障条例》，首次提出保险的概念，重点解决"大病"问题。于是，昆山市2001年下半年出台了《昆山市农村合作医疗保险暂行办法》，把目标定位在解决农民的大病风险上，并全面提升住院风险统筹补偿的标准。
玉山镇率先改革见成效u99, 百拇医药
每个昆山农民都有一本绿色的农村居民基本医疗保险证历本。u99, 百拇医药
2002年，按照《昆山市农村合作医疗保险暂行办法》的规定，昆山市玉山镇只需拿出8万元，而镇财政却一下子拿出150万元，将当地农民的筹资标准提高到180元(市财政10元、镇财政100元、村20元、个人50元)，得到农民的欢迎，参保积极性极度高涨，参保率达到了破天荒的98%。u99, 百拇医药
玉山镇合作医疗管理所所长王柏棠介绍说，玉山镇实施大开发后，大批农民失去土地，利益受到损害。如何保持农村稳定？政府在新形势下如何反哺农民，让他们享受到改革开放的成果？u99, 百拇医药
尽管2002年玉山镇农民人均可支配收入达7360元，仍然经不起风浪，他们最关注、对担心的还是看病。玉山镇当时已经连续3年财政收入超过10亿元，完全有能力拿出部分资金反哺农民。玉山镇的措效，除了大大提高对农民看病求医的补偿外，还大大改变了农民的就医观念：2002年当地农民的医疗费用只有600万，2003年陡增到1080万元，说明农民更愿意、更敢于看病了。u99, 百拇医药
玉山镇的成功给了昆山市政府一个启发：农民居民基本医疗保险是否可以逐步向城镇医保靠拢？为此，昆山全面进行了农村卫生服务体系改革。2003年初，昆山市决定将农民居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险并轨管理，实现了自愿性的农村合作医疗向统筹型基本医疗保险制度的过渡。u99, 百拇医药
昆山实施全民保障u99, 百拇医药
遍布乡村的社区卫生服务站。u99, 百拇医药
全面运行的昆山农村居民基本医疗保险制度，按每年每人200元标准统筹基金，其中市财政出65元、镇和昆山经济开发区财政出65元、村集体资金出20元，农民个人交纳50元。昆山市今年统筹出6000多万元农村基本医疗保险基金，为包括近2万多名10周岁以下儿童在内的昆山户籍农村居民，提供实惠看得见的医疗保险：参保农民就医花费在3万元以下，将按不同段医疗费用的不同比例，享受基金结付的最高额为1.75万元医疗补偿，且低保户农民无门槛参保，60周岁以上老人个人应缴纳部分，由各医保经办机构每年注资150元。u99, 百拇医药
此外，同时实施的《昆山市农村居民基本医疗保险大病救助暂行规定》，对于低保人员和患血液病、尿毒症等大病的参保农民实施专项救助，因病年花费超过3万元的，超出部分由市大病救助基金结付60%，农民个人自负40%，这一专项基金最高补偿额3.5万，最低不少于1000元。参保农民可以结报的医疗范围、住院期间进行特殊检查、特殊治疗、大病救助等，均参照昆山城镇职工基本医保办法实施。
昆山农村居民医疗合作保险制度的实施，带来连锁效应。为推进新型农村卫生服务体系建设，昆山从规划、机构、队伍、机制等多方面对镇村两级卫生机构的设置模式进行改革调整，迄今为止，原有的467个村卫生室执业资格已被全部注销，取而代之的是135所社区卫生服务站，服务人口覆盖率达98%。社区卫生服务站以农村居民医疗保健需求为导向，积极将中医药、口腔保健等适宜技术引进社区，为农民提供从医疗、预防、康复、保健、健康教育到计划生育指导"六位一体"的服务。!\, http://www.100md.com
为了完成乡村医生向农村社区医生的过渡，昆山对800多名乡村医生进行了脱产培训、岗位轮转、全科医学教育等，并采取实施统一的理论考试、实绩考核、民意考察和竞聘上岗的方法，淘汰了部分乡村医生。现已有505名乡村医生在经过严格筛选后拿到执业证书，承担起农村社区医生的职责。"以前乡村医生多数只有中小学水平，现在社区医生的水平全部达到中专以上。"昆山市卫生局副局长张殿说。!\, http://www.100md.com
玉山镇南星渎村62岁的村民沈大本开心地说："农民原来最担心看病没钞票，现在小毛病在社区看，卡上的钱就够用了。一旦生了大病，现在心里也没什么负担，毕竟是自己花小钱，政府花大钱。这是共产党为农民办的实实在在的好事。"!\, http://www.100md.com
