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合理配置和充分利用卫生资源，降低医疗成本，是世界各国都在研究的重要课题。《天使之苑》今天特别刊发巩玉秀同志的文章《从卫生改革看护理人员配置》。该文在合理配置与使用各专业人员，充分发挥护士在医院和社区卫生服务中的作用，以降低医疗成本方面进行了一些有益的探索。愿读者朋友关注并参与这一重要课题的探讨与研究。
降低医疗成本是医改基本要求
近年来，我国卫生费用不断上升，除药品、检查费用上涨等因素外，卫生人力资源的浪费，也是重要因素之一。医疗费用的迅速上升，使得国家、企业(或事业单位)不堪重负，个人的负担也不断增加，以致居民对医院服务的需求呈下降趋势。为此，合理配置和充分利用现有卫生资源，降低医疗成本，是国家为建立基本医疗保险制度而赋予城镇医药卫生体制改革的重要任务。
护理是医疗卫生工作的重要组成部分，全国近127万护士是559万(2000年卫生统计)专业卫生人员队伍中的一支重要力量，但其目前在社区、医院医疗服务中的作用尚未充分发挥出来。如何从用人的成本效益出发，充分发挥护士在医院和社区卫生服务中的作用来降低医疗成本？我们希望能引起卫生经济界、卫生行政部门和各级医疗机构领导的关注。
国外发挥护士作用的先进经验
随着医学模式向社会—心理—生物医学模式的转变，现代护理学在历经以疾病为中心、以病人为中心到以人的健康为中心的发展阶段后，护理专业的功能从疾病护理逐步拓展为“预防疾病、维持生命、减轻痛苦、增进健康”。护士的职责从单纯、被动地执行医嘱和疾病护理，逐步转向从整体人的健康的角度出发，综合考虑服务对象生理、心理、社会、精神、环境等各方面的健康需求，运用护理程序和医学知识帮助其预防疾病，增进健康，最大限度地达到生理、心理、社会的平衡和适应。社会的发展与疾病谱的转变、人口的高龄化，在社会人群健康需求日益增长的同时，也使得美国、日本、英国等发达国家的医疗费用呈现不同程度的增长。为控制医疗费用的过快增长，他们在注意卫生资源的结构和总量的配置以及通过医疗保险对医疗费用予以控制以外，特别注意从成本效益出发，在研究和实践的基础上，合理配置卫生专业人员，充分发挥护士在医院和社区卫生服务中的作用，以最低的投入，使国民得到基本医疗服务。为此，护理服务的范畴从医院拓展到社区和家庭。
如英国，笔者1998年11月参观了位于伦敦的Lambeth社区健康保健中心，这样的中心在伦敦共有26个。该中心共有600名护士，其中40%在下属社区点为人群和病人提供健康服务(而20年前，护士主要在医院为病人服务)，分别为———
实践护士：从事测定生命体征及具体护理技术服务；
开业护士：不需要医嘱，独立性较强，可直接接诊病人，有一定处方权，有权对病人进行转院处理；
中心健康教育护士：在中心为病人提供健康教育；
家访护士：对5岁以下儿童进行计划免疫服务与指导及对健康人群进行健康教育；
社区精神病护士：提供精神专科护理；
肿瘤护士：对居家病人提供肿瘤专科护理，包括放疗护理、临终护理及终后病人家属的护理；
助产士：提供围产期护理服务；
学校护士：为学校学生提供健康服务。
此外，他们还为居家病人提供持续的专科护理、儿科护理、造瘘护理、残疾病人护理及对家庭照顾者提供护理指导与咨询等服务。据了解，英国卫生部门自1998年前后，在10个社区服务中心试行以开业护士替代全科医生，每个中心由开业护士聘用1～2名兼职医生协助工作，目的是以较低的投入，吸引病人在基层接受基本卫生服务。他们认为，聘用护士的费用比医生低，可以降低医疗开支；护士处理病人的一些小病较医生心细，所以得到了病人的肯定。
