复发性脑梗塞的临床特征及防治
【摘要】 目的 通过对158例复发性脑梗塞进行临床分析，探讨其临床特点及防治措施。方法 对158例复发性脑梗塞进行临床特点总结，结合文献对复发率、复发危险因素及防治进行分析。结果 158例患者中复发率24.23%，总有效率81.02%，死亡率10.12%。结论 脑梗塞复发次数越多，预后越差。医院与社区形成网络化服务，才能有效降低脑梗塞的复发率。
关键词 脑梗塞 复发 防治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0026-02
脑梗塞是一种复发率较高的脑血管疾病，尤其是老年人一旦复发其死亡率和致残率相当高，因此，探讨老年人复发性脑梗塞的临床特点，并采取相应的防治措施，有着极其重要的意义，现将我院2000年1月～2002年12月收治的脑梗塞复发者158例，(占同期652例脑梗塞患者的24.23%。)进行分析，并提出相应的防治措施，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男92例，女66例，年龄48～90岁，平均58.6岁，158例均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断要求 [1] 。既往有高血压病史的85例，糖尿病史34例，高血压合并冠心病23例，高血压合并糖尿病18例，风湿性心脏病合并心房纤颤的8例，冠心病合并房颤的6例，高脂血病41例，TIA患者12例，吸烟史65例，饮酒史58例。
158例中首发至复发时间1～5年，30天内复发46例，占29.11%，1～2年内68例，5年内的44例，复发2次以上者63例，占39.87%，复发次数最高达3次。
1.2 临床特点 本组均为急性起病，头痛头晕63例，呕吐48例，吞咽困难35例，运动性失语36例，混合性失语30例，意识障碍15例;单侧偏瘫108例，双侧偏瘫的44例，交叉瘫痪6例，158例全部经颅脑CT或MRI确诊，CT或MRI显示复发病灶在原发梗塞灶对侧的70例，在同侧另一部位的88例。基底节区梗塞83例，多发性梗塞45例，皮质梗塞30例。
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2 疗效评定及结果
复发组根据1986年全国第二次脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度和日常生活能力评价标准评定。
结果基本痊愈26例，显著进步54例，进步48例，无变化9例，恶化5例，死亡16例，总有效率81.02%，病死率10.13%，见表1。
表1 梗塞次数与疗效关系 例(略)
3 讨论
3.1 复发率 根据脑血管病流行病学研究资料表明，全世界每年发病率为179/10万，患病率为500～600/10万，复发率为4%～14% [2] ;国外Rochester报道 [3] 缺血性中风1年复发率为10%左右。5年则可达20%左右，本资料结果显示脑梗塞初发5年内复发率27.85%，其中首次卒中后30天内发生率为29.11%，与文献报道 [4] 一致，证明脑梗塞复发率高，且首次卒中后30天内复发率最高，复发的危险因素应引起高度重视。
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3.2 复发性脑梗塞的危险因素 目前研究已明确，脑栓塞的复发与脑梗塞的危险因素呈正相关，复发危险因素可分为可干预和不可干预两类。在不可干预危险因素中，如高龄、男性是卒中高危和高复发人群。虽然这些因素是不可干预的，但它可以帮助高危人群使其可干预危险因素得到充分的治疗。在可干预危险因素中，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖及缺乏运动等可以通过改善生活方式和积极的治疗加以控制。另外，心脏疾病，如冠心病心绞痛、近期心肌梗死、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、心房颤动、左室负荷过重及超声心动图异常等也是卒中的高危因素。最近，还明确了一些其他的可干预危险因素，如冠心病病人总胆固醇和LDL胆固醇增高及血浆半胱氨酸增高等。这些情况既是首发卒中也是复发卒中的危险因素。但是，究竟哪一种危险因素对卒中再发起主要作用，各家报道不一，Petty [5] 等在统计分析了22个变量后发现，除年龄外，糖尿病是复发卒中唯一的重要的独立危险因素，比高血压、心房颤动、充血性心力衰竭和瓣膜性心脏病等因素更为重要。Coldstein等 [6] 报道，首次缺血性卒中90天内再发的主要原因是心源性栓子源，其中最常见的是心房颤动。Easton认为，动脉粥样硬化血栓性卒中病人几乎都处于复发高危状态。TIA既是一种缺血性脑血管病也是脑梗塞的危险因素。专家们预测，TIA的转归分为3个1/3，即1/3的病为中止发作，1/3继续发作，1/3转为完全性卒中。其复发危险性为41.4%。
