咳嗽
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《中医内科学2》
一.概述
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之,有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
《内经》对咳嗽的论述颇详，如《素问·宣明五气篇》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。后世医家对此续有阐发。
咳嗽的分类.历代所用名称甚多。《素问·咳论等》以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各类不同证候的特征。《诸病源候沦·咳嗽候》有十咳之称.除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。明·张景岳执简驭繁地归纳为外感、内伤两大类。《景岳全书·咳嗽》篇说：“咳嗽之要、惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”至此，咳嗽之辨证分类始较完善，切合临床实用。
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咳嗽既具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇讨论范围，重点在于以咳嗽为主要表现的病证，其它疾病兼见咳嗽的，可与本篇联系互参。此外，因久咳致喘，表现肺气虚寒或寒饮伏肺等证者，当参阅喘证、痰饮等篇。
二、病因病机
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。术论邪从外人，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。
1.外感六淫外邢，侵袭肺系。多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫外邪或从口鼻而人，或从皮毛而受。《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气.皆令人咳嗽”，即是此意。由于四时主气的不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，夹有寒、热、燥等邪，张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主”之说，认为以风邪夹寒者居多。
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2.内伤总由脏腑功能失调，内邪干肺所致。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两种。它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺所致，或由饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃；过食肥厚辛辣，或脾失控运，痰浊内生，上干于肺致咳。因肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，肃降无权，而致气逆为咳。， 从上可知，无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，肺气上逆所致，故《景岳全书·咳嗽篇》说：“咳证虽多，无非肺病。”因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通他脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。如《医学三字经·咳嗽》篇说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气.受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣，只受得脏腑之清气，不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。” 《医学心悟》亦指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒署湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣.劳欲情志，饮食肥甘厚味自内攻之则鸣，提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。
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外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气阻遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。内伤咳嗽多属那实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火(热)，火的炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼液为痰，痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气雍塞，上逆为咳。若久延脾肺两虚，气不化律，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化律，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。
外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气.更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽。肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。
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五、辨证论治
(一)辨证要点
咳嗽是肺系多种疾病常见的主要症状，也可因他脏病变及肺而引起，深人分析这一症状的特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据，并有助于联系有关疾病，达到辨证与辨病相结合的目的。
1.辨咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素
如咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒或风热引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者.为外感风寒或风热，病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊者多为风热或痰热伤律所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者。多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者。为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多为痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。
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2.辨痰的色、质、量、味
咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的为风、寒；痰黄而稠者为热；痰白质粘者同阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫样的为虚、寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼的，为痰热互结成痈之候。有热腥味或腥臭气的为痰热；味甜者属痰湿；味咸者属肾虚。
3.区别外感与内伤，治疗应分清邪正虚实。
外感咳嗽多是新病.起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形病证，多属邪实正虚。
(二)治疗原则
外感咳嗽多属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾.分清虚实主次处理。
