腹痛
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《中医内科学2》
一、概述
1.概念
腹痛是因多种原因导致脏腑气机不利或经脉失养，以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。
2.历史沿革
《内经》已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”并提出腹痛的发生与脾胃大小肠膀胱等脏腑有关。仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，并在辨证治疗、拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。
3.范围
腹痛是临床上的常见症状。本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内，另外，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，可参考有关章节。现代医学急慢性肠炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、急慢性胰腺炎、肠粘连等病临床主要表现为腹痛者，可参考本篇辨证论治。
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二、病因病机
(一)病因
1.外感时邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛，其中以寒暑湿热之邪最为常见。伤于风寒则寒凝气滞，经脉痹阻，不通则痛；伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热内蕴，壅阻气机，传导失职，腑气不通而发生腹痛。
2.饮食不节 暴饮暴食，损伤脾胃，食滞不化，致饮食停滞；或恣食肥甘厚腻辛辣之品，酿生湿热，蕴蓄肠胃；或误食馊腐，饮食不洁，损伤脾胃；或过食生冷，寒湿内停等，既可使寒湿、湿热、食积等阻滞胃肠气机，又可损伤脾胃，致腑气通降不利而发生腹痛。
3.情志失调 抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺而发腹痛。气滞日久，血行不畅，气滞血瘀则发生腹痛。
4.跌扑手术 跌扑损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，脉络受损，均可形成腹中瘀血，瘀血内停，阻滞气血，不通则痛。
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5.阳气素虚 素体脾阳不振，或过服寒凉，损伤脾阳，寒湿内停，渐致脾阳衰惫，气血生化无源，不能温养脏腑，而致腹痛；久病累及肾阳，肾阳不足，脏腑失于温煦，经脉失于温养则腹痛。
总之，腹痛的成因，不外寒、热、虚、实、气、血等几方面，各因之间常相互联系，或相兼为病，并可发生相互转化。
(二)病机
1.基本病机 腹痛的病机，仍不离“不通则痛”，外感寒热，内伤饮食、情志，以及跌仆手术等原因，皆可导致脏腑气机不利，气血运行不畅而出现实证腹痛；气血不足，阳气虚弱，则脏腑经脉失于温养，气血运行无力而成虚证腹痛。
2.病位 腹内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，所以外邪侵袭，内有所伤，引起脏腑气机不利，邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，或脏腑经脉失养等，均可引起腹痛。
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3.病理性质 腹痛的病理性质有虚实之别，实者为邪阻经络，气血运行不畅所致，虚者为阳气虚弱，脏腑经脉失于温养引起。
4.病机转化 一是寒热转化，如寒邪客久，可郁而化热，致郁热内结；二是气血转化，气滞作痛，日久则血行不畅，可成瘀血内阻；三是虚实转化，实证日久，失治误治，损伤正气，可转为虚证。在病机转化过程中，可见寒热并见，虚实夹杂，气滞血瘀之证。
三、诊断要点
1.临床表现 以胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主要表现，其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈。起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、外伤、受凉等因家有关。腹部按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。
2.辅助检查 腹部x线、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断、排除外科、妇科疾病所致腹痛以及其他内科病证中出现的腹痛症状。
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四、鉴别诊断
1.胃痛 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气、烧心、反酸等胃病症状，腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状，当两症同时出现时，须根据主症与兼症加以辨明。
2.其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病有腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的伴见症状之一。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，伴见腹中包块；鼓胀之腹痛，以腹部胀大如鼓为特点等等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。当然，有些腹部病证常以腹痛为初起见症，应特别注意。
3.外科腹痛 内科腹痛常疼痛不剧，腹部柔软，压痛不明显， 痛无定处，一般无发热，或先发热后腹痛；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张及反跳痛。当出现外科腹痛征象时，应及时确诊。