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4 复发性脑梗塞的预防4.1 控制危险因素
4.1.1 高血压 本组158例复发性脑梗塞中高血压85例，占53.80%。高血压是缺血性卒中最主要的危险因素。血压>160/95mmHg的病人，其卒中相对危险度为4。只要坚持应用降压药和改善生活方式，将血压长期控制在<140/90mmHg，缺血性卒中的发病率和复发率就会明显下降。
4.1.2 糖尿病 本组患者糖尿病34例，占21.52%。糖尿病是引起动脉粥样硬化的重要因素，使高血压、肥胖和血脂异常的发生率增加，再发的危险高达5.6。糖尿病病人应控制饮食、口服降糖药或应用胰岛素，使血糖控制在6.99mmol/L(126mg/L)水平以下，这对预防缺血性卒中复发至关重要。
4.1.3 吸烟与饮酒 吸烟可使缺血性卒中的危险度增加2倍，并呈明显的剂量反应关系。流行病学资料显示，不管是中度吸烟还是重度吸烟(25支/d)者，不论年龄大小，只要戒烟2～4年即可使卒中的危险度迅速下降，戒烟5年后，卒中的发生率与普通人群相似。因此，有嗜烟酒者应该彻底戒烟，避免大量饮酒或酗酒。
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4.2 TIA的治疗 从病理生理上讲，缺血发作超过45～60min，脑梗塞复发的危险性为84%[8] ，应将TIA患者视为高危状态，给予积极治疗 [9] 。对伴有心房纤颤的病人给予华法林治疗，或给予阿斯司林50～325mg/d;对伴中、重度颈动脉狭窄的治疗可以 选择应用颈动脉内膜切除术治疗，研究表明，这种手术可以显著降底卒中危险度;对于不伴心房纤颤和中重度颈动脉狭窄的病人可给予阿斯匹林50～325mg/d，这一剂量已由欧美多个大型实验证实有效，目前推荐小剂量，每日<100mg，其他氯吡格雷、缓释潘生丁加阿斯匹林、噻氯匹啶也可应用。
4.3 其他危险因素的防治
医院门诊和社区应加强对已患脑卒中病人复发的防治，笔者曾就该院92例老年急性脑血管病并多脏器功能衰竭死亡病例进行分析，其中85例病人发病前有慢性疾病史，有45例有期前感染史，因此预防卒中的复发除上述因素外，还要积极治疗患者慢性病，尤期是卧床病人预防感冒，避免吸入性肺炎，预防泌尿系感染和褥疮的发生，都对预防脑梗塞的复发起到积极有效的作用。因此，医院与社区卫生应形成网络化服务，社会应及时掌握脑血管病病人的患病率，在病人出院后和预防复发工作中发挥积极作用，同时做好健康教育宣传工作，防治高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，可以有效地降低脑梗塞的复发率。
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参考文献
1 黄如训.临床神经病学，北京:人民卫生出版社，1996，259-260.
2 程保和.缺血性脑血管病再发的预防研究，国外医学·脑血管病分册，1995，3:139.
3 Sacco R1.Risk factors and outcomes for ischemic stroke.Neurology，1995，45(Suppl2):10.
4 Sacco RL，shi T，Zaorabillo MC，et al.Predictors of mortality and recurˉrence after heshicalized cerebval.infaction in an urban community:the Nrthern Manhattan Stroke study.Neurology，1994，44:626-634.
, 百拇医药
5 Petty Cw，Brown RD Jr，Whisnant JP，et al.Survival and recurrence after first cerebral infarction:a population based study in Rochester，Minnesota，1975through1989.Neurology，1998，50:208-216.
6 Gofdstein LB，Perry A.Early recurrent ischemic stroke.A case control study.Stroke，1992，23(7):1010-1013.
7 Sacco RL，Benjamin EJ，Broderick JP，et al.Risk factors.Stroke，1997，28(7):1507-1517.
8 林晓东.短暂性脑缺血发作与脑梗塞的关系.中风与神经疾病杂志，1993，3:149.
