臂丛颈、腋路联合阻滞与单点阻滞效果的临床研究
【摘要】 目的 改善颈路或腋路单点穿刺注药缺陷导致的臂丛神经阻滞不全现象。方法 225例上肢手术患者，随机分为3组。颈路组:单独在斜角肌间沟中点处穿刺注药;腋路组:单独在腋动脉最高搏动点穿刺注药;颈、腋路组:同时在上述两处分别穿刺注药。结果 臂丛阻滞完善率和并发症发生率分别为:颈路组74.67%、50.67%;腋路组74.36%、1.28%;颈、腋路组97.22%、18.06%。结论 在颈路和腋路同时穿刺注药能适当提高臂丛神经阻滞效果。
关键词 臂丛神经阻滞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2951-02
Clinical observation on effect of brachialplexus blockade
by combined injection of anesthetic at interscalenus
, http://www.100md.com
sulcus and axilla Chen Xiaomei
Department of Anesthesiology，No.2Hospital of Fuzhou，Fuzhou350005.
【Abstract】 Objective To mend the deficient brachial plexus blockade due to the monopoint injecting anesˉthetic in neck or axilla point.Methods 225cases of performing the operation on upper extremity were randomly diˉvided into threegroups which were respectively anesthetized by injecting drug at the middle of interscalenus sulcus(neck group)，at the most upper pulsative point of axillaryartery(axilla group)or at the both two above places(neck-axilla group).Results The rate of adequate anesthesia and complications for neck group were74.36%and50.67%，for axilla group74.36%and1.28%，and for neck-axilla group97.22%and18.06%，respectivity.Concluˉsion The effect of brachial plexus blockade can be enhanced by combined injection of anesthetic at both neck and axilla points.
, 百拇医药
Key words brachial plexus brockade
臂丛神经阻滞有数种径路 [1～2] ，但以颈路和腋路阻滞安全和简便，故最为常用。在颈路或腋路单点阻滞时，由于操作本身存在缺陷，常出现尺或桡等神经阻滞不全现象。这与穿刺部位的高低和局麻药用量有关 [3] ，但临床上一直沿用的解决方法主要是根据手术部位的高低和偏向尺侧或桡侧而选择颈路或腋路穿刺注药，一旦手术部位不偏向或交错，常出现镇痛不全或麻醉失败。本研究旨在探讨臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞的麻醉效果，为临床麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例与分组 观察病例225例，其中男167例，女58例，年龄10～66岁，急诊手术、择期手术不拘。手术部位涉及上臂近、远端，肘关节部，前臂，腕部，手掌及手指，手术时间1～6h;将病例随机分为单点阻滞组(颈路组，腋路组)及联合阻滞组(颈、腋路组)。
, 百拇医药