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另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，应及时进行妇科检查，以明确诊断。
五、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨性质 应首先辨明寒热虚实，在气在血。腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹者，为热痛；腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者，为气滞腹痛；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚者，为血瘀腹痛；脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为食滞作痛；痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚者，为实痛；痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增者，为虚痛。
2.辨急缓 突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节或跌扑损伤等，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚；多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足，属慢性腹痛。
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3.辨部位 由于脏腑经络的分布部位、生理功能、病理特点不同，因此不同脏腑病变导致的腹痛各有特点。大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；脐腹疼痛，多为虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。
(二)治疗原则
应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立治法。实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审证求因，审因论治。但腹痛以“不通则痛”为常理，且腑以通为顺，以降为和，所以在审因论治基础上，结合通法，使病因得除，腑气得通，则腹痛自止。但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。
注意不可过用香燥理气之品，应中病即止；因久病入络，故对于缠绵不愈的腹痛，应加入辛润活血之剂，尤为必要。
(三)分型论治
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1寒邪内阻
[症状]腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒痛甚，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可。苔白腻。脉沉紧。
[证候分析]寒为阴邪，其性收引，寒邪入侵，经脉气血凝滞不通，故腹痛暴急，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚。如中阳未伤，运化正常，则大便自可；若中阳不足，运化不健，则大便溏薄。口和不渴，是里无热之象。小便清利，舌苔白，脉沉紧，为里寒之征。
[治法]温里散寒，理气止痛。
[方药]良附九合正气天香散。
方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。
加减：
1)若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆，用附子粳米汤温中降逆。
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2)若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒。
3)若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒。
4)若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积。
另外也可辨证选用附子理中丸、乌梅丸、温脾汤等。
2.湿热壅滞
[症状]腹部胀痛，痞满拒按，胸闷不舒，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤。苔黄燥或黄腻。脉滑数。
[证候分析]湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。湿热之邪耗伤津液，胃肠传导功能失常，故大便秘结，或溏滞不爽，烦渴引饮。热迫津液外泄，故自汗。尿赤，苔黄，脉数均为实热之象。
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[治法]通腑泄热。
[方药]大承气汤。
方中大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。
加减：
1)若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏。
2)若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤。
3)若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹皮汤。
另外还可辨证选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。
3.中虚脏寒
[症状]腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄舌质淡，苔薄白。脉沉细。
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[证候分析]脾阳虚弱，脏腑失于温养，故腹痛绵绵。病属正虚，而非邪实，故时作时止。遇热得食或休息，则助正以胜邪，故腹痛稍减。遇冷逢饥或劳累，则伤正以助邪，故腹痛更甚。脾阳不振，运化无权，故见胃纳不佳，大便溏薄。中阳不足，卫阳不固，故有神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷等证。舌淡苔白，脉象沉细，皆为虚寒之象。