9 袁国祥.短暂性脑缺血发作与脑梗塞关系的研究.J Clin Neurol，Jnne，2001，14(3):168-169.
(收稿日期:2003-04-27) (编辑 曲全), 百拇医药(郝莉)
关键词 脑梗塞 复发 防治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0026-02
脑梗塞是一种复发率较高的脑血管疾病，尤其是老年人一旦复发其死亡率和致残率相当高，因此，探讨老年人复发性脑梗塞的临床特点，并采取相应的防治措施，有着极其重要的意义，现将我院2000年1月～2002年12月收治的脑梗塞复发者158例，(占同期652例脑梗塞患者的24.23%。)进行分析，并提出相应的防治措施，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男92例，女66例，年龄48～90岁，平均58.6岁，158例均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断要求 [1] 。既往有高血压病史的85例，糖尿病史34例，高血压合并冠心病23例，高血压合并糖尿病18例，风湿性心脏病合并心房纤颤的8例，冠心病合并房颤的6例，高脂血病41例，TIA患者12例，吸烟史65例，饮酒史58例。
158例中首发至复发时间1～5年，30天内复发46例，占29.11%，1～2年内68例，5年内的44例，复发2次以上者63例，占39.87%，复发次数最高达3次。
1.2 临床特点 本组均为急性起病，头痛头晕63例，呕吐48例，吞咽困难35例，运动性失语36例，混合性失语30例，意识障碍15例;单侧偏瘫108例，双侧偏瘫的44例，交叉瘫痪6例，158例全部经颅脑CT或MRI确诊，CT或MRI显示复发病灶在原发梗塞灶对侧的70例，在同侧另一部位的88例。基底节区梗塞83例，多发性梗塞45例，皮质梗塞30例。
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2 疗效评定及结果
复发组根据1986年全国第二次脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度和日常生活能力评价标准评定。
结果基本痊愈26例，显著进步54例，进步48例，无变化9例，恶化5例，死亡16例，总有效率81.02%，病死率10.13%，见表1。
表1 梗塞次数与疗效关系 例(略)
3 讨论
3.1 复发率 根据脑血管病流行病学研究资料表明，全世界每年发病率为179/10万，患病率为500～600/10万，复发率为4%～14% [2] ;国外Rochester报道 [3] 缺血性中风1年复发率为10%左右。5年则可达20%左右，本资料结果显示脑梗塞初发5年内复发率27.85%，其中首次卒中后30天内发生率为29.11%，与文献报道 [4] 一致，证明脑梗塞复发率高，且首次卒中后30天内复发率最高，复发的危险因素应引起高度重视。
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3.2 复发性脑梗塞的危险因素 目前研究已明确，脑栓塞的复发与脑梗塞的危险因素呈正相关，复发危险因素可分为可干预和不可干预两类。在不可干预危险因素中，如高龄、男性是卒中高危和高复发人群。虽然这些因素是不可干预的，但它可以帮助高危人群使其可干预危险因素得到充分的治疗。在可干预危险因素中，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖及缺乏运动等可以通过改善生活方式和积极的治疗加以控制。另外，心脏疾病，如冠心病心绞痛、近期心肌梗死、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、心房颤动、左室负荷过重及超声心动图异常等也是卒中的高危因素。最近，还明确了一些其他的可干预危险因素，如冠心病病人总胆固醇和LDL胆固醇增高及血浆半胱氨酸增高等。这些情况既是首发卒中也是复发卒中的危险因素。但是，究竟哪一种危险因素对卒中再发起主要作用，各家报道不一，Petty [5] 等在统计分析了22个变量后发现，除年龄外，糖尿病是复发卒中唯一的重要的独立危险因素，比高血压、心房颤动、充血性心力衰竭和瓣膜性心脏病等因素更为重要。Coldstein等 [6] 报道，首次缺血性卒中90天内再发的主要原因是心源性栓子源，其中最常见的是心房颤动。Easton认为，动脉粥样硬化血栓性卒中病人几乎都处于复发高危状态。TIA既是一种缺血性脑血管病也是脑梗塞的危险因素。专家们预测，TIA的转归分为3个1/3，即1/3的病为中止发作，1/3继续发作，1/3转为完全性卒中。其复发危险性为41.4%。
