肥胖
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《中医内科学2》
肥胖是由于多种原因引起的以气虚痰湿偏盛为主要病机，导致体内膏脂堆积过多，体重超过标准体重20%以上，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。
历代医籍对肥胖病的论述非常多。对本病的最早记载见于《内经》，如《内经》中有“肥贵人”及“年五十，体重，耳目不聪明矣”(《素问·阴阳应象大论》)的描述。在证候方面，《灵枢·逆顺肥瘦》记载，“广肩肉腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。《灵枢·卫气失常篇》根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类，分为“有肥，有膏，有肉”三种证型，后世医家在此基础上对肥胖的分型即由此发展而来。此外，《素问·奇病论》中有“食甘美而多肥也”，《素问·宣明五气论》有“久卧伤气，久坐伤肉”的记载，说明肥胖的发生与过食肥甘，先天禀赋，劳作运动太少等多种因素有关。后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚、痰湿、七情及地理环境等因素有关，如《景岳全书》认为肥人多气虚，《丹溪心法》《医门法律》认为肥人多痰湿。在治疗方面，《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。《石室秘录·痰病》认为治痰可徒去其湿，必须以补气为先，而佐以消痰之品。此外，前人还认识到肥胖与其它多种病证有关，《内经》认识到肥胖可转化为消渴，还与仆击，偏枯，痿厥，气满发逆等多种疾病有关。《女科切要》中指出，“肥白妇人,经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”
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现代医学的单纯性(体质性)肥胖病，继发性肥胖病(如继发于下丘脑、垂体病、胰岛病及甲低等的肥胖病)，可参照本篇治疗。
病因病机
肥胖多因年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、先天禀赋等导致气虚痰湿瘀滞形成。
一、病因
1.年老体弱 肥胖的发生与年龄有关，40岁以后明显增高。这是由于中年以后，人体的生理机能由盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结；或肾虚不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。
2.饮食不节 暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘，长期饮食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积成为膏脂形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃，运化无权，不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内生，蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体壅肿肥胖。
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3.缺乏运动 久卧伤气，久坐伤肉。长期喜卧好坐，缺乏运动，则气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输布，化为膏脂痰浊，内聚于肌肤、脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由于营养过多，活动减少，故容易肥胖。
4.久病正虚 久病常可致气血阴阳的虚衰，气虚则血运无力，阳虚则阴寒内生，血行滞涩，痰瘀湿浊内生，形成肥胖。肥胖日久，痰瘀湿浊的积聚，又会加重正虚，使疾病缠绵难愈或愈而复发，或继发他病。
5.情志所伤 经常忧思愤怒，七情所伤，脏腑功能失调，影响及脾，水谷运化失司，聚湿生痰，则可致肥胖；此外，肝郁日久，疏泄不利，气机失畅，水谷精微不能布达，瘀积膏脂聚集体内，停于肌肤，亦可致肥胖。
6.先天禀赋 《内经》即认识到肥胖与人的体质有关，其中土形之人类似于全身性肥胖，而水型之人类似于腹型肥胖。现代已明确认识到，肥胖的发生具有家族性。
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此外，肥胖的发生还与性别，地理环境等因素有关，由于女性活动量较男性少，故女性肥胖者较男性为多。
二、病机
肥胖病机总属气虚痰湿偏盛。脾气虚则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；肾气亏虚，肾阳衰微，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。
肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与肝胆及心肺的功能失调有关。
本病多属本虚标实之候，本虚以气虚为主，多为脾、肾气虚，兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿，血瘀，气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、“肥人多湿”、“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。
本病在病变的发生发展过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，如胃热滞脾，食欲亢进，过多水谷积聚体内，化为膏脂，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证。而脾虚日久，运化失常，湿浊内生；或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，以致水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热、痰热、湿热、瘀热。进一步发展，又可伤阴。三是肥胖病变日久，常变生他病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。
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诊查要点
一、诊断依据