[治法]温中补虚，缓急止痛。
[方药]小建中汤。
方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。
加减：
1)尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。
2)若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒。
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3)若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤。
4)若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤。
5)若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。
还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。
4.饮食停滞
[症状]脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结。舌苔厚腻。脉滑。
[证候分析]宿食停滞肠胃，属有形之邪，故脘腹胀满疼痛而拒按。宿食不化，浊气上逆，故恶食而嗳腐吞酸。食滞中阻，升降失司，运化无权，故腹痛而泻，食浊下行，故粪便奇臭。泻则积食减轻，故泻后痛减。宿食内结，郁而化热，燥屎内结，致腑气不行，故大便秘结。舌苔腻，脉滑实，均属食积之征。
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[治法]消食导滞。
[方药]枳实导滞丸。
方中大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。
加减：
1)尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。
2)若食滞较轻，脘腹满闷者，可用保和丸消食化滞。
5.气机郁滞
[症状]脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则痛剧。苔薄白。脉弦。
[证候分析]气机郁滞不通，故脘腹胀满疼痛。气属无形，走窜不定，故疼痛攻窜而无定处，或攻窜两胁，或痛引少腹。嗳气或矢气后，则气机稍得疏通，故胀痛酌减。遇恼怒则气郁更甚，故胀痛加剧。苔薄白，弦脉为肝气不舒之候。
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[治法]疏肝解郁，理气止痛。
[方药]柴胡疏肝散。
方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。
加减：
1)若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金。
2)若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子。
3)若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方。
4)若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。
6.瘀血阻滞
[症状]少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，甚则见便血、尿血等，经久不愈。舌质紫暗。脉细涩。
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[证候分析]日久由气滞而导滞血瘀，或跌仆手术而导致瘀血内停，因血属有形，阻滞脉络，故腹痛较剧，或痛如针刺，痛处固定不移。瘀血阻滞，血不循经，溢于脉外，故便血、尿血。舌质紫暗，脉细涩，均为瘀血内停之象
[治法]活血化瘀。
[方药]少腹逐瘀汤。
方中当归、川芎、赤芍养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛，小茴香、肉桂、干姜温经止痛。
加减：
1)若腹部术后作痛，可加泽兰、红花。
2)若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药。
3)若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。
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4)若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。
六、预防与调护
患者需注意饮食，寒痛者勿过食生冷，虚痛者宜进食易消化食物，热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，忌暴饮暴食；寒痛者要注意保温；气滞者要保持心情舒畅。
附录:
1.病案举例
1.陈××，女，51岁。初诊：1984年11月23日。诉今年7月13日突然发生上腹部疼痛，经当地医院尿检，淀粉酶明显增高，诊断为急性胰腺炎收住院治疗。住院十余日，未愈出院。当时发现白血球下降，继续在门诊观察治疗。因多次检查血、尿淀粉酶未下降，故来福州诊治。症见左侧腹部胀痛，纳食不甘，二便正常，面色不华，声音低微，脉沉细，舌淡苔薄白。尿淀粉酶2250u/ml。辨证属脾气虚弱，健运失职。治以益气健脾，加强运化。处方：麦谷芽各30g党参15g淮山药15g茯苓10g陈皮6g甘草5g。三剂。
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二诊：12月1日。药后精神好转，腹痛消失，纳食增进，尿淀粉酶降至570u/ml。继以原方调治，前后服药二十余剂，临床症状消失，携方返里，继续调治。
[按语]本例以麦芽、谷芽为主药，性皆甘平无毒，是“五谷为养”的上品，且又孕育蓬勃生发之机，可以借二芽生发之气，合党参、薯蓣、黄芩、甘草、陈皮鼓动人体之胃气，达到健运和生化的目的。可以促进脾胃功能，恢复大肠的传导功能，从而治愈本病。(董建华.中医现代名中医医案精华.北京出版社,1990：528～529)