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咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体疗法。外感咳嗽均忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。内伤咳嗽应防宣散伤正，须从调护正气着眼。点之，另外按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
(三)分证论治
外感咳嗽
(1)风寒袭肺
[症状] 咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
[证候分析] 风寒袭肺，肺气阻塞不得宣通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则不能宣肃，肺气疏布津液不利，凝聚为痰.故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腾；故伴
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有头痛身楚，寒热无汗等表寒证。舌苔薄白，脉浮或浮紧，为风寒在表之征。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
1方药1 三拗汤、止嗽散加减。二方均能宣防止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草；重在宣肺散寒。适用于初起风寒闭肺。后方用紫苑、百部润肺止嗽；荆芥、桔梗、甘草、陈皮祛风宣肺，化痰利咽；白前降气祛痰，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪末净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若热为寒遏，咳嗽音嘎；气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者，加石膏、桑皮、黄芩以解表清里。
(2)风热犯肺
[症状] 咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
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[证候分析] 风热犯肺，肺失清肃而咳嗽气粗，或咳声嘎哑，肺热伤津则见口渴，喉燥咽痛，肺热内郁，蒸液成痰，故痰吐不爽，稠粘色黄，鼻流黄涕；风热犯表，卫表不和而见汗出等表热证。苔薄黄，脉浮数，皆是风热在表之征。
[治法] 疏风清热，宣肺化痰。
[方药] 桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热；桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳，清热生律。亦可加前胡、牛蒡子以增强宜肺之力。肺热内盛加黄芩、知母清肺泄热；咽痛、声嘎配射干、赤芍、挂金灯清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生律；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。
(3)风燥伤肺
[症状] 干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌苔薄白或薄黄，质红干而少津，脉浮数或小数。
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[证候分析] 风燥伤肺，肺失清润，故见干咳作呛；燥热灼津则咽喉口鼻干燥，痰粘不易咯吐；燥热伤肺，肺络受损。故痰中夹血。本证多发于秋季，乃燥邪与风热并见的温燥证，故见风燥外客，卫气不和的表证。舌质干红少律.脉浮数，均属燥热之征。
[治法] 疏风清肺，润燥止咳。 ’
[方药] 桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。药用桑叶、豆鼓疏风解表，杏仁、象贝母化痰止咳，南沙参、梨皮、山桅生律润燥清热。若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加石膏、知母清肺泄热；痰中夹血配白茅根清热止血。
另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥。兼有恶寒发热，头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散酌加紫苑、款冬、百部等以温润止咳，若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以散寒解表。
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内伤咳嗽
(1)痰湿蕴肺
[症状] 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多.进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时汤，舌苔白腻，脉象濡滑。
[征候分析] 脾湿生痰，上渍于肺，阻遏肺气，故咳嗽痰多，随声重浊，脾运不健，故食甘甜肥腻物品反而助湿生痰，湿痰中阻则胸闷脘痞、呕恶；脾气虚弱故食少、神倦、大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑，为痰湿内盛之征。 ’
[治法1 健脾燥湿，化痰止咳。
[方药] 二陈汤、三子养亲汤加减。前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。亦可加苍术、厚朴，加强燥湿化痰作用。适用于咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻之证。后方用苏子、白芥子、莱菔子降气化痰止咳，适用于痰浊阻肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔厚腻之证。若寒痰较重，痰粘自如沫，怕冷，加干姜、细辛、温肺化痰；久病脾虚，神倦，酌加党参、白术、炙甘草益气健脾。症情平稳后可服六君子丸以资调理。
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(2)痰热郁肺
[症状] 咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽。或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口于欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。
[证候分析] 痰热壅阻肺气，肺失清肃，则咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄、咯吐不爽；痰热郁蒸，则痰有腥味；热伤肺络，故胸助胀痛，咳时引痛，或咯吐血痰；肺热内郁，则有身热，口于欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数，均属痰热之候。
[治法] 清热化痰肃肺。
[方药] 清金化痰汤加减。本方功能清热化痰，用于咳嗽气急胸满，痰稠色黄。药用桑白皮、黄芩、山桅、知母清泄肺热；贝母、瓜萎、桔梗清肺止咳；麦冬、橘红、茯苓、甘草养阴化痰。痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥革、金荞麦根、薏仁、冬瓜子清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、风化硝泻肺逐痰；痰热伤律，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生律。
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(3)肝火犯肺
[症状1]上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸胁胀痛、咳时引痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津，脉象弦数。
[证候分析] 肝气郁结化火。上逆侮肺，肺失肃降，以致气逆作咳；肿火上炎，故咳时面红，口苦咽干；木火刑金，烁液成痰，则痰粘或成絮条，难以咯吐；肝脉布两胁，上注于肺，肝肺络气不和，故胸胁胀痛，咳而引痛。舌苔薄黄少津，脉弦数，皆为肝火肺热之征。
