糖尿病患者脑梗塞的临床特点
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-2991-03
糖尿病(DM)是目前危害人类健康的主要疾病之一，是心脑血管病的独立致病因素之一，甚至被认为是最重要的危险因素，心脏血管疾病是引起2型糖尿病患者死亡的重要原因。本文收集了本院自1999年5月～2002年5月所收治的脑梗塞患者并比较糖尿病并发脑梗塞与非糖尿病脑梗塞患者的临床资料，探讨糖尿病患者并发脑梗塞的临床特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据有无糖尿病分为糖尿病并发脑梗塞组(A组)48例，男23例，女25例，年龄44～78岁，平均(55.54±8.1)岁;和非糖尿病脑梗塞组(B组)62例，男38例，女24例，年龄43～79岁，平均(63.78±9.1)岁。诊断要点 [1] :(1)可能有前驱的短暂性脑缺血发作;(2)50岁以上患有动脉硬化者，常在安静状态下发病;(3)症状1～3天达高峰，一般无明显头痛、呕吐及意识障碍;(4)具有相应的脑动脉供血区的脑功能缺失体征;(5)脑脊液检查一般正常;(6)脑CT、MRI有助与诊断。
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1.2 方法
1.2.1 检查与分析 临床表现分析、CT、MRI及血脂检查。
1.2.2 统计学方法 计量资料以均值±标准差(ˉx±s)表示，其两组间的比较用非配对资料t检验;计算资料数据以%表示，两组间比较用卡方检验，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 临床表现 见表1。
表1 糖尿病伴脑梗塞组与非糖尿病脑梗塞组的临床表现
注:P<0.05作为有统计学差异，括号内为百分比
2.2 脑梗塞的部位 根据头颅CT或MRI提示A组基底节区梗塞33例，脑叶梗塞5例，脑干梗塞6例，小脑梗塞4例。B组相应梗塞部位例数分别是基底节区梗塞48例，脑叶梗塞8例，小脑梗塞3例，脑干梗塞3例。
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2.3 脑梗塞的类型 A组无症状性梗塞(ACI)16例，腔隙性梗塞(LI)15例，脑分水岭梗塞(WSI)6例，出血性梗塞(HI)11例;B组无症状性梗塞18例，腔隙性梗塞15例，脑分水岭梗塞17例，出血性梗塞12例。
2.4 两组脑梗塞患者的血脂比较 血清胆固醇测值，A组(7.34±0.76)mmol/L，B组(7.48±0.69)mmol/L，两组差异无显著性(P>0.05);血清甘油三酯测值，A组(3.60±1.67)mmol/L，B组(2.56±0.85)mmol/L，A组明显高于B组(P<0.05)。
2.5 并发症 见表2。
表2 两组并发症情况 例(%)
3 讨论
3.1 糖尿病患者脑梗塞发病较早 本文资料显示，与非糖尿病脑梗塞组比较，糖尿病脑梗塞组的发病年龄明显提前8.24岁。这可能与2型糖尿病可通过多种机制引起脑血管疾病有关。目前认为2型糖尿病患者具有代谢异常综合征 中的多种成分，如胰岛素抵抗、血脂异常、高血压、高凝状态等多种脑血管危险因素。而代谢异常综合征的基础是胰岛素抵抗，后者通过传统的和非传统的危险因素促进脑血管疾病的发生和发展。文献报道 [2]有相当多的患者在诊断为2型糖尿病之前就已发生了脑血管疾病。
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3.2 本文糖尿病脑梗塞组在静息状态下发病及症状体征和后遗症都较非糖尿病脑梗塞组明显高，差异具有显著性 这可能是糖尿病患者长期血糖偏高或忽高忽低，加速脑血管动脉硬化的发展，一旦发生脑梗塞，往往是多发性或较大血管的动脉血栓形成，所以症状体征较重且有后遗症。虽然没有足够证据证明单发与多发脑梗塞是否与静息状态有关，但已有研究证明 [3] 单支冠脉病变的心肌梗死常为运动诱发，而多支冠脉病变者心肌梗死的发生多为静息状态下发病。在多支冠脉病变者，心肌梗死发生前有不稳定性心绞痛，冠脉有不稳定性斑块，有较高的冠脉突然闭塞发生心肌梗死的可能性。
3.3 糖尿病脑梗塞的血脂异常 本文A组与B组血清总胆固醇水平差异无显著性，但A组血清甘油三酯明显高于B组。报道指出 [4] ，糖尿病患者血脂异常的典型表现为:LDL-C水平接近正常，HDL-C降低，TG增高，小而密的LDL增高，小而密的HDL增高及餐后高脂血症。本文病例的血脂分析中A组病例类似此种异常。研究证明，在同样胆固醇水平下，糖尿病患者较非糖尿病患者脑血管疾病的危险因素增加2～3倍。所以对糖尿病患者应更加严格地控制总胆固醇水平。2型糖尿病患者的高TG血症，小而密的LDL增高及低HDL等通过不同机制引起内皮细胞损伤，导致内皮功能障碍，接着引起血管结构异常及动脉血栓形成等。对于这类血脂异常的糖尿病患者，给予贝特类或他汀类治疗，可以延缓动脉粥样硬化。