体重超出标准体重〔标准体重(kg)=(身高(cm)-100)×0.9 (Broca标准体重)〕20%以上；或体重质量指数〔体重质量指数 ＝体重(kg)/身高2(m2))超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病。
初期轻度肥胖仅体重增加20%～30%，常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。
二、病证鉴别
1.水肿 水肿严重时，体重亦增加，也可伴见肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。
, http://www.100md.com 水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻降至正常，肥胖患者体重减轻则相对较缓。
2.黄胖 由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。
三、相关检查
肥胖病人一般应做相关检查，以便与相关疾病相鉴别，明确是否存在并发症，并明确肥胖的病因。
1.测量身高、体重、血压。
2.血脂分析。
3.测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。
4.肝脏B超检查，肝肾功能。
5.抗利尿激素测定。
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6.测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。
7.心电图、心功能、眼底及微循环检查。
8.为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松，或头颅、双肾上腺CT扫描，测定T3、T4、TSH以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。
辨证论治
一、辨证要点
1.辨标本虚实 本病多为标实本虚之候，本虚要辨明气虚，还是有其它虚候。临床以气虚最为多见，表现为神疲乏力，少气懒言，倦怠气短，动则喘促，舌胖边有齿痕等肺脾肾气虚之候。标实要辨明痰湿、水湿、痰热及瘀血之不同。痰湿明显者，表现为形体肥胖，腹大胀满，四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎；水湿偏重，多有腹泻便溏，暮后肢肿，舌苔薄白或白腻；痰热偏盛者，多见心烦口苦，大便秘结，舌红苔黄腻等。瘀血内停者，常见面色紫暗，舌暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲，其中舌淡紫胖者，属气虚血瘀；舌暗红苔黄腻者，属痰热瘀血互结。
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2.辨明脏腑病位 肥胖病有在脾，在肾，在肝胆，在心肺的不同，临证时需加以辨明。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病变在肝胆者，可见胸胁胀闷，烦躁眩晕，口干口苦，大便秘结，脉弦等。病在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。
二、治疗原则
针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泄实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泄实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内多余的痰浊、水湿、痰热、瘀脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，用于本病治疗过程的始终。
三、分型论治
1.胃热滞脾
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多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脘灼痛，嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。
证机概要：胃热滞脾，精微不化，膏脂瘀积。
治法：清胃泻火，佐以消导。
方药：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泄热，行气散结，用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清热导滞化积之功，使胃热除，脾滞解，水谷精微归于正化。
常用药：大黄、连翘泻热通便；枳实、厚朴行气散结；山楂、神曲、莱菔子消食导滞；陈皮、半夏理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。
肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不调，脉弦，可加柴胡、黄芩、栀子疏肝清热；肝火致便秘者，加更衣丸；食积化热，形成湿热，内阻肠胃而致脘腹胀满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸；湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，可用防风通圣散。
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2.脾虚不运
肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。
证机概要：脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。
治法:健脾益气，渗利水湿。
方药:参苓白术散合防己黄芪汤加减。
参苓白术散健脾益气，燥湿止泻；防己黄芪汤益气健脾，利水渗湿，两方相合，健脾益气作用加强，以杜生湿之源，同时应用燥湿渗湿之品，祛除体内的多余湿邪。
常用药：人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、大枣健脾益气，桔梗性上浮，协助补益脾气；山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉燥湿健脾；陈皮、砂仁理气和胃燥湿；防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。
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脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮，或加入五皮饮；腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀；中阳不振，腹中畏寒者，加肉桂，干姜等以温中散寒。
