喘证(一)
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《中医内科学2》
一、概述
一、定义
喘证是由于感受外邪，痰湿内蕴，情志失调等原因致肺气上逆，失于宣降，或久病气虚，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的一种常见病证，严重者可致喘脱。
简而言之也可以定义为:喘证是由于多种原因所致肺失宣降，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的一种常见病证，严重者可致喘脱。
喘脱：喘证严重时出现喘促持续不已，烦躁不安，肢冷，体温下降，汗出如珠，心悸，面唇青紫，脉浮大无根等表现时的一种危重病证。多因病及心肾之阳，致阳气欲脱，阴阳离决而形成的一种危候。
, 百拇医药
严格地讲，喘是一个症状，可见于多种急慢性疾病的病程中，因此它涉及的范围非常广，它有轻重之别，且喘甚每致喘脱，故把它做为一个独立的病证来讨论。
喘即呼吸困难，主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变，患者用力呼吸，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及口唇发绀。此即喘证的临床表现。在这些症状中，呼吸困难必然出现，而张口抬肩，鼻翼煽动则见于较严重者，不能平卧则见于重证，此时心阳已受到影响。
二、范围
由上可知，喘证涉及的范围非常广，多种肺系病证如咳嗽、哮证、肺胀等都与之有关，故临床上须与这些病证互参。
现代医学与喘证有关的疾病主要有：
⑴ 慢性喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺炎、矽肺、肺结核等多种支气管、肺、胸膜、纵隔疾病。
, 百拇医药
⑵ 慢性心衰等所致的心源性呼吸困难。
⑶ 严重贫血、中毒、癔病等导致的呼吸困难。
三、历史沿革
1.《内经》对喘证的症状、病因、病位论述颇详
提到喘息、鼻张、肩息等概念，病变主要在肺，同时也涉及到心肝等脏。对喘证的病因，认识到有外感与内伤、邪实与正虚的不同。
2.《金匮》有“上气”专篇，并列有论治
上气即指气喘肩息，不能平卧之证，其中包括了“喉中如水鸡声”的哮证及“咳而上气”的肺胀。
列有射干麻黄汤、越婢加术汤、小青龙汤等方药。
, 百拇医药
3.宋元以后，充实了内伤致喘的理论，辨证则以虚实为纲，治疗则分别从肺肾两脏论治。
如朱丹溪等认识到六淫、饮食、久病、劳倦等皆可致喘；
《景岳全书》《临证指南医案》《类证治裁》等皆从虚实论治喘证，并指明病变脏腑主要在肺肾两脏。
二、病因病机
一、病因
引起喘证的原因有内外两个方面，外感为六淫侵袭，内因为痰浊内蕴，情志失调、久病劳欲等。
二、病机
1. 外邪犯肺
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外邪多为风寒或风热之邪，正如《景岳全书》所云：“实喘之证，非风寒即火邪耳。”
风寒袭肺，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，致肺气上逆而作喘；
风热犯肺，或风寒郁而化热，可致肺气壅实，肺失宣肃而形成喘证。
病机转化：
① 风寒郁而化热，可形成表寒里热，致肺气失宣，气逆而喘；
② 邪热内蕴，蒸液成痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆作喘。
2. 痰浊内蕴
嗜食生冷、肥甘、或嗜酒，脾失健运，痰湿内生；或外邪及其它疾病影响到肺，致肺气受阻，气津失布，津聚成痰；或吸烟过量，酿生痰湿或痰热，上干于肺，阻遏气道，气机不利，宣降失常而致喘促。
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病机转化：
① 痰浊内蕴，多因脾虚而生，而痰浊的停聚又能加重脾虚，常可形成虚实夹杂之侯。
② 痰浊内蕴日久，郁而化热，可形成痰热郁肺之侯。
3. 情志失调
情志不遂,肝失条达,疏泄不利,肺气闭阻;或郁怒伤肝,肝气上逆犯肺,肺失肃降;气逆而喘.另外,惊恐伤及于肾,可致气机逆乱,喘出于肺.。
