从解剖学联系论肛肠术后尿潴留发病机制及其防治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)01-0063-02
正常的排尿反射是尿量达到一定程度时，膀胱内的压力增大，刺激膀胱内的感受器，通过复杂的受意识控制的反射活动，造成副交感神经兴奋，引起膀胱逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛而产生排尿。正常的排尿动作，必须在肛门括约肌松弛的条件下才能完成。某个环节障碍，均能引起排尿困难或尿潴留。如环境改变及术后使用镇静剂过量等，即可致中枢抑制而产生尿潴留。肛肠术后尿潴留是手术中各种因素引起尿液潴留于膀胱，使膀胱充盈过度而出现的不能自行排尿或排尿不畅。在诸多病因中，麻醉、手术刺激、疼痛等是手术导致尿潴留的最直接因素。现就麻醉、手术刺激、疼痛等手术因素所致尿潴留的发病机制及采取的相应防治措施做一分析和介绍。
1 发病机制
肛肠手术中的麻醉、手术刺激、疼痛等因素之所以能引起尿潴留，是由肛门直肠与膀胱尿道的解剖学联系所决定的。
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1.1 神经联系 第2、3、4骶神经前支合成后有2个主要分支:盆内脏神经、阴部神经。盆内脏神经主要支配膀胱、尿道、直肠等器官;阴部神经主要支配盆底，即耻骨联合下缘、耻骨支、坐骨支、骶结节韧带、骶尾骨和坐骨结节等围成的菱形区域内的全部肌肉、筋膜和皮肤，同时也支配膀胱和尿道平滑肌。阴部神经有3个主要分支:(1)肛门神经:主要分布于肛提肌、外括约肌、肛管和肛周皮肤，以及会阴部和阴囊皮肤。(2)会阴神经:主要分布于会阴、阴囊、阴唇的皮肤和会阴肌肉，以及肛提肌和外括约肌。(3)阴茎背神经:主要分布于阴茎皮肤、包皮和包皮系带等处。从各神经的起源、分布及所支配的效应器来看，各神经之间有着密切的联系，特别是肛门神经和会阴神经在很多效应器上起共同支配作用。当某一神经所支配的效应器受到外来刺激时，其他神经所支配的效应器也会产生相应的反射活动。故肛肠手术也可引起泌尿生殖系统产生反射性功能紊乱。
1.2 肌肉联系 肛门部肌肉和尿道部肌肉在会阴部有着广泛联系。外括约肌皮下部、浅部及深部肌束在肛门前方附着于会阴体、尿道球中隔、球海绵体肌及肛门至阴囊处皮肤;在侧方附着于会阴浅横肌和两侧坐骨结节。肛提肌中的耻骨肌部分，起于耻骨支后面，向下、向内、向后，围绕尿道和前列腺或阴道，大部分肌纤维在内外括约肌之间止于肛管两侧，再向后与对侧联合，最后止于骶骨下部和尾骨，有些纤维在内外括约肌间交叉，止于会阴。故肛门部肌肉的舒缩状态对排尿功能有着直接的影响。
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1.3 毗邻关系 肛管直肠与泌尿生殖系统解剖位置较为邻近，特别是男性，膀胱、前列腺、尿道与直肠、肛管紧密相邻，而在女性，膀胱、尿道与直肠、肛管之间则有子宫、阴道相隔。这也是刺激性和异物压迫性尿潴留主要发生于男性的原因。综上所述，无论是从神经、肌肉联系，还是从毗邻关系来看，肛门直肠与膀胱、尿道都有着较为密切的联系，在生理和病理上均有着直接的影响。因此，肛门部疾病及肛肠手术中的各种作用因素，如麻醉、手术刺激、疼痛等，均易导致膀胱颈及尿道括约肌痉挛，或膀胱平滑肌收缩无力，引起反射性排尿困难和尿潴留。