[治法]清肺平肝，顺气降火。
[方药] 加减泻白散合熏蛤散，前方能清肺顺气化痰。用桑白皮、地骨皮、知母、黄芩、甘草清热泻火；桔梗、青皮、陈皮化痰顺气。后方用青黛、枳壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。还可酌加山桅、丹皮清肝泻火；苏子、竹茹、枇杷叶化痰降气。胸闷气逆，加枳壳、旋复花利肺降逆；胸痈配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母清热化痰；火郁伤津，咽燥口于，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津敛肺。
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(4)肺阴亏耗
[症状] 干咳，咳声短促，痰少粘白、或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。
[证候分析]肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降，则干咳，咳声短促，虚火灼津为痰；肺损络伤，故痰少粘白或见夹血；阴虚肺燥，律液不能儒润上承，则咳声逐渐嘶哑，口干咽燥；阴虚火旺，故午后潮热，手足心热，颧红，夜寐盗汗；阴精不能充养而致形瘦神疲。舌质红，脉细数，均为冈虚内热之征。 ‘
[治法] 滋阴润肺，止咳化痰。 …
[方药] 沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生律之功。用于阴虚防燥，干咳；少痰。药作沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。方中贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。如咳而气促，加五味子以敛肺气；潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；盗汗加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；痰中带血加丹皮、山桅、藕节清热止血。
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六、其它疗法
此外，治疗咳嗽的简验方、中成药甚多，可以在辨证的基础止结合辨病选择使用，以加强治疗效果。 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵，因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴音耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。故方书有“燥咳每成湿”之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可发展成为痰饮、咳喘，在病理演变上有两方面的转归，一阅阳气渐衰，病延及肾，表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘；或因痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，表现为本虚标实之“寒饮伏肺”证，二者之间又互有联系。至于肺虚咳嗽，虽然初起轻微，但如疏忽延误失治，则往往日益加重，趋于劳损之途。此外尤当注意辨证结合辨病，以测知其预后转归顺逆。对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒烟酒，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。内伤咳嗽在缓解期间，应坚守“缓则治其本”的原则，补虚固本以图根治。
结语
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，有外感、内伤两类。外感为六淫犯肺；内伤为脏腑功能失调而致肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽。
辨证当分外感内伤，外感新病属于邪实，治应祛邪利肺；内伤久病多属邪实正虚，治应去邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。, http://www.100md.com
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之,有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
《内经》对咳嗽的论述颇详，如《素问·宣明五气篇》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。后世医家对此续有阐发。
咳嗽的分类.历代所用名称甚多。《素问·咳论等》以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各类不同证候的特征。《诸病源候沦·咳嗽候》有十咳之称.除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。明·张景岳执简驭繁地归纳为外感、内伤两大类。《景岳全书·咳嗽》篇说：“咳嗽之要、惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”至此，咳嗽之辨证分类始较完善，切合临床实用。
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咳嗽既具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇讨论范围，重点在于以咳嗽为主要表现的病证，其它疾病兼见咳嗽的，可与本篇联系互参。此外，因久咳致喘，表现肺气虚寒或寒饮伏肺等证者，当参阅喘证、痰饮等篇。
二、病因病机
咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。术论邪从外人，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。
1.外感六淫外邢，侵袭肺系。多因肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常、气候突变的情况下，六淫外邪或从口鼻而人，或从皮毛而受。《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气.皆令人咳嗽”，即是此意。由于四时主气的不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，夹有寒、热、燥等邪，张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主”之说，认为以风邪夹寒者居多。
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2.内伤总由脏腑功能失调，内邪干肺所致。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两种。它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺所致，或由饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃；过食肥厚辛辣，或脾失控运，痰浊内生，上干于肺致咳。因肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，肃降无权，而致气逆为咳。， 从上可知，无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，肺气上逆所致，故《景岳全书·咳嗽篇》说：“咳证虽多，无非肺病。”因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通他脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。如《医学三字经·咳嗽》篇说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气.受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣，只受得脏腑之清气，不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。” 《医学心悟》亦指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒署湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣.劳欲情志，饮食肥甘厚味自内攻之则鸣，提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。