病机转化：
本证多因肝郁所致，肝气郁结，最易化火。
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4.久病劳欲
久病：慢性肺系疾病如咳嗽、哮证、肺胀等日久，损伤肺气；或中气虚弱，肺气失于充养，气失所主，而致喘促。正如《证治准绳》所言：“肺虚则少气而喘”。气虚血瘀，也可加重喘证；或久病及肾，肾元亏虚，肾不纳气而致喘促不已。
劳欲：劳欲伤肾，肾精肾气耗损，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔而为喘。
病机转化：
① 本病初病多在肺，久病则多延及于肾。 肾虚既可表现为肾精肾气亏虚，肾失摄纳，以可影响到肾阳致肾阳衰弱，阳虚水泛，凌心射肺，亦可致喘。
② 本病严重阶段，不但肺肾俱虚，在弧阳欲脱之时，病变常及于心，出现面色唇舌指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阴亡阳之侯。其机理如下：一是心与肺关系密切，心脉上通于肺，肺主治理调节心血的运行，宗气贯心肺；二是通过心与肾的关系，心肾水火既济，心阳根于命门之火。可见，心阳的盛衰，与先天肾气及后天水谷之气皆有密切的关系，故肺肾俱虚，可致心气心阳的衰惫。
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三、病机特点
1病变部位主要在肺、肾
肺为气之主，为气机升降出入之枢。外邪侵袭或它脏病气犯肺，致肺失宣肃，呼吸不利，发为喘促。若肺虚气失所主，亦可致少气不足以息之虚喘。
肾为气之根，助肺主气，司气之摄纳，摄纳失常，则气上逆于肺，入多出少而为喘促。
2病理性质虚实两类
由于致喘的原因不同，喘证之病机有虚实之异。喘证的虚实性质与病位、病因及病程等多种因素有关。
(1) 实喘多在肺，虚喘多在肺肾两脏。叶天士：“在肺为实，在肾为虚”。
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(2) 从病因来看，实喘多因外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪壅肺气，宣降不利所致。虚喘则多因肺肾气虚，或气阴两虚，或肾中精气不足等致出纳失常所致。
(3) 从病程来看，早期多为实证，日久则可形成上盛下虚，正虚邪实等虚实夹杂之候或虚候。
3.病机转化多端
(1) 虚实转化 初病多实，久病多虚实夹杂或纯属虚候。
(2) 脏腑病位转化 喘证病位虽主要在肺、肾，但具体而言，其病位与病因、病机、病程等不同而有在肺、在肝、在脾、在肾之不同，或两个以上脏腑都累及。一脏受病，可累及它脏，如母病及子，肺虚可致肾虚；子盗母气，可致脾虚；如前所述，肺病可累及于心，心肾之阳气又常相互影响。
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(3) 产生多种病理产物 常见的痰浊，水饮及瘀血等。痰浊的产生责之于脾不能运化，肺不能布津；水饮的产生责之肺脾肾功能失调；瘀血的形成则与肺气不利致血行不畅，心肾阳虚致血行无力，痰浊水饮等阻塞气道所致。
三、诊断
1. 以呼吸困难，喘促气短，甚则张口抬肩，鼻冀煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。
2. 从病史来看，多有每遇外感及劳累而诱发咳嗽、哮病、心悸、肺痨等病史。
3. PE：两肺常可闻及干湿罗音或哮鸣音。
4. 检查：WBC增高，胸透或胸片异常，EKG异常等。
, http://www.100md.com 四、鉴别诊断
1. 与哮病相鉴别
喘指气息言，为呼吸困难，是一个症状。哮指声响言，为喉中哮鸣有声，呼吸困难为主要表现为一种发作性的疾病。
二者的联系在于哮必兼喘，而喘未必兼哮。
2. 与气短相鉴别
区别：二者同为呼吸异常，但气短即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，无张口抬肩，似喘而无声，尚可平卧，且但卧为快。
联系：气短往往是喘证之渐。, http://www.100md.com