3.痰湿内盛
形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛，头晕目眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。
证机概要：痰湿内盛，留于体内，阻滞气机。
治法:燥湿化痰，理气消痞。
方药:导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃,理气开郁消痞,善治痰湿内盛，气机壅滞之肥胖。
常用药：半夏、制南星、生姜燥湿化痰和胃；茯苓健脾渗湿化痰；橘红、枳实理气化痰；甘草调和诸药。诸药共奏化痰消痞之功。临床可加冬瓜皮、泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；亦可酌加白术健脾化痰。
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痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加清化痰热之品，如竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星易制南星。
4.脾肾阳虚
形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖苔薄白，脉沉细。
证机概要：脾肾阳虚，水湿痰浊内停。
治法:温补脾肾，利水化饮。
方药:真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温肾阳而利水；后方健脾利湿，化气行水；两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。
常用药：附子、桂枝补脾肾之阳，温阳化气；茯苓、白术利水化饮；白芍敛阴；甘草和中；生姜温阳散寒。
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气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄芪；水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓散或泽泻、猪苓、大腹皮利水渗湿；阳虚生内寒，而见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，并重用肉桂、附子以温肾祛寒。兼瘀血阻滞者，加当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草。
临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴、眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。
预防调护
肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，则治疗一般不易。对本病积极预防非常必要，应积极主动，持之以衡，坚持治疗。本病患者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐；养成良好的饮食习惯，忌多食、暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻练或体力劳动，如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。
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结语
肥胖是以体重超过标准体重20%以上，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。多由年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、先天禀赋等原因导致，其病机总属气虚痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与肝胆及心肺的功能失调有关。肥胖总属本虚标实之候，虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化，病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等疾病，因此必须积极治疗。临证时要辨明标本虚实、脏腑病位，以补虚泄实为原则，治本用补益脾肾，治标常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。在药物治疗的同时，积极进行饮食调摄及体育锻炼，以提高疗效。
临证备要
1.肥胖亦多兼血瘀，尤其是痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，血行不畅，瘀血内停，形成气滞血瘀证，症见体形丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜寐不安或夜不能寐，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或薄黄，脉沉细或涩。治以活血祛瘀，行气散结。方用血府逐瘀汤合失笑散加减。前方养血活血，理气散结；后方长于活血化瘀，两方相合，共奏活血祛瘀，行气散结之功。兼气滞明显，见胸闷，脘腹胀满，加郁金，厚朴，陈皮、莱菔子；兼肝胆瘀热内结，见心烦易怒，口干，口苦，目黄，胁痛，便秘，加大黄、龙胆草、栀子、黄芩；湿热明显，兼见纳呆脘痞，舌红苔黄腻，加泽兰、金钱草、泽泻、茵陈、栀子、虎杖等。本证也可选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。
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2.肥胖之属于痰湿、气滞、血瘀者常化热，进而伤阴，病至后期可表现为阴虚阳亢证者，症见体胖，情绪急躁，易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便干结，舌质红，苔少，脉弦细，治以镇肝熄风汤加减。
3.研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子、枸杞子、玉竹、地黄、山楂、莱菔子、栀子、防己、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、旱莲草、苍术、灵芝、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、麻黄、昆布、海藻、螺旋藻等，临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用。