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外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气阻遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。内伤咳嗽多属那实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化火(热)，火的炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼液为痰，痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气雍塞，上逆为咳。若久延脾肺两虚，气不化律，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化律，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。
外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气.更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽。肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。
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五、辨证论治
(一)辨证要点
咳嗽是肺系多种疾病常见的主要症状，也可因他脏病变及肺而引起，深人分析这一症状的特点，可以作为辨别其病理性质的重要依据，并有助于联系有关疾病，达到辨证与辨病相结合的目的。
1.辨咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素
如咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒或风热引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者.为外感风寒或风热，病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊者多为风热或痰热伤律所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者。多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者。为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多为痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。
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2.辨痰的色、质、量、味
咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的为风、寒；痰黄而稠者为热；痰白质粘者同阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫样的为虚、寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼的，为痰热互结成痈之候。有热腥味或腥臭气的为痰热；味甜者属痰湿；味咸者属肾虚。
3.区别外感与内伤，治疗应分清邪正虚实。
外感咳嗽多是新病.起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形病证，多属邪实正虚。
(二)治疗原则
外感咳嗽多属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾.分清虚实主次处理。
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咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体疗法。外感咳嗽均忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。内伤咳嗽应防宣散伤正，须从调护正气着眼。点之，另外按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
(三)分证论治
外感咳嗽
(1)风寒袭肺
[症状] 咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
[证候分析] 风寒袭肺，肺气阻塞不得宣通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则不能宣肃，肺气疏布津液不利，凝聚为痰.故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腾；故伴
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有头痛身楚，寒热无汗等表寒证。舌苔薄白，脉浮或浮紧，为风寒在表之征。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
1方药1 三拗汤、止嗽散加减。二方均能宣防止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草；重在宣肺散寒。适用于初起风寒闭肺。后方用紫苑、百部润肺止嗽；荆芥、桔梗、甘草、陈皮祛风宣肺，化痰利咽；白前降气祛痰，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪末净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若热为寒遏，咳嗽音嘎；气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者，加石膏、桑皮、黄芩以解表清里。
(2)风热犯肺
[症状] 咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
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[证候分析] 风热犯肺，肺失清肃而咳嗽气粗，或咳声嘎哑，肺热伤津则见口渴，喉燥咽痛，肺热内郁，蒸液成痰，故痰吐不爽，稠粘色黄，鼻流黄涕；风热犯表，卫表不和而见汗出等表热证。苔薄黄，脉浮数，皆是风热在表之征。
[治法] 疏风清热，宣肺化痰。
[方药] 桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热；桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳，清热生律。亦可加前胡、牛蒡子以增强宜肺之力。肺热内盛加黄芩、知母清肺泄热；咽痛、声嘎配射干、赤芍、挂金灯清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生律；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。
(3)风燥伤肺
[症状] 干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌苔薄白或薄黄，质红干而少津，脉浮数或小数。
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[证候分析] 风燥伤肺，肺失清润，故见干咳作呛；燥热灼津则咽喉口鼻干燥，痰粘不易咯吐；燥热伤肺，肺络受损。故痰中夹血。本证多发于秋季，乃燥邪与风热并见的温燥证，故见风燥外客，卫气不和的表证。舌质干红少律.脉浮数，均属燥热之征。
[治法] 疏风清肺，润燥止咳。 ’
[方药] 桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。药用桑叶、豆鼓疏风解表，杏仁、象贝母化痰止咳，南沙参、梨皮、山桅生律润燥清热。若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加石膏、知母清肺泄热；痰中夹血配白茅根清热止血。