一、定义
喘证是由于感受外邪，痰湿内蕴，情志失调等原因致肺气上逆，失于宣降，或久病气虚，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的一种常见病证，严重者可致喘脱。
简而言之也可以定义为:喘证是由于多种原因所致肺失宣降，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的一种常见病证，严重者可致喘脱。
喘脱：喘证严重时出现喘促持续不已，烦躁不安，肢冷，体温下降，汗出如珠，心悸，面唇青紫，脉浮大无根等表现时的一种危重病证。多因病及心肾之阳，致阳气欲脱，阴阳离决而形成的一种危候。
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严格地讲，喘是一个症状，可见于多种急慢性疾病的病程中，因此它涉及的范围非常广，它有轻重之别，且喘甚每致喘脱，故把它做为一个独立的病证来讨论。
喘即呼吸困难，主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变，患者用力呼吸，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及口唇发绀。此即喘证的临床表现。在这些症状中，呼吸困难必然出现，而张口抬肩，鼻翼煽动则见于较严重者，不能平卧则见于重证，此时心阳已受到影响。
二、范围
由上可知，喘证涉及的范围非常广，多种肺系病证如咳嗽、哮证、肺胀等都与之有关，故临床上须与这些病证互参。
现代医学与喘证有关的疾病主要有：
⑴ 慢性喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、肺炎、矽肺、肺结核等多种支气管、肺、胸膜、纵隔疾病。
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⑵ 慢性心衰等所致的心源性呼吸困难。
⑶ 严重贫血、中毒、癔病等导致的呼吸困难。
三、历史沿革
1.《内经》对喘证的症状、病因、病位论述颇详
提到喘息、鼻张、肩息等概念，病变主要在肺，同时也涉及到心肝等脏。对喘证的病因，认识到有外感与内伤、邪实与正虚的不同。
2.《金匮》有“上气”专篇，并列有论治
上气即指气喘肩息，不能平卧之证，其中包括了“喉中如水鸡声”的哮证及“咳而上气”的肺胀。
列有射干麻黄汤、越婢加术汤、小青龙汤等方药。
, 百拇医药
3.宋元以后，充实了内伤致喘的理论，辨证则以虚实为纲，治疗则分别从肺肾两脏论治。
如朱丹溪等认识到六淫、饮食、久病、劳倦等皆可致喘；
《景岳全书》《临证指南医案》《类证治裁》等皆从虚实论治喘证，并指明病变脏腑主要在肺肾两脏。
二、病因病机
一、病因
引起喘证的原因有内外两个方面，外感为六淫侵袭，内因为痰浊内蕴，情志失调、久病劳欲等。
二、病机
1. 外邪犯肺
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外邪多为风寒或风热之邪，正如《景岳全书》所云：“实喘之证，非风寒即火邪耳。”
风寒袭肺，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，致肺气上逆而作喘；
风热犯肺，或风寒郁而化热，可致肺气壅实，肺失宣肃而形成喘证。
病机转化：
① 风寒郁而化热，可形成表寒里热，致肺气失宣，气逆而喘；
② 邪热内蕴，蒸液成痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆作喘。
2. 痰浊内蕴
嗜食生冷、肥甘、或嗜酒，脾失健运，痰湿内生；或外邪及其它疾病影响到肺，致肺气受阻，气津失布，津聚成痰；或吸烟过量，酿生痰湿或痰热，上干于肺，阻遏气道，气机不利，宣降失常而致喘促。
, 百拇医药
病机转化：
① 痰浊内蕴，多因脾虚而生，而痰浊的停聚又能加重脾虚，常可形成虚实夹杂之侯。
② 痰浊内蕴日久，郁而化热，可形成痰热郁肺之侯。
3. 情志失调
情志不遂,肝失条达,疏泄不利,肺气闭阻;或郁怒伤肝,肝气上逆犯肺,肺失肃降;气逆而喘.另外,惊恐伤及于肾,可致气机逆乱,喘出于肺.。
