肺癌再切除术的临床疗效
【摘要】 目的 探讨肺癌再切除的手术适应证、并发症和生存率。方法 自1990年1月～2002年10月，对30例肺癌患者实施手术再切除，其中余肺肺癌复发26例，二次原发性肺癌4例。应用生命表法计算1年、3年及5年生存率。结果 全组无手术死亡和围手术期死亡。术后并发症包括呼吸功能不全8例，占30.8%;支气管胸膜瘘2例，占8.0%;脓胸4例，占15.4%。术后1、3、5年生存率分别为82%、70.6%和35.6%。结论 肺癌再切除术是治疗复发性肺癌的有效手段。
关键词 肺癌 局部复发 再切除
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0004-02
Clinical results of re-resection on lung cancers
Zhang Wei，Zhao Hongchang，Wang Yifei，et al.
, 百拇医药
Department of Thoracic Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing100029.
【Abstract】 Objective To investigate retrospectively the indication and long-term results of re-resection of lung cancer.Methods From January1990to October2002，30consecutive patients underwent re-resection of lung cancer.There were26local recurrent cases and4second primary cases.Surgical procedure included lobectomy，wedge reˉsection and completion pneumonectomy.Results There were no intraoperative and postoperative deaths.Complications included respiratory dysfunction bronchopleural fistula and empyema.1-year，3-year and5-year survival rate were82%，70.6%and35.6%，respectively.Conclusion Re-resection of lung cancers is an effective procedure for recurˉrent and second primary lung cancers.
, 百拇医药
Key words lung cancer local recurrent re-resection
外科手术是目前公认的治疗肺癌的首选方法。对于复发性肺癌或二次原发性肺癌除了采取放疗、化疗外，是否可以采取再切除则一直存有争议 [1] 。但随着手术技术和诊断水平的提高，肺癌再切除这一观点逐步得到重视。肺癌再切除术是指原发性肺癌行肺部分切除后因余肺的复发、转移或出现2次原发性肺癌而再次行手术切除 [2] 。我们通过对近12年来肺癌再切除手术病例的分析，探讨手术适应证、并发症和生存率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1990年1月～2002年10月，我院实施肺癌再切除术30例，其中男21例，女9例;年龄38～65岁，平均年龄46.6岁。原发性肺癌的病理分型:鳞癌18例，腺癌9例，未分化小细胞癌3例。右肺病变17例，左肺病变13例。第1次术后TNM分期:Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例。手术方式:肺叶切除术21例，双肺叶切除术6例，肺楔形切除术3例。术后正规化疗19例，放疗7例(剂量达60Gy)，未行放化疗者4例。第1次手术至再次手术间隔不足1年者3例，间隔2年以上者18例，平均间隔38个月。
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1.2 手术方法 术前通过胸部X线、CT以及纤维支气管镜检查以确诊，必要时采用CT引导穿刺活检。所有患者均行肺功能检查，以评价余肺切除对肺功能的影响。肺癌复发的诊断标准为 [3，4] :(1)第2次肺癌的病理类型及解剖部位与第1次相同;(2)发生于第1次手术后2年内;(3)首次手术后残端出现相同类型癌时，则不受时间间隔的限制。第2次原发性肺癌的诊断标准为:(1)再次病变的病理类型和解剖部位不同;(2)发生于第1次手术2年以后。
手术均采用标准后外侧开胸切口。由于首次手术造成胸膜粘连，为避免胸壁广泛出血，肺的松解应尽可能在胸膜内进行。如果肺门解剖困难，可在心包内处理血管。应遵循先易后难的原则，不必拘泥于先血管后支气管的顺序。支气管残端用气管缝切器(强生公司出品)处理，并用胸膜或肋间肌瓣覆盖包埋，以防止支气管胸膜瘘的发生。必要时可在肺断面喷涂生物蛋白胶以防漏气，以利于术后肺的膨胀。本组中2例行隆突成形术，4例行胸壁部分切除，11例楔形切除，13例探查。术中失血400～2100ml，平均失血量为800ml。
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2 结果
