痢疾
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《中医内科学2》
一、概述
痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的病证。
本病一年四季均可发生，但以夏秋季节最为多见。
现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照本篇辨证论治。
二、病因病机
(一)病因
1.外感时邪疫毒 一是感受湿热之邪。夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，致气血壅滞，传导失司。二是感受疫毒之邪。疫毒是指具有强烈传染性的致病邪气，且疫毒致病，病情多重，疫毒邪气侵袭人体，蕴于肠腑，亦可形成本病。
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2.饮食不节 若平素过食肥甘厚味，则酿生湿热；夏月恣食生冷瓜果，则损伤肠胃阳气，酿生寒湿；或因食用不洁食物，湿热毒邪从口而入。邪气积滞肠中，气血凝滞，脂络损伤，腐败化为脓血，导致痢疾发生。
痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。湿热、疫毒、寒湿等邪气积滞其中，与气血相搏结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。
(二)病机
1.基本病机 痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。由于时邪疫毒或饮食不节而致邪积于大肠，邪气与气血相搏结，肠腑气机阻滞，通降不利，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重。热郁湿蒸，气血凝滞，腐败肠间，以致肠腑脂膜血络受损，则下痢赤白脓血。
2.病位 痢疾病位在肠腑，与脾胃有密切的关系。大肠主传导燥化，即传送糟粕及进一步吸收津液。邪客大肠，传导功能失司，通降不利，故腹痛腹泻，里急后重；气血凝滞，腐败化为脓血，因而痢下赤白脓血。胃与肠相连，脾胃主受纳、运化之职，升清降浊。饮食不节，脾胃受损，运化失职，则酿生湿热、寒湿或饮食积滞阻之于肠腑。由此可知，脾胃损伤，可直接影响于肠，所以痢疾病变与脾胃也有密切的关系。
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3.病理性质 痢疾以实证为主，日久可见虚实夹杂之证。不过，临床上以湿热痢为多见，实证为主。
4.病机转化 由于人体的体质有阴阳盛衰的不同，痢疾病机的转化又有不同。素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食生冷不洁，损伤阳气，遂为寒湿之痢。素体阳盛者，感受湿热之邪，致湿热内蕴，或食用不洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。临床所见病机转化主要有两个方面,一是寒热转化，寒湿内蕴，日久可郁而化热，转化为湿热痢，感受湿热，若素体脾阳不足，或湿热之邪损伤阳气，可形成寒湿痢。二是虚实转化，急性暴痢，多属实证，日久由实转虚，形成虚实夹杂之证，则成慢性久痢。若痢疾迁延，失治或误治，收涩过早，关门留寇，虚邪恋，则痢疾时发时止，形成休息痢；若久痢不止，损伤脾肾之阳，或过用寒凉，克伐中阳，则形成虚寒痢；若因热毒损伤阴津，或久痢伤阴，则成阴虚痢；若因湿热疫毒上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食，致下痢而不能进食或呕不能食，则成噤口痢。
三、诊断
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1.临床表现 多有饮食不节、饮食不洁史，或有痢疾患者接触史。多起病急骤，临床多表现为腹痛、里急后重、便次增多，大便常有脓血粘液。疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见。急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。急性痢疾发病骤急，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。常见于夏秋季节。
2.辅助检查 血常规、大便常规及培养、X线钡餐造影及纤维乙状结肠镜检查有助于诊断及鉴别诊断。
四、鉴别诊断