4.治疗本病需持之以恒，注意疗程，方可奏效。药物治疗以1～3个月为1个疗程，争取治疗3个月为宜，每间隔1个月可停药1周，其他治疗方法根据需要而定疗程。疗效标准：⑴有效：疗程结束时体重下降3kg以上或F%(脂肪百分率)下降5%；⑵显效：疗程结束时体重下降5kg以上或F%下降5%以上；⑶近期临床痊愈：疗程结束时，体重下降已达到标准体重或超重范围内。随访1年以上，维持原有疗效为远期疗效。
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医案精读
案一 董××，女，38岁。1978年7月10日初诊。
诉五六载来形体逐渐肥胖，并伴眩晕、闭经、漏乳等症，至1976年底体重增至88公斤。于1978年7月10日来诊。患者形体呈均匀性肥胖，眩晕耳鸣，步履不实，时欲倾跌，肢体重滞不利，手握不紧，心悸间作，咯吐大量白色稠粘细沫痰，痰出则神清气爽，口干欲饮，月经常延期或闭，舌苔腻，脉象沉滑。辨证属水谷成痰，痰凝气滞血瘀。治以运脾燥湿化痰，执中央以运上下。处方：炒苍术6g，炒白术6g，法半夏9g，陈皮6g，茯苓15g，黑豆皮9g，生苡仁12g，石菖蒲3g，竹茹9g，荷叶15g，梗通草3g。服药17剂，形肥减，腹围小，眩悸均轻，大便三四日一行；月汛后期旬日来潮，量较多，五天告尽，咯痰减而不已，质稠粘；苔脉同前。拟初议增其制，参入活血通瘀。处方：制半夏9g，茯苓12g，陈皮5g，炒枳壳9g，竹茹6g，风化硝(分冲)4g，全瓜萎12g，大麻仁12g，川贝母5g，桃仁6g，石菖蒲3g，荷叶15g。 连投药24剂，体重已降至76.5公斤，肢体灵活，两手伸摄自如，体力增加。又间断服用上方药30剂，最后来诊，已无不适。
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(董建华.中国现代名中医医案精华.北京出版社，1990： 203～204周筱斋医案)
案二 李××，女，29岁。
初诊：1980年4月23日。
主诉：肥胖二年余，伴头晕头痛，咽喉干涩，五心烦热，日食1.5斤，倦怠乏力。
诊查：对称性肥胖，体重92公斤，身高1.72米，血压130/90mmHg，皮肤色暗无紫纹，心肺(—)，下肢轻度凹陷性浮肿。舌苔薄黄，舌质暗红，脉象沉细。
辨证：肝肾阴虚，湿阻血瘀。为肥胖病。
治法：滋阴活血，祛湿清热。
处方：蒸首乌20g，枸杞子15g，丹参20g，丹皮10g，赤芍15g，莪术10g，桃仁9g，郁金10g，山楂15g，内金10g，草决明15g，荷叶30g，泽泻12g，琥珀3g(分二次冲服)
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上方药服三十五剂，体重下降至85.5公斤，减少6.5公斤。头晕头痛、咽喉干涩、五心烦热等症消失，饮食减少，日食一斤左右，面色红润，四肢有力。继以原方减鸡内金、草决明、荷叶、琥珀，加云苓20g、薏仁30g、节葛蒲10g，以巩固疗效。
(董建华.中国现代名中医医案精华.北京出版社，1990： 1440～1441李振华医案)
文献摘要
1.《素问·奇病论》：“此肥美之所发，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故具气上溢，转为消渴。”
2.《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。”
3.《丹溪心法·中湿》：“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、厚朴、芍药。”
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4.《景岳全书》：“何以肥人反多气虚？……肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳也，且肉与血成，总皆阴类，故肥人多有气虚证”
5.《石室秘录·痰病》：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能行，故痰生之，则治痰焉可独治痰哉？必须补其气，而当兼补命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰正所以治痰也，”
附方
三画
小承气汤(《伤寒论》)大黄 厚朴 枳实
四画
五苓散(《伤寒论》)桂枝 茯苓 猪苓 泽泻 白术
木香槟榔丸(《医方集解》)木香 香附 青皮 陈皮 枳壳 黑丑 槟榔 黄连 黄柏 三棱 莪术 大黄 芒硝
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五画
失笑散(《太平惠民和剂局方》)五灵脂 蒲黄
龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)龙服草 泽泻 木通 车前子 当归 柴胡 生地黄 (近代方有黄芩、栀子)
六画
导痰汤(《校注妇人良方》)半夏 陈皮 枳实 茯苓 甘草 制南星 生姜
血府逐瘀汤(《医林改错》)当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍药 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝
防己黄芪汤(《金匮要略》)防已 白术 黄芪 甘草 生姜 大枣
防风通圣散(《宣明论方》)防风 川芎 当归 芍药 大黄 芒硝 连翘 薄荷 麻黄 石膏 桔梗 黄芩 白术 栀子 荆芥穗 滑石 甘草 生姜
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七画
更衣丸(《先醒斋医学广笔记》)芦荟 朱砂
八画
参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)人参 茯苓 白术 桔梗 山药 甘草 白扁豆 莲子肉 砂仁 薏苡仁
苓桂术甘汤(《金匮要略》)茯苓 桂枝 白术 甘草
九画
枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》)大黄 枳实 黄芩 黄连 神曲 白术 茯苓 泽泻
保和丸(《丹溪心法》)神曲 山楂 茯苓 半夏 陈皮 连翘 莱菔子
十画
真武汤(《伤寒论》)炮附子 白术 茯苓 芍药 生姜
桂枝茯苓丸(《金匮要略》)桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 芍药
桃核承气汤(《伤寒论》)桃核 大黄 桂枝 甘草 芒硝
十五画
镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)怀牛膝 生龙骨 生白芍 天冬 生麦芽 代赭石 生牡蛎 玄参 川楝子 茵陈蒿 甘草 生龟版