据日本后生省介绍，受人口高龄化、少子化(出生率下降，平均每一妇女生育1.38人)及医疗技术高度专业化影响，日本医疗费用支出上涨。1999年统计占人口总数15.8%的65岁以上的老人，医疗费支出相当于年轻人的5～6倍，平均每人每年需60万日元，一方面使保险负担加重，同时也使得老年人的护理成为社会问题。为降低医疗支出，并保证老龄人口的健康生活，根据老年人慢病多，主要需要护理，不一定需要住院医疗的特点，日本政府自1990年开始实施以社区(市町村)为单位、以老年人需求为基础的老年保健福利计划，重点是建立和实施社区综合护理系统，推进家庭护理，提供有利于老年人的保健、福利、医疗服务及推进对卧床、痴呆老人的护理对策。并通过立法，于2000年4月开始在全国范围内强制实施介护保险，即年满40岁的人，每人每月在市町村福利部门缴纳护理保险费3000日元，65岁以后可以得到在宅护理(满60岁的病人经认定也可享受)。承担在宅护理的访问护士，其主要职责是根据医嘱进行访护，包括对病人全身情况进行检查，生命体征的测定和病人出院时所带各种管路的畅通情况；日常生活(如进食、排泄、擦身、入浴)的协助，协助康复，提供公共服务如健康教育、福利申请的咨询和对病人或家庭的指导等。
总之，英国、日本等国家，在人力配置的正三角形中，医生负责制定医疗计划，处于三角形的顶部，护士负责计划的实施，在遇到问题时电话请示医生，处于三角形的底部。合理配置卫生专业人员，充分发挥护士在社区卫生服务中的作用，以降低医疗成本，是他们的共同特点。
同样，在医院他们也在保证医疗质量的前提下，注意控制医疗费用中人员的成本费用，注意专业人员的合理配置，各尽其责。如日本的国际医疗中心，全院有病床925张，1200名工作人员中有医生313人(占专业人员的31.2%)，护士570人(占56.83%)，技术人员(药、技)111人，其他人员197人。为保证护理质量，日本后生省根据病人与护士比例的不同规定了不同的护理收费标准，按每个病房计算，规定除辅助人员外，1张床位配置的护士不少于0.5名，达不到要求的，不得按此标准收取护理费用，达不到护士最低配置标准的病房不得开放。
从护士配置看我国卫生专业人员配备
近年来，借鉴国外护理学科发展的经验，整体护理的试点与普及，使我国护理专业正处在以疾病为中心向以病人为中心的护理观念转变阶段，最终将实现以人的健康为中心。这种转变是以护理程序为核心，满足人的生理、心理、精神、社会、文化等方面健康需求的整体护理。配合整体护理的推广与普及，我们对我国医院护士的配置、岗位设置及其职责进行了一些调查，了解到我国医院在专业人员配置方面存在着———
1、医疗医护比例失调，甚至倒置近年来，我国卫生人员数量发展较快，但从下表可见专业人员配置比例失调：
全国县及县以上卫生部门医院床位与人员、医护之比
年 份 1952 1957 1965 1975 1978 1985 1990 1995 2000
每张床位与 1.06 1.28 1.23 1.28 1.38 1.54 1.46 1.49 1.53
总人员之比
每名医生与 2.28 1.84 1.35 1.28 1.10 1.12 1.12 1.10 1.10
护理人员之比
( 注 ：1、摘自 2000 年 中 国卫 生 统 计提 要 2、仅指 县以 上综 合 医院 、护理 人 员包 括 护士 和 护理 员 。 )
从此表可以看出，我国县及县以上医院床位与工作人员的比例在逐步上升，但医生与护理人员的比例却呈逐渐下降的趋势，说明多年来卫生人员队伍有较快发展，但专业人员配置比例失衡。在今天，医药卫生体制深入改革的时候，面对进入市场经济，一些卫生行政部门的领导和卫生经济方面的专家发现，“城市地区的医疗资源配置总量已经达到一定规模，甚至有一些地区已出现供大于求的局面”。
根据一些地区的测算结果，医生和床位实际拥有量比实际需要量多1/5～1/4。它一方面说明，卫生人力资源不合理配置造成卫生资源利用的低效率，支付超标配置的医生费用本身也是增加医疗支出、造成资源浪费的一个重要因素。另一方面不合理的人力配置使护理质量受到一定影响。据1995年卫生部医政司与人事司联合对全国240余所医院进行的护士人力调查发现，护理人员配置达到卫生部1978年《综合医院组织编制原则(试行草案)》要求的仅有2所医院；普遍存在着护士缺编、岗位设置混乱、职责界定不清，致使原本不足的护士还承担着大量非护理工作，影响了对病人的直接护理，整体护理难以普及。护理是医院基础服务质量的集中体现，护士缺编，势必影响医院的竞争力。