本病应与泄泻鉴别。两者相同点在于均多发于夏秋季节，病位都在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便次数增多。不同点在于，从症状来看，痢疾大便次数虽多而量少，便而不爽，甚则滞涩难下，排出赤白脓血便，伴腹痛，里急后重，便后痛不减。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，泻而不爽，甚则滑脱不禁，而无赤白脓血便，亦无里急后重感，有时虽有腹痛，但多与肠鸣并见，泻后则痛减。从病机来看，痢疾为湿热、疫毒、寒湿等壅滞于肠中，与气血相搏结，病位在肠。泄泻的病机关键在于脾虚湿盛，病位主要在脾胃，与肠有关。另外，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻而后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅。
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五、辨证论治
(一)辨证要点
1辨虚实 一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。
2辨寒热 大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。滑脱不尽者，属虚寒。
3辨痢色 一般不能通过痢色辨寒热，而主要用来辨气血。痢下白冻，白多赤少,多属气分；痢下赤冻，或赤多白少,为邪伤血分；痢下纯血鲜红，为热毒炽盛，热迫血行；赤白相杂，为湿热并重，气血俱伤；痢下紫黑，为瘀血内阻。
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(二)治疗原则
痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。总的来说，热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者通涩兼施。湿热痢治以清热解毒化湿，调气行血导滞，结合兼证，兼表证佐以解表，兼里实热证佐以泻下，兼食滞佐以消导；疫毒痢治以清热凉血解毒，神昏者辅以清心开窍，痉厥者辅以熄风镇痉；寒湿痢治以温中燥湿，调气和血。休息痢温中清肠，佐以调气化滞；虚寒痢温补脾肾，收涩固脱。阴虚痢养阴清肠，噤口痢可用泄热和胃或健脾和胃法。
在治疗时应注意：一是痢疾的病机为邪滞于肠，气血壅滞，故在痢疾治疗过程的始终都应注意祛邪及调气行血。痢疾初起，以实证、热证较为多见，应以祛邪为主，可清热、解毒、化湿、燥湿、清肠导滞等为常用之法，即使是久痢，虚实夹杂、寒热并见者，亦需要兼以清化。调气行血亦是治疗痢疾常用法则，刘河间指出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，通过调气行血，可使肠胃的功能恢复，痢疾的症状迅速缓解。二是忌过早补涩，尤其是暴痢，以防闭门留寇；二是治疗中应顾及正虚的一面，久痢之人，可着情采用温养、滋阴等法，尤其是要顾护胃气，人以胃气为本，顾胃气应贯穿于治痢过程之始终，苦寒清热之口不可长时间大剂量使用，以免损伤胃气。忌峻下攻伐，以防损伤正气；忌分利小便太过，以伤耗伤津液。应扶正驱邪，权衡运用。
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(三)分证论治
1.湿热痢
[症状]腹痛阵作，痛而拒按，便后腹痛暂缓，里急后重，下痢赤白脓血，肛门灼热，小便短赤。
[舌象]舌苔腻微黄。
[脉象]脉滑数。
[证候分析]湿热之邪壅滞肠中，与气血搏结，气机不畅，传导失常，故腹痛，里急后重。湿热与气血相搏结，脂络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故下痢赤白脓血。湿热下注，则肛门灼热，小便短赤。苔黄腻，脉滑为湿热内蕴之象。
[治法]清热解毒化湿，调气行血导滞。
[方药]芍药汤。
方中以黄芩、黄连为治痢要药，功能清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞；木香、槟榔调气以除里急后重；当归、肉桂行血和营以治脓血；芍药、甘草缓急止痛；肉桂能防苦寒太过，亦起反佐作用。
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加减：
1)常加银花、穿心莲以加强清热解毒之效。
2)湿重于热者，可去当归、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。
3)热重于湿者，加白头翁、黄柏、秦皮等直清里热。
4)痢下鲜红者，加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶以凉血止痢。
5)若痢疾初起，兼见发热恶寒，头身重痛等表证者，方用活人败毒散，即祖国医学所谓逆流挽舟法，用解表举陷以止痢的方法，不治痢而治致痢之源。
6)若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，则用葛根芩连汤。
7)如表证已减，痢犹未止，可加香连丸以调气清热。
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8)兼夹食滞，症见嗳腐吞酸，腹部胀满，苔腻脉滑者，加莱菔子、山楂、神曲以消食化滞，食积较甚，可用木香槟榔丸或枳实导滞丸以行气导滞，破积泻热。
