痰饮
http://www.100md.com
《中医内科学2》
一.概述
痰饮是由于外感寒湿、饮食不当或阳气虚弱等原因导致肺脾肾功能失调，体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。
痰饮有广义狭义之别，广义的痰饮包括痰饮、悬饮、支饮、溢饮，本节重点介绍临床常见的狭义痰饮及悬饮。
《内经》有“积饮”之说，奠定了痰饮的理论基础。《金匮要略》首创痰饮病名，并列专篇论述，其含义有广义与狭义之分，广义的痰饮是诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，由于水饮停积的部位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，如《金匮要略·痰饮咳嗽病》言：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”又以长期留而不去的为留饮，伏而时发的为伏饮，但实际仍属四饮的范围；对脉证治疗阐发甚详，成为后世辨证论治的主要依据。自隋唐以至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰的病理学说，倡百病兼痰的论点，从而有痰证与饮证之分。《景岳全书·痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊；饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”
, http://www.100md.com
狭义的痰饮是由于脾阳虚弱，饮停胃肠，以水走肠间，沥沥有声为主要临床表现的病证。现代医学的胃肠功能紊乱，不完全性幽门梗阻、肠梗阻等表现为本病临床表现者，可参照本病辨证论治。
悬饮指肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失通调，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或见胸胁饱满为主症的病证。本病多见于现代医学的渗出性胸膜炎，如结核性胸膜炎等。
二.病因病机
(一)病因
饮证的成因为感受寒湿，饮食不当，或劳欲所伤。以致肺脾肾三脏的气化功能失调，水谷不能化为精微输布周身，津液停积于局部，变生痰饮而形成。
1.外感寒湿 气候湿冷，或冒雨涉水，或经常坐卧湿地，水湿之邪侵袭卫表，卫外之阳先伤，肺气不得宣布，湿邪浸渍肌肉，由表及里，困遏脾胃之阳，导致肺不能通调水道，脾不能运化水湿，水津停滞，积而成饮。
, 百拇医药
2.饮食不当 暴饮茶水等，或夏暑或酒后恣饮冷水、或进生冷之物，因热伤冷，冷与热结，中阳暴遏；脾不能运，湿从内生，津液停而为饮。
3.劳欲所伤 劳倦过度则伤脾，纵欲太过则伤肾，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于转输及蒸腾气化，亦能停而成饮。体虚气弱之人，一旦伤于水湿，更易停蓄致病。
(二)病机
1.基本病机 痰饮的病机总由肺脾肾三脏阳气不足, 三焦气化不利，水液运化功能失常，停留于体内某些部位。
2.病位 痰饮的病变部位在肺脾肾，与三焦密切相关，可影响影响到五脏。在正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的作用。三焦主持全身的气化，是水液运行的道路，气化则水行。若三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致停积为饮。从三焦分部与所属脏脏的关系而言，肺居上焦，有通调水液的作用；脾主中焦，有运输水谷精微的功能；肾处下焦，有蒸化水液，分清泌浊的职责。饮食经胃腐熟后，水精通过脾的转输上行，肺的通调下降，肾的蒸化开合，共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。因此水液的运行与脾肺肾三脏密切相关，如三脏功能失调，肺之通调涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失职，则三者互为影响，导致水液停积为饮。三脏之中，脾运失司，首当其要。因脾阳一虚，则上不能输精以养肺，水谷不从正化，反为痰饮而干肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，必致水液内停中焦，流溢各处，波及多脏。
, http://www.100md.com