2、护士在社区卫生工作中尚未得到重视我国社区卫生刚刚起步，各地普遍以医疗为切入点，一些单位不乏有占领医疗阵地的想法，在社区工作发展规划和人力培养使用计划中，注意全科医生的培养，而对如何充分发挥护士的作用和人力配置尚未予以应有的重视。据笔者1997年对部分地区的调查，某些地区的全科医生实际从事着护士的工作。如某市一社区服务中心，8个全科医生配置1名社区护士，呈倒置的三角形；医生以家庭访视、测量生命体征、进行心理护理和开医嘱为主要职责(这些职责中除开处方外，在今天实施整体护理的病房中，都是护士的职责)；护士仍是负责执行医嘱，采血和打针等。
根据卫生部《全科医师规范化培训试行办法》的规定，今后的全科医师必须是高等院校医学专业本科毕业，并经4年全科医师规范化培训，共计9年的培训。为此，从长远看，如果现在不重视全科医生与社区护士的合理配置，必将导致新的医护比例失调和社区卫生服务费用高支出的结果。正如卫生经济学的专家所言“医生与护士之间有一定的替代性”，如果护士能够胜任的工作，用高成本的医生来完成，从卫生经济学的角度分析，岂不是莫大的人力资源浪费？
产生上述问题的原因，主要是：(1)对护理学科的发展和护士的职责变化缺乏了解，对护理工作的定位和护士角色的作用缺乏认识，仍将护理工作置于从属于医疗的位置，仅仅将护士职责限定在执行医嘱、打针、发药上；(2)以往的卫生技术服务收费标准不合理，未能体现护理服务的技术和人力成本价值，致使部分医院领导认为医生可以为医院创收，而护理服务投入大于收入，所以不重视护理人力配置；(3)部分医院和行政部门领导在考虑人力成本效益分析时，只注重本单位的创收，未能从国家长远的、全局的利益和角度考虑国家卫生资源的合理配置和国家的人力成本支出。
深化卫生改革，有效配置和利用卫生人力资源，为群众提供价格合理、质量优良的卫生服务是我们广大卫生人员的共同任务。据此，我们建议：
1、卫生行政部门根据学科发展，重新界定护理的功能和护士的职责，提高各级领导对护理工作的认识。
2、财政部门制定并适当提高护理技术服务收费标准，体现护士的劳动价值；并将护理收费标准与护理专业人员配置标准挂钩，用价格杠杆调控人力配置，避免人力资源的浪费和不足。
3、卫生人事部门注意在人力配置中的政策导向问题，根据改革的进展，制定医院与社区人力配置的最低标准。医院与社区卫生服务机构应根据各专业人员的实际工作量，合理配置医、药、护、技人员。
4、改革护理教育，缩减中等职业学校护理专业的办学规模，扩大大专教育比例，增加人文学科知识；加强护理人员的在职培训，以适应新世纪护理服务功能和护士职责对护士的要求。
降低医疗成本是医改基本要求
近年来，我国卫生费用不断上升，除药品、检查费用上涨等因素外，卫生人力资源的浪费，也是重要因素之一。医疗费用的迅速上升，使得国家、企业(或事业单位)不堪重负，个人的负担也不断增加，以致居民对医院服务的需求呈下降趋势。为此，合理配置和充分利用现有卫生资源，降低医疗成本，是国家为建立基本医疗保险制度而赋予城镇医药卫生体制改革的重要任务。
护理是医疗卫生工作的重要组成部分，全国近127万护士是559万(2000年卫生统计)专业卫生人员队伍中的一支重要力量，但其目前在社区、医院医疗服务中的作用尚未充分发挥出来。如何从用人的成本效益出发，充分发挥护士在医院和社区卫生服务中的作用来降低医疗成本？我们希望能引起卫生经济界、卫生行政部门和各级医疗机构领导的关注。
国外发挥护士作用的先进经验
随着医学模式向社会—心理—生物医学模式的转变，现代护理学在历经以疾病为中心、以病人为中心到以人的健康为中心的发展阶段后，护理专业的功能从疾病护理逐步拓展为“预防疾病、维持生命、减轻痛苦、增进健康”。护士的职责从单纯、被动地执行医嘱和疾病护理，逐步转向从整体人的健康的角度出发，综合考虑服务对象生理、心理、社会、精神、环境等各方面的健康需求，运用护理程序和医学知识帮助其预防疾病，增进健康，最大限度地达到生理、心理、社会的平衡和适应。社会的发展与疾病谱的转变、人口的高龄化，在社会人群健康需求日益增长的同时，也使得美国、日本、英国等发达国家的医疗费用呈现不同程度的增长。为控制医疗费用的过快增长，他们在注意卫生资源的结构和总量的配置以及通过医疗保险对医疗费用予以控制以外，特别注意从成本效益出发，在研究和实践的基础上，合理配置卫生专业人员，充分发挥护士在医院和社区卫生服务中的作用，以最低的投入，使国民得到基本医疗服务。为此，护理服务的范畴从医院拓展到社区和家庭。