9)如痢下较重，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，口渴引饮，苔黄脉数，宜白头翁汤以清热解毒。
2.疫毒痢
[症状]发病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重较湿热痢更甚，或壮热口渴，呕吐频繁，头痛烦躁，甚则神昏痉厥而痢下并不明显。
[舌象]舌质红绛，苔黄燥。
[脉象]脉滑数或微细微欲绝。
[证候分析]疫毒之邪，伤人最速，所以发病骤急。疫毒熏灼肠道，与气血相搏结，肠络受伤，故痢下鲜紫脓血。疫毒之气，甚于湿热之邪，所以腹痛里急后重较湿热痢为甚。疫毒内盛，助热伤律，所以壮热口渴。疫毒攻胃，胃失和降，故呕吐频繁。毒邪上攻清窍则头痛，毒邪内扰心营则烦躁。热毒蒙蔽清窍则神昏。热盛动风，则痉厥。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数等，皆为疫毒内盛之征。若邪毒内盛，致气阴耗伤，则脉可见微细欲绝。
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[治法]清热凉血解毒。
[方药]白头翁汤合芍药汤。
以白头翁凉血解毒为君药，用量宜大，配合黄连、黄柏、秦皮清热解毒化温。用当归活血，木香、槟榔行气，芍药、甘草缓急止痛。
加减：
1)常加金银花、赤芍、丹皮、地榆、贯众等以加强清热凉血解毒之功。
2)如见烦躁、神昏谵语，甚则痉厥，脉象弦细，舌质红绛而苔黄糙者，为热毒深人心营，病势危急，药用上方加羚羊角、鲜生地、钩藤、石决明等，再合用神犀丹或紫雪丹吞服或鼻饲以清热解毒，开窍镇痉，或用清开灵注射液静点。
3)若见厥脱，症见面色苍白，四肢厥逆而冷汗出，唇甲紫暗，尿少，脉微细欲绝，急用独参汤或参附汤或加用参麦注射液或参附青注射液静脉推注或滴注，以益气固脱。
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3.寒湿痢
[症状]痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，伴有腹痛拘急，里急后重，饮食乏味，脘腹胀满，头身困重。
[舌象]苔白腻。
[脉象]脉濡缓。
[证候分析]寒湿皆为阴邪，阴邪留着肠中，则气机阻滞，传导失常，故见下痢腹痛拘急，里急后重。寒湿多伤于气分，故下痢白多赤少或纯为白冻。寒湿中阻，运化失常，故饮食乏味，脘腹胀满。脾主肌肉而健运四旁，寒湿困脾，则健运失司，故头身困重。苔白腻，脉缓，皆为寒湿内盛之征。
[治法]温中燥湿，调气行血。
[方药]不换金正气散加减。
方中以藿香芳香化湿；苍术、厚朴、半夏燥湿运脾；陈皮、木香、枳实行气导滞，桂枝、炮姜温中散寒，芍药、当归和血。
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加减：
湿邪较甚,痢下色白如胶冻,可用胃苓汤。
4.休息痢
[症状]痢疾日久，下痢时发时止，迁延难愈，食少腹胀，倦怠怯冷，嗜卧，每因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，临厕腹痛里急，大便经常或间有赤白粘冻。
[舌象]舌质淡苔腻。
[脉象]脉濡软或虚数。
[证候分析]下痢日久，损伤正气，或治疗不当，收敛太早，关门留寇，致正虚邪恋，寒热夹杂，肠胃传导失司，故痢疾缠绵难愈，痢下时发时止。脾胃虚弱，中阳健运失常，湿邪内阻，故食少腹胀，嗜卧，倦怠怯冷。湿热留恋不去，病根未除，故每因感受外邪、饮食不当、或劳累诱发，发则腹痛里急，大便中夹有粘液或见赤色。苔腻不化，脉濡软虚数，乃湿热未尽正气虚弱之征。
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[治法]温中清肠，佐以调气化滞。
[方药]连理汤加味。
方中人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪。可加槟榔、木香、枳实等以调气行滞；加当归和血。
加减：
本型是久痢中最常见的一种，临证时需根据正虚与邪恋的轻重，发作与缓解期的不同，分别加以施治。
1)发时湿热证候明显，可用芍药汤。
2)脾胃阳气不足，寒湿积滞，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌谈苔白，脉沉，治宜扶正与驱邪兼顾，温补之中，佐以导下去积，可用《千金》温脾汤加减以温中散寒，消积导滞。
3)若久痢不愈，累及于肾，兼见肾虚证候者，宜于补脾化滞中加入补肾之品。
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4)若久痢顽固不愈，证见虚实夹杂、寒热并见者，可乌梅丸虚实兼顾，寒热并治。
5)休息痢若属于阿米巴痢，可用鸦胆子仁治疗，成人每次15粒，每天服3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服7～10天，可单独服用或配合上述方药使用。