3.病理性质 痰饮的病理性质总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候，但究属少数。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。因水为阴类，非阳不运，若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。
4.病机转化 本病属本虚标实之候，最常见的病机转化为虚实转化，实证亦可转为虚证，如寒湿可伤阳，饮热可伤阴；虚证亦可兼夹实象，如阳气不足，则水液内停，水饮内停，还可阻滞气机，日久还可形成血瘀之候。虚证之间也可发生转化，如初病气虚，日久气虚及阳，甚则形成气阴两虚等证；
三.诊断要点
1.痰饮
1)临床表现 胃中痞闷或满痛，胃中有振水声，或水走肠间，沥沥有声，或伴呕吐清水痰涎，头昏目眩等症。
, 百拇医药 2)辅助检查 胃镜，消化道钡餐照影，腹部透视或拍片可见相关病变。
2.悬饮
1)临床表现 初期以咳唾胸胁引痛，或伴有恶寒发热为主症。发病缓急不一。积饮形成后,胸痛减轻，胸闷逐渐明显，重者有呼吸困难。积饮消退，可后遗胸胁疼痛，咳声不扬，少痰，迁延不已。少量积液时，患侧可闻及胸膜摩擦音，积液量多时呼吸运动受限制，胸满隆起，肋间隙增宽，叩诊呈浊音或实音。
2)辅助检查 胸片,胸腔B超，CT，血沉，胸水常规及培养等检查有助于诊断及鉴别诊断。
四.鉴别诊断
悬饮应与胸痹心痛、胁痛相鉴别；痰饮与痞满相鉴别。
1.胸痹心痛 胸痹心痛属心经病变，是由于多种原因导致心脉痹，以左胸膺部憋闷疼痛为主要临床表现的病证，重者可伴呼吸困难，但一般持续时间短暂，多因情志波动、气候变化、多饮暴食、过度劳累后诱发，且多见于中老年人，无胸满隆起、肋间隙增宽等症。以此不难与悬饮鉴别。
, http://www.100md.com
2.胁痛 胁痛是以一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，其病变部位在肝胆，一般与咳嗽、呼吸无关，亦无胸满隆起。而悬饮病变部位有胸胁，呼吸转侧加重，病变部位在胸胁，为水液停于胸胁之候。
3.痞满 痞满是以胃脘部痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。无肠中沥沥有声，较少有呕吐清水痰涎。以此可与痰饮鉴别。
五.辨证论治
(一)辨证要点
1.辨痰饮的类型 痰饮的辨证，首先应根据其停积的部位，区别不同的证型。如停留胃肠者为痰饮，水流胁下者为悬饮。
2.辨标本虚实 本病为阳虚阴盛，本虚标实之候，本虚为阳气不足，标实指水饮留聚，无论病之新久，俱应根据症状，辨别二者的主次。
, http://www.100md.com
(二)治疗原则
由于饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故治疗当以温化为原则。同时分别标本缓急，根据表里虚实的不同，采取相应的治法，邪实者当攻，水饮壅盛者祛饮治标，分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势利导以祛除饮邪；正虚者宜补，阳虚饮微者，治以健脾温肾为主，阳气通则饮自化；邪实正虚，治当消补兼施，饮热相杂者又当温凉并用。即使是实证，当饮邪基本消除后，如正气虚弱者，亦需继用健牌温肾之剂，以固其本。
(三)分型论治
1.痰饮
病因素体脾虚，运化不健，复加饮食不节，或外湿所伤，而致脾阳虚弱,饮留胃肠。根据虚实主次的不同，痰饮可以分为两类：
1)脾阳虚弱
[症状]胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头昏目眩，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦。
, 百拇医药
[舌象]舌苔白滑。
[脉象]脉弦细而滑。
[证候分析]胃中停饮，支撑胸胁，故脘痞胸满，胃中有振水音。寒饮内聚，阳气不能外达，则见脘冷、背寒。水饮上逆故呕吐痰涎，水入易吐。水停中焦，津不上承则渴不欲饮。饮凌心肺故心悸、气短。水饮中阻，清阳不升，饮邪上犯，则头昏目眩。脾运不健故食少、便溏。脾虚水谷不能化为精微充养形体，而致形体日瘦。舌苔白滑，脉弦细滑，均系阳虚饮停之征。
[治法]温脾化饮。
[方药]苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。
前方用茯苓、桂枝、白术、甘草温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩，气短；后方用半夏、生姜、茯苓化饮和胃降逆，用于水停心下，脘痞、呕吐、眩悸。
加减：
, 百拇医药
①若眩冒、小便不利，加泽泻、猪苓以渗湿升清。
②若脘部冷痛、吐涎沫，酌配干姜、吴萸、川椒目、肉桂等温中和胃。
③若心下胀满加枳实以行气消痞。
2)饮留胃肠