全组中无手术死亡和围手术期(术后30天内)死亡，无再次开胸止血。有8例出现术后呼吸功能不全，其中5例采用机械辅助呼吸，平均使用时间为56h;2例出现支气管胸膜瘘，均为首次手术后接受放疗患者，尽管术中也采用了支气管残端胸膜包埋，考虑与放疗后支气管残端愈合能力差有关，这2例患者通过胸腔闭式引流后再修补而治愈;脓胸4例，主要与剥离面较大以及术后胸引管引流不通畅有关。本组随访至2002年10月，术后1、3、5年生存率分别为82.0%、70.6%和35.6%。
3 讨论
肺癌再切除术由于手术难度大、危险性高，人们对该手术的价值一直存有争议。近年来，随着临床诊断水平的提高，如正电子发射计算机断层扫描(PET)、发射计算机断层扫描(ECT)技术的完善和普及，肺癌早期检出率、复发确诊率进一步提高，从而使肺癌再切除这一概念得以重视，为肺癌患者提供了改善预后、延长生存的机会。本组患者中手术切除率较高为90.0%，以及5年生存率为35.6%，可能与手术适应证的选择有关。对于复发性肺癌和第2次余肺原发性肺癌，如果放疗或化疗无效，只要无远处转移的临床依据、心肺功能正常、全身状况允许，尤其是有根治性切除的可能性，应考虑再次手术治疗。再切除的手术方式以余肺切除为主，并清扫纵隔淋巴结。如果患者肺功能低下不能耐受余肺切除，则考虑行楔形切除或肺段切除术，术后应附加放 疗以防止再复发。术中操作的要点包括以下几方面:(1)余肺的松解。由于首次手术和术后放、化疗，胸膜腔粘连往往比较严重，因此在松解余肺时应尽可能在胸膜内处理，钝性剥离和锐性剥离交替使用。若渗血严重，可采用热盐水纱布压迫或电刀止血。关胸前可向创面喷涂生物蛋白胶或贴覆可吸收性止血纱布，能够起到满意的止血效果。(2)肺门的处理。肺门结构若无法解剖处理，则不能切除余肺而导致探查，常常需要心包内处理血管，必要时可切除部分心房。应遵循先易后难的原则，有时先处理支气管再处理血管，可事半功倍。由于首次术后放疗导致余肺支气管纤维化，因此支气管残端的愈合能力较差，我们认为，采用气管缝切器处理支气管要优于手缝。另外，需采用肋间肌瓣、胸膜或心包等自体组织包埋残端。但是，即使这样也不能完全避免支气管胸膜瘘的发生。由于多数接受再切除的肺癌患者在首次手术后已采用放、化疗，如何进行二次手术后的后续治疗尚无定论，有待于进一步探讨。
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参考文献
1 McGoven EM，Trastek VF，Pairolero PC，et al.Completion pneumonectomy indications，complications，and results.Ann Thorac Surg，1988，46(2):141-146.
2 高文，丁嘉安，高峰，等.肺癌再切除的外科疗效.中华肿瘤杂志，1995，17(1):30-31.
3 李文涛，丁嘉安，高文，等.肺癌再切除术的外科疗效分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(1):20-22.
4 Fujimoto T，Zaboura G，Fechner S，et al.Completion pneumonectomy:curˉrentindications，complications，and results.J Thorac Cardiovas Surg，2001，12(3):484-490.
(收稿日期:2003-03-05) (编辑 禾苗), 百拇医药(张伟)
关键词 肺癌 局部复发 再切除
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0004-02
Clinical results of re-resection on lung cancers
Zhang Wei，Zhao Hongchang，Wang Yifei，et al.
, 百拇医药
Department of Thoracic Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing100029.
【Abstract】 Objective To investigate retrospectively the indication and long-term results of re-resection of lung cancer.Methods From January1990to October2002，30consecutive patients underwent re-resection of lung cancer.There were26local recurrent cases and4second primary cases.Surgical procedure included lobectomy，wedge reˉsection and completion pneumonectomy.Results There were no intraoperative and postoperative deaths.Complications included respiratory dysfunction bronchopleural fistula and empyema.1-year，3-year and5-year survival rate were82%，70.6%and35.6%，respectively.Conclusion Re-resection of lung cancers is an effective procedure for recurˉrent and second primary lung cancers.