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4 复发性脑梗塞的预防4.1 控制危险因素
4.1.1 高血压 本组158例复发性脑梗塞中高血压85例，占53.80%。高血压是缺血性卒中最主要的危险因素。血压>160/95mmHg的病人，其卒中相对危险度为4。只要坚持应用降压药和改善生活方式，将血压长期控制在<140/90mmHg，缺血性卒中的发病率和复发率就会明显下降。
4.1.2 糖尿病 本组患者糖尿病34例，占21.52%。糖尿病是引起动脉粥样硬化的重要因素，使高血压、肥胖和血脂异常的发生率增加，再发的危险高达5.6。糖尿病病人应控制饮食、口服降糖药或应用胰岛素，使血糖控制在6.99mmol/L(126mg/L)水平以下，这对预防缺血性卒中复发至关重要。
4.1.3 吸烟与饮酒 吸烟可使缺血性卒中的危险度增加2倍，并呈明显的剂量反应关系。流行病学资料显示，不管是中度吸烟还是重度吸烟(25支/d)者，不论年龄大小，只要戒烟2～4年即可使卒中的危险度迅速下降，戒烟5年后，卒中的发生率与普通人群相似。因此，有嗜烟酒者应该彻底戒烟，避免大量饮酒或酗酒。
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4.2 TIA的治疗 从病理生理上讲，缺血发作超过45～60min，脑梗塞复发的危险性为84%[8] ，应将TIA患者视为高危状态，给予积极治疗 [9] 。对伴有心房纤颤的病人给予华法林治疗，或给予阿斯司林50～325mg/d;对伴中、重度颈动脉狭窄的治疗可以 选择应用颈动脉内膜切除术治疗，研究表明，这种手术可以显著降底卒中危险度;对于不伴心房纤颤和中重度颈动脉狭窄的病人可给予阿斯匹林50～325mg/d，这一剂量已由欧美多个大型实验证实有效，目前推荐小剂量，每日<100mg，其他氯吡格雷、缓释潘生丁加阿斯匹林、噻氯匹啶也可应用。
4.3 其他危险因素的防治
医院门诊和社区应加强对已患脑卒中病人复发的防治，笔者曾就该院92例老年急性脑血管病并多脏器功能衰竭死亡病例进行分析，其中85例病人发病前有慢性疾病史，有45例有期前感染史，因此预防卒中的复发除上述因素外，还要积极治疗患者慢性病，尤期是卧床病人预防感冒，避免吸入性肺炎，预防泌尿系感染和褥疮的发生，都对预防脑梗塞的复发起到积极有效的作用。因此，医院与社区卫生应形成网络化服务，社会应及时掌握脑血管病病人的患病率，在病人出院后和预防复发工作中发挥积极作用，同时做好健康教育宣传工作，防治高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，可以有效地降低脑梗塞的复发率。
, http://www.100md.com
参考文献
1 黄如训.临床神经病学，北京:人民卫生出版社，1996，259-260.
2 程保和.缺血性脑血管病再发的预防研究，国外医学·脑血管病分册，1995，3:139.
3 Sacco R1.Risk factors and outcomes for ischemic stroke.Neurology，1995，45(Suppl2):10.
4 Sacco RL，shi T，Zaorabillo MC，et al.Predictors of mortality and recurˉrence after heshicalized cerebval.infaction in an urban community:the Nrthern Manhattan Stroke study.Neurology，1994，44:626-634.
, 百拇医药
5 Petty Cw，Brown RD Jr，Whisnant JP，et al.Survival and recurrence after first cerebral infarction:a population based study in Rochester，Minnesota，1975through1989.Neurology，1998，50:208-216.
6 Gofdstein LB，Perry A.Early recurrent ischemic stroke.A case control study.Stroke，1992，23(7):1010-1013.
7 Sacco RL，Benjamin EJ，Broderick JP，et al.Risk factors.Stroke，1997，28(7):1507-1517.
8 林晓东.短暂性脑缺血发作与脑梗塞的关系.中风与神经疾病杂志，1993，3:149.
9 袁国祥.短暂性脑缺血发作与脑梗塞关系的研究.J Clin Neurol，Jnne，2001，14(3):168-169.
(收稿日期:2003-04-27) (编辑 曲全), 百拇医药(郝莉)