[症状]心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥。
[舌象]舌苔腻、色白或黄。
[脉象]脉沉弦或伏。
[证候分析]水饮留胃，则心下坚满或痛。水饮下行故利后反快。饮去难尽，新饮复积，故虽利心下续坚满。饮邪从胃下流于肠，则肠闻沥沥有声。饮结于中而致腹满、便秘。饮郁化热故口舌干燥、苔黄。脉沉弦或伏，舌苔白腻为水饮壅盛，阳气郁遏之象。
, 百拇医药
[治法]攻下逐钦。
[方药]甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。
前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。药取甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正，借甘遂、甘草相反相激，祛逐留饮。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。药用大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，导水利尿。
加减：
饮邪上逆，胸满者加枳实、厚朴以行气除满。
临证时需注意不能徒快一时，攻逐太过，以防损伤正气，使水饮复聚。
2.悬饮
多因素体不强，或原有其它慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和，若饮阻气郁，久则可以化火伤阴，或耗损肺气。在病程发生、发展全过程中，可见下列各证：
, 百拇医药
1)邪犯胸肺
[症状]寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干。
[舌象]舌苔薄白或黄。
[脉象]脉弦数。
[证候分析]肺居胸中，两胁为少阳经脉分布循行之处，今时邪外袭，热郁胸肺，少阳枢机不和，肺气不利，则寒热往来起伏，胸胁疼痛，呼吸、转侧疼痛加重。肺热内蕴，肺气失宣，故身热有汗，不恶寒，咳而气急少痰。热郁少阳则心下痞硬，干呕，口苦，咽干。舌苔薄白或黄，脉弦数，乃属邪在上焦肺卫之候。
[治法]和解宣利。
[方药]柴枳半夏汤加减。
, 百拇医药
本方功能和解清热，涤痰开结。用于初期寒热往来，胸胁闷痛等症。药用柴胡、黄芩和解清热；瓜萎、半夏化痰开结；枳壳、桔梗、赤芍理气和络。
加减：
①咳逆气急，胁痛加白芥子、桑白皮。
②心下痞硬，口苫，干呕加黄连以与半夏、瓜萎相伍，辛开苦降。
③热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡，合入麻杏石甘汤以清热宣肺化痰。
如寒热未罢，胸胁已见停饮，可同时结合饮停胸胁证治疗。
2)饮停胸胁
[症状]咳唾引痛，但胸胁痛势较初期减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见一侧胸廓隆起。
, 百拇医药
[舌象]舌苔薄白腻。
[脉象]脉沉弦或弦滑。
[证候分析]肺气郁滞，气不布津，停而为饮。饮停气滞，脉络受阻，故咳唾引痛。因水饮己成，气机升降痹窒，反见痛轻而喘息加重。饮邪上迫肺气,则咳逆不能平卧。饮在胸胁，故肋间胀满隆起。舌苔白，脉沉弦，为水结于里之候。
[治法]逐水祛饮。
[方药]十枣汤或控涎丹。
二方均为攻逐水饮之剂。前方力峻，适用于体壮证实，积饮量多的患者。取甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿服。后方药力较缓，反应较轻，系十枣汤去芫花加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增，连服3～5日，必要时停二、三日再服。如服药后出现剧烈呕吐、腹痛、腹泻，应减量或停服。
, http://www.100md.com
加减：本证病情较轻，或虚不受攻者，亦可选用椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮，降气化痰。药用葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜萎皮、陈皮、半夏降气化痰；椒目、茯苓、生姜皮利水导饮。
①痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻加薤白、杏仁。
②如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。
若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂；以冀气行水行。
3)络气不和