腰麻、骶麻、硬膜外麻醉除能阻滞阴部神经引起会阴部感觉丧失及肛门括约肌松弛外，又能同时阻滞盆内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛。这是术后早期尿潴留的主要成因。由于肛门部神经比较丰富，若术中操作粗暴，过多损伤皮肤、肌肉等组织，使肛门括约肌收缩或痉挛而引起的剧痛，常能直接反射性引起或加重尿道括约肌痉挛而致排尿困难;另一方面，因肛门疼痛，患者也不敢增加腹压用力排尿。故疼痛常能引起尿潴留。有慢性前列腺肥大的病人，常可因手术刺激而发生前列腺急性充血肥大，压迫尿道形成尿潴留。此外，在肛门前方结扎组织过多，或在前方注入大量药液(如局麻、痔核注射等)，使局部膨胀，以及肛管内留置物过多，创面塔形纱布加压包扎过紧等，均可压迫尿道而产生刺激性或异物压迫性排尿困难或尿潴留。
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2 防治措施
通过解剖学联系明确了肛肠术后尿潴留的主要发病机制后，我们即可采取针对性的预防和治疗措施，其中预防较为重要，如果采取积极的预防措施，术后尿潴留可避免发生。
2.1 预防措施
2.1.1 针对麻醉影响 (1)尽量选用局部麻醉。(2)采用骶麻、硬膜外麻醉时，注意掌握麻醉剂的剂量、浓度、麻醉平面及深度等。(3)指导患者在术前及术后当天的12h内要限制饮水，以造成轻度失水状态。因在麻醉未消失前，膀胱过早膨胀，常致尿潴留。(4)早期起床活动，刺激膀胱收缩。2.1.2 针对手术刺激 (1)手术操作要认真、仔细、轻柔。(2)对肛门前方组织避免过多结扎。如内痔过大，结扎后要做减压切口;混合痔外痔部分要剥离至齿状线或齿状线上 0.3～0.5cm，尽量减少结扎面积。(3)减少肛门前方局麻药用量和内痔注射用量。(4)尽量减少肛管内留置物，塔形纱布加压包扎松紧适宜。(5)对患有慢性前列腺肥大的患者，术前应做积极治疗，如给予苯甲酸雌二醇、前列康等治疗。
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2.1.3 针对疼痛因素 术中应尽量减少肛门括约肌及其它组织的损伤，术后鼓励患者站立排尿。
2.2 治疗措施
2.2.1 一般处理 (1)膀胱区热敷。(2)针刺或艾灸关元、气海、中极、水道等穴。(3)指压法:即用四指末节在脐下四横指的中极穴，由浅到深进行轻柔按压数十次，促使膀胱平滑肌收缩，待产生尿意后，再持续按压2min，一般即可排尿。(4)暗示疗法:让患者听流水声，可起暗示和条件反射作用而排尿。(5)灌肠法:通过清洁灌肠或使用开塞露刺激排便，使肛门和尿道括约肌等松弛而排尿。(6)刺激法:男性患者可用大蒜汁刺激尿道口，使患者产生尿意以排尿。(7)坐浴法:用温水坐浴，也可促进排尿。
2.2.2 病因治疗 (1)因麻醉等引起膀胱收缩无力者，可新斯的明0.5mg肌注或足三里穴位注射，以兴奋膀胱逼尿肌。(2)根据出血情况，减少或取出肛管留置物;松解塔形纱布，以减轻尿道压迫。(3)因疼痛引起者，可服去痛片，或用0.5%～1%利多卡因行长强、会阴穴位注射止痛，以解除肛门、尿道括约肌痉挛。
2.2.3 中药内服 根据辨证论治，分别采用清热利湿、益气利尿等法进行治疗。
2.2.4 导尿 上述诸法治疗无效，而尿潴留时间已超过12h，下腹部胀痛，膀胱区充盈明显者，可予导尿。一般不需保留导尿管。
作者单位:650032云南省第一人民医院中西医结合痔瘘科