全民保障要量力而行!\, http://www.100md.com
农民在卫生服务站就诊。!\, http://www.100md.com
昆山市委书记曹新平认为，在工业化、城镇化进程中，昆山农民作出了很大牺牲，现在到了有能力、也有必要反哺农民的时候了。作为经济发达地区，理应顺应时势，顺应民意，先行一步，率先在全国全面实施农村基本医疗保险制度。!\, http://www.100md.com
张殿分析说，提高对农民的补偿标准，实行农民居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险并轨管理，一定要建立在一定的经济基础上。"现在不能用农村的眼光来看待昆山，应该用城乡一元化的观点来看。当然，东部沿海地区部分发达县市，完全可以采取昆山目前的做法，让部分农民先享受类似城镇职工基本医疗保险的农民居民基本医疗保险。"!\, http://www.100md.com
"我们实施的是全民保障，全市已有31万人缴费参保，占全市农民的95.4%。昆山各级财政每年投入5000多万元为农民看病''埋单''，这是共产党在给农民''烧香''啊。"昆山市卫生局副局长张殿如是说。!\, http://www.100md.com
江苏省卫生厅办公室主任周传章非常肯定昆山的举措。他说，传统的合作医疗并没有体现政府对农民的保障责任，且水平低，无法解决农民因病致贫、因病返贫的问题。新型农村合作医疗则重点体现了政府对农民的关怀，农民属于弱势群体，所以为他们要提高筹资水平，保大病。昆山目前是新型合作医疗制度的最高形式，将农民居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险并轨管理，也体现了政府的职能。!\, http://www.100md.com
对于昆山市投巨资为农民看病"埋单"一事，也有些人提出不同观点。靖江市卫生局副局长刘正明说："凭靖江目前的实力，根本无法跟昆山相比，所以靖江的农村合作医疗依然处于一个比较低的水平，目前只能个人出资25元，政府补贴15元，今年重点是解决贫困人群的医疗保障问题。!\, http://www.100md.com
"江阴市卫生局副局长吴建龙说："政府出资比例过高，就带有明显的福利色彩了，不适合中国国情。"他认为，合作医疗制度就是要农民拿钱，政府做适当补贴，才能体现互助共济，个人和政府出资比例以6：4或5：5比较合适。政府出资比例如果太低，对农民形不成吸引力；比例如果太高，财政负担又会太重。当然，经济发达地区可以适当提高补助比例，但也要根据实际情况来运作。!\, http://www.100md.com
周传章认为，推行新型农村合作医疗制度，关键并不在资金，而是观念。昆山可以说是一个创新，其他如江阴、吴江(吴江目前农村合作医疗保险全市村覆盖率已达100%，个人参保率达97%，人均参保金100元，其中个人只需负担40元)等经济发达地区，也根据自身实力，加大了政府出资比例。他认为，昆山农村卫生体制新框架，无疑是中国农村卫生的一个发展方向。
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多年来，农村合作医疗、村卫生室和乡村医生一直是农村卫生工作的支柱，为保障广大农民的健康作出了无法替代的贡献。但在昆山推进基本现代化过程中，"老三样"已很难适应需要，特别是传统的合作医疗，尽管不断地调整、不断地"改良"，依然无法满足农民日益增长的需求。]o, http://www.100md.com
昆山市卫生局副局长张殿介绍说，起步于上个世纪六十年代的农村合作医疗，曾经发挥过积极的作用，但在当时的条件下，也仅能解决农民最基本、最简陋的卫生保障，放到现在看，农民其实基本没有得到保障。]o, http://www.100md.com