[症状]胸胁疼痛，胸闷不适，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延经久不已，天阴时更为明显。
[舌象]舌苔薄，质暗。
[脉象]脉弦。
, 百拇医药
[证候分析]饮邪久郁之后，气机不利，络脉痹阻，故胸胁疼痛，闷塞不舒。气郁化火则痛势如灼。气滞络痹则刺痛迁延，经久不已。内有水湿，天阴时外湿与内湿相合，故症状更加明显。脉弦，苔薄，质暗，乃属气滞络痹之候。
[治法]理气和络。
[方药]香附旋复花汤。
本方功能理气化痰和络。药用旋复花、苏子、杏仁、半夏、苡仁、茯苓降气化痰；香附、陈皮理气解郁。
加减：
①痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳。
②久痛入络，痛势如刺，加当归须，赤芍、桃仁、红花、乳香、没药以活血止痛。
③水饮不净加通草、路路通、冬瓜皮等。
, 百拇医药
4)阴虚内热
[症状]咳呛时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦。
[舌象]舌质偏红，少苔。
[脉象]脉小数。
[证候分析]饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥，故咳呛痰粘量少，口干咽燥，阴虚火旺则潮热，颧红，心烦，盗汗，手足心热。络脉不和故胸胁闷痛。病久正虚而致形体消瘦。舌红少苔，脉小数，乃阴虚内热之候。
[治法]滋阴清热。
[方药]沙参麦冬汤、泻白散加减。
前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津；后方清肺降火，用于咳呛气逆，潮热，药用桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。
, 百拇医药
加减：
①潮热加鳖甲、功劳叶。
②咳嗽配百部、川贝母。
③胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络。
④积液末尽，加牡蛎、泽泻。
⑤兼有气虚，症见神疲，气短，易汗，面色白光白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气生津。
六.预防与调护
痰饮病人，平时应避免风寒湿冷，注意保嗳；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、生冷之品，戒烟酒，注意劳逸适度，以防诱发本病。, http://www.100md.com
痰饮是由于外感寒湿、饮食不当或阳气虚弱等原因导致肺脾肾功能失调，体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。
痰饮有广义狭义之别，广义的痰饮包括痰饮、悬饮、支饮、溢饮，本节重点介绍临床常见的狭义痰饮及悬饮。
《内经》有“积饮”之说，奠定了痰饮的理论基础。《金匮要略》首创痰饮病名，并列专篇论述，其含义有广义与狭义之分，广义的痰饮是诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，由于水饮停积的部位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，如《金匮要略·痰饮咳嗽病》言：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”又以长期留而不去的为留饮，伏而时发的为伏饮，但实际仍属四饮的范围；对脉证治疗阐发甚详，成为后世辨证论治的主要依据。自隋唐以至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰的病理学说，倡百病兼痰的论点，从而有痰证与饮证之分。《景岳全书·痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊；饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”
, http://www.100md.com
狭义的痰饮是由于脾阳虚弱，饮停胃肠，以水走肠间，沥沥有声为主要临床表现的病证。现代医学的胃肠功能紊乱，不完全性幽门梗阻、肠梗阻等表现为本病临床表现者，可参照本病辨证论治。
悬饮指肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失通调，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或见胸胁饱满为主症的病证。本病多见于现代医学的渗出性胸膜炎，如结核性胸膜炎等。
二.病因病机
(一)病因
饮证的成因为感受寒湿，饮食不当，或劳欲所伤。以致肺脾肾三脏的气化功能失调，水谷不能化为精微输布周身，津液停积于局部，变生痰饮而形成。