5.虚寒痢
[症状]下痢赤白清稀，带有白冻，腥臭不明显，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，或腹部隐痛，缠绵不已，喜温喜按，食少神疲，四肢不温，腰膝酸软。
[舌象]舌淡苔薄白。
[脉象]脉沉细而弱。
[证候分析]痢久脾虚中寒，寒湿留滞肠中，故下痢清稀带有白冻。寒盛正虚，肠中失于温养，故腹部隐痛，缠绵不已，喜温喜按。胃主受纳水谷，脾主运化四旁，胃气虚弱，脾阳不振，故食少神疲，四肢不温。脾胃虚寒日久，导致肾阳亦虚，腰府失养则腰膝酸软。肾者胃之关也，肾虚关门不利，固摄无权，则滑脱不禁。舌淡苔白，脉沉细弱，皆为虚寒征象。
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[治法]温补脾胃，收涩固脱。
[方药]附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。
附子理中汤以附子、干姜温补脾胃之阳；人参(或党参)、白术、甘草益气健脾；重者可用桃花汤合真人养脏汤，二方均有收涩、固脱的作用。桃花汤中赤石脂收涩之力强，重用干姜、粳米温中补脾。真人养脏汤中的诃子、婴粟壳、肉豆蔻、白术、人参既可收涩，又能补脾，且有肉桂温肾，归、芍调血，木香行气，更为合度。二方合用温补、收涩、固脱之力尤强。
加减：
如痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷。
6.阴虚痢
[症状]痢下赤白脓血，日久不愈，或下鲜血粘稠，脐腹灼痛，虚坐努责，量少难出，食少，心烦口干。
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[舌象]舌质红绛少苔，或舌光红乏津。
[脉象]脉细数。
[证候分析]素体阴虚，感邪而病痢，或久痢伤阴，遂成阴虚之痢。邪滞肠间，阴血不足，则下痢赤白脓血或鲜血粘稠。阴亏热灼，故脐腹灼痛。营阴不足，则虚坐努责，量少难出。胃阴亏虚，故食少，口干。阴虚火旺，虚火扰心，故心烦。舌质红绛少苔，或舌光红乏津，脉细数，均为阴血亏耗之征。
[治法]养阴清肠。
[方药]驻车丸加减。
方中黄连苦寒以清肠止痢；阿胶、当归养阴和血；少佐炮姜以制黄连苦寒太过。并可加白芍、甘草以酸甘化阴、和营止痛；加瓜萎以滑利气机。
加减：
1)如虚热灼津而见口渴，尿少，舌干者，可加沙参、石斛以养阴生律。
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2)若见痢下血多者，可加丹皮、栀子、赤芍、墨旱莲、地榆炭以凉血止血。
3)若湿热未清，而见口苦、肛门灼热者，可加黄柏、秦皮以清解湿热。
7.噤口痢
(1)实证
[症状]下痢而不能进食，或呕逆不食，胸闷、口气秽臭。
[舌象]舌苔黄腻。
[脉象]脉滑数。
[证候分析]本证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，致胃失和降，故下痢而不能进食，或呕逆不食，邪气内蕴，阻滞气机，故胸闷。胃中浊气上逆，故口气秽臭。舌苔黄腻。脉滑数湿热内蕴之象。
[治法]泄热和胃，苦辛通降
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[方药]开噤散加减。
方中黄连、石喜蒲、茯苓、石莲子、陈皮、半夏、陈仓米、荷叶蒂等具有升清降浊、清热化湿、降逆和中之功，宜煎成少量药汁，频频呷服。倘汤剂不受，可先用玉枢丹磨冲少量与服，再予前方。
加减：
若呕吐频繁，舌红绛而干，脉细数，乃胃之气阴耗伤较甚所致，宜重用人参，并加麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎，频频呷之，再吐再呷，以开噤为止。
(1)虚证：
[症状]呕恶不食，或食入即吐，口淡不渴。
[舌象]舌淡。
[脉象]脉弱。
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[证候分析]由于脾胃素虚或久痢伤正，以致胃虚气逆，故呕恶不食，或食入即吐。内无热邪，故口淡不渴。舌淡，脉弱为脾胃虚弱之象。
[治法]健脾和胃。
[方药]六君子汤加石菖蒲、姜汁。
六君子汤功能健脾益气，理气和胃。加石盲蒲、姜汁以醒脾开胃。
加减：
如下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤以益气回阳救逆。
六、预防与调护
部分痢疾具有传染性，在夏秋季节采取积极有效的预防措施，如搞好水、粪的管理，注意饮食卫生，消灭苍蝇等。另外，药物预防也很有必要。在流行季节，可适当食用生蒜，每次l～3瓣，每日2—3次，或将大蒜瓣放入菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，或马齿苋、陈茶叶共研细末，大蒜瓣捣泥拌和，入糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服1周。调护方面，要注意饮食宜忌，初痢宜进清淡之食，禁食荤腥油腻之品，以防损伤脾胃，酿生, http://www.100md.com
痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的病证。
本病一年四季均可发生，但以夏秋季节最为多见。
现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照本篇辨证论治。
二、病因病机
(一)病因
1.外感时邪疫毒 一是感受湿热之邪。夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，致气血壅滞，传导失司。二是感受疫毒之邪。疫毒是指具有强烈传染性的致病邪气，且疫毒致病，病情多重，疫毒邪气侵袭人体，蕴于肠腑，亦可形成本病。
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2.饮食不节 若平素过食肥甘厚味，则酿生湿热；夏月恣食生冷瓜果，则损伤肠胃阳气，酿生寒湿；或因食用不洁食物，湿热毒邪从口而入。邪气积滞肠中，气血凝滞，脂络损伤，腐败化为脓血，导致痢疾发生。
痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。湿热、疫毒、寒湿等邪气积滞其中，与气血相搏结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。
(二)病机
1.基本病机 痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。由于时邪疫毒或饮食不节而致邪积于大肠，邪气与气血相搏结，肠腑气机阻滞，通降不利，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重。热郁湿蒸，气血凝滞，腐败肠间，以致肠腑脂膜血络受损，则下痢赤白脓血。
2.病位 痢疾病位在肠腑，与脾胃有密切的关系。大肠主传导燥化，即传送糟粕及进一步吸收津液。邪客大肠，传导功能失司，通降不利，故腹痛腹泻，里急后重；气血凝滞，腐败化为脓血，因而痢下赤白脓血。胃与肠相连，脾胃主受纳、运化之职，升清降浊。饮食不节，脾胃受损，运化失职，则酿生湿热、寒湿或饮食积滞阻之于肠腑。由此可知，脾胃损伤，可直接影响于肠，所以痢疾病变与脾胃也有密切的关系。
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3.病理性质 痢疾以实证为主，日久可见虚实夹杂之证。不过，临床上以湿热痢为多见，实证为主。
4.病机转化 由于人体的体质有阴阳盛衰的不同，痢疾病机的转化又有不同。素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食生冷不洁，损伤阳气，遂为寒湿之痢。素体阳盛者，感受湿热之邪，致湿热内蕴，或食用不洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。临床所见病机转化主要有两个方面,一是寒热转化，寒湿内蕴，日久可郁而化热，转化为湿热痢，感受湿热，若素体脾阳不足，或湿热之邪损伤阳气，可形成寒湿痢。二是虚实转化，急性暴痢，多属实证，日久由实转虚，形成虚实夹杂之证，则成慢性久痢。若痢疾迁延，失治或误治，收涩过早，关门留寇，虚邪恋，则痢疾时发时止，形成休息痢；若久痢不止，损伤脾肾之阳，或过用寒凉，克伐中阳，则形成虚寒痢；若因热毒损伤阴津，或久痢伤阴，则成阴虚痢；若因湿热疫毒上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食，致下痢而不能进食或呕不能食，则成噤口痢。
三、诊断
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1.临床表现 多有饮食不节、饮食不洁史，或有痢疾患者接触史。多起病急骤，临床多表现为腹痛、里急后重、便次增多，大便常有脓血粘液。疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见。急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。急性痢疾发病骤急，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。常见于夏秋季节。
2.辅助检查 血常规、大便常规及培养、X线钡餐造影及纤维乙状结肠镜检查有助于诊断及鉴别诊断。
四、鉴别诊断
本病应与泄泻鉴别。两者相同点在于均多发于夏秋季节，病位都在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便次数增多。不同点在于，从症状来看，痢疾大便次数虽多而量少，便而不爽，甚则滞涩难下，排出赤白脓血便，伴腹痛，里急后重，便后痛不减。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，泻而不爽，甚则滑脱不禁，而无赤白脓血便，亦无里急后重感，有时虽有腹痛，但多与肠鸣并见，泻后则痛减。从病机来看，痢疾为湿热、疫毒、寒湿等壅滞于肠中，与气血相搏结，病位在肠。泄泻的病机关键在于脾虚湿盛，病位主要在脾胃，与肠有关。另外，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻而后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅。