(白兆芝), http://www.100md.com
历代医籍对肥胖病的论述非常多。对本病的最早记载见于《内经》，如《内经》中有“肥贵人”及“年五十，体重，耳目不聪明矣”(《素问·阴阳应象大论》)的描述。在证候方面，《灵枢·逆顺肥瘦》记载，“广肩肉腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。《灵枢·卫气失常篇》根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类，分为“有肥，有膏，有肉”三种证型，后世医家在此基础上对肥胖的分型即由此发展而来。此外，《素问·奇病论》中有“食甘美而多肥也”，《素问·宣明五气论》有“久卧伤气，久坐伤肉”的记载，说明肥胖的发生与过食肥甘，先天禀赋，劳作运动太少等多种因素有关。后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚、痰湿、七情及地理环境等因素有关，如《景岳全书》认为肥人多气虚，《丹溪心法》《医门法律》认为肥人多痰湿。在治疗方面，《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。《石室秘录·痰病》认为治痰可徒去其湿，必须以补气为先，而佐以消痰之品。此外，前人还认识到肥胖与其它多种病证有关，《内经》认识到肥胖可转化为消渴，还与仆击，偏枯，痿厥，气满发逆等多种疾病有关。《女科切要》中指出，“肥白妇人,经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”
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现代医学的单纯性(体质性)肥胖病，继发性肥胖病(如继发于下丘脑、垂体病、胰岛病及甲低等的肥胖病)，可参照本篇治疗。
病因病机
肥胖多因年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、先天禀赋等导致气虚痰湿瘀滞形成。
一、病因
1.年老体弱 肥胖的发生与年龄有关，40岁以后明显增高。这是由于中年以后，人体的生理机能由盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结；或肾虚不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。
2.饮食不节 暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘，长期饮食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积成为膏脂形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃，运化无权，不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内生，蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体壅肿肥胖。
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3.缺乏运动 久卧伤气，久坐伤肉。长期喜卧好坐，缺乏运动，则气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输布，化为膏脂痰浊，内聚于肌肤、脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由于营养过多，活动减少，故容易肥胖。
4.久病正虚 久病常可致气血阴阳的虚衰，气虚则血运无力，阳虚则阴寒内生，血行滞涩，痰瘀湿浊内生，形成肥胖。肥胖日久，痰瘀湿浊的积聚，又会加重正虚，使疾病缠绵难愈或愈而复发，或继发他病。
5.情志所伤 经常忧思愤怒，七情所伤，脏腑功能失调，影响及脾，水谷运化失司，聚湿生痰，则可致肥胖；此外，肝郁日久，疏泄不利，气机失畅，水谷精微不能布达，瘀积膏脂聚集体内，停于肌肤，亦可致肥胖。
6.先天禀赋 《内经》即认识到肥胖与人的体质有关，其中土形之人类似于全身性肥胖，而水型之人类似于腹型肥胖。现代已明确认识到，肥胖的发生具有家族性。
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此外，肥胖的发生还与性别，地理环境等因素有关，由于女性活动量较男性少，故女性肥胖者较男性为多。
二、病机
肥胖病机总属气虚痰湿偏盛。脾气虚则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖；肾气亏虚，肾阳衰微，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟缓，水湿内停，而成肥胖。
肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与肝胆及心肺的功能失调有关。
本病多属本虚标实之候，本虚以气虚为主，多为脾、肾气虚，兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿，血瘀，气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、“肥人多湿”、“肥人多气虚”之说，即是针对其不同病机而言。
本病在病变的发生发展过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，如胃热滞脾，食欲亢进，过多水谷积聚体内，化为膏脂，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证。而脾虚日久，运化失常，湿浊内生；或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，以致水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热、痰热、湿热、瘀热。进一步发展，又可伤阴。三是肥胖病变日久，常变生他病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。
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诊查要点
一、诊断依据
体重超出标准体重〔标准体重(kg)=(身高(cm)-100)×0.9 (Broca标准体重)〕20%以上；或体重质量指数〔体重质量指数 ＝体重(kg)/身高2(m2))超过24为肥胖，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断为本病。
初期轻度肥胖仅体重增加20%～30%，常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。