另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥。兼有恶寒发热，头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散酌加紫苑、款冬、百部等以温润止咳，若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以散寒解表。
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内伤咳嗽
(1)痰湿蕴肺
[症状] 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多.进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时汤，舌苔白腻，脉象濡滑。
[征候分析] 脾湿生痰，上渍于肺，阻遏肺气，故咳嗽痰多，随声重浊，脾运不健，故食甘甜肥腻物品反而助湿生痰，湿痰中阻则胸闷脘痞、呕恶；脾气虚弱故食少、神倦、大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑，为痰湿内盛之征。 ’
[治法1 健脾燥湿，化痰止咳。
[方药] 二陈汤、三子养亲汤加减。前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。亦可加苍术、厚朴，加强燥湿化痰作用。适用于咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻之证。后方用苏子、白芥子、莱菔子降气化痰止咳，适用于痰浊阻肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔厚腻之证。若寒痰较重，痰粘自如沫，怕冷，加干姜、细辛、温肺化痰；久病脾虚，神倦，酌加党参、白术、炙甘草益气健脾。症情平稳后可服六君子丸以资调理。
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(2)痰热郁肺
[症状] 咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽。或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口于欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。
[证候分析] 痰热壅阻肺气，肺失清肃，则咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄、咯吐不爽；痰热郁蒸，则痰有腥味；热伤肺络，故胸助胀痛，咳时引痛，或咯吐血痰；肺热内郁，则有身热，口于欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数，均属痰热之候。
[治法] 清热化痰肃肺。
[方药] 清金化痰汤加减。本方功能清热化痰，用于咳嗽气急胸满，痰稠色黄。药用桑白皮、黄芩、山桅、知母清泄肺热；贝母、瓜萎、桔梗清肺止咳；麦冬、橘红、茯苓、甘草养阴化痰。痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥革、金荞麦根、薏仁、冬瓜子清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、风化硝泻肺逐痰；痰热伤律，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生律。
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(3)肝火犯肺
[症状1]上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸胁胀痛、咳时引痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津，脉象弦数。
[证候分析] 肝气郁结化火。上逆侮肺，肺失肃降，以致气逆作咳；肿火上炎，故咳时面红，口苦咽干；木火刑金，烁液成痰，则痰粘或成絮条，难以咯吐；肝脉布两胁，上注于肺，肝肺络气不和，故胸胁胀痛，咳而引痛。舌苔薄黄少津，脉弦数，皆为肝火肺热之征。
[治法]清肺平肝，顺气降火。
[方药] 加减泻白散合熏蛤散，前方能清肺顺气化痰。用桑白皮、地骨皮、知母、黄芩、甘草清热泻火；桔梗、青皮、陈皮化痰顺气。后方用青黛、枳壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。还可酌加山桅、丹皮清肝泻火；苏子、竹茹、枇杷叶化痰降气。胸闷气逆，加枳壳、旋复花利肺降逆；胸痈配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母清热化痰；火郁伤津，咽燥口于，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津敛肺。
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(4)肺阴亏耗
[症状] 干咳，咳声短促，痰少粘白、或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。
[证候分析]肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降，则干咳，咳声短促，虚火灼津为痰；肺损络伤，故痰少粘白或见夹血；阴虚肺燥，律液不能儒润上承，则咳声逐渐嘶哑，口干咽燥；阴虚火旺，故午后潮热，手足心热，颧红，夜寐盗汗；阴精不能充养而致形瘦神疲。舌质红，脉细数，均为冈虚内热之征。 ‘
[治法] 滋阴润肺，止咳化痰。 …
[方药] 沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生律之功。用于阴虚防燥，干咳；少痰。药作沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。方中贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。如咳而气促，加五味子以敛肺气；潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；盗汗加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；痰中带血加丹皮、山桅、藕节清热止血。
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六、其它疗法
此外，治疗咳嗽的简验方、中成药甚多，可以在辨证的基础止结合辨病选择使用，以加强治疗效果。 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵，因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴音耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。故方书有“燥咳每成湿”之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可发展成为痰饮、咳喘，在病理演变上有两方面的转归，一阅阳气渐衰，病延及肾，表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘；或因痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，表现为本虚标实之“寒饮伏肺”证，二者之间又互有联系。至于肺虚咳嗽，虽然初起轻微，但如疏忽延误失治，则往往日益加重，趋于劳损之途。此外尤当注意辨证结合辨病，以测知其预后转归顺逆。对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒烟酒，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。内伤咳嗽在缓解期间，应坚守“缓则治其本”的原则，补虚固本以图根治。
结语
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，有外感、内伤两类。外感为六淫犯肺；内伤为脏腑功能失调而致肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽。
辨证当分外感内伤，外感新病属于邪实，治应祛邪利肺；内伤久病多属邪实正虚，治应去邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。, http://www.100md.com