1.外感寒湿 气候湿冷，或冒雨涉水，或经常坐卧湿地，水湿之邪侵袭卫表，卫外之阳先伤，肺气不得宣布，湿邪浸渍肌肉，由表及里，困遏脾胃之阳，导致肺不能通调水道，脾不能运化水湿，水津停滞，积而成饮。
, 百拇医药
2.饮食不当 暴饮茶水等，或夏暑或酒后恣饮冷水、或进生冷之物，因热伤冷，冷与热结，中阳暴遏；脾不能运，湿从内生，津液停而为饮。
3.劳欲所伤 劳倦过度则伤脾，纵欲太过则伤肾，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于转输及蒸腾气化，亦能停而成饮。体虚气弱之人，一旦伤于水湿，更易停蓄致病。
(二)病机
1.基本病机 痰饮的病机总由肺脾肾三脏阳气不足, 三焦气化不利，水液运化功能失常，停留于体内某些部位。
2.病位 痰饮的病变部位在肺脾肾，与三焦密切相关，可影响影响到五脏。在正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的作用。三焦主持全身的气化，是水液运行的道路，气化则水行。若三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致停积为饮。从三焦分部与所属脏脏的关系而言，肺居上焦，有通调水液的作用；脾主中焦，有运输水谷精微的功能；肾处下焦，有蒸化水液，分清泌浊的职责。饮食经胃腐熟后，水精通过脾的转输上行，肺的通调下降，肾的蒸化开合，共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。因此水液的运行与脾肺肾三脏密切相关，如三脏功能失调，肺之通调涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失职，则三者互为影响，导致水液停积为饮。三脏之中，脾运失司，首当其要。因脾阳一虚，则上不能输精以养肺，水谷不从正化，反为痰饮而干肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，必致水液内停中焦，流溢各处，波及多脏。
, http://www.100md.com
3.病理性质 痰饮的病理性质总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候，但究属少数。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。因水为阴类，非阳不运，若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。
4.病机转化 本病属本虚标实之候，最常见的病机转化为虚实转化，实证亦可转为虚证，如寒湿可伤阳，饮热可伤阴；虚证亦可兼夹实象，如阳气不足，则水液内停，水饮内停，还可阻滞气机，日久还可形成血瘀之候。虚证之间也可发生转化，如初病气虚，日久气虚及阳，甚则形成气阴两虚等证；
三.诊断要点
1.痰饮
1)临床表现 胃中痞闷或满痛，胃中有振水声，或水走肠间，沥沥有声，或伴呕吐清水痰涎，头昏目眩等症。
, 百拇医药 2)辅助检查 胃镜，消化道钡餐照影，腹部透视或拍片可见相关病变。
2.悬饮
1)临床表现 初期以咳唾胸胁引痛，或伴有恶寒发热为主症。发病缓急不一。积饮形成后,胸痛减轻，胸闷逐渐明显，重者有呼吸困难。积饮消退，可后遗胸胁疼痛，咳声不扬，少痰，迁延不已。少量积液时，患侧可闻及胸膜摩擦音，积液量多时呼吸运动受限制，胸满隆起，肋间隙增宽，叩诊呈浊音或实音。
2)辅助检查 胸片,胸腔B超，CT，血沉，胸水常规及培养等检查有助于诊断及鉴别诊断。
四.鉴别诊断
悬饮应与胸痹心痛、胁痛相鉴别；痰饮与痞满相鉴别。
1.胸痹心痛 胸痹心痛属心经病变，是由于多种原因导致心脉痹，以左胸膺部憋闷疼痛为主要临床表现的病证，重者可伴呼吸困难，但一般持续时间短暂，多因情志波动、气候变化、多饮暴食、过度劳累后诱发，且多见于中老年人，无胸满隆起、肋间隙增宽等症。以此不难与悬饮鉴别。
, http://www.100md.com
2.胁痛 胁痛是以一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，其病变部位在肝胆，一般与咳嗽、呼吸无关，亦无胸满隆起。而悬饮病变部位有胸胁，呼吸转侧加重，病变部位在胸胁，为水液停于胸胁之候。
3.痞满 痞满是以胃脘部痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。无肠中沥沥有声，较少有呕吐清水痰涎。以此可与痰饮鉴别。
五.辨证论治
(一)辨证要点
1.辨痰饮的类型 痰饮的辨证，首先应根据其停积的部位，区别不同的证型。如停留胃肠者为痰饮，水流胁下者为悬饮。