二、病证鉴别
1.水肿 水肿严重时，体重亦增加，也可伴见肥胖的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。
, http://www.100md.com 水肿经治疗病理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻降至正常，肥胖患者体重减轻则相对较缓。
2.黄胖 由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。
三、相关检查
肥胖病人一般应做相关检查，以便与相关疾病相鉴别，明确是否存在并发症，并明确肥胖的病因。
1.测量身高、体重、血压。
2.血脂分析。
3.测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。
4.肝脏B超检查，肝肾功能。
5.抗利尿激素测定。
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6.测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。
7.心电图、心功能、眼底及微循环检查。
8.为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大，骨质有否疏松，或头颅、双肾上腺CT扫描，测定T3、T4、TSH以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。
辨证论治
一、辨证要点
1.辨标本虚实 本病多为标实本虚之候，本虚要辨明气虚，还是有其它虚候。临床以气虚最为多见，表现为神疲乏力，少气懒言，倦怠气短，动则喘促，舌胖边有齿痕等肺脾肾气虚之候。标实要辨明痰湿、水湿、痰热及瘀血之不同。痰湿明显者，表现为形体肥胖，腹大胀满，四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎；水湿偏重，多有腹泻便溏，暮后肢肿，舌苔薄白或白腻；痰热偏盛者，多见心烦口苦，大便秘结，舌红苔黄腻等。瘀血内停者，常见面色紫暗，舌暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲，其中舌淡紫胖者，属气虚血瘀；舌暗红苔黄腻者，属痰热瘀血互结。
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2.辨明脏腑病位 肥胖病有在脾，在肾，在肝胆，在心肺的不同，临证时需加以辨明。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病变在肝胆者，可见胸胁胀闷，烦躁眩晕，口干口苦，大便秘结，脉弦等。病在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。
二、治疗原则
针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚泄实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泄实常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内多余的痰浊、水湿、痰热、瘀脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，用于本病治疗过程的始终。
三、分型论治
1.胃热滞脾
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多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脘灼痛，嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。
证机概要：胃热滞脾，精微不化，膏脂瘀积。
治法：清胃泻火，佐以消导。
方药：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泄热，行气散结，用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用，有清热导滞化积之功，使胃热除，脾滞解，水谷精微归于正化。
常用药：大黄、连翘泻热通便；枳实、厚朴行气散结；山楂、神曲、莱菔子消食导滞；陈皮、半夏理气化痰和胃；茯苓健脾利湿。
肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不调，脉弦，可加柴胡、黄芩、栀子疏肝清热；肝火致便秘者，加更衣丸；食积化热，形成湿热，内阻肠胃而致脘腹胀满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸；湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，可用防风通圣散。
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2.脾虚不运
肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。
证机概要：脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。
治法:健脾益气，渗利水湿。
方药:参苓白术散合防己黄芪汤加减。
参苓白术散健脾益气，燥湿止泻；防己黄芪汤益气健脾，利水渗湿，两方相合，健脾益气作用加强，以杜生湿之源，同时应用燥湿渗湿之品，祛除体内的多余湿邪。
常用药：人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、大枣健脾益气，桔梗性上浮，协助补益脾气；山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉燥湿健脾；陈皮、砂仁理气和胃燥湿；防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。
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脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮，或加入五皮饮；腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀；中阳不振，腹中畏寒者，加肉桂，干姜等以温中散寒。
3.痰湿内盛
形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛，头晕目眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。