2.谢××，女，58岁。初诊：1978年3月20日。主诉：患者于1972年行“胆襄切除术”，术后腹部经常阵发性绞痛，痛甚则大汗淋漓，曾多次住省立某医院治疗，诊断为“术后肠粘连”。此次进油腻食物后，腹部绞痛难忍，伴轻度畏冷发热，经省×医院给庆大霉素8万单位，2次/日，肌注，以及阿托品解痉止痛等处理，寒热已瘥，疼痛亦得缓解。但近一周来腹痛再次加剧，因多次使用西药未能根治，而求诊于中医。诊查：腹部疼痛如绞，痛处固定，气胀不舒，得矢气稍减，口苦咽干，不欲饮水，纳呆寐差，大便干结，小便短赤。神志清楚.，表情痛苦；屈膝顶胸，皮肤巩膜无黄染，心肺正常，右上腹部见手术疤痕约8厘米，腹软，脐周偏右压痛明显。舌质红，苔根厚浊而燥，边有瘀斑，脉弦缓。辨证为素体湿热内蕴，困阻气机，肝胆疏泄失常，气血为之瘀滞。治法：疏肝利胆，理气活血，缓急止痛。红藤四逆散加味治之。处方：红藤15g皂刺5g枳壳5g.柴胡5g赤自芍各9g木香5g枯芩9g茵陈9g甘草3g分化硝(分冲)9g。六剂。
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二诊：3月26日。服上方药六剂后，大便畅行，腹痛已除，唯心窝部胀甚，嗳气矢气则舒，纳呆，舌脉同前。药切病机，仍守原方，加苏梗5g，以宽中理气。三剂。
药后未再复诊，后因它病求医，询得三剂尽后，诸症悉除。
[按语]余自拟红藤四逆敬治疗肠粘连，疗效尚属满意。其组方以红藤为主药，活血止痛，皂刺助红藤之力，四逆散、木香疏肝理气，枯芩中空像胆取其清热解毒，消除炎症。诸药合用具有疏肝利胆、理气活血的功用。本例患者湿热为患，则针对病因加入茵陈、芒硝通幽利胆之品，取其腑以通为顺，仅服药九剂病愈，随访一年七个月未再复发(董建华.中医现代名中医医案精华.北京出版社,1990,548-549)。
2.研究进展
王氏以疏通法为主治疗急性腹痛202例，各例均有腹部剧烈疼痛，其中右上腹痛78例，中上腹痛65例，左上腹痛45例，右下腹痛3例，左下腹痛5例，脐周痛6例。西医诊断：急性胆囊炎25例，胆石症11例，慢性胆囊炎胆石症急性发作58例，急性胰腺炎56例，急性胆管炎15例；胆道蛔虫症16例，肠梗阻5例，肾结石5例，肠蛔虫症7例，急性胃炎4例。中医辨证属里热实证，拟以疏肝理气，清热通下法治之，基本方组成：细柴胡、黄芩、生山栀、川朴、生枳实、青陈皮、郁金、生大黄(后下)。服药后多数在3天内腹痛缓解，少部分在1周左右缓解。其中有效178例，占88%；无效24例，占12%﹝上海中医药杂志1990；(7)：30﹞。
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唐氏对诊断明确的急性胰腺炎，用胆胰汤(由大柴胡汤合大承气汤加减而成，主要药物为茵陈、黄芩、银花、香附、川楝子、枳实、白芍、法夏、柴胡、大黄(后下)、黄连各6g，蒲公英15g，甘草3g)治疗74例。结果全部病例均在短期内症状消失，检验恢复正常，无一例手术治疗，住院时间最短者4天，全部治愈出院﹝湖南中医杂志1988；(5)：19﹞。
参考复习题：
1.试述腹痛的病因病机。
2.腹痛应与哪些病证相鉴别，鉴别要点是什么？
3.腹痛如何辨寒热虚实，在气在血？
4.腹痛与哪些脏腑经络有关，如何辨脏腑？
5.腹痛的治疗原则是什么？如何理解？
6.腹痛的常见证型有哪些？试述其主症、治法及方药。
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1.概念
腹痛是因多种原因导致脏腑气机不利或经脉失养，以胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。
2.历史沿革
《内经》已提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”并提出腹痛的发生与脾胃大小肠膀胱等脏腑有关。仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，并在辨证治疗、拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。
3.范围
腹痛是临床上的常见症状。本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内，另外，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，可参考有关章节。现代医学急慢性肠炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、急慢性胰腺炎、肠粘连等病临床主要表现为腹痛者，可参考本篇辨证论治。
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二、病因病机
(一)病因
1.外感时邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛，其中以寒暑湿热之邪最为常见。伤于风寒则寒凝气滞，经脉痹阻，不通则痛；伤于暑热，或寒邪不解，郁而化热，或湿热内蕴，壅阻气机，传导失职，腑气不通而发生腹痛。
2.饮食不节 暴饮暴食，损伤脾胃，食滞不化，致饮食停滞；或恣食肥甘厚腻辛辣之品，酿生湿热，蕴蓄肠胃；或误食馊腐，饮食不洁，损伤脾胃；或过食生冷，寒湿内停等，既可使寒湿、湿热、食积等阻滞胃肠气机，又可损伤脾胃，致腑气通降不利而发生腹痛。
3.情志失调 抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气通降不顺而发腹痛。气滞日久，血行不畅，气滞血瘀则发生腹痛。
4.跌扑手术 跌扑损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，脉络受损，均可形成腹中瘀血，瘀血内停，阻滞气血，不通则痛。
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5.阳气素虚 素体脾阳不振，或过服寒凉，损伤脾阳，寒湿内停，渐致脾阳衰惫，气血生化无源，不能温养脏腑，而致腹痛；久病累及肾阳，肾阳不足，脏腑失于温煦，经脉失于温养则腹痛。
总之，腹痛的成因，不外寒、热、虚、实、气、血等几方面，各因之间常相互联系，或相兼为病，并可发生相互转化。
(二)病机
1.基本病机 腹痛的病机，仍不离“不通则痛”，外感寒热，内伤饮食、情志，以及跌仆手术等原因，皆可导致脏腑气机不利，气血运行不畅而出现实证腹痛；气血不足，阳气虚弱，则脏腑经脉失于温养，气血运行无力而成虚证腹痛。