如英国，笔者1998年11月参观了位于伦敦的Lambeth社区健康保健中心，这样的中心在伦敦共有26个。该中心共有600名护士，其中40%在下属社区点为人群和病人提供健康服务(而20年前，护士主要在医院为病人服务)，分别为———
实践护士：从事测定生命体征及具体护理技术服务；
开业护士：不需要医嘱，独立性较强，可直接接诊病人，有一定处方权，有权对病人进行转院处理；
中心健康教育护士：在中心为病人提供健康教育；
家访护士：对5岁以下儿童进行计划免疫服务与指导及对健康人群进行健康教育；
社区精神病护士：提供精神专科护理；
肿瘤护士：对居家病人提供肿瘤专科护理，包括放疗护理、临终护理及终后病人家属的护理；
助产士：提供围产期护理服务；
学校护士：为学校学生提供健康服务。
此外，他们还为居家病人提供持续的专科护理、儿科护理、造瘘护理、残疾病人护理及对家庭照顾者提供护理指导与咨询等服务。据了解，英国卫生部门自1998年前后，在10个社区服务中心试行以开业护士替代全科医生，每个中心由开业护士聘用1～2名兼职医生协助工作，目的是以较低的投入，吸引病人在基层接受基本卫生服务。他们认为，聘用护士的费用比医生低，可以降低医疗开支；护士处理病人的一些小病较医生心细，所以得到了病人的肯定。
据日本后生省介绍，受人口高龄化、少子化(出生率下降，平均每一妇女生育1.38人)及医疗技术高度专业化影响，日本医疗费用支出上涨。1999年统计占人口总数15.8%的65岁以上的老人，医疗费支出相当于年轻人的5～6倍，平均每人每年需60万日元，一方面使保险负担加重，同时也使得老年人的护理成为社会问题。为降低医疗支出，并保证老龄人口的健康生活，根据老年人慢病多，主要需要护理，不一定需要住院医疗的特点，日本政府自1990年开始实施以社区(市町村)为单位、以老年人需求为基础的老年保健福利计划，重点是建立和实施社区综合护理系统，推进家庭护理，提供有利于老年人的保健、福利、医疗服务及推进对卧床、痴呆老人的护理对策。并通过立法，于2000年4月开始在全国范围内强制实施介护保险，即年满40岁的人，每人每月在市町村福利部门缴纳护理保险费3000日元，65岁以后可以得到在宅护理(满60岁的病人经认定也可享受)。承担在宅护理的访问护士，其主要职责是根据医嘱进行访护，包括对病人全身情况进行检查，生命体征的测定和病人出院时所带各种管路的畅通情况；日常生活(如进食、排泄、擦身、入浴)的协助，协助康复，提供公共服务如健康教育、福利申请的咨询和对病人或家庭的指导等。
总之，英国、日本等国家，在人力配置的正三角形中，医生负责制定医疗计划，处于三角形的顶部，护士负责计划的实施，在遇到问题时电话请示医生，处于三角形的底部。合理配置卫生专业人员，充分发挥护士在社区卫生服务中的作用，以降低医疗成本，是他们的共同特点。
同样，在医院他们也在保证医疗质量的前提下，注意控制医疗费用中人员的成本费用，注意专业人员的合理配置，各尽其责。如日本的国际医疗中心，全院有病床925张，1200名工作人员中有医生313人(占专业人员的31.2%)，护士570人(占56.83%)，技术人员(药、技)111人，其他人员197人。为保证护理质量，日本后生省根据病人与护士比例的不同规定了不同的护理收费标准，按每个病房计算，规定除辅助人员外，1张床位配置的护士不少于0.5名，达不到要求的，不得按此标准收取护理费用，达不到护士最低配置标准的病房不得开放。
从护士配置看我国卫生专业人员配备
近年来，借鉴国外护理学科发展的经验，整体护理的试点与普及，使我国护理专业正处在以疾病为中心向以病人为中心的护理观念转变阶段，最终将实现以人的健康为中心。这种转变是以护理程序为核心，满足人的生理、心理、精神、社会、文化等方面健康需求的整体护理。配合整体护理的推广与普及，我们对我国医院护士的配置、岗位设置及其职责进行了一些调查，了解到我国医院在专业人员配置方面存在着———
1、医疗医护比例失调，甚至倒置近年来，我国卫生人员数量发展较快，但从下表可见专业人员配置比例失调：
全国县及县以上卫生部门医院床位与人员、医护之比
年 份 1952 1957 1965 1975 1978 1985 1990 1995 2000