证机概要：痰湿内盛，留于体内，阻滞气机。
治法:燥湿化痰，理气消痞。
方药:导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃,理气开郁消痞,善治痰湿内盛，气机壅滞之肥胖。
常用药：半夏、制南星、生姜燥湿化痰和胃；茯苓健脾渗湿化痰；橘红、枳实理气化痰；甘草调和诸药。诸药共奏化痰消痞之功。临床可加冬瓜皮、泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；亦可酌加白术健脾化痰。
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痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加清化痰热之品，如竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星易制南星。
4.脾肾阳虚
形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖苔薄白，脉沉细。
证机概要：脾肾阳虚，水湿痰浊内停。
治法:温补脾肾，利水化饮。
方药:真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温肾阳而利水；后方健脾利湿，化气行水；两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。
常用药：附子、桂枝补脾肾之阳，温阳化气；茯苓、白术利水化饮；白芍敛阴；甘草和中；生姜温阳散寒。
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气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄芪；水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓散或泽泻、猪苓、大腹皮利水渗湿；阳虚生内寒，而见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，并重用肉桂、附子以温肾祛寒。兼瘀血阻滞者，加当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草。
临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴、眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。
预防调护
肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，则治疗一般不易。对本病积极预防非常必要，应积极主动，持之以衡，坚持治疗。本病患者饮食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐；养成良好的饮食习惯，忌多食、暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻练或体力劳动，如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击等，也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，一般勿中途中断。减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。
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结语
肥胖是以体重超过标准体重20%以上，并多伴有头晕乏力，神疲懒言，少动气短等症状的一类病证。多由年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、先天禀赋等原因导致，其病机总属气虚痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉，与肾气虚关系密切，亦与肝胆及心肺的功能失调有关。肥胖总属本虚标实之候，虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化，病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等疾病，因此必须积极治疗。临证时要辨明标本虚实、脏腑病位，以补虚泄实为原则，治本用补益脾肾，治标常用祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。在药物治疗的同时，积极进行饮食调摄及体育锻炼，以提高疗效。
临证备要
1.肥胖亦多兼血瘀，尤其是痰湿体质者，痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，血行不畅，瘀血内停，形成气滞血瘀证，症见体形丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜寐不安或夜不能寐，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或薄黄，脉沉细或涩。治以活血祛瘀，行气散结。方用血府逐瘀汤合失笑散加减。前方养血活血，理气散结；后方长于活血化瘀，两方相合，共奏活血祛瘀，行气散结之功。兼气滞明显，见胸闷，脘腹胀满，加郁金，厚朴，陈皮、莱菔子；兼肝胆瘀热内结，见心烦易怒，口干，口苦，目黄，胁痛，便秘，加大黄、龙胆草、栀子、黄芩；湿热明显，兼见纳呆脘痞，舌红苔黄腻，加泽兰、金钱草、泽泻、茵陈、栀子、虎杖等。本证也可选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。
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2.肥胖之属于痰湿、气滞、血瘀者常化热，进而伤阴，病至后期可表现为阴虚阳亢证者，症见体胖，情绪急躁，易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便干结，舌质红，苔少，脉弦细，治以镇肝熄风汤加减。
3.研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子、枸杞子、玉竹、地黄、山楂、莱菔子、栀子、防己、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、旱莲草、苍术、灵芝、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、麻黄、昆布、海藻、螺旋藻等，临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用。