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3.4 糖尿病脑梗塞的并发症 本文所列举的糖尿病脑梗塞组的并发症明显高于非糖尿病脑梗塞组，心血管病变可能主要还是长期的血糖处于较高的水平加速冠状动脉粥样硬化的结果。应激性溃疡主要是病人本身血糖过高就提示病人处于应激状态，在发生急性脑梗塞，进一步提高病人的应激状态，导致应激性溃疡的发生。至于肾功能和视力的不同程度减退，则是糖尿病导致的肾脏损害和视网膜病变引起，研究表明 [5] ，糖尿病视网膜病变是糖尿病后期严重并发症之一，在全部糖尿病患者中有视网膜病变者达50%以上，病程越长，发病率越高。据美国一组流行病学调查资料报道，病程10年以下者为7%，10～14年者为26%，15年以上者为63%，而30年者高达95%。同时，与糖尿病控制情况的优劣也密切相关。北京协和医院一组经长期观察的资料显示，凡血糖控制良好者，视网膜病变发病率低，病变程度也轻;控制不良者则相反。至于患者性别、年龄、糖尿病类型，并无太大影响。此外，糖尿病对视网膜与肾脏的损害基本同步，实验室检查有蛋白尿(即使微量)和血中尿素氮、肌酐升高，是视网膜病变的重要征兆。
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总之，本文结果表明，糖尿病脑梗塞患者发病静息，病情较重，并发症和死亡率高。在处理此类病人时积极治疗原发病控制血糖的同时，注意预防并发症的发生。
参考文献
1 郑诚东，蒋建章.临床神经病学.哈尔滨:黑龙江出版社，2002，236.
2 第五届国际糖尿病联盟西太区大会.中国医学论坛报，2002，6，20.
3 吕卓人，姜馨.糖尿病与心血管危险控制.中华心血管杂志，2001，29(10):637-639.
4 徐成斌.血脂异常的药物治疗现状.中国医刊，2001，36(12):706 -709.
5 张晓峰，黄叔仁.糖尿病视网膜病变的诊断与治疗，2003，38(7):11-14.
作者单位:210031江苏省南京市浦口医院神经内科
(编辑曲全), 百拇医药(黎宏斐)
糖尿病(DM)是目前危害人类健康的主要疾病之一，是心脑血管病的独立致病因素之一，甚至被认为是最重要的危险因素，心脏血管疾病是引起2型糖尿病患者死亡的重要原因。本文收集了本院自1999年5月～2002年5月所收治的脑梗塞患者并比较糖尿病并发脑梗塞与非糖尿病脑梗塞患者的临床资料，探讨糖尿病患者并发脑梗塞的临床特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据有无糖尿病分为糖尿病并发脑梗塞组(A组)48例，男23例，女25例，年龄44～78岁，平均(55.54±8.1)岁;和非糖尿病脑梗塞组(B组)62例，男38例，女24例，年龄43～79岁，平均(63.78±9.1)岁。诊断要点 [1] :(1)可能有前驱的短暂性脑缺血发作;(2)50岁以上患有动脉硬化者，常在安静状态下发病;(3)症状1～3天达高峰，一般无明显头痛、呕吐及意识障碍;(4)具有相应的脑动脉供血区的脑功能缺失体征;(5)脑脊液检查一般正常;(6)脑CT、MRI有助与诊断。
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1.2 方法
1.2.1 检查与分析 临床表现分析、CT、MRI及血脂检查。
1.2.2 统计学方法 计量资料以均值±标准差(ˉx±s)表示，其两组间的比较用非配对资料t检验;计算资料数据以%表示，两组间比较用卡方检验，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 临床表现 见表1。
表1 糖尿病伴脑梗塞组与非糖尿病脑梗塞组的临床表现
注:P<0.05作为有统计学差异，括号内为百分比
2.2 脑梗塞的部位 根据头颅CT或MRI提示A组基底节区梗塞33例，脑叶梗塞5例，脑干梗塞6例，小脑梗塞4例。B组相应梗塞部位例数分别是基底节区梗塞48例，脑叶梗塞8例，小脑梗塞3例，脑干梗塞3例。
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2.3 脑梗塞的类型 A组无症状性梗塞(ACI)16例，腔隙性梗塞(LI)15例，脑分水岭梗塞(WSI)6例，出血性梗塞(HI)11例;B组无症状性梗塞18例，腔隙性梗塞15例，脑分水岭梗塞17例，出血性梗塞12例。