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五、辨证论治
(一)辨证要点
1辨虚实 一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。
2辨寒热 大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。滑脱不尽者，属虚寒。
3辨痢色 一般不能通过痢色辨寒热，而主要用来辨气血。痢下白冻，白多赤少,多属气分；痢下赤冻，或赤多白少,为邪伤血分；痢下纯血鲜红，为热毒炽盛，热迫血行；赤白相杂，为湿热并重，气血俱伤；痢下紫黑，为瘀血内阻。
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(二)治疗原则
痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。总的来说，热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者通涩兼施。湿热痢治以清热解毒化湿，调气行血导滞，结合兼证，兼表证佐以解表，兼里实热证佐以泻下，兼食滞佐以消导；疫毒痢治以清热凉血解毒，神昏者辅以清心开窍，痉厥者辅以熄风镇痉；寒湿痢治以温中燥湿，调气和血。休息痢温中清肠，佐以调气化滞；虚寒痢温补脾肾，收涩固脱。阴虚痢养阴清肠，噤口痢可用泄热和胃或健脾和胃法。
在治疗时应注意：一是痢疾的病机为邪滞于肠，气血壅滞，故在痢疾治疗过程的始终都应注意祛邪及调气行血。痢疾初起，以实证、热证较为多见，应以祛邪为主，可清热、解毒、化湿、燥湿、清肠导滞等为常用之法，即使是久痢，虚实夹杂、寒热并见者，亦需要兼以清化。调气行血亦是治疗痢疾常用法则，刘河间指出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，通过调气行血，可使肠胃的功能恢复，痢疾的症状迅速缓解。二是忌过早补涩，尤其是暴痢，以防闭门留寇；二是治疗中应顾及正虚的一面，久痢之人，可着情采用温养、滋阴等法，尤其是要顾护胃气，人以胃气为本，顾胃气应贯穿于治痢过程之始终，苦寒清热之口不可长时间大剂量使用，以免损伤胃气。忌峻下攻伐，以防损伤正气；忌分利小便太过，以伤耗伤津液。应扶正驱邪，权衡运用。
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(三)分证论治
1.湿热痢
[症状]腹痛阵作，痛而拒按，便后腹痛暂缓，里急后重，下痢赤白脓血，肛门灼热，小便短赤。
[舌象]舌苔腻微黄。
[脉象]脉滑数。
[证候分析]湿热之邪壅滞肠中，与气血搏结，气机不畅，传导失常，故腹痛，里急后重。湿热与气血相搏结，脂络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故下痢赤白脓血。湿热下注，则肛门灼热，小便短赤。苔黄腻，脉滑为湿热内蕴之象。
[治法]清热解毒化湿，调气行血导滞。
[方药]芍药汤。
方中以黄芩、黄连为治痢要药，功能清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞；木香、槟榔调气以除里急后重；当归、肉桂行血和营以治脓血；芍药、甘草缓急止痛；肉桂能防苦寒太过，亦起反佐作用。
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加减：
1)常加银花、穿心莲以加强清热解毒之效。
2)湿重于热者，可去当归、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。
3)热重于湿者，加白头翁、黄柏、秦皮等直清里热。
4)痢下鲜红者，加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶以凉血止痢。
5)若痢疾初起，兼见发热恶寒，头身重痛等表证者，方用活人败毒散，即祖国医学所谓逆流挽舟法，用解表举陷以止痢的方法，不治痢而治致痢之源。
6)若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，则用葛根芩连汤。
7)如表证已减，痢犹未止，可加香连丸以调气清热。
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8)兼夹食滞，症见嗳腐吞酸，腹部胀满，苔腻脉滑者，加莱菔子、山楂、神曲以消食化滞，食积较甚，可用木香槟榔丸或枳实导滞丸以行气导滞，破积泻热。