(收稿日期:2003-11-11)
(编辑若 木), http://www.100md.com(张振勇)
正常的排尿反射是尿量达到一定程度时，膀胱内的压力增大，刺激膀胱内的感受器，通过复杂的受意识控制的反射活动，造成副交感神经兴奋，引起膀胱逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛而产生排尿。正常的排尿动作，必须在肛门括约肌松弛的条件下才能完成。某个环节障碍，均能引起排尿困难或尿潴留。如环境改变及术后使用镇静剂过量等，即可致中枢抑制而产生尿潴留。肛肠术后尿潴留是手术中各种因素引起尿液潴留于膀胱，使膀胱充盈过度而出现的不能自行排尿或排尿不畅。在诸多病因中，麻醉、手术刺激、疼痛等是手术导致尿潴留的最直接因素。现就麻醉、手术刺激、疼痛等手术因素所致尿潴留的发病机制及采取的相应防治措施做一分析和介绍。
1 发病机制
肛肠手术中的麻醉、手术刺激、疼痛等因素之所以能引起尿潴留，是由肛门直肠与膀胱尿道的解剖学联系所决定的。
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1.1 神经联系 第2、3、4骶神经前支合成后有2个主要分支:盆内脏神经、阴部神经。盆内脏神经主要支配膀胱、尿道、直肠等器官;阴部神经主要支配盆底，即耻骨联合下缘、耻骨支、坐骨支、骶结节韧带、骶尾骨和坐骨结节等围成的菱形区域内的全部肌肉、筋膜和皮肤，同时也支配膀胱和尿道平滑肌。阴部神经有3个主要分支:(1)肛门神经:主要分布于肛提肌、外括约肌、肛管和肛周皮肤，以及会阴部和阴囊皮肤。(2)会阴神经:主要分布于会阴、阴囊、阴唇的皮肤和会阴肌肉，以及肛提肌和外括约肌。(3)阴茎背神经:主要分布于阴茎皮肤、包皮和包皮系带等处。从各神经的起源、分布及所支配的效应器来看，各神经之间有着密切的联系，特别是肛门神经和会阴神经在很多效应器上起共同支配作用。当某一神经所支配的效应器受到外来刺激时，其他神经所支配的效应器也会产生相应的反射活动。故肛肠手术也可引起泌尿生殖系统产生反射性功能紊乱。
1.2 肌肉联系 肛门部肌肉和尿道部肌肉在会阴部有着广泛联系。外括约肌皮下部、浅部及深部肌束在肛门前方附着于会阴体、尿道球中隔、球海绵体肌及肛门至阴囊处皮肤;在侧方附着于会阴浅横肌和两侧坐骨结节。肛提肌中的耻骨肌部分，起于耻骨支后面，向下、向内、向后，围绕尿道和前列腺或阴道，大部分肌纤维在内外括约肌之间止于肛管两侧，再向后与对侧联合，最后止于骶骨下部和尾骨，有些纤维在内外括约肌间交叉，止于会阴。故肛门部肌肉的舒缩状态对排尿功能有着直接的影响。
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1.3 毗邻关系 肛管直肠与泌尿生殖系统解剖位置较为邻近，特别是男性，膀胱、前列腺、尿道与直肠、肛管紧密相邻，而在女性，膀胱、尿道与直肠、肛管之间则有子宫、阴道相隔。这也是刺激性和异物压迫性尿潴留主要发生于男性的原因。综上所述，无论是从神经、肌肉联系，还是从毗邻关系来看，肛门直肠与膀胱、尿道都有着较为密切的联系，在生理和病理上均有着直接的影响。因此，肛门部疾病及肛肠手术中的各种作用因素，如麻醉、手术刺激、疼痛等，均易导致膀胱颈及尿道括约肌痉挛，或膀胱平滑肌收缩无力，引起反射性排尿困难和尿潴留。腰麻、骶麻、硬膜外麻醉除能阻滞阴部神经引起会阴部感觉丧失及肛门括约肌松弛外，又能同时阻滞盆内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛。这是术后早期尿潴留的主要成因。由于肛门部神经比较丰富，若术中操作粗暴，过多损伤皮肤、肌肉等组织，使肛门括约肌收缩或痉挛而引起的剧痛，常能直接反射性引起或加重尿道括约肌痉挛而致排尿困难;另一方面，因肛门疼痛，患者也不敢增加腹压用力排尿。故疼痛常能引起尿潴留。有慢性前列腺肥大的病人，常可因手术刺激而发生前列腺急性充血肥大，压迫尿道形成尿潴留。此外，在肛门前方结扎组织过多，或在前方注入大量药液(如局麻、痔核注射等)，使局部膨胀，以及肛管内留置物过多，创面塔形纱布加压包扎过紧等，均可压迫尿道而产生刺激性或异物压迫性排尿困难或尿潴留。
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2 防治措施
通过解剖学联系明确了肛肠术后尿潴留的主要发病机制后，我们即可采取针对性的预防和治疗措施，其中预防较为重要，如果采取积极的预防措施，术后尿潴留可避免发生。
2.1 预防措施
2.1.1 针对麻醉影响 (1)尽量选用局部麻醉。(2)采用骶麻、硬膜外麻醉时，注意掌握麻醉剂的剂量、浓度、麻醉平面及深度等。(3)指导患者在术前及术后当天的12h内要限制饮水，以造成轻度失水状态。因在麻醉未消失前，膀胱过早膨胀，常致尿潴留。(4)早期起床活动，刺激膀胱收缩。2.1.2 针对手术刺激 (1)手术操作要认真、仔细、轻柔。(2)对肛门前方组织避免过多结扎。如内痔过大，结扎后要做减压切口;混合痔外痔部分要剥离至齿状线或齿状线上 0.3～0.5cm，尽量减少结扎面积。(3)减少肛门前方局麻药用量和内痔注射用量。(4)尽量减少肛管内留置物，塔形纱布加压包扎松紧适宜。(5)对患有慢性前列腺肥大的患者，术前应做积极治疗，如给予苯甲酸雌二醇、前列康等治疗。
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2.1.3 针对疼痛因素 术中应尽量减少肛门括约肌及其它组织的损伤，术后鼓励患者站立排尿。
2.2 治疗措施
2.2.1 一般处理 (1)膀胱区热敷。(2)针刺或艾灸关元、气海、中极、水道等穴。(3)指压法:即用四指末节在脐下四横指的中极穴，由浅到深进行轻柔按压数十次，促使膀胱平滑肌收缩，待产生尿意后，再持续按压2min，一般即可排尿。(4)暗示疗法:让患者听流水声，可起暗示和条件反射作用而排尿。(5)灌肠法:通过清洁灌肠或使用开塞露刺激排便，使肛门和尿道括约肌等松弛而排尿。(6)刺激法:男性患者可用大蒜汁刺激尿道口，使患者产生尿意以排尿。(7)坐浴法:用温水坐浴，也可促进排尿。
2.2.2 病因治疗 (1)因麻醉等引起膀胱收缩无力者，可新斯的明0.5mg肌注或足三里穴位注射，以兴奋膀胱逼尿肌。(2)根据出血情况，减少或取出肛管留置物;松解塔形纱布，以减轻尿道压迫。(3)因疼痛引起者，可服去痛片，或用0.5%～1%利多卡因行长强、会阴穴位注射止痛，以解除肛门、尿道括约肌痉挛。
2.2.3 中药内服 根据辨证论治，分别采用清热利湿、益气利尿等法进行治疗。
2.2.4 导尿 上述诸法治疗无效，而尿潴留时间已超过12h，下腹部胀痛，膀胱区充盈明显者，可予导尿。一般不需保留导尿管。
作者单位:650032云南省第一人民医院中西医结合痔瘘科
(收稿日期:2003-11-11)
(编辑若 木), http://www.100md.com(张振勇)