2.病位 腹内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，所以外邪侵袭，内有所伤，引起脏腑气机不利，邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，或脏腑经脉失养等，均可引起腹痛。
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3.病理性质 腹痛的病理性质有虚实之别，实者为邪阻经络，气血运行不畅所致，虚者为阳气虚弱，脏腑经脉失于温养引起。
4.病机转化 一是寒热转化，如寒邪客久，可郁而化热，致郁热内结；二是气血转化，气滞作痛，日久则血行不畅，可成瘀血内阻；三是虚实转化，实证日久，失治误治，损伤正气，可转为虚证。在病机转化过程中，可见寒热并见，虚实夹杂，气滞血瘀之证。
三、诊断要点
1.临床表现 以胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主要表现，其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈。起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、外伤、受凉等因家有关。腹部按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。
2.辅助检查 腹部x线、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断、排除外科、妇科疾病所致腹痛以及其他内科病证中出现的腹痛症状。
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四、鉴别诊断
1.胃痛 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气、烧心、反酸等胃病症状，腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状，当两症同时出现时，须根据主症与兼症加以辨明。
2.其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病有腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的伴见症状之一。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，伴见腹中包块；鼓胀之腹痛，以腹部胀大如鼓为特点等等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。当然，有些腹部病证常以腹痛为初起见症，应特别注意。
3.外科腹痛 内科腹痛常疼痛不剧，腹部柔软，压痛不明显， 痛无定处，一般无发热，或先发热后腹痛；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张及反跳痛。当出现外科腹痛征象时，应及时确诊。
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另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，应及时进行妇科检查，以明确诊断。
五、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨性质 应首先辨明寒热虚实，在气在血。腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹者，为热痛；腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者，为气滞腹痛；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚者，为血瘀腹痛；脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为食滞作痛；痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚者，为实痛；痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增者，为虚痛。
2.辨急缓 突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节或跌扑损伤等，属急性腹痛；发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚；多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足，属慢性腹痛。
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3.辨部位 由于脏腑经络的分布部位、生理功能、病理特点不同，因此不同脏腑病变导致的腹痛各有特点。大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；脐腹疼痛，多为虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。
(二)治疗原则
应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立治法。实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审证求因，审因论治。但腹痛以“不通则痛”为常理，且腑以通为顺，以降为和，所以在审因论治基础上，结合通法，使病因得除，腑气得通，则腹痛自止。但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。
注意不可过用香燥理气之品，应中病即止；因久病入络，故对于缠绵不愈的腹痛，应加入辛润活血之剂，尤为必要。
(三)分型论治
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1寒邪内阻
[症状]腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒痛甚，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可。苔白腻。脉沉紧。