9)如痢下较重，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，口渴引饮，苔黄脉数，宜白头翁汤以清热解毒。
2.疫毒痢
[症状]发病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重较湿热痢更甚，或壮热口渴，呕吐频繁，头痛烦躁，甚则神昏痉厥而痢下并不明显。
[舌象]舌质红绛，苔黄燥。
[脉象]脉滑数或微细微欲绝。
[证候分析]疫毒之邪，伤人最速，所以发病骤急。疫毒熏灼肠道，与气血相搏结，肠络受伤，故痢下鲜紫脓血。疫毒之气，甚于湿热之邪，所以腹痛里急后重较湿热痢为甚。疫毒内盛，助热伤律，所以壮热口渴。疫毒攻胃，胃失和降，故呕吐频繁。毒邪上攻清窍则头痛，毒邪内扰心营则烦躁。热毒蒙蔽清窍则神昏。热盛动风，则痉厥。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数等，皆为疫毒内盛之征。若邪毒内盛，致气阴耗伤，则脉可见微细欲绝。
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[治法]清热凉血解毒。
[方药]白头翁汤合芍药汤。
以白头翁凉血解毒为君药，用量宜大，配合黄连、黄柏、秦皮清热解毒化温。用当归活血，木香、槟榔行气，芍药、甘草缓急止痛。
加减：
1)常加金银花、赤芍、丹皮、地榆、贯众等以加强清热凉血解毒之功。
2)如见烦躁、神昏谵语，甚则痉厥，脉象弦细，舌质红绛而苔黄糙者，为热毒深人心营，病势危急，药用上方加羚羊角、鲜生地、钩藤、石决明等，再合用神犀丹或紫雪丹吞服或鼻饲以清热解毒，开窍镇痉，或用清开灵注射液静点。
3)若见厥脱，症见面色苍白，四肢厥逆而冷汗出，唇甲紫暗，尿少，脉微细欲绝，急用独参汤或参附汤或加用参麦注射液或参附青注射液静脉推注或滴注，以益气固脱。
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3.寒湿痢
[症状]痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，伴有腹痛拘急，里急后重，饮食乏味，脘腹胀满，头身困重。
[舌象]苔白腻。
[脉象]脉濡缓。
[证候分析]寒湿皆为阴邪，阴邪留着肠中，则气机阻滞，传导失常，故见下痢腹痛拘急，里急后重。寒湿多伤于气分，故下痢白多赤少或纯为白冻。寒湿中阻，运化失常，故饮食乏味，脘腹胀满。脾主肌肉而健运四旁，寒湿困脾，则健运失司，故头身困重。苔白腻，脉缓，皆为寒湿内盛之征。
[治法]温中燥湿，调气行血。
[方药]不换金正气散加减。
方中以藿香芳香化湿；苍术、厚朴、半夏燥湿运脾；陈皮、木香、枳实行气导滞，桂枝、炮姜温中散寒，芍药、当归和血。
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加减：
湿邪较甚,痢下色白如胶冻,可用胃苓汤。
4.休息痢
[症状]痢疾日久，下痢时发时止，迁延难愈，食少腹胀，倦怠怯冷，嗜卧，每因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，临厕腹痛里急，大便经常或间有赤白粘冻。
[舌象]舌质淡苔腻。
[脉象]脉濡软或虚数。
[证候分析]下痢日久，损伤正气，或治疗不当，收敛太早，关门留寇，致正虚邪恋，寒热夹杂，肠胃传导失司，故痢疾缠绵难愈，痢下时发时止。脾胃虚弱，中阳健运失常，湿邪内阻，故食少腹胀，嗜卧，倦怠怯冷。湿热留恋不去，病根未除，故每因感受外邪、饮食不当、或劳累诱发，发则腹痛里急，大便中夹有粘液或见赤色。苔腻不化，脉濡软虚数，乃湿热未尽正气虚弱之征。
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[治法]温中清肠，佐以调气化滞。
[方药]连理汤加味。
方中人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪。可加槟榔、木香、枳实等以调气行滞；加当归和血。
加减：
本型是久痢中最常见的一种，临证时需根据正虚与邪恋的轻重，发作与缓解期的不同，分别加以施治。
1)发时湿热证候明显，可用芍药汤。
2)脾胃阳气不足，寒湿积滞，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌谈苔白，脉沉，治宜扶正与驱邪兼顾，温补之中，佐以导下去积，可用《千金》温脾汤加减以温中散寒，消积导滞。
3)若久痢不愈，累及于肾，兼见肾虚证候者，宜于补脾化滞中加入补肾之品。
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4)若久痢顽固不愈，证见虚实夹杂、寒热并见者，可乌梅丸虚实兼顾，寒热并治。
5)休息痢若属于阿米巴痢，可用鸦胆子仁治疗，成人每次15粒，每天服3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服7～10天，可单独服用或配合上述方药使用。
5.虚寒痢