1.2 操作方法 (1)术前用药:术前0.5～1h肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，儿童用量酌减。(2)颈路组(75例):患侧肩下垫一薄枕，摸清患侧前中斜角肌间沟后，将周围神经刺激器(STIMV-PLEX-DIG B/BRADN)的正极通过一个电极与病人胸骨区皮肤相连，负极与绝缘穿刺针(STIMV-PLEX针0.7mm×50mm B/BRAVN公司，德国)连接。当针尖刺入皮肤后，周围神经刺激器以1Hz的频率、1.5mA/0.1ms的输出电流刺激神经，观察上肢的运动反应。一旦反应出现，则逐渐减低电流强度至运动反应消失。若在较低的电流强度(0.3～0.6mA)仍有持续的运动反应，可先通过与绝缘针相连的延长管回抽无血液，再直接注入3ml局麻药作为试验量，并逐渐增加电流强度观察上肢的运动反应，若无反应可注完余下的局麻药。(3)腋路组(78例):患肢外展呈行军礼姿势，摸清腋动脉最高搏动点，与颈路组相同的方法穿刺注药。(4联合阻滞组(72例):先后在颈、腋路两处穿刺注药。
1.3 局麻药及用量 (1)局麻药:0.375%布比卡因(不含肾上腺素)。成人用量:颈路组30～35ml，腋路组和联合组35～40ml;儿童用量:按1ml/kg计算。颈路组和腋路组全量一次注入，联合组全量分半在两处注入。所有病例均在全量下完成手术，未追用局麻药，切开皮肤前10min静脉注入英诺佛合剂，成人首量2ml，小儿1ml，之后间隔1～1.5h补充首量的一半。
, 百拇医药
1.4 效果评定 于注局麻药后10min用注射针头按文献 [4] 针刺皮肤测试痛觉。参照文献 [5] 分为阻滞完全和不完全。(1)阻滞完全:臂丛神经支配的区域完全无痛，肌肉松弛，术中仅辅以英诺佛完成手术。(2)阻滞不全:臂丛神经的某些分支未被阻滞或阻滞不全，表现为某些区域疼痛未消失或止痛不全，切皮或分离深部组织和骨膜时有疼痛，需辅以小剂量氯胺酮才能完成手术。
1.5 统计学分析 组间比较采用卡方检验，P<0.01为差异有显著性。
2 结果
臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞效果比较(表1):χ 2 =22.95，P<0.01差异有显著性;并发症比较(表2):χ 2 =55.68，P<0.01差异有显著性;阻滞不全的神经分布(表3):颈路和腋路单点阻滞明显多于颈、腋路联合阻滞;颈路以尺神经为主，腋路以腋神经和肌皮神经为主， 联合组不规则。
, 百拇医药
表1 臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞效果的比较
注:与联合阻滞组比较χ 2 =22.95，P<0.01
表2 臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞并发症的比较
注:与颈路组比较χ 2 =55.68，P<0.01
表3 臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞阻滞不全的神经分布
3 讨论
臂丛鞘是神经丛颈椎横突到腋下数厘米被筋膜连续包围的腔，充满其腔约需40ml。但是，在颈路穿刺注药，由于毗邻丰富的血管，为减少毒副作用，用药量一般控制在20～30ml，以致局麻药量偏低;在腋路穿刺注药，局麻药液用量35～40ml，药量基本满足。可是由于操作姿势造成肱骨头压迫臂丛鞘，注药时药液难以向颈端扩散;臂丛神经分支多，臂丛鞘内有许多结缔组织隔又将神经分支隔开，注入的药量不足或药液扩散受限使臂丛神经分支不能都被局麻药液所浸润。因此，临床上颈路或腋路单点阻滞时臂丛神经阻滞不全率高 [1] 。
, 百拇医药
临床上一直沿用的解决方法主要是根据上肢手术部位偏向尺侧或桡侧而选择臂丛的径路(颈路或腋路)，一旦手术部位不偏侧或有交错时，常出现镇痛不全或麻醉失败。本研究显示，在颈路和腋路单点阻滞组神经阻滞不全率分别为25.33%和25.64%。仍比较高，接近文 献报道 [1] ，在颈、腋路联合阻滞组神经阻滞不全率为2.78%，明显低于单点阻滞组，差异有显著的统计学意义(P<0.01)。结果提示局麻药液在臂丛鞘内扩散比较困难，臂丛阻滞的效果更与穿刺部位相关，只有在组成臂丛鞘的高低两点处均进行穿刺注药，才能保证取得完善的麻醉效果。并发症的发生联合组(18.06%)高于腋路组(1.20%)，却明显低于颈路组(50.67%)，表明在组成臂丛鞘的前、中斜角肌间沟和腋窝 [2] 高低两点处分别穿刺分次注药能克服颈路单点穿刺注药所致并发症较多的缺点。
总之，本研究结果表明，要取得完善的臂丛阻滞效果，必需兼顾高低位置和用药量两种因素。在颈路和腋路高低两点处分别穿刺分次注药，有利于局麻药液的扩散和保证足够的药液量，是提高臂丛阻滞效果、解决颈路或腋路单点阻滞本身所致的缺陷而导致的神经阻滞不全现象的较好方法。
, 百拇医药
参考文献
1 明安召(综述).臂丛麻醉近况.国外医学·外科分册，1979，3:142.
2 赵建英.臂丛阻滞的并发症及其防治.河北医药，1987，9(2):101.
3 赵宗菊.关于臂丛神经阻滞效果的分析.临床麻醉学杂志，1995，10(5):308.