, 百拇医药
Key words lung cancer local recurrent re-resection
外科手术是目前公认的治疗肺癌的首选方法。对于复发性肺癌或二次原发性肺癌除了采取放疗、化疗外，是否可以采取再切除则一直存有争议 [1] 。但随着手术技术和诊断水平的提高，肺癌再切除这一观点逐步得到重视。肺癌再切除术是指原发性肺癌行肺部分切除后因余肺的复发、转移或出现2次原发性肺癌而再次行手术切除 [2] 。我们通过对近12年来肺癌再切除手术病例的分析，探讨手术适应证、并发症和生存率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1990年1月～2002年10月，我院实施肺癌再切除术30例，其中男21例，女9例;年龄38～65岁，平均年龄46.6岁。原发性肺癌的病理分型:鳞癌18例，腺癌9例，未分化小细胞癌3例。右肺病变17例，左肺病变13例。第1次术后TNM分期:Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例。手术方式:肺叶切除术21例，双肺叶切除术6例，肺楔形切除术3例。术后正规化疗19例，放疗7例(剂量达60Gy)，未行放化疗者4例。第1次手术至再次手术间隔不足1年者3例，间隔2年以上者18例，平均间隔38个月。
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1.2 手术方法 术前通过胸部X线、CT以及纤维支气管镜检查以确诊，必要时采用CT引导穿刺活检。所有患者均行肺功能检查，以评价余肺切除对肺功能的影响。肺癌复发的诊断标准为 [3，4] :(1)第2次肺癌的病理类型及解剖部位与第1次相同;(2)发生于第1次手术后2年内;(3)首次手术后残端出现相同类型癌时，则不受时间间隔的限制。第2次原发性肺癌的诊断标准为:(1)再次病变的病理类型和解剖部位不同;(2)发生于第1次手术2年以后。
手术均采用标准后外侧开胸切口。由于首次手术造成胸膜粘连，为避免胸壁广泛出血，肺的松解应尽可能在胸膜内进行。如果肺门解剖困难，可在心包内处理血管。应遵循先易后难的原则，不必拘泥于先血管后支气管的顺序。支气管残端用气管缝切器(强生公司出品)处理，并用胸膜或肋间肌瓣覆盖包埋，以防止支气管胸膜瘘的发生。必要时可在肺断面喷涂生物蛋白胶以防漏气，以利于术后肺的膨胀。本组中2例行隆突成形术，4例行胸壁部分切除，11例楔形切除，13例探查。术中失血400～2100ml，平均失血量为800ml。
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2 结果
全组中无手术死亡和围手术期(术后30天内)死亡，无再次开胸止血。有8例出现术后呼吸功能不全，其中5例采用机械辅助呼吸，平均使用时间为56h;2例出现支气管胸膜瘘，均为首次手术后接受放疗患者，尽管术中也采用了支气管残端胸膜包埋，考虑与放疗后支气管残端愈合能力差有关，这2例患者通过胸腔闭式引流后再修补而治愈;脓胸4例，主要与剥离面较大以及术后胸引管引流不通畅有关。本组随访至2002年10月，术后1、3、5年生存率分别为82.0%、70.6%和35.6%。
3 讨论
肺癌再切除术由于手术难度大、危险性高，人们对该手术的价值一直存有争议。近年来，随着临床诊断水平的提高，如正电子发射计算机断层扫描(PET)、发射计算机断层扫描(ECT)技术的完善和普及，肺癌早期检出率、复发确诊率进一步提高，从而使肺癌再切除这一概念得以重视，为肺癌患者提供了改善预后、延长生存的机会。本组患者中手术切除率较高为90.0%，以及5年生存率为35.6%，可能与手术适应证的选择有关。对于复发性肺癌和第2次余肺原发性肺癌，如果放疗或化疗无效，只要无远处转移的临床依据、心肺功能正常、全身状况允许，尤其是有根治性切除的可能性，应考虑再次手术治疗。再切除的手术方式以余肺切除为主，并清扫纵隔淋巴结。如果患者肺功能低下不能耐受余肺切除，则考虑行楔形切除或肺段切除术，术后应附加放 疗以防止再复发。术中操作的要点包括以下几方面:(1)余肺的松解。由于首次手术和术后放、化疗，胸膜腔粘连往往比较严重，因此在松解余肺时应尽可能在胸膜内处理，钝性剥离和锐性剥离交替使用。若渗血严重，可采用热盐水纱布压迫或电刀止血。关胸前可向创面喷涂生物蛋白胶或贴覆可吸收性止血纱布，能够起到满意的止血效果。(2)肺门的处理。肺门结构若无法解剖处理，则不能切除余肺而导致探查，常常需要心包内处理血管，必要时可切除部分心房。应遵循先易后难的原则，有时先处理支气管再处理血管，可事半功倍。由于首次术后放疗导致余肺支气管纤维化，因此支气管残端的愈合能力较差，我们认为，采用气管缝切器处理支气管要优于手缝。另外，需采用肋间肌瓣、胸膜或心包等自体组织包埋残端。但是，即使这样也不能完全避免支气管胸膜瘘的发生。由于多数接受再切除的肺癌患者在首次手术后已采用放、化疗，如何进行二次手术后的后续治疗尚无定论，有待于进一步探讨。
, http://www.100md.com
参考文献
1 McGoven EM，Trastek VF，Pairolero PC，et al.Completion pneumonectomy indications，complications，and results.Ann Thorac Surg，1988，46(2):141-146.
2 高文，丁嘉安，高峰，等.肺癌再切除的外科疗效.中华肿瘤杂志，1995，17(1):30-31.
3 李文涛，丁嘉安，高文，等.肺癌再切除术的外科疗效分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9(1):20-22.
4 Fujimoto T，Zaboura G，Fechner S，et al.Completion pneumonectomy:curˉrentindications，complications，and results.J Thorac Cardiovas Surg，2001，12(3):484-490.
(收稿日期:2003-03-05) (编辑 禾苗), 百拇医药(张伟)