八十年代后期，随着乡镇企业的崛起，农村社会经济结构发生变化，农村合作医疗在实际操作过程中遇到一系列问题，主要体现在：筹资难(集体经济的两次转制改制，农村卫生赖以生存的环境丧失，而村级经济扶持投入又小)；补偿水平低；风险大(1999年，昆山市实行以镇为单位统筹的农村合作医疗，尽管只报销20%的医疗费，也有一半乡镇出现亏损)；无法满足农民的期望(补偿水平与特殊病人的需求反差很大，因病致贫因病返贫的现象时有发生)；各地发展不平衡(由于各镇、村经济发展不平衡，昆山个别乡镇农村合作医疗几近瘫痪)。]o, http://www.100md.com
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尽管昆山的"四合一"模式一度风靡全国，但到了2001年，随着昆山外向型经济的突飞猛进，城镇职工医疗保障制度的不断完善，当地农民对这一模式又失去了兴趣。2001年5月，江苏省出台了《农村卫生初级保障条例》，首次提出保险的概念，重点解决"大病"问题。于是，昆山市2001年下半年出台了《昆山市农村合作医疗保险暂行办法》，把目标定位在解决农民的大病风险上，并全面提升住院风险统筹补偿的标准。
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每个昆山农民都有一本绿色的农村居民基本医疗保险证历本。u99, 百拇医药
2002年，按照《昆山市农村合作医疗保险暂行办法》的规定，昆山市玉山镇只需拿出8万元，而镇财政却一下子拿出150万元，将当地农民的筹资标准提高到180元(市财政10元、镇财政100元、村20元、个人50元)，得到农民的欢迎，参保积极性极度高涨，参保率达到了破天荒的98%。u99, 百拇医药
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昆山农村居民医疗合作保险制度的实施，带来连锁效应。为推进新型农村卫生服务体系建设，昆山从规划、机构、队伍、机制等多方面对镇村两级卫生机构的设置模式进行改革调整，迄今为止，原有的467个村卫生室执业资格已被全部注销，取而代之的是135所社区卫生服务站，服务人口覆盖率达98%。社区卫生服务站以农村居民医疗保健需求为导向，积极将中医药、口腔保健等适宜技术引进社区，为农民提供从医疗、预防、康复、保健、健康教育到计划生育指导"六位一体"的服务。!\, http://www.100md.com
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"我们实施的是全民保障，全市已有31万人缴费参保，占全市农民的95.4%。昆山各级财政每年投入5000多万元为农民看病''埋单''，这是共产党在给农民''烧香''啊。"昆山市卫生局副局长张殿如是说。!\, http://www.100md.com
江苏省卫生厅办公室主任周传章非常肯定昆山的举措。他说，传统的合作医疗并没有体现政府对农民的保障责任，且水平低，无法解决农民因病致贫、因病返贫的问题。新型农村合作医疗则重点体现了政府对农民的关怀，农民属于弱势群体，所以为他们要提高筹资水平，保大病。昆山目前是新型合作医疗制度的最高形式，将农民居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险并轨管理，也体现了政府的职能。!\, http://www.100md.com
对于昆山市投巨资为农民看病"埋单"一事，也有些人提出不同观点。靖江市卫生局副局长刘正明说："凭靖江目前的实力，根本无法跟昆山相比，所以靖江的农村合作医疗依然处于一个比较低的水平，目前只能个人出资25元，政府补贴15元，今年重点是解决贫困人群的医疗保障问题。!\, http://www.100md.com
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周传章认为，推行新型农村合作医疗制度，关键并不在资金，而是观念。昆山可以说是一个创新，其他如江阴、吴江(吴江目前农村合作医疗保险全市村覆盖率已达100%，个人参保率达97%，人均参保金100元，其中个人只需负担40元)等经济发达地区，也根据自身实力，加大了政府出资比例。他认为，昆山农村卫生体制新框架，无疑是中国农村卫生的一个发展方向。