[证候分析]寒为阴邪，其性收引，寒邪入侵，经脉气血凝滞不通，故腹痛暴急，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚。如中阳未伤，运化正常，则大便自可；若中阳不足，运化不健，则大便溏薄。口和不渴，是里无热之象。小便清利，舌苔白，脉沉紧，为里寒之征。
[治法]温里散寒，理气止痛。
[方药]良附九合正气天香散。
方中高良姜、干姜、紫苏温中散寒，乌药、香附、陈皮理气止痛。
加减：
1)若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆，用附子粳米汤温中降逆。
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2)若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒。
3)若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒。
4)若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积。
另外也可辨证选用附子理中丸、乌梅丸、温脾汤等。
2.湿热壅滞
[症状]腹部胀痛，痞满拒按，胸闷不舒，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤。苔黄燥或黄腻。脉滑数。
[证候分析]湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。湿热之邪耗伤津液，胃肠传导功能失常，故大便秘结，或溏滞不爽，烦渴引饮。热迫津液外泄，故自汗。尿赤，苔黄，脉数均为实热之象。
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[治法]通腑泄热。
[方药]大承气汤。
方中大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。
加减：
1)若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏。
2)若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤。
3)若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹皮汤。
另外还可辨证选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。
3.中虚脏寒
[症状]腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄舌质淡，苔薄白。脉沉细。
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[证候分析]脾阳虚弱，脏腑失于温养，故腹痛绵绵。病属正虚，而非邪实，故时作时止。遇热得食或休息，则助正以胜邪，故腹痛稍减。遇冷逢饥或劳累，则伤正以助邪，故腹痛更甚。脾阳不振，运化无权，故见胃纳不佳，大便溏薄。中阳不足，卫阳不固，故有神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷等证。舌淡苔白，脉象沉细，皆为虚寒之象。
[治法]温中补虚，缓急止痛。
[方药]小建中汤。
方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚，芍药、甘草缓急止痛。
加减：
1)尚可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。
2)若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒。
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3)若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤。
4)若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤。
5)若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。
还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。
4.饮食停滞
[症状]脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结。舌苔厚腻。脉滑。
[证候分析]宿食停滞肠胃，属有形之邪，故脘腹胀满疼痛而拒按。宿食不化，浊气上逆，故恶食而嗳腐吞酸。食滞中阻，升降失司，运化无权，故腹痛而泻，食浊下行，故粪便奇臭。泻则积食减轻，故泻后痛减。宿食内结，郁而化热，燥屎内结，致腑气不行，故大便秘结。舌苔腻，脉滑实，均属食积之征。
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[治法]消食导滞。
[方药]枳实导滞丸。
方中大黄、枳实、神曲消食导滞，黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。
加减：
1)尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。
2)若食滞较轻，脘腹满闷者，可用保和丸消食化滞。
5.气机郁滞
[症状]脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则痛剧。苔薄白。脉弦。
[证候分析]气机郁滞不通，故脘腹胀满疼痛。气属无形，走窜不定，故疼痛攻窜而无定处，或攻窜两胁，或痛引少腹。嗳气或矢气后，则气机稍得疏通，故胀痛酌减。遇恼怒则气郁更甚，故胀痛加剧。苔薄白，弦脉为肝气不舒之候。
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[治法]疏肝解郁，理气止痛。
[方药]柴胡疏肝散。
方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气，芍药、甘草缓急止痛，川芎行气活血。
加减：
1)若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金。
2)若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子。