4 吴珏.实用麻醉学.上海:上海科技出版社，1978，281.
5 徐惠芳.肌间沟臂丛神经阻滞临床总结.上海医药，1978，494:30.
作者单位:350005福建省福州市第二医院麻醉科
(编辑曲 全), 百拇医药(陈晓梅)
关键词 臂丛神经阻滞
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2951-02
Clinical observation on effect of brachialplexus blockade
by combined injection of anesthetic at interscalenus
, http://www.100md.com
sulcus and axilla Chen Xiaomei
Department of Anesthesiology，No.2Hospital of Fuzhou，Fuzhou350005.
【Abstract】 Objective To mend the deficient brachial plexus blockade due to the monopoint injecting anesˉthetic in neck or axilla point.Methods 225cases of performing the operation on upper extremity were randomly diˉvided into threegroups which were respectively anesthetized by injecting drug at the middle of interscalenus sulcus(neck group)，at the most upper pulsative point of axillaryartery(axilla group)or at the both two above places(neck-axilla group).Results The rate of adequate anesthesia and complications for neck group were74.36%and50.67%，for axilla group74.36%and1.28%，and for neck-axilla group97.22%and18.06%，respectivity.Concluˉsion The effect of brachial plexus blockade can be enhanced by combined injection of anesthetic at both neck and axilla points.
, 百拇医药
Key words brachial plexus brockade
臂丛神经阻滞有数种径路 [1～2] ，但以颈路和腋路阻滞安全和简便，故最为常用。在颈路或腋路单点阻滞时，由于操作本身存在缺陷，常出现尺或桡等神经阻滞不全现象。这与穿刺部位的高低和局麻药用量有关 [3] ，但临床上一直沿用的解决方法主要是根据手术部位的高低和偏向尺侧或桡侧而选择颈路或腋路穿刺注药，一旦手术部位不偏向或交错，常出现镇痛不全或麻醉失败。本研究旨在探讨臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞的麻醉效果，为临床麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例与分组 观察病例225例，其中男167例，女58例，年龄10～66岁，急诊手术、择期手术不拘。手术部位涉及上臂近、远端，肘关节部，前臂，腕部，手掌及手指，手术时间1～6h;将病例随机分为单点阻滞组(颈路组，腋路组)及联合阻滞组(颈、腋路组)。
, 百拇医药
1.2 操作方法 (1)术前用药:术前0.5～1h肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，儿童用量酌减。(2)颈路组(75例):患侧肩下垫一薄枕，摸清患侧前中斜角肌间沟后，将周围神经刺激器(STIMV-PLEX-DIG B/BRADN)的正极通过一个电极与病人胸骨区皮肤相连，负极与绝缘穿刺针(STIMV-PLEX针0.7mm×50mm B/BRAVN公司，德国)连接。当针尖刺入皮肤后，周围神经刺激器以1Hz的频率、1.5mA/0.1ms的输出电流刺激神经，观察上肢的运动反应。一旦反应出现，则逐渐减低电流强度至运动反应消失。若在较低的电流强度(0.3～0.6mA)仍有持续的运动反应，可先通过与绝缘针相连的延长管回抽无血液，再直接注入3ml局麻药作为试验量，并逐渐增加电流强度观察上肢的运动反应，若无反应可注完余下的局麻药。(3)腋路组(78例):患肢外展呈行军礼姿势，摸清腋动脉最高搏动点，与颈路组相同的方法穿刺注药。(4联合阻滞组(72例):先后在颈、腋路两处穿刺注药。