2.4 两组脑梗塞患者的血脂比较 血清胆固醇测值，A组(7.34±0.76)mmol/L，B组(7.48±0.69)mmol/L，两组差异无显著性(P>0.05);血清甘油三酯测值，A组(3.60±1.67)mmol/L，B组(2.56±0.85)mmol/L，A组明显高于B组(P<0.05)。
2.5 并发症 见表2。
表2 两组并发症情况 例(%)
3 讨论
3.1 糖尿病患者脑梗塞发病较早 本文资料显示，与非糖尿病脑梗塞组比较，糖尿病脑梗塞组的发病年龄明显提前8.24岁。这可能与2型糖尿病可通过多种机制引起脑血管疾病有关。目前认为2型糖尿病患者具有代谢异常综合征 中的多种成分，如胰岛素抵抗、血脂异常、高血压、高凝状态等多种脑血管危险因素。而代谢异常综合征的基础是胰岛素抵抗，后者通过传统的和非传统的危险因素促进脑血管疾病的发生和发展。文献报道 [2]有相当多的患者在诊断为2型糖尿病之前就已发生了脑血管疾病。
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3.2 本文糖尿病脑梗塞组在静息状态下发病及症状体征和后遗症都较非糖尿病脑梗塞组明显高，差异具有显著性 这可能是糖尿病患者长期血糖偏高或忽高忽低，加速脑血管动脉硬化的发展，一旦发生脑梗塞，往往是多发性或较大血管的动脉血栓形成，所以症状体征较重且有后遗症。虽然没有足够证据证明单发与多发脑梗塞是否与静息状态有关，但已有研究证明 [3] 单支冠脉病变的心肌梗死常为运动诱发，而多支冠脉病变者心肌梗死的发生多为静息状态下发病。在多支冠脉病变者，心肌梗死发生前有不稳定性心绞痛，冠脉有不稳定性斑块，有较高的冠脉突然闭塞发生心肌梗死的可能性。
3.3 糖尿病脑梗塞的血脂异常 本文A组与B组血清总胆固醇水平差异无显著性，但A组血清甘油三酯明显高于B组。报道指出 [4] ，糖尿病患者血脂异常的典型表现为:LDL-C水平接近正常，HDL-C降低，TG增高，小而密的LDL增高，小而密的HDL增高及餐后高脂血症。本文病例的血脂分析中A组病例类似此种异常。研究证明，在同样胆固醇水平下，糖尿病患者较非糖尿病患者脑血管疾病的危险因素增加2～3倍。所以对糖尿病患者应更加严格地控制总胆固醇水平。2型糖尿病患者的高TG血症，小而密的LDL增高及低HDL等通过不同机制引起内皮细胞损伤，导致内皮功能障碍，接着引起血管结构异常及动脉血栓形成等。对于这类血脂异常的糖尿病患者，给予贝特类或他汀类治疗，可以延缓动脉粥样硬化。
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3.4 糖尿病脑梗塞的并发症 本文所列举的糖尿病脑梗塞组的并发症明显高于非糖尿病脑梗塞组，心血管病变可能主要还是长期的血糖处于较高的水平加速冠状动脉粥样硬化的结果。应激性溃疡主要是病人本身血糖过高就提示病人处于应激状态，在发生急性脑梗塞，进一步提高病人的应激状态，导致应激性溃疡的发生。至于肾功能和视力的不同程度减退，则是糖尿病导致的肾脏损害和视网膜病变引起，研究表明 [5] ，糖尿病视网膜病变是糖尿病后期严重并发症之一，在全部糖尿病患者中有视网膜病变者达50%以上，病程越长，发病率越高。据美国一组流行病学调查资料报道，病程10年以下者为7%，10～14年者为26%，15年以上者为63%，而30年者高达95%。同时，与糖尿病控制情况的优劣也密切相关。北京协和医院一组经长期观察的资料显示，凡血糖控制良好者，视网膜病变发病率低，病变程度也轻;控制不良者则相反。至于患者性别、年龄、糖尿病类型，并无太大影响。此外，糖尿病对视网膜与肾脏的损害基本同步，实验室检查有蛋白尿(即使微量)和血中尿素氮、肌酐升高，是视网膜病变的重要征兆。
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总之，本文结果表明，糖尿病脑梗塞患者发病静息，病情较重，并发症和死亡率高。在处理此类病人时积极治疗原发病控制血糖的同时，注意预防并发症的发生。
参考文献
1 郑诚东，蒋建章.临床神经病学.哈尔滨:黑龙江出版社，2002，236.
2 第五届国际糖尿病联盟西太区大会.中国医学论坛报，2002，6，20.
3 吕卓人，姜馨.糖尿病与心血管危险控制.中华心血管杂志，2001，29(10):637-639.
4 徐成斌.血脂异常的药物治疗现状.中国医刊，2001，36(12):706 -709.
5 张晓峰，黄叔仁.糖尿病视网膜病变的诊断与治疗，2003，38(7):11-14.
作者单位:210031江苏省南京市浦口医院神经内科
(编辑曲全), 百拇医药(黎宏斐)