2.辨标本虚实 本病为阳虚阴盛，本虚标实之候，本虚为阳气不足，标实指水饮留聚，无论病之新久，俱应根据症状，辨别二者的主次。
, http://www.100md.com
(二)治疗原则
由于饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故治疗当以温化为原则。同时分别标本缓急，根据表里虚实的不同，采取相应的治法，邪实者当攻，水饮壅盛者祛饮治标，分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势利导以祛除饮邪；正虚者宜补，阳虚饮微者，治以健脾温肾为主，阳气通则饮自化；邪实正虚，治当消补兼施，饮热相杂者又当温凉并用。即使是实证，当饮邪基本消除后，如正气虚弱者，亦需继用健牌温肾之剂，以固其本。
(三)分型论治
1.痰饮
病因素体脾虚，运化不健，复加饮食不节，或外湿所伤，而致脾阳虚弱,饮留胃肠。根据虚实主次的不同，痰饮可以分为两类：
1)脾阳虚弱
[症状]胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头昏目眩，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦。
, 百拇医药
[舌象]舌苔白滑。
[脉象]脉弦细而滑。
[证候分析]胃中停饮，支撑胸胁，故脘痞胸满，胃中有振水音。寒饮内聚，阳气不能外达，则见脘冷、背寒。水饮上逆故呕吐痰涎，水入易吐。水停中焦，津不上承则渴不欲饮。饮凌心肺故心悸、气短。水饮中阻，清阳不升，饮邪上犯，则头昏目眩。脾运不健故食少、便溏。脾虚水谷不能化为精微充养形体，而致形体日瘦。舌苔白滑，脉弦细滑，均系阳虚饮停之征。
[治法]温脾化饮。
[方药]苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。
前方用茯苓、桂枝、白术、甘草温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩，气短；后方用半夏、生姜、茯苓化饮和胃降逆，用于水停心下，脘痞、呕吐、眩悸。
加减：
, 百拇医药
①若眩冒、小便不利，加泽泻、猪苓以渗湿升清。
②若脘部冷痛、吐涎沫，酌配干姜、吴萸、川椒目、肉桂等温中和胃。
③若心下胀满加枳实以行气消痞。
2)饮留胃肠
[症状]心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥。
[舌象]舌苔腻、色白或黄。
[脉象]脉沉弦或伏。
[证候分析]水饮留胃，则心下坚满或痛。水饮下行故利后反快。饮去难尽，新饮复积，故虽利心下续坚满。饮邪从胃下流于肠，则肠闻沥沥有声。饮结于中而致腹满、便秘。饮郁化热故口舌干燥、苔黄。脉沉弦或伏，舌苔白腻为水饮壅盛，阳气郁遏之象。
, 百拇医药
[治法]攻下逐钦。
[方药]甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。
前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。药取甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正，借甘遂、甘草相反相激，祛逐留饮。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。药用大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，导水利尿。
加减：
饮邪上逆，胸满者加枳实、厚朴以行气除满。
临证时需注意不能徒快一时，攻逐太过，以防损伤正气，使水饮复聚。
2.悬饮
多因素体不强，或原有其它慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和，若饮阻气郁，久则可以化火伤阴，或耗损肺气。在病程发生、发展全过程中，可见下列各证：
, 百拇医药
1)邪犯胸肺
[症状]寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干。
[舌象]舌苔薄白或黄。
[脉象]脉弦数。
[证候分析]肺居胸中，两胁为少阳经脉分布循行之处，今时邪外袭，热郁胸肺，少阳枢机不和，肺气不利，则寒热往来起伏，胸胁疼痛，呼吸、转侧疼痛加重。肺热内蕴，肺气失宣，故身热有汗，不恶寒，咳而气急少痰。热郁少阳则心下痞硬，干呕，口苦，咽干。舌苔薄白或黄，脉弦数，乃属邪在上焦肺卫之候。
[治法]和解宣利。
[方药]柴枳半夏汤加减。
, 百拇医药
本方功能和解清热，涤痰开结。用于初期寒热往来，胸胁闷痛等症。药用柴胡、黄芩和解清热；瓜萎、半夏化痰开结；枳壳、桔梗、赤芍理气和络。