[症状]下痢赤白清稀，带有白冻，腥臭不明显，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，或腹部隐痛，缠绵不已，喜温喜按，食少神疲，四肢不温，腰膝酸软。
[舌象]舌淡苔薄白。
[脉象]脉沉细而弱。
[证候分析]痢久脾虚中寒，寒湿留滞肠中，故下痢清稀带有白冻。寒盛正虚，肠中失于温养，故腹部隐痛，缠绵不已，喜温喜按。胃主受纳水谷，脾主运化四旁，胃气虚弱，脾阳不振，故食少神疲，四肢不温。脾胃虚寒日久，导致肾阳亦虚，腰府失养则腰膝酸软。肾者胃之关也，肾虚关门不利，固摄无权，则滑脱不禁。舌淡苔白，脉沉细弱，皆为虚寒征象。
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[治法]温补脾胃，收涩固脱。
[方药]附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。
附子理中汤以附子、干姜温补脾胃之阳；人参(或党参)、白术、甘草益气健脾；重者可用桃花汤合真人养脏汤，二方均有收涩、固脱的作用。桃花汤中赤石脂收涩之力强，重用干姜、粳米温中补脾。真人养脏汤中的诃子、婴粟壳、肉豆蔻、白术、人参既可收涩，又能补脾，且有肉桂温肾，归、芍调血，木香行气，更为合度。二方合用温补、收涩、固脱之力尤强。
加减：
如痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷。
6.阴虚痢
[症状]痢下赤白脓血，日久不愈，或下鲜血粘稠，脐腹灼痛，虚坐努责，量少难出，食少，心烦口干。
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[舌象]舌质红绛少苔，或舌光红乏津。
[脉象]脉细数。
[证候分析]素体阴虚，感邪而病痢，或久痢伤阴，遂成阴虚之痢。邪滞肠间，阴血不足，则下痢赤白脓血或鲜血粘稠。阴亏热灼，故脐腹灼痛。营阴不足，则虚坐努责，量少难出。胃阴亏虚，故食少，口干。阴虚火旺，虚火扰心，故心烦。舌质红绛少苔，或舌光红乏津，脉细数，均为阴血亏耗之征。
[治法]养阴清肠。
[方药]驻车丸加减。
方中黄连苦寒以清肠止痢；阿胶、当归养阴和血；少佐炮姜以制黄连苦寒太过。并可加白芍、甘草以酸甘化阴、和营止痛；加瓜萎以滑利气机。
加减：
1)如虚热灼津而见口渴，尿少，舌干者，可加沙参、石斛以养阴生律。
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2)若见痢下血多者，可加丹皮、栀子、赤芍、墨旱莲、地榆炭以凉血止血。
3)若湿热未清，而见口苦、肛门灼热者，可加黄柏、秦皮以清解湿热。
7.噤口痢
(1)实证
[症状]下痢而不能进食，或呕逆不食，胸闷、口气秽臭。
[舌象]舌苔黄腻。
[脉象]脉滑数。
[证候分析]本证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，致胃失和降，故下痢而不能进食，或呕逆不食，邪气内蕴，阻滞气机，故胸闷。胃中浊气上逆，故口气秽臭。舌苔黄腻。脉滑数湿热内蕴之象。
[治法]泄热和胃，苦辛通降
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[方药]开噤散加减。
方中黄连、石喜蒲、茯苓、石莲子、陈皮、半夏、陈仓米、荷叶蒂等具有升清降浊、清热化湿、降逆和中之功，宜煎成少量药汁，频频呷服。倘汤剂不受，可先用玉枢丹磨冲少量与服，再予前方。
加减：
若呕吐频繁，舌红绛而干，脉细数，乃胃之气阴耗伤较甚所致，宜重用人参，并加麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎，频频呷之，再吐再呷，以开噤为止。
(1)虚证：
[症状]呕恶不食，或食入即吐，口淡不渴。
[舌象]舌淡。
[脉象]脉弱。
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[证候分析]由于脾胃素虚或久痢伤正，以致胃虚气逆，故呕恶不食，或食入即吐。内无热邪，故口淡不渴。舌淡，脉弱为脾胃虚弱之象。
[治法]健脾和胃。
[方药]六君子汤加石菖蒲、姜汁。
六君子汤功能健脾益气，理气和胃。加石盲蒲、姜汁以醒脾开胃。
加减：
如下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤以益气回阳救逆。
六、预防与调护
部分痢疾具有传染性，在夏秋季节采取积极有效的预防措施，如搞好水、粪的管理，注意饮食卫生，消灭苍蝇等。另外，药物预防也很有必要。在流行季节，可适当食用生蒜，每次l～3瓣，每日2—3次，或将大蒜瓣放入菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，或马齿苋、陈茶叶共研细末，大蒜瓣捣泥拌和，入糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服1周。调护方面，要注意饮食宜忌，初痢宜进清淡之食，禁食荤腥油腻之品，以防损伤脾胃，酿生, http://www.100md.com