每张床位与 1.06 1.28 1.23 1.28 1.38 1.54 1.46 1.49 1.53
总人员之比
每名医生与 2.28 1.84 1.35 1.28 1.10 1.12 1.12 1.10 1.10
护理人员之比
( 注 ：1、摘自 2000 年 中 国卫 生 统 计提 要 2、仅指 县以 上综 合 医院 、护理 人 员包 括 护士 和 护理 员 。 )
从此表可以看出，我国县及县以上医院床位与工作人员的比例在逐步上升，但医生与护理人员的比例却呈逐渐下降的趋势，说明多年来卫生人员队伍有较快发展，但专业人员配置比例失衡。在今天，医药卫生体制深入改革的时候，面对进入市场经济，一些卫生行政部门的领导和卫生经济方面的专家发现，“城市地区的医疗资源配置总量已经达到一定规模，甚至有一些地区已出现供大于求的局面”。
根据一些地区的测算结果，医生和床位实际拥有量比实际需要量多1/5～1/4。它一方面说明，卫生人力资源不合理配置造成卫生资源利用的低效率，支付超标配置的医生费用本身也是增加医疗支出、造成资源浪费的一个重要因素。另一方面不合理的人力配置使护理质量受到一定影响。据1995年卫生部医政司与人事司联合对全国240余所医院进行的护士人力调查发现，护理人员配置达到卫生部1978年《综合医院组织编制原则(试行草案)》要求的仅有2所医院；普遍存在着护士缺编、岗位设置混乱、职责界定不清，致使原本不足的护士还承担着大量非护理工作，影响了对病人的直接护理，整体护理难以普及。护理是医院基础服务质量的集中体现，护士缺编，势必影响医院的竞争力。
2、护士在社区卫生工作中尚未得到重视我国社区卫生刚刚起步，各地普遍以医疗为切入点，一些单位不乏有占领医疗阵地的想法，在社区工作发展规划和人力培养使用计划中，注意全科医生的培养，而对如何充分发挥护士的作用和人力配置尚未予以应有的重视。据笔者1997年对部分地区的调查，某些地区的全科医生实际从事着护士的工作。如某市一社区服务中心，8个全科医生配置1名社区护士，呈倒置的三角形；医生以家庭访视、测量生命体征、进行心理护理和开医嘱为主要职责(这些职责中除开处方外，在今天实施整体护理的病房中，都是护士的职责)；护士仍是负责执行医嘱，采血和打针等。
根据卫生部《全科医师规范化培训试行办法》的规定，今后的全科医师必须是高等院校医学专业本科毕业，并经4年全科医师规范化培训，共计9年的培训。为此，从长远看，如果现在不重视全科医生与社区护士的合理配置，必将导致新的医护比例失调和社区卫生服务费用高支出的结果。正如卫生经济学的专家所言“医生与护士之间有一定的替代性”，如果护士能够胜任的工作，用高成本的医生来完成，从卫生经济学的角度分析，岂不是莫大的人力资源浪费？
产生上述问题的原因，主要是：(1)对护理学科的发展和护士的职责变化缺乏了解，对护理工作的定位和护士角色的作用缺乏认识，仍将护理工作置于从属于医疗的位置，仅仅将护士职责限定在执行医嘱、打针、发药上；(2)以往的卫生技术服务收费标准不合理，未能体现护理服务的技术和人力成本价值，致使部分医院领导认为医生可以为医院创收，而护理服务投入大于收入，所以不重视护理人力配置；(3)部分医院和行政部门领导在考虑人力成本效益分析时，只注重本单位的创收，未能从国家长远的、全局的利益和角度考虑国家卫生资源的合理配置和国家的人力成本支出。
深化卫生改革，有效配置和利用卫生人力资源，为群众提供价格合理、质量优良的卫生服务是我们广大卫生人员的共同任务。据此，我们建议：
1、卫生行政部门根据学科发展，重新界定护理的功能和护士的职责，提高各级领导对护理工作的认识。
2、财政部门制定并适当提高护理技术服务收费标准，体现护士的劳动价值；并将护理收费标准与护理专业人员配置标准挂钩，用价格杠杆调控人力配置，避免人力资源的浪费和不足。
3、卫生人事部门注意在人力配置中的政策导向问题，根据改革的进展，制定医院与社区人力配置的最低标准。医院与社区卫生服务机构应根据各专业人员的实际工作量，合理配置医、药、护、技人员。
4、改革护理教育，缩减中等职业学校护理专业的办学规模，扩大大专教育比例，增加人文学科知识；加强护理人员的在职培训，以适应新世纪护理服务功能和护士职责对护士的要求。