病机转化：
本证多因肝郁所致，肝气郁结，最易化火。
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4.久病劳欲
久病：慢性肺系疾病如咳嗽、哮证、肺胀等日久，损伤肺气；或中气虚弱，肺气失于充养，气失所主，而致喘促。正如《证治准绳》所言：“肺虚则少气而喘”。气虚血瘀，也可加重喘证；或久病及肾，肾元亏虚，肾不纳气而致喘促不已。
劳欲：劳欲伤肾，肾精肾气耗损，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔而为喘。
病机转化：
① 本病初病多在肺，久病则多延及于肾。 肾虚既可表现为肾精肾气亏虚，肾失摄纳，以可影响到肾阳致肾阳衰弱，阳虚水泛，凌心射肺，亦可致喘。
② 本病严重阶段，不但肺肾俱虚，在弧阳欲脱之时，病变常及于心，出现面色唇舌指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阴亡阳之侯。其机理如下：一是心与肺关系密切，心脉上通于肺，肺主治理调节心血的运行，宗气贯心肺；二是通过心与肾的关系，心肾水火既济，心阳根于命门之火。可见，心阳的盛衰，与先天肾气及后天水谷之气皆有密切的关系，故肺肾俱虚，可致心气心阳的衰惫。
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三、病机特点
1病变部位主要在肺、肾
肺为气之主，为气机升降出入之枢。外邪侵袭或它脏病气犯肺，致肺失宣肃，呼吸不利，发为喘促。若肺虚气失所主，亦可致少气不足以息之虚喘。
肾为气之根，助肺主气，司气之摄纳，摄纳失常，则气上逆于肺，入多出少而为喘促。
2病理性质虚实两类
由于致喘的原因不同，喘证之病机有虚实之异。喘证的虚实性质与病位、病因及病程等多种因素有关。
(1) 实喘多在肺，虚喘多在肺肾两脏。叶天士：“在肺为实，在肾为虚”。
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(2) 从病因来看，实喘多因外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪壅肺气，宣降不利所致。虚喘则多因肺肾气虚，或气阴两虚，或肾中精气不足等致出纳失常所致。
(3) 从病程来看，早期多为实证，日久则可形成上盛下虚，正虚邪实等虚实夹杂之候或虚候。
3.病机转化多端
(1) 虚实转化 初病多实，久病多虚实夹杂或纯属虚候。
(2) 脏腑病位转化 喘证病位虽主要在肺、肾，但具体而言，其病位与病因、病机、病程等不同而有在肺、在肝、在脾、在肾之不同，或两个以上脏腑都累及。一脏受病，可累及它脏，如母病及子，肺虚可致肾虚；子盗母气，可致脾虚；如前所述，肺病可累及于心，心肾之阳气又常相互影响。
, 百拇医药
(3) 产生多种病理产物 常见的痰浊，水饮及瘀血等。痰浊的产生责之于脾不能运化，肺不能布津；水饮的产生责之肺脾肾功能失调；瘀血的形成则与肺气不利致血行不畅，心肾阳虚致血行无力，痰浊水饮等阻塞气道所致。
三、诊断
1. 以呼吸困难，喘促气短，甚则张口抬肩，鼻冀煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。
2. 从病史来看，多有每遇外感及劳累而诱发咳嗽、哮病、心悸、肺痨等病史。
3. PE：两肺常可闻及干湿罗音或哮鸣音。
4. 检查：WBC增高，胸透或胸片异常，EKG异常等。
, http://www.100md.com 四、鉴别诊断
1. 与哮病相鉴别
喘指气息言，为呼吸困难，是一个症状。哮指声响言，为喉中哮鸣有声，呼吸困难为主要表现为一种发作性的疾病。
二者的联系在于哮必兼喘，而喘未必兼哮。
2. 与气短相鉴别
区别：二者同为呼吸异常，但气短即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，无张口抬肩，似喘而无声，尚可平卧，且但卧为快。
联系：气短往往是喘证之渐。, http://www.100md.com
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