加减：
①咳逆气急，胁痛加白芥子、桑白皮。
②心下痞硬，口苫，干呕加黄连以与半夏、瓜萎相伍，辛开苦降。
③热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡，合入麻杏石甘汤以清热宣肺化痰。
如寒热未罢，胸胁已见停饮，可同时结合饮停胸胁证治疗。
2)饮停胸胁
[症状]咳唾引痛，但胸胁痛势较初期减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见一侧胸廓隆起。
, 百拇医药
[舌象]舌苔薄白腻。
[脉象]脉沉弦或弦滑。
[证候分析]肺气郁滞，气不布津，停而为饮。饮停气滞，脉络受阻，故咳唾引痛。因水饮己成，气机升降痹窒，反见痛轻而喘息加重。饮邪上迫肺气,则咳逆不能平卧。饮在胸胁，故肋间胀满隆起。舌苔白，脉沉弦，为水结于里之候。
[治法]逐水祛饮。
[方药]十枣汤或控涎丹。
二方均为攻逐水饮之剂。前方力峻，适用于体壮证实，积饮量多的患者。取甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿服。后方药力较缓，反应较轻，系十枣汤去芫花加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增，连服3～5日，必要时停二、三日再服。如服药后出现剧烈呕吐、腹痛、腹泻，应减量或停服。
, http://www.100md.com
加减：本证病情较轻，或虚不受攻者，亦可选用椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮，降气化痰。药用葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜萎皮、陈皮、半夏降气化痰；椒目、茯苓、生姜皮利水导饮。
①痰浊偏盛，胸部满闷、舌苔浊腻加薤白、杏仁。
②如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻。
若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂；以冀气行水行。
3)络气不和
[症状]胸胁疼痛，胸闷不适，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延经久不已，天阴时更为明显。
[舌象]舌苔薄，质暗。
[脉象]脉弦。
, 百拇医药
[证候分析]饮邪久郁之后，气机不利，络脉痹阻，故胸胁疼痛，闷塞不舒。气郁化火则痛势如灼。气滞络痹则刺痛迁延，经久不已。内有水湿，天阴时外湿与内湿相合，故症状更加明显。脉弦，苔薄，质暗，乃属气滞络痹之候。
[治法]理气和络。
[方药]香附旋复花汤。
本方功能理气化痰和络。药用旋复花、苏子、杏仁、半夏、苡仁、茯苓降气化痰；香附、陈皮理气解郁。
加减：
①痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳。
②久痛入络，痛势如刺，加当归须，赤芍、桃仁、红花、乳香、没药以活血止痛。
③水饮不净加通草、路路通、冬瓜皮等。
, 百拇医药
4)阴虚内热
[症状]咳呛时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦。
[舌象]舌质偏红，少苔。
[脉象]脉小数。
[证候分析]饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥，故咳呛痰粘量少，口干咽燥，阴虚火旺则潮热，颧红，心烦，盗汗，手足心热。络脉不和故胸胁闷痛。病久正虚而致形体消瘦。舌红少苔，脉小数，乃阴虚内热之候。
[治法]滋阴清热。
[方药]沙参麦冬汤、泻白散加减。
前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津；后方清肺降火，用于咳呛气逆，潮热，药用桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。
, 百拇医药
加减：
①潮热加鳖甲、功劳叶。
②咳嗽配百部、川贝母。
③胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络。
④积液末尽，加牡蛎、泽泻。
⑤兼有气虚，症见神疲，气短，易汗，面色白光白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气生津。
六.预防与调护
痰饮病人，平时应避免风寒湿冷，注意保嗳；饮食宜清淡，忌肥甘厚味、生冷之品，戒烟酒，注意劳逸适度，以防诱发本病。, http://www.100md.com