1.3 局麻药及用量 (1)局麻药:0.375%布比卡因(不含肾上腺素)。成人用量:颈路组30～35ml，腋路组和联合组35～40ml;儿童用量:按1ml/kg计算。颈路组和腋路组全量一次注入，联合组全量分半在两处注入。所有病例均在全量下完成手术，未追用局麻药，切开皮肤前10min静脉注入英诺佛合剂，成人首量2ml，小儿1ml，之后间隔1～1.5h补充首量的一半。
, 百拇医药
1.4 效果评定 于注局麻药后10min用注射针头按文献 [4] 针刺皮肤测试痛觉。参照文献 [5] 分为阻滞完全和不完全。(1)阻滞完全:臂丛神经支配的区域完全无痛，肌肉松弛，术中仅辅以英诺佛完成手术。(2)阻滞不全:臂丛神经的某些分支未被阻滞或阻滞不全，表现为某些区域疼痛未消失或止痛不全，切皮或分离深部组织和骨膜时有疼痛，需辅以小剂量氯胺酮才能完成手术。
1.5 统计学分析 组间比较采用卡方检验，P<0.01为差异有显著性。
2 结果
臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞效果比较(表1):χ 2 =22.95，P<0.01差异有显著性;并发症比较(表2):χ 2 =55.68，P<0.01差异有显著性;阻滞不全的神经分布(表3):颈路和腋路单点阻滞明显多于颈、腋路联合阻滞;颈路以尺神经为主，腋路以腋神经和肌皮神经为主， 联合组不规则。
, 百拇医药
表1 臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞效果的比较
注:与联合阻滞组比较χ 2 =22.95，P<0.01
表2 臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞并发症的比较
注:与颈路组比较χ 2 =55.68，P<0.01
表3 臂丛颈、腋路联合阻滞与颈路和腋路单点阻滞阻滞不全的神经分布
3 讨论
臂丛鞘是神经丛颈椎横突到腋下数厘米被筋膜连续包围的腔，充满其腔约需40ml。但是，在颈路穿刺注药，由于毗邻丰富的血管，为减少毒副作用，用药量一般控制在20～30ml，以致局麻药量偏低;在腋路穿刺注药，局麻药液用量35～40ml，药量基本满足。可是由于操作姿势造成肱骨头压迫臂丛鞘，注药时药液难以向颈端扩散;臂丛神经分支多，臂丛鞘内有许多结缔组织隔又将神经分支隔开，注入的药量不足或药液扩散受限使臂丛神经分支不能都被局麻药液所浸润。因此，临床上颈路或腋路单点阻滞时臂丛神经阻滞不全率高 [1] 。
, 百拇医药
临床上一直沿用的解决方法主要是根据上肢手术部位偏向尺侧或桡侧而选择臂丛的径路(颈路或腋路)，一旦手术部位不偏侧或有交错时，常出现镇痛不全或麻醉失败。本研究显示，在颈路和腋路单点阻滞组神经阻滞不全率分别为25.33%和25.64%。仍比较高，接近文 献报道 [1] ，在颈、腋路联合阻滞组神经阻滞不全率为2.78%，明显低于单点阻滞组，差异有显著的统计学意义(P<0.01)。结果提示局麻药液在臂丛鞘内扩散比较困难，臂丛阻滞的效果更与穿刺部位相关，只有在组成臂丛鞘的高低两点处均进行穿刺注药，才能保证取得完善的麻醉效果。并发症的发生联合组(18.06%)高于腋路组(1.20%)，却明显低于颈路组(50.67%)，表明在组成臂丛鞘的前、中斜角肌间沟和腋窝 [2] 高低两点处分别穿刺分次注药能克服颈路单点穿刺注药所致并发症较多的缺点。
总之，本研究结果表明，要取得完善的臂丛阻滞效果，必需兼顾高低位置和用药量两种因素。在颈路和腋路高低两点处分别穿刺分次注药，有利于局麻药液的扩散和保证足够的药液量，是提高臂丛阻滞效果、解决颈路或腋路单点阻滞本身所致的缺陷而导致的神经阻滞不全现象的较好方法。
, 百拇医药
参考文献
1 明安召(综述).臂丛麻醉近况.国外医学·外科分册，1979，3:142.
2 赵建英.臂丛阻滞的并发症及其防治.河北医药，1987，9(2):101.
3 赵宗菊.关于臂丛神经阻滞效果的分析.临床麻醉学杂志，1995，10(5):308.
4 吴珏.实用麻醉学.上海:上海科技出版社，1978，281.
5 徐惠芳.肌间沟臂丛神经阻滞临床总结.上海医药，1978，494:30.
作者单位:350005福建省福州市第二医院麻醉科
(编辑曲 全), 百拇医药(陈晓梅)