3)若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方。
4)若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。
6.瘀血阻滞
[症状]少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，甚则见便血、尿血等，经久不愈。舌质紫暗。脉细涩。
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[证候分析]日久由气滞而导滞血瘀，或跌仆手术而导致瘀血内停，因血属有形，阻滞脉络，故腹痛较剧，或痛如针刺，痛处固定不移。瘀血阻滞，血不循经，溢于脉外，故便血、尿血。舌质紫暗，脉细涩，均为瘀血内停之象
[治法]活血化瘀。
[方药]少腹逐瘀汤。
方中当归、川芎、赤芍养血活血，蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛，小茴香、肉桂、干姜温经止痛。
加减：
1)若腹部术后作痛，可加泽兰、红花。
2)若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药。
3)若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。
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4)若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。
六、预防与调护
患者需注意饮食，寒痛者勿过食生冷，虚痛者宜进食易消化食物，热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，忌暴饮暴食；寒痛者要注意保温；气滞者要保持心情舒畅。
附录:
1.病案举例
1.陈××，女，51岁。初诊：1984年11月23日。诉今年7月13日突然发生上腹部疼痛，经当地医院尿检，淀粉酶明显增高，诊断为急性胰腺炎收住院治疗。住院十余日，未愈出院。当时发现白血球下降，继续在门诊观察治疗。因多次检查血、尿淀粉酶未下降，故来福州诊治。症见左侧腹部胀痛，纳食不甘，二便正常，面色不华，声音低微，脉沉细，舌淡苔薄白。尿淀粉酶2250u/ml。辨证属脾气虚弱，健运失职。治以益气健脾，加强运化。处方：麦谷芽各30g党参15g淮山药15g茯苓10g陈皮6g甘草5g。三剂。
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二诊：12月1日。药后精神好转，腹痛消失，纳食增进，尿淀粉酶降至570u/ml。继以原方调治，前后服药二十余剂，临床症状消失，携方返里，继续调治。
[按语]本例以麦芽、谷芽为主药，性皆甘平无毒，是“五谷为养”的上品，且又孕育蓬勃生发之机，可以借二芽生发之气，合党参、薯蓣、黄芩、甘草、陈皮鼓动人体之胃气，达到健运和生化的目的。可以促进脾胃功能，恢复大肠的传导功能，从而治愈本病。(董建华.中医现代名中医医案精华.北京出版社,1990：528～529)
2.谢××，女，58岁。初诊：1978年3月20日。主诉：患者于1972年行“胆襄切除术”，术后腹部经常阵发性绞痛，痛甚则大汗淋漓，曾多次住省立某医院治疗，诊断为“术后肠粘连”。此次进油腻食物后，腹部绞痛难忍，伴轻度畏冷发热，经省×医院给庆大霉素8万单位，2次/日，肌注，以及阿托品解痉止痛等处理，寒热已瘥，疼痛亦得缓解。但近一周来腹痛再次加剧，因多次使用西药未能根治，而求诊于中医。诊查：腹部疼痛如绞，痛处固定，气胀不舒，得矢气稍减，口苦咽干，不欲饮水，纳呆寐差，大便干结，小便短赤。神志清楚.，表情痛苦；屈膝顶胸，皮肤巩膜无黄染，心肺正常，右上腹部见手术疤痕约8厘米，腹软，脐周偏右压痛明显。舌质红，苔根厚浊而燥，边有瘀斑，脉弦缓。辨证为素体湿热内蕴，困阻气机，肝胆疏泄失常，气血为之瘀滞。治法：疏肝利胆，理气活血，缓急止痛。红藤四逆散加味治之。处方：红藤15g皂刺5g枳壳5g.柴胡5g赤自芍各9g木香5g枯芩9g茵陈9g甘草3g分化硝(分冲)9g。六剂。
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二诊：3月26日。服上方药六剂后，大便畅行，腹痛已除，唯心窝部胀甚，嗳气矢气则舒，纳呆，舌脉同前。药切病机，仍守原方，加苏梗5g，以宽中理气。三剂。
药后未再复诊，后因它病求医，询得三剂尽后，诸症悉除。
[按语]余自拟红藤四逆敬治疗肠粘连，疗效尚属满意。其组方以红藤为主药，活血止痛，皂刺助红藤之力，四逆散、木香疏肝理气，枯芩中空像胆取其清热解毒，消除炎症。诸药合用具有疏肝利胆、理气活血的功用。本例患者湿热为患，则针对病因加入茵陈、芒硝通幽利胆之品，取其腑以通为顺，仅服药九剂病愈，随访一年七个月未再复发(董建华.中医现代名中医医案精华.北京出版社,1990,548-549)。
2.研究进展
王氏以疏通法为主治疗急性腹痛202例，各例均有腹部剧烈疼痛，其中右上腹痛78例，中上腹痛65例，左上腹痛45例，右下腹痛3例，左下腹痛5例，脐周痛6例。西医诊断：急性胆囊炎25例，胆石症11例，慢性胆囊炎胆石症急性发作58例，急性胰腺炎56例，急性胆管炎15例；胆道蛔虫症16例，肠梗阻5例，肾结石5例，肠蛔虫症7例，急性胃炎4例。中医辨证属里热实证，拟以疏肝理气，清热通下法治之，基本方组成：细柴胡、黄芩、生山栀、川朴、生枳实、青陈皮、郁金、生大黄(后下)。服药后多数在3天内腹痛缓解，少部分在1周左右缓解。其中有效178例，占88%；无效24例，占12%﹝上海中医药杂志1990；(7)：30﹞。
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唐氏对诊断明确的急性胰腺炎，用胆胰汤(由大柴胡汤合大承气汤加减而成，主要药物为茵陈、黄芩、银花、香附、川楝子、枳实、白芍、法夏、柴胡、大黄(后下)、黄连各6g，蒲公英15g，甘草3g)治疗74例。结果全部病例均在短期内症状消失，检验恢复正常，无一例手术治疗，住院时间最短者4天，全部治愈出院﹝湖南中医杂志1988；(5)：19﹞。
参考复习题：
1.试述腹痛的病因病机。
2.腹痛应与哪些病证相鉴别，鉴别要点是什么？
3.腹痛如何辨寒热虚实，在气在血？
4.腹痛与哪些脏腑经络有关，如何辨脏腑？
5.腹痛的治疗原则是什么？如何理解？
6.腹痛的常见证型有哪些？试述其主症、治法及方药。
(张润顺), http://www.100md.com