4.治疗本病需持之以恒，注意疗程，方可奏效。药物治疗以1～3个月为1个疗程，争取治疗3个月为宜，每间隔1个月可停药1周，其他治疗方法根据需要而定疗程。疗效标准：⑴有效：疗程结束时体重下降3kg以上或F%(脂肪百分率)下降5%；⑵显效：疗程结束时体重下降5kg以上或F%下降5%以上；⑶近期临床痊愈：疗程结束时，体重下降已达到标准体重或超重范围内。随访1年以上，维持原有疗效为远期疗效。
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医案精读
案一 董××，女，38岁。1978年7月10日初诊。
诉五六载来形体逐渐肥胖，并伴眩晕、闭经、漏乳等症，至1976年底体重增至88公斤。于1978年7月10日来诊。患者形体呈均匀性肥胖，眩晕耳鸣，步履不实，时欲倾跌，肢体重滞不利，手握不紧，心悸间作，咯吐大量白色稠粘细沫痰，痰出则神清气爽，口干欲饮，月经常延期或闭，舌苔腻，脉象沉滑。辨证属水谷成痰，痰凝气滞血瘀。治以运脾燥湿化痰，执中央以运上下。处方：炒苍术6g，炒白术6g，法半夏9g，陈皮6g，茯苓15g，黑豆皮9g，生苡仁12g，石菖蒲3g，竹茹9g，荷叶15g，梗通草3g。服药17剂，形肥减，腹围小，眩悸均轻，大便三四日一行；月汛后期旬日来潮，量较多，五天告尽，咯痰减而不已，质稠粘；苔脉同前。拟初议增其制，参入活血通瘀。处方：制半夏9g，茯苓12g，陈皮5g，炒枳壳9g，竹茹6g，风化硝(分冲)4g，全瓜萎12g，大麻仁12g，川贝母5g，桃仁6g，石菖蒲3g，荷叶15g。 连投药24剂，体重已降至76.5公斤，肢体灵活，两手伸摄自如，体力增加。又间断服用上方药30剂，最后来诊，已无不适。
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(董建华.中国现代名中医医案精华.北京出版社，1990： 203～204周筱斋医案)
案二 李××，女，29岁。
初诊：1980年4月23日。
主诉：肥胖二年余，伴头晕头痛，咽喉干涩，五心烦热，日食1.5斤，倦怠乏力。
诊查：对称性肥胖，体重92公斤，身高1.72米，血压130/90mmHg，皮肤色暗无紫纹，心肺(—)，下肢轻度凹陷性浮肿。舌苔薄黄，舌质暗红，脉象沉细。
辨证：肝肾阴虚，湿阻血瘀。为肥胖病。
治法：滋阴活血，祛湿清热。
处方：蒸首乌20g，枸杞子15g，丹参20g，丹皮10g，赤芍15g，莪术10g，桃仁9g，郁金10g，山楂15g，内金10g，草决明15g，荷叶30g，泽泻12g，琥珀3g(分二次冲服)
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上方药服三十五剂，体重下降至85.5公斤，减少6.5公斤。头晕头痛、咽喉干涩、五心烦热等症消失，饮食减少，日食一斤左右，面色红润，四肢有力。继以原方减鸡内金、草决明、荷叶、琥珀，加云苓20g、薏仁30g、节葛蒲10g，以巩固疗效。
(董建华.中国现代名中医医案精华.北京出版社，1990： 1440～1441李振华医案)
文献摘要
1.《素问·奇病论》：“此肥美之所发，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故具气上溢，转为消渴。”
2.《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。”
3.《丹溪心法·中湿》：“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、厚朴、芍药。”
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4.《景岳全书》：“何以肥人反多气虚？……肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳也，且肉与血成，总皆阴类，故肥人多有气虚证”
5.《石室秘录·痰病》：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能行，故痰生之，则治痰焉可独治痰哉？必须补其气，而当兼补命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰正所以治痰也，”
附方
三画
小承气汤(《伤寒论》)大黄 厚朴 枳实
四画
五苓散(《伤寒论》)桂枝 茯苓 猪苓 泽泻 白术
木香槟榔丸(《医方集解》)木香 香附 青皮 陈皮 枳壳 黑丑 槟榔 黄连 黄柏 三棱 莪术 大黄 芒硝
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五画
失笑散(《太平惠民和剂局方》)五灵脂 蒲黄
龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)龙服草 泽泻 木通 车前子 当归 柴胡 生地黄 (近代方有黄芩、栀子)
六画
导痰汤(《校注妇人良方》)半夏 陈皮 枳实 茯苓 甘草 制南星 生姜
血府逐瘀汤(《医林改错》)当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍药 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝
防己黄芪汤(《金匮要略》)防已 白术 黄芪 甘草 生姜 大枣
防风通圣散(《宣明论方》)防风 川芎 当归 芍药 大黄 芒硝 连翘 薄荷 麻黄 石膏 桔梗 黄芩 白术 栀子 荆芥穗 滑石 甘草 生姜
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七画
更衣丸(《先醒斋医学广笔记》)芦荟 朱砂
八画
参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)人参 茯苓 白术 桔梗 山药 甘草 白扁豆 莲子肉 砂仁 薏苡仁
苓桂术甘汤(《金匮要略》)茯苓 桂枝 白术 甘草
九画
枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》)大黄 枳实 黄芩 黄连 神曲 白术 茯苓 泽泻
保和丸(《丹溪心法》)神曲 山楂 茯苓 半夏 陈皮 连翘 莱菔子
十画
真武汤(《伤寒论》)炮附子 白术 茯苓 芍药 生姜
桂枝茯苓丸(《金匮要略》)桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 芍药
桃核承气汤(《伤寒论》)桃核 大黄 桂枝 甘草 芒硝
十五画
镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)怀牛膝 生龙骨 生白芍 天冬 生麦芽 代赭石 生牡蛎 玄参 川楝子 茵陈蒿 甘草 生龟版
(白